16/06/2020

ASISTENCIA ESENCIAL
AL PIE DIABÉTICO ¿ES LO MISMO PIE DE
P R O F . AL B A GR ACI A S Á NC HE Z

D E P A R T A ME N T O DE P ODOL OGÍ A

A G R A C I A @U C A M . E D U

RIESGO QUE PIE

PROF. ALBA GRACIA SÁNCHEZ
DIABÉTICO?
DEPARTAMEN TO DE PODOLOGÍA
agracia@ucam.e du

Profª. Alba Gracia Sánchez página 2

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Clasificación del riesgo (*)

GRADO 0 Sensibilidad normal/ vascularización normal y sin
alteración óseas

GRADO 1 Sensibilidad normal/ vascularización normal y

alteraciones ósea
¿Qué Podemos GRADO 2 Neuropatía y/o vasculopatía sin deformidad
hacerpor ellos? GRADO 3 Pie con neuropatía y/o vasculopatía,
deformidades óseas e historia de ulceraciones
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Clasificación de las
complicaciones crónicas de la
SEGUIMIENTO diabetes

Alto riesgo (revisión cada 2-3 meses)

• Ulcera o amputación previa Retinopatía
• Vasculopatía periférica Microvasculares Nefropatía
• Neuropatía Neuropatía
Riesgo moderado (revisión 2v/año)
• Mala agudeza visual (retinopatía).
• Deformidades del pie y/o lesiones dérmicas. Cardiopatía Isquémica
Arteriopatía periférica (**)
• Hábitos y prácticas inadecuadas Macrovasculares Enfermedad cerebrovascular
• Problemas sociales. Estenosis aorta abdominal
Bajo riesgo (revisión 1v/año)
• No existe ninguna de las condiciones
anteriores . FORMAS MIXTAS → PIE DIABÉTICO
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MICROANGIOPATÍA
DAÑOS A LAS ESTRUCTURAS NERVIOSAS. NEUROPATÍA
DIABÉTICA

MICROANGIOPATÍA
• Hipertrofia y proliferación de la
capa endotelial y membrana basal
de las arterias de fino calibre.
• NO estrechamiento de la luz del
vaso.
• Alta relación entre duración y
control metabólico de la DM.

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Valoración riesgo neuropático

NEUROPATÍA
NEUROPATHY SENSORY
SCALE (NSS) O ESCALA DE
BOULTON

Diagnóstico precoz
Interpretación NSS
Síntomas ligeros de neuropatía 3 – 4 puntos
Síntomas moderados de neuropatía 5 – 6 puntos
mejor pronóstico
Síntomas severos de neuropatía 7 – 9 puntos
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Neuropatía periférica bilateral o

Polineuropatía simétrica sensitivo-motora
• Es la que con mayor frecuencia se presenta en
D.M.
• Es un cuadro en principio irreversible.
• Evolución:
• Neuropatía sensitiva.
• Neuropatía mixta.
• La neuropatía motora de forma aislada es
bastante menos frecuente y bastante mas
objetivable.
• Afecta tanto a fibras mielínicas como
amielínicas, tanto a fibras largas como cortas.
• Suele ser simétrica y de comienzo distal con
evolución a proximal.
Neuropatía sensitiva
• Disminución de la sensibilidad táctil.
• Disminución percepción del dolor.
Pérdida de sensación
• Disminución temperatura y presión.
protectora
• No se producen señales de dolor ante un traumatismo tisular, lo que aumenta el riesgo
de ulceración
• Es el principal factor de riesgo de aparición de una úlcera de pie diabético
• Asintomática (70% de los pacientes)
• Sintomática (nocturno)

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Perdida sensibilidad
dolorosa

Perdida
EXPLORACIÓN NEUROPATÍA SENSITIVA
Neuropatía Sensitiva nocicepción/protección

Perdida sensibilidad
Sensibilidad superficial:
térmica
oTáctil
Debilidad musculatura oTérmica
Polineuropatía intrínseca FIBRAS CORTAS
Diabética Neuropatía Motora oDolorosa
Deformidades

Pérdida función Sensibilidad profunda:

sudomotora

Alteración vasomotora
oVibratoria
Neuropatía Autónoma (Hiperemia superficial)
oArtrocinetica FIBRAS LARGAS
Disfunción respuesta
inflamatoria
oPresión
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FUNCIÓN SENSITIVA FUNCIÓN SENSITIVA

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FUNCIÓN SENSITIVA DIAGNÓSTICO NDP

Fibras nerviosas largas ESTUDIOS DE
CONDUCCIÓN
NERVIOSA (NCS)

Gold
standard

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FUNCIÓN SENSITIVA FUNCIÓN SENSITIVA

Consideraciones Generales de la F. Sensitiva Valoración de la Sensibilidad vibratoria

• Al paciente consciente y colaborador hay que explicarle la exploración que se le va a
realizar.
• Pedir al paciente que cierre los ojos.
• Realizar pruebas y falsas pruebas.
• Llevar a cabo una evaluación sencilla, comparativa y metódica, sin cansar al paciente.
• Las pruebas se tienen que valorar simétricamente (en las dos extremidades).
• Los estímulos deben ser lo más puros posibles.
• Debe empezar con una simulación en la extremidad superior de la maniobra
• Registrar el resultado de la exploración
• Biotensiómetro DIGITAL
• Se emplea para valorar la sensibilidad vibratoria. Se
emiten descargas eléctricas (medidas en voltios) y el
paciente debe decir si lo nota o no en distintas
prominencias óseas.
• Umbral de percepción vibratoria por encima de 25 V
en alguno de los puntos explorados coloca al
paciente en riesgo de ulceración y es indicativo de
ausencia de sensibilidad vibratoria.

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FUNCIÓN SENSITIVA FUNCIÓN SENSITIVA Exploración neurológica de la extremidad inferior

Función Sensorial

Prueba de Semmes - Weinstein

Valoración de la Sensibilidad vibratoria

▪ Valoramos si está presente en la planta del pie la sensación de protección.

o Maléolo interno.
▪ El Monofilamento utilizado es el de 5.07mm que al aplicarlo en la piel produce
o Maléolo externo. una presión de 10gr en ese punto.
o Borde medial de la primera articulación metatarso ▪ Valoración de 10 puntos:
falángica.
o Borde lateral de la quinta articulación ▪ Pulpejos de los dedos 1er, 3º y 5º .
metatarsofalángica.
▪ Cabezas metatarsales 1ª, 3ª y 5ª .
o La articulación interfalángica del Hallux. ▪ Arco interno y arco externo del pie.
o También se puede valorar mediante un diapasón ▪ Talón.
Rydel-Seiffer de 128 Hz ▪ En dorso entre el 1º y el 2º metatarsiano.
• 6 y 8 puntos en menores de 60 años
• 4 y 8 en mayores de 60 ▪ La ausencia de percepción en 4 de los 10 puntos, es indicativa de ausencia de sensibilidad protectora.

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FUNCIÓN SENSITIVA DIAGNÓSTICO NDP

o Pulpejos de los dedos 1er, 3º y 5º .

o Cabezas metatarsales 1ª, 3ª y 5ª . NUEVOS ESTUDIOS
o Arco interno y arco externo del pie. DEMUESTRAN QUE CON
o Talón.
VALORAR 5 PUNTOS ES
o En dorso entre el 1º y el 2º metatarsiano. SUFICIENTE.

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DIAGNÓSTICO NDP FUNCIÓN SENSITIVA

Fibras nerviosas cortas
Valoración Percepción del dolor

Pin Prick (alfiler punta roma) El pin-prick®, es una prueba en la que el paciente
debe detectar un objeto punzante estéril calibrado para ejercer una fuerza de 40 g,
lo que permite la detección de pacientes que han perdido la sensibilidad dolorosa

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FUNCIÓN SENSITIVA FUNCIÓN SENSITIVA

Valoración sensibilidad térmica
Valoración de la Sensibilidad Superficial
• Material para la exploración (Trip-therm rod® o Roll Temp)
• Para realizar esta prueba utilizaremos una barra térmica TIP THERM ®. • Áreas de interés en los MM.II.
• El fallo en la percepción de las variaciones de temperatura en el pie es uno de los 1. Cara plantar y dorso de ambos pies
primeros síntomas de la polineuropátia simétrica distal.
• El Tip Therm ®, es ideal para comprobar la sensibilidad a los cambios de
temperatura.
• El examen se realiza situando el examinador las dos superficies planas del
dispositivo sobre la planta y dorso de ambos pies y preguntar si siente la
diferencia de frío y calor entre las dos superficies.

• El paciente no visualizará como se realiza el procedimiento

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Neuropatía autónoma EXPLORACIÓN NEUROPATÍA

AUTONOMA
oAumento del flujo sanguíneo, como Función sudomotora
consecuencia de la vasodilatación de
pequeñas arterias
• Historia clínica
oAumento temperatura del pie y edema . • Inspección
• Edema neuropático
oDisminución de la actividad de las glándulas • Valoración sudor: prueba Q- SART
sudoríparas de los pies.
• Neuropad
Resultado: piel propensa a la sequedad,
fisuras y erosiones.
Cambio a coloración rosacea → afectación

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DIAGNÓSTICO NDP DIAGNÓSTICO NDP

Evaluación conjunta largas y cortas
NerveCheck® Evaluación conjunta
fibras largas y cortas
Neuropathy Disability Score (NDS)

Novedosa Diagnóstico precoz

4 test: Cuantifica gravedad

-Vibración neuropatía
-Frío
-Calor
-Dolor
Estratifica riesgo
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EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

Reflejos tendinosos
Reflejo Aquileo Reflejo Rotuliano

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MACROANGIOPATÍA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MACROANGIOPATÍA • Cardiopatía isquémica
silente.
1) CARDIOPATÍA ISQUÉMICA • Angina de pecho.
Alteraciones ateroscleróticas en • Síndrome coronario agudo
arterias de mediano y gran calibre • Muerte súbita
Retención de depósitos
lipídicos en el espacio
entre la capa media y el 2) ENFERMEDAD Pacientes con DM 3 veces
endotelio más probabilidad de sufrir
CEREBROVASCULAR
un ictus
Continúa deposito de lípidos
•HASTA AQUÍ EL
+ calcio y recubierto por
PROCESO ES capa fibrosa de colágeno, Aorta
REVERSIBLE
macrófagos y linfocitos.
3) ANEURISMAS ARTERIALES abdominal
95%
SE COMBIERTE EN
PLACA IRREVERSIBLE 4) ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA EAP (**)
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MACROANGIOPATÍA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Índice aterógeno:
1) ALTERACIONES LIPIDICAS. LDL/HDL
Factor de riesgo: > 5 o Tabaco.
o Diabetes mellitus.
2) ALTERACIÓN DE LA HEMOSTASIA. Modificables o Hipertensión arterial.
o Dislipidemia.
3) RESISTENCIA A LA INSULINA. o Obesidad.
Factores de riesgo
ateroesclerosis o Sedentarismo.
o Estados de
4) FENÓMENO DE GLICOSILACIÓN DE LAS PROTEÍNAS . No Modificables Hipercoagulabilidad.
o Sexo.
5) ALTERACIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA. o Edad.
o Carga genética.

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ENFERMEDAD ARTERIAL SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS

PERIFÉRICA EN DM ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA
❑Más precoz (pacientes más jóvenes) • Frialdad.
• Dolor en reposo.
❑ Más extensa (Afectación multisegmentaria) • Palidez elevación del pie
• Rubor de pendencia
❑ Más rápida (peor pronóstico) • Atrofia de piel.
• Uñas engrosadas.
• Retraso en relleno capilar
❑Se acompaña de calcificación (30-40%)
• Ausencia de pulsos.
• Necrosis.
❑EAP 40% Riesgo de amputación Profª. Alba Gracia Sánchez • Úlceras. Profª. Alba Gracia Sánchez

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Exploración vascular
Clasificación de Leriche-Fontaine de la EAP

1. Anamnesis
Exploración
vascular 2. Palpación de pulsos
No Instrumentada 3. Test de relleno capilar
4. Test de Samuels

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Exploración vascular Exploración vascular

Cuestionario de claudicación de Edimburgo
INTERPRETACIÓN
Palpación de pulsos
En caso de que el paciente presente claudicación Intermitente, las
respuestas esperadas en las preguntas 1 (¿presenta dolor o malestar
en las piernas al caminar? y 3 (¿Tiene ese dolor al subir una cuesta o
caminar rápido?) es un SI. • Pedio: lateral a EL1º Radio
En caso de claudicación Intermitente la respuesta esperada en la
pregunta 2. (¿Este dolor alguna vez comienza cuando usted está de pie
quieto o sentado?) es un NO
La pregunta 4 que pregunta sobre si tiene ese dolor cuando anda a su
ritmo normal en superficies planas, nos informa sobre la gravedad de la • Tibial: detrás del maléolo tibial.
claudicación.
Respecto a la pregunta 5 al preguntar cuando deja de notar el dolor al
parar de caminar, un paciente con claudicación intermitente nos

• Peroneal: delante del maléolo peroneal.

contestará que el dolor cesa en 10 minutos o menos.
En referencia a la pregunta 6, en los pacientes con DM el dolor apare ce
más frecuentemente en las pantorrillas, pero en caso de que la
obstrucción sea alta el dolor puede aparecer en muslos o nalgas.
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Exploración vascular Presión segmentaria

ITB (Índice tobillo brazo)

Test de samuels
o 1. Paciente en decúbito supino y pierna elevada a No invasivas IDB (Índice dedo brazo)
45º.
o 2. Ejercicios de flexo-extensión del tobillo a ritmo TcPO2
rápido 2 min (parar si dolor)
Exploración Termometría
o 3. dejar colgar las piernas y contabilizar tiempo hasta
coloración normal. vascular Eco Doppler

Instrumentada
o Flujo normal: recuperación 10 o 15 seg y venas en 20
seg. Angio-Resonancia
o Arteriopatía: tiempos aumentados y alivio al cambio
de posición. Angio TC
Invasivas
o Si patología infecciosa: piel eritematosa durante toda
la exploración
Arteriografía
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Exploración vascular Exploración vascular

Doppler Registro gráfico Doppler

❑Señales acústicas
❑Registro gráfico

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Exploración vascular Exploración vascular

Índice tobillo brazo (ITB)
https://www.youtube.com/watch?v=o-fZqBJ_obE
 1. Esfigmomanómetro INDICE TOBILLO-BRAZO https://www.youtube.com/watch?v=CM2yrvF9pqo

 2. Doppler portátil con sonda de 7 MHz +

Gel
 3.Tiempo:20-30 minutos/ paciente

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IINTERPRETACIÓN VALORES ÍNDICE TOBILLO/BRAZO

▪ ITB>1.30 CALCIFICACIONARTERIAL.
▪ ITB 1 a 1,29 NORMAL.
▪ ITB 0,90 a 0,99 GRADO I SIN CLINICA. Valor Límite
Monitor Indice Tobillo Brazo
MESI
▪ ITB 0,41-0,90 ISQUEMIA LEVE/MODERADA
modelo ABPI MD
▪ ITB < 0,41 ISQUEMIA SEVERA

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Exploración vascular Exploración vascular

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO. Quid dedo- brazo: brazaletes dedo
Presión de Oxígeno transcutáneo (TcPO2)
Patológica < 30mmHg

• NORMAL IDB > 0.70

PRESIONES MENORES DE 70 mmHg son patológicas • OBS. MODERADA IDB < 0.65
POR DEBAJO DE 30 RIESGO DE ISQUEMIA • OBS. GRAVE IDB >0,64
Profª. Alba Gracia Sánchez Profª. Alba Gracia Sánchez

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Exploración vascular Exploración vascular EN CASA

TERMOMETRIA PIE ISQUEMICO = PIE FRIO

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Eco-doppler
• Es una variedad de ultrasonido en la que, empleando el efecto Doppler, permite
evaluar las ondas de velocidad de flujo de ciertas estructuras del cuerpo, por lo
general vasos sanguíneos y que son inaccesibles a la visión directa.

https://www.youtube.com/watch?v=4uzngxKpBog
https://www.youtube.com/watch?v=ath7TtSzDtE
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ANGIO-RESONANCIA ANGIO-TC
❑ Aporta imágenes similares al ❑Correcta identificación localización y grado
eco-Doppler para localización de estenosis
y grado de estenosis ❑ Tb imagen en 3D + rotación
❑ Puede obtenerse imagen en ❑No confusión con elementos metálicos
3D
❑Permite visualizartejido adyacente. Bueno
❑Las imágenes metálicas para identificar compresiones del vaso
pueden confundirse con una
❑Difícil valoración vasos calcificados
oclusión
Sensibilidad y
Sensibilidad y especificidad del
especificidad del 94-
90-100% detección estenosis
100%detección
obstrucciones

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ARTERIOGRAFÍA ¿Qué ES?

❑Gran visualización del árbol
arterial y su patología
❑La gran ventaja es su uso
intraoperatorio.
❑Su gran inconveniente es su
invasividad, riesgo hemorragia
infección o lesión vascular

Gold standard

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ULCERAS VENOSAS: VENDAJES ASISTENCIA ESENCIAL

AL PIE DIABÉTICO
Pr of . Alba
GraciaSá
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Depar t amentod
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m.edu

PROF. ALBA GRACIA SÁNCHEZ

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