Secuencia de intubación e inducción

rápida.
Definiciones.
1. Es una tecnica descrita desde los años 70, donde hay una secuencia:

○ Pre-oxigenación.

○ Administración de inductor EV.

○ Aplicacion de presion cricoide.

○ Uso de agente blqueante neuromuscular de corta accion.

2. Administracion casi simultanea de un agente sedativo potente y un bloqueante

neuromuscular despues de un periodo de preoxigenacion y optimizacion

cardiovascular, para la intubacion endotraqueal.

Generalidades
● Mas ampliamente usada para intubacion de emergencia en pacientes sin

caracteristicas identificables de via aerea dificil

○ 85% intubaciones de emergencia.

Concepto general.

● Tener al paciente desde un estado inicial (consiente y respirando

espontaneamente) a un estado de inconsciencia con una completa paralisis

neuromuscular y luego alcanzar una intubacion sin una ventilación asistida

interpuesta.
● El riesgo de aspiracion es significativamente mayor cuando el px no ha hecho

adecuadas horas de ayuno.

● La aplicacion de ventilacion con presion positiva puede causar que el aire pase

al estomago, resusltando en distensión gastrica e incrementando el riesgo de

regurgitacion y aspiracion.

● Ventilacion controlada con mascara se puede hacer siempre y cuando se crea

que el paciente no tiene un alto riesgo de aspiracion:

○ Sangrado GI alto activo.

○ Emesis previa a intubacion.

● Regra general: RSI es dado sin ventilacion con presison positiva hasta que el

TET esté correctamente puesto en la traquea, y con el manguito insuflado.

○ Para esto requiere una fase de preoxigenacion.

■ Se reemplaza ala capacidad pulmonar residual (FRC ) de

nitrogeno por O2.

● Esto permite al menos varios minutos de apnea antes de

que disminuya la Sat <90% en un adulto sano.

 ● Esto dependera de las caracteristicas del Px.

Metas.

● El uso de RSI asegura que el paciente no sea consciente del poceeimiento y

facilite una intubacion endotraqueal exitosa, al causar una completa inhibicion

de la musculatura del paciente. permitiendo un mejor acceso a la via aerea del

paciente.

●
Indicaciones.

● Aquel paciente que tiene indicacion de intubacion + Se presume que tiene

estomago lleno.

● Estomago lleno.

○ Falta de ayuno.

7 Pasos.
Son 7 pasos, 7 Ps.
1. Preparacion.
● Valoracion para intubacion y fisiologia anormal.

● Planeacion de la intubacion.

○ Determinacion de las dosis y secuencias de los farmacos.

○ Tamaño del tubo.

○ Tipo de laringoscopio.

○ H oja y tamaño.

● Preparacion de las drogas y etiquetado.

● Ensamblaje del equipo.

● Monitoreo continuo cardiaco y pulsioximetria de pulso.

● 1 al menos o preferiblemente 2 accesos veosos.

● Elaborar un plan de recate y darlo a conocer al los miembros del equipo.

2. Preoxigenacion.
● La meta es la desnitrificacion del alveolo y la formacion de un reservorio de

O2 dentro de la capacidad pulmonar residual.

○ Es un espacio potencial para usar en promedio 30mL /Kg.

○ Este puede ser usado incluso cuando el px esta en apnea.

● Tiempos de apnea seguros mas cortos.

○ Niños.

○ Adultos obesos.

○ Mujeres embarazadas a termino.

○ Agudamente enfermos.

○ Px que no inspiran 100% O2

○ Shunt pulmonar.

○ Espacio muerto.

● Px en que la preoxigenacion no se logra adecuadamente.

○ Enf. pulmonar infiltrativa.

○ Edema pulmonar.

○ Sindrome de distres respiratorio agudo.

● Metodo tradicional

○ Dar por medio de mascara de no reinhalacion.

■ px respirando.

■ 3 mins a volumen corriente normal.

■ 100% O2 flujo 15L /min.

 ■ FiO2 65% y Fraccion de O2 al final de la expiracion 50-60%.

● Administracion de O2 a velocidad de descarga

○ 40-70 L /min.

○ Incrementa FiO2 y ETO2.

● Oxigenacion apneica.

○ Ppio flujo de masa ventilatoria.

■ El constante flujo de O2 a traves de la circulación alveolar crea

un flujo gradiente natural que promueve el movimiento pasivo de

O2 de la via aerea superior a las porciones mas bajas de

intercambio gaseoso del pulmon.

○ El tiempo de desaturacion puede ser prolongado en px obesos

colocandolos de cabeza+O2 suplementario (canula nasal 5-15L /min),

despues de la paralisis motora y durante la laringoscopia, hasta que el

TET sea colocado.

■ Extiende el tiempo de desaturacion de 3-5 mins.

○ Los que mas se benefician de esta son los px con intentos prolongados

de laringoscopia.

○ Beneicions.

■ No invasivo.

■ Barato.

■ Probablemente benefico durante el manejo de via aerea de

emergencia.

● Si tiempo es insuficiente (<3mins)

○ 8 respiraciones de capacidad vital. (gran esfuerzo)+ Alto flujo.

○ ALcanza buenas preoxigenaciones.

● Recomendado.
 ○ Oxigenacion con canula nasal.

■ Minimo 5L /min hasta 15 L /min.

■ A lo largo de los intentos de RSI hasta que la intubación ET

sea alcanzada.

Si la preoxigencaion se hace correctamente se logran 6-8 mins de apnea segura,

antes de que la saturacion caiga <90%.

Mejor forma de medirlo → medicion en tiempo real de fracción de O2 al inal de

la expiracion.

3. Optimización de la preintubacion (Preintubation optimitation)

● Identificación y valoracion de las de preocupacion fisiologica que pueden

complicar los esfuerzos de resucitacion.

○ Cuando el tiempo lo permite → Mejorara los parametros

hemodinamicos anormales en la medida de lo posible antes de la

intubacion.

○ Los desenlaces pueden comprometerse en los pacientes por

■ Hipotension o shock:

● Sangrado.

● Deshidratacion.

● Sepsis.

● Patologia cardiaca primaria.

Incluso si el px es intubado de forma facil y sencilla.

■ Puede ocurrir eventos adversos a la medicacion durante la RSI.

● Tales como Vasoplejia que empeora el estado de

hipotension.

■ Px enf cardiaca derecha.

 ■ Poco volumen IV.

■ Pobre tono vascular.

○ Recomendaciones.

■ Fluidos isotonicos.

■ Productos sanguíneos.

■ Agentes presores.

● Norepinefrina.

■ Para soporte de la presion sanguinea e incrementar las

oposiciones faramacologicas.

○ Balance de fluidos.

○ Reemplazo de productos sanguíneos.

○ Presores.

○ Optima oxigenacion.

○ Control de los factores exacerbantes.

■ Eg hemorragia externa.

4. Paralisis con induccion.

● Potente agente sedante IV a dosis que causen una rapida sedacion.
○

○ Midazolam
 ■

■ POS

○ Propofol
 ■

■ POS.

○ Ketamina

■
 ■

■ POS

○ Etomidato

■ UPC

● Seguido por un bloqueante neuromuscular.

 ○ Succinil Colina.

■ Mecanismo de accion

■ Dosis: 1.5 mg/Kg IV

○ Rocurronio.

■ Dosis: 1.5 mg/Kg IV.

5. Posicionamiento.
● Con px inconsciente.

● Posicion de olfateo.

● Maniobra de Sellick, Controversial

○ Esta maniobra no.

○ Puede que la maniobra de BURP.

6. Colocacion del tubo (Placement of tube)
● 40-60 seg despues de Bloqueo y sedacion

● Valorar si esta suficientemente relajado.

○ Mueve mandibula.

● Colocar el TE con visualizacion de glotis.

● Si el primer intento no es satisfactorio.

○ Si O2 es alto.

■ Intenta de nuevo.

○ Si O2 se aproxima a 92%

■ AMBU .

7. Manejo pos intubacion.

● Confirmar inbubacion.

○ Visualizacion del paso del tubo a traves de las cuerdas vocales.

○ ETO2.

○ Rx.

○ Capnografia continua.

● Fijar el tubo.

● Acronimo DOPE .

● Evitar NMBAs de larga accion (pancuronio vecuronio)

● Usar analgeiscos opioirdes y agentes sedante spara facilitar la ventilación

mecanica.

○ Benzodiazepinas.

■ Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV.

○ Y Opioide.

■ Fentanilo. 0.5-1 mcg/kg IV.

■ Morfina 0.2-0.3 mg/kg

○ Mejoran el confort y disminuyen la rta simpaticomimetica.

○ Propofol

■ infusion 0.05-0.1 mg/k/min IV

■ con analgesi suplementaria.

● Px sin hipotension ni sangrados.

● Especialmente util —> Px neurologico→ permite

evaluacion constante cd 5 mins.

 Estable Inestable

Indicado succinil Contraindicado Indicado succinil Contraindicado

colina Succinilcolina colina Succinilcolina

● fentanilo ● fentanil ● midazolam ● rocuronio

● Lidocaina ● Rocuronio ● Ketamina ● Midazolan
● Propofol ● Lidocaina ● Succinil ● Ketamina
● Succinil ● Propofol colina
colina.

dosis total midazolam 1-2 mg

Índice de Rox

7 medicamentos mas usados:

1. Propofol.

2. Fentanilo.

3. Midazolam

4. Ketamina

5. Succinil colina

6. Rocuronio

7. Lidocaina