HISTORIA CLÍNICA

TERAPIA
OCUPACIONAL

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Sexo: Edad: Fecha:

Fecha de nacimiento: / / Lugar de nacimiento:
Residencia actual: Ocupación:
Escolaridad: Estado civil:
Religión: Dominio:
Motivo de la consulta: No. De expediente:

ANAMNESIS:

Informante:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes: HTA: Oncológicas: Cardiopatías

Demencia: Artritis Obesidad: Otra enfermedad:

Observaciones:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

Hábitos alimenticios
Frecuencia con la que come carne: (por semana) (1) (3) (Diario)
Frecuencia con la que come tortilla: (por semana) (1) (3) (Diario)
Frecuencia con la que come verduras y leguminosas: (por semana) (1) (3) (Diario)

Vivienda:

Tipo de construcción: Palma : lamina: Servicio: Agua Electricidad Drenaje Gas

Adobe: Madera: Tabique:
No cuartos: No de personas que habitan: Mascotas:
 Personal:
Baño: Cambios de ropa: Cepillado de dientes:
Actividad física:
Pasatiempo:

Toxicomanías
Alcoholismo: Frecuencia: Desde cuándo:
Tabaquismo: Frecuencia: Desde cuándo:
Otra adicción: Frecuencia: Desde cuándo:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Diabetes: Positivo: ( ) Negado: ( ) Tiempo de evolución:
Tensión arterial: Positivo: ( ) Negado:( ) Hipotensión: ( ) Hipertensión:( ) Tiempo de evolución:
Cáncer tipo: Tiempo:
Pulmonares: Tiempo:
Alergias: Tiempo:
Enfermedad reumática: Tiempo:
Enfermedad del sistema nervioso: Tiempo:
Enfermedad cardiaca: Tiempo:
Enfermedad tegumentaria: Tiempo:
Cirugías: Causa: Hace cuánto:
Fracturas: Localización: Hace cuánto:
Traumatismos: Hace cuánto:
Otros:

FIRMA DEL EVALUADOR

 NOTA PSOAP:

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PROGRAMA EN CASA: