ANTECEDENTES PERSONALES

Diabetes: SI: NO: Tipo 1 Tipo 2

Tiempo del diagnóstico: Tiempo con tratamiento:
Fármaco prescrito:
Colesterol: SI: NO: Tiempo del diagnóstico: Tiempo con tratamiento:

Fármaco prescrito:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes patológicos familiares de la madre:
Antecedentes patológicos familiares del padre:
Examen visual
Agudeza visual SC VL Agudeza visual CC VL
OD: OD:
OI: OI:
AO: AO:
Esfera Cilindro Eje
OD:
OI:
ADD:
DP:
Recomendación:
Tipo de lunas:
Tipo de armazón:
HISTORIA CLÍNICA
Nombres: Celular: C.I.:
Apellidos: Residencia:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: Estado civil:
Ocupación: Etnia: Mestizo