FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Dirección: Lugar de residencia:

Sexo: Nacionalidad:
Ocupación: Religión: Estado Civil:
Teléfono: Teléfono fijo: X Correo Electrónico: X

ANTENDECENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
Cardiovasculares: Pulmonares: Digestivos: Diabetes:

Renales: Quirúrgicos: Alérgicos: Transfusiones:

Medicamentos: Especifique.

ANTECEDENTES PERSONLES NO
PATOLOGICOS
Alcohol:
Tabaquismos:
Drogas:
Otros:

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Padre: Vivo SI: NO:

Madre: Vivo SI: NO:

 OTROS
DATOS
No. De personas con las
que vive
Persona SI: NO: Parentesc
responsable o
Horas de sueño
al día
Mascotas SI: NO: Cual:
Grados de
estudios
Casa (Propia, rentada o prestada):
Material de la casa:

Vacunación:
Hace ejercicio SI: NO: Con que frecuencia:
Enfermedades de transmisión SI: NO:
sexual

SIGNOS VITALES
Temperatura
Presión Arterial
Pulso
Peso
Altura
OBSERVACIONES

SINTOMAS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO