Escuela de Ciencias de la Salud

Carrera de Fonoaudiología

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA – ADULTO

I.-ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre: Fecha
anamnesis:

Fecha de nacimiento: Edad:

Sexo: Nacionalidad:

Lateralidad: Escolaridad: Lee SI N Escribe S NO

: O : I

Estado civil:

Telefono:

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

¿Con quién vive? Hijos SI NO

:

Nombre(s)
hijo(s):

Nietos SI NO ¿Cuántos? Bisnietos SI NO ¿Cuántos?

: :

Nombre pareja:

Padres ¿Están a su cuidado? SI N Observaciones:

: O

Hermano(s) ¿Están a su cuidado? S N Observaciones:

: I O

III.-ANTECEDENTES LABORALES:

Profesión/oficio:

Profesión/oficio actual:
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Previsión
Años de ejercicio laboral:
:

IV.-ANTECEDENTES CLÍNICOS:
A) Antecedentes mórbidos:

HTA: años de evolución: Artrosis: Artritis:

Diabetes tipo: años de evolución: Tumor:

:

Otitis: TEC: ACV: Meningitis:

Tras. Psiquiátrico Cáncer: Epilepsia:

Cardiopatías congénitas: Encefalitis: Colón irritable:

Alergias e intolerancias:

Incontinencia urinaria: SI NO

Enfermedades Vista
sensoriales :

Audición:

Agnosias:

B) Ayudas técnicas:

Audífon Unilateral Bilateral Lentes NO

o: ópticos: S
I

Prótesis ¿Cuáles?: Muletas:

Silla de Otros:
rueda:

C) Hábitos de consumo nocivos:

Tab frecue Años de consumo:

aco ncia:
:

Alc frecu Años de consumo:

oho
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l:
encia:

Marihuana No frecu Años de consumo:

: encia:

Otras drogas, frecue Años de

cuáles: ncia: consumo:

D) Tratamientos:

Hospitalizacione M Tiempo:
s: o
ti
v
o
:

Tratamiento dental:

Intervenciones quirúrgicas:

E) Medicamentos:

Nombre Dosis fecha de prescripción indicado por

1)

V.-ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:
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A)Psicológicos

Se ha sentido sin animo o deprimido últimamente? S N ¿Con qué frecuencia?

I O

Se siente apoyado y comprendido por su familia? S N ¿Con qué frecuencia?

I O

B)Familiares:

¿Cómo es la relación con su pareja?

¿Cómo es la relación con sus hijos?

¿Cómo es la relación con sus nietos?

¿Mantiene contacto con sus familiares?

¿Participa de reuniones familiares?

¿Participa en la toma de decisiones a nivel familiar?

¿Se siente valorado por su familia?

C)Sociales:

Tiene amigos

¿Comparte con ellos?

¿Con qué frecuencia comparte con ellos?

VI.-HÁBITOS E INTERESES:

¿Qué actividades recreativas realiza?

¿Le gustaría realizar una nueva actividad social o recreativa?

¿Por qué no la ha realizado hasta ahora?

¿Ha dejado de realizar alguna actividad que le gustaba?

VII.-ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA(AVD):

Es capaz de comer solo: SI NO Con ayuda: SI NO Con asistencia total: SI NO

Es capaz de bañarse solo: SI NO Con ayuda: SI NO Con asistencia total: SI NO

Es capaz de vestirse solo: SI NO Con ayuda: SI N Con asistencia total: SI No

O
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NO ¿Por qué?
¿Puede salir a comprar solo? SI

¿Maneja su propio SI N ¿Por qué?

dinero? O

Suele leer, escuchar o ver noticias? SI No Frecuencia:

VIII.-INTERVENCIONES FONOAUDIOLOGICAS PREVIAS:

Ha consultado antes un SI N ¿Por qué?

fonoaudiólogo? O

¿Recibió S NO Duraci
tratamiento? I ón:

IX.-MOTIVO DE CONSULTA:

A) Motivo:

B) ¿Qué espera de la terapia?:

C) Derivado
por:

X.-POSTERIOR A LA PATOLOGIA SE HAN VISTO AFECADAS

Preferencias Dulce Salad Calient Frías

o e
alimenticias

Tibias Comida Rápida Consumo de Agua Consistencia

¿Agua entre comidas?

¿Cuántas veces al día come?

¿Cómo come?

¿Come acompañado?
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¿Come con apoyo?

Actitudes que le molestan:

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XI.-ANTECEDENTES SEGÚN ALTERACIÓN

A) En caso de Alteración lingüística

¿En qué situaciones siente mayor dificultad para iniciar y mantener una conversación?

¿Qué palabras presentan mayor dificultad para ser evocadas y producidas?

B)En caso de Alteración vocal

Inicio: Gradual Brusco Fecha aproximada

Cambios durante el día: Mayor mañana Mayor tarde/noche Sin variaciones

C)En caso de Alteración cognitiva

¿Olvida con facilidad lo que realizó el día anterior?

¿Olvida planes programados? (familiares y/o sociales)

Otros problemas relacionados con la memoria

Si No
¿Se evidencian problemas de orientación?
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¿Cuáles?

D)En caso de Alteración de la deglución

placa uso de placa uso de implante Falta de piezas dentarias

A nivel dental

dificultad dolor molestias otro

Masticación:

dificultad dolor molestias otro

Deglución
x

E)En caso de Alteración auditiva

Inicio: Gradual Brusco

Sensación de oído tapado: Si No Ruido constante (Tinnitus): Si No

¿Quejas de otras personas relacionadas a la intensidad vocal?

¿Siente que pierde el equilibrio en ciertas ocasiones?

¿Qué tan recurrente?

Se asocia a: Nauseas Vómito Caídas

XII.-SUGERENCIAS E INDICACIONES:

XIII-OBSERVACIONES:
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Belén Pérez Álvarez

Interna de Fonoaudiología