HISTORIA CLÍNICA

Nombre: DATOS GENERALES Fecha de

nacimiento:
Domicilio: Edad:

Entidad: Sexo:
Ocupación: Lugar de
nacimiento:
Escolaridad: Estado civil:
EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO: TALLA: ESTATURA: (I.M.C): ETNIA:
MOTIVO DE LA CONSULTA: TRATAMIENTOS PREVIOS:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y HEREDOFAMILIARES

PATERNO DIABETES: ALERGIAS: CANCER: CARDIOPATÍAS: CIRUGÍAS:

PSIQUIATRICOS: OTROS:

MATERNO DIABETES: ALERGIAS: CANCER: CARDIOPATÍAS: CIRUGÍAS:

PSIQUIATRICOS: OTROS:

SIGNOS VITALES
T/A: TEMP: F.C: F.R:
HÁBITOS DE SALUD
TABAQUISMO: SI/NO DROGAS: SI/NO AUTOMEDICACIÓN: SI/NO
ALCOHOLISMO: SI/NO ACT.FÍSICA: SI/NO PROMISCUIDAD: SI/NO
MUJERES: ESTADO DE INGRAVIDEZ
SE ENCUENTRA EMBARAZADA: SI/NO
MESES:
HIJOS:
TRASLADO
VAL.INICIAL INDEPENDIENTE SILLA DE CON AYUDA CAMILLA
RUEDAS
VAL.FINAL INDEPENDIENTE SILLA DE CON AYUDA CAMILLA
RUEDAS
MARCHA/DEAMBULACIÓN:
AUSENTE: SI/NO LIBRE: SI/NO CLAUDICANTE: SI/NO CON AYUDA: SI/NO
ESPÁSTICAS: SI/NO ATÁXICA: SI/NO OTRO:

ESCALA DEL DOLOR (EVA):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN POCO DOLOR DOLOR DOLOR INTOLERABLE
DOLOR DOLOR MODERADO FUERTE MUY FUERTE
EVALUACIÓN MUSCULAR (DANIEL´S): 0() 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )