Capítulo 17

Bioquímica hepática - seis pasos para la

interpretación en la práctica clínica

Juan Carlos Restrepo Gutiérrez Marcel Enrique Ribero Vargas

Hepatólogo Clínico Hospital Pablo Tobón Uribe, Residente de Medicina Interna,
Docente titular del Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

José Carlos Álvarez Payares Camilo Montoya Jiménez

Residente de Medicina interna, Médico general,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia Universidad de Manizales

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Bioquímica hepática - seis pasos para la
interpretación en la práctica clínica
Introducción
El hígado cumple alrededor de 500 funciones específicas
en el cuerpo humano, sin embargo, en la práctica clínica
solo podemos evaluar la función sintética, la capacidad de
conjugación, los procesos metabólicos y la integridad del
hepatocito y el canalículo biliar; por lo que se prefiere en este
capítulo nombrar a este grupo de ayudas diagnósticas como
bioquímica hepática, dado que no todas son pruebas de
función hepática. En este capítulo se dará un enfoque práctico
en seis pasos, que le permitirá al clínico hacer el abordaje de
un paciente con bioquímica hepática alterada.
1. Descartar que el valor anormal sea de origen
extrahepático
Toda ayuda diagnóstica siempre debe ir acompañada por
una correlación de la condición clínica del paciente. En la
interpretación de la bioquímica hepática esto es aún más
importante dado que resultados anormales en estas pruebas
no siempre indican enfermedad, y en ocasiones no se alteran
por enfermedades hepáticas. Por lo tanto, es fundamental
conocer el origen de cada enzima y algunas claves que
disminuyen la incertidumbre diagnóstica.
- Aminotransferasas: Estas enzimas participan en la
gluconeogénesis al transferir grupos aminos del aspartato
y de la alanina hacia el cetoglutarato, para que desde
allí se produzcan ácido oxalacético o pirúvico de forma
respectiva. Las aminotransferasas no miden la función del
hígado propiamente, indican la integridad del hepatocito.
La aminotransferasa de la alanina (ALT) se encuentra
en una concentración más alta en los hepatocitos y en
concentraciones muy bajas en cualquier otro tejido. Por
el contrario, la aminotransferasa de aspartato (AST) se
encuentra en muchos otros tejidos, incluidos los músculos
(cardiaco, esquelético y liso), riñón, y cerebro. Por lo tanto,
la ALT es más específica de daño hepático, aunque cabe
resaltar que en algunas miopatías también puede verse
elevada, pero de manera más discreta. Una proporción de
AST/ALT >5, especialmente si la ALT es normal o ligeramente
elevada, sugiere una lesión en los tejidos extrahepáticos,
en procesos como miositis, rabdomiolisis, enfermedades
tiroideas, insuficiencia adrenal e infartos de miocardio (1).
Así mismo, cabe recordar la importancia de la deshidrogenasa
láctica, enzima clave en la conversión de piruvato en lactato
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en condiciones anaeróbicas que puede indicar daño hepático
agudo cardiogénico cuando la relación ALT/LDH es <1,5 con
una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 84 % (2).
Por último, recordar que, en un paciente asintomático con
elevación persistente de AST, se debe pensar en macro AST,
fenómeno en el cual las inmunoglobulinas IgG e IgA unen
varias moléculas de AST, lo que disminuye su depuración y
lleva a un falso positivo en la elevación de AST. Esto se corrige
usando un método de precipitación con polietilenglicol donde
después de centrifugar se mide la concentración de AST en
el sobrenadante (3).
- Fosfatasa Alcalina (FA): se produce principalmente
en el hígado (epitelio biliar) pero también se encuentra en
abundancia en los huesos y en menor cantidad en el intestino,
riñones y células blancas de la sangre. Los niveles son
fisiológicamente más altos en la infancia, asociados con el
crecimiento óseo y durante el embarazo debido a producción
placentaria. Ocurren niveles patológicamente elevados de
origen no hepático principalmente en enfermedades óseas
(p. ej., enfermedad ósea metastásica y fracturas). Además,
la congestión hepática secundaria a insuficiencia cardiaca
derecha también puede conducir a colestasis, enfermedad
no hepática primaria del hígado, que en ocasiones lleva a
estudios innecesarios en un paciente con cuadro típico de
falla cardiaca. Cuando la fosfatasa alcalina se eleva de forma
aislada, la medición de la gammaglutamil transferasa con
una adecuada correlación clínica puede indicar si la elevación
de la fosfatasa alcalina es de origen hepático.
- Gammaglutamil transferasa (GGT): está presente en las
membranas celulares de muchos tejidos, incluido el túbulo
renal proximal, hígado, páncreas, intestino y bazo. En el hígado,
la GGT se localiza principalmente en las células epiteliales
biliares y en la membrana de los hepatocitos. La fuente
predominante de GGT sérica es el hígado. La GGT sérica es un
indicador sensible de la presencia de lesión en los conductos
biliares o el hígado, sin embargo, su uso está limitado por su
falta de especificidad, ya que muchos trastornos no hepáticos
pueden llevar a su elevación, como diabetes, hipertiroidismo,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia
renal. El principal uso clínico de GGT es confirmar el origen
hepático de niveles elevados de fosfatasa alcalina, porque la
GGT no está elevada en pacientes con enfermedad ósea. Una
vez que la GGT confirma la elevación hepática de la fosfatasa
alcalina no se justifica realizar mediciones seriadas de la GGT,
además, el momento de solicitarla debe ser cuando se tiene
evidencia de la fosfatasa alcalina elevada, dado que lleva a
un sobrecosto pedirla de rutina en la bioquímica hepática (4).
Cabe recordar que el uso de varios medicamentos genera
elevaciones aisladas y significativas de GGT, principalmente el
grupo de anticonvulsivantes, sin indicar enfermedad hepática.
- Albúmina: La albúmina es una proteína plasmática sintetizada
exclusivamente por el hígado con una vida media circulante de
3 semanas. Una reducción de la albúmina (normal ≥3,5 g/dl)
suele indicar una enfermedad hepática de más de 3 semanas
de duración. Para su valoración debe tenerse en cuenta que
ella depende también de otros factores como son la excreción
renal y la pérdida en la luz intestinal. Además, se comporta
como un reactante de fase aguda negativo, que puede verse
disminuida en cualquier proceso inflamatorio (5).
- Tiempo de protrombina: El tiempo de protrombina (TP)
mide la rata de conversión de la protrombina a trombina para
lo cual se necesita de los factores II-V-VII-IX-X sintetizados
en el hígado, con papel fundamental de la vitamina K, que
se encarga de la gamma-carboxilación de estos productos.
Los factores de coagulación tienen una vida media mucho
más corta que la albúmina, así, El TP/INR es la mejor medida
de la función sintética hepática en condiciones agudas. El TP
se puede prolongar ya sea por colestasis o por insuficiencia
hepatocelular. En presencia de colestasis la prolongación del
TP es debida a la incapacidad para la absorción de la vitamina
K y puede corregirse utilizando vitamina K parenteral. En el
caso de la insuficiencia hepatocelular por lesiones agudas o
crónicas el TP no se corrige con vitamina K ya que el problema
no es el aporte de esta sino la utilización errática por parte
de las células hepatocitarias ya dañadas. Cabe recordar que
el TP frecuentemente se reporta con valores por encima del
normal, pero una elevación se considera significativa cuando
es mayor al 20 % del control (corresponde a más de 3
segundos, cuando el control es 15 segundos) (6).
2. Determinar valores normales
Como regla general para poder determinar alguna anormalidad
en las pruebas de laboratorio, primero se hace necesario tener
claro sus valores normales (Tabla 1). Cabe recordar que los
valores normales de las pruebas de laboratorio surgen del
promedio de los valores de un grupo de sujetos normales ±2
desviaciones estándar.
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Alanino
aminotransferasa (ALT) 0-45 UI/L
Aspartato 0-35 UI/L
aminotransferasa (AST)
Fosfatasa alcalina (FA) 30-120 UI/L
Gammaglutamil 0-30 UI/L
transferasa (GGT)
0,3-1,0 mg/dl
Bilirrubina total
(2-17 mmol/L)
Tiempo de protrombina 10,9-12,5 segundos
Albúmina 4,0-6,0 gr/dl
Tabla 1. Valores normales de las pruebas de función hepática.
3. Identificar un patrón predominante
Reconocer el predominio de enzimas hepáticas alteradas
disminuye el abanico diagnóstico. Para esto, la literatura
reconoce tres patrones principales, el primero donde es
protagonista el daño de la membrana celular del hepatocito
(hepatocelular), el segundo donde predominan enzimas
que son reflejo de enfermedades que comprometen el flujo
biliar normal a través del canalículo (Colestásico) y el tercero
donde hay un aumento aislado de la bilirrubina (7). Algunos
autores reconocen un cuarto patrón denominado infiltrativo o
granulomatoso, sin embargo, este es menos aceptado por la
comunidad científica dado que las enfermedades infiltrativas/
granulomatosas normalmente se asocian a colestasis, por
lo que se detectan en el enfoque del patrón colestásico sin
necesidad de generar un patrón adicional que puede confundir
al clínico. Además, varias enfermedades colestásicas pueden
tener hallazgos histológicos granulomatosos (colangitis biliar
primaria) por lo que no son excluyentes. Por último, no hay
un valor estandarizado de fosfatasa alcalina que permita
determinar a ciencia cierta que el hígado está infiltrado y no
que es una enfermedad canalicular primaria. Por lo tanto, para
los autores de este capítulo los patrones a considerar serán el
hepatocelular, el colestásico y la hiperbilirrubinemia aislada (7).
En el escenario de daño hepático inducido por medicamentos,
el Dr. C Bénichou en 1999 describe el factor R (Figura 1) como
una aproximación a estos pacientes. El patrón colestásico se
caracteriza por una elevación de la fosfatasa alcalina (FA) 2
veces mayor del límite superior normal y/o un R menor o igual
de 2 (siendo R la relación entre ALT y FA, como se evidencia
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interpretación en la práctica clínica

en la Figura 1). El patrón hepatocelular se define como ALT 2

veces mayor del límite superior normal y/o R mayor de 5; y el
patrón mixto es ALT 2 veces mayor del límite superior normal,
con R entre 2 y 5 (8).
ALT del paciente/Límite superior normal de ALT
R=
FA del paciente/Límite superior normal de FA

Figura 1. Definición de R para patrones colestásico/

hepatocelular/mixto.

Dado que la fórmula explicada anteriormente está validada en

los pacientes con daño hepático asociado a medicamentos, no
tiene en cuenta el patrón de hiperbilirrubinemia aislada, y las
etiologías del patrón mixto no difieren del patrón hepatocelular,
por lo que se recomienda dejar ese factor R para clasificar
el paciente con daño hepático inducido por medicamentos.
Para el enfoque inicial en el paciente con enfermedad hepática
no inducida por medicamentos, los autores proponemos un
método intuitivo donde se estime la magnitud de elevación
que predomine. Ahora bien, si el clínico tiene la incertidumbre
de qué patrón predomina, puede usar la fórmula para mayor
exactitud diagnóstica sin olvidar que el patrón mixto y
hepatocelular requieren el mismo enfoque diagnóstico. Algoritmo 1. Enfoque diagnóstico de paciente con patrón
hepatocelular
4. Aproximación al patrón hepatocelular Nota: Alanino aminotransferasa (ALT), Aspartato
aminotransferasa (AST), Fosfatasa alcalina (FA), Virus de
El patrón hepatocelular hace referencia al daño directo en la hepatitis A, B, C (VHA, B, C), Virus de inmunodeficiencia
membrana celular del hepatocito que permite la liberación humana (VIH), Prueba serológica para sífilis (VDRL), Alcohol
masiva de las enzimas hepáticas, y es la alteración más (OH), Anticuerpos antinucleares (ANA).
importante de la bioquímica, sin indicar que necesariamente *Si la clínica lo sugiere.
sea en valores muy altos. Las guías de la sociedad americana **Relación AST:ALT >2.
de gastroenterología resaltan que pacientes con elevaciones ***Igual que en hepatitis aguda, pero sin IgM para VHA.
leves de transaminasas y el resto de perfil hepático normal En caso de no obtener diagnóstico debe considerarse
pueden tener enfermedades hepáticas graves, por lo que se biopsia hepática.
propone un estudio de acuerdo con el tiempo de evolución
como lo muestra el Algoritmo 1.

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Además, es posible guiarse por la magnitud y el predominio
de la elevación para orientar los diagnósticos diferenciales.
Aquí algunas claves diagnósticas:
- La hepatitis alcohólica, la cirrosis hepática, las hepatitis
isquémicas, la hepatopatía congestiva, la enfermedad de
Wilson y las trombosis vasculares tienen predominio de
elevación de la AST.
- En la hepatitis alcohólica la proporción AST: ALT es > 2 y
la magnitud de la elevación es <400 UI/L.
- Las elevaciones de transaminasas >10 veces el límite
superior normal obliga a pensar en hepatitis virales, tóxicas
o isquémicas.
- En pacientes con hepatitis aguda y predominio de
elevación de AST con transaminasas menores de 2.000,
relación de FA/Bilirrubina total <4 y anemia hemolítica
Coombs negativo, debe pensarse en enfermedad de Wilson.
5. Aproximación al patrón colestásico
En el patrón colestásico predomina la elevación de la
fosfatasa alcalina con posterior confirmación de que el origen
es hepático, y la aproximación a estos pacientes se puede
ver en el Algoritmo 2. Se debe diferenciar con el término
colestasis, el cual es más un concepto fisiopatológico que se
refiere al deterioro de la capacidad del hígado para secretar
las sales biliares, lo cual no siempre se asocia a elevaciones
de la fosfatasa alcalina.

- Una obstrucción de la vía biliar genera compromiso

isquémico en zona 1, por lo que la elevación de las
transaminasas puede ser >10 veces el límite superior
normal sin que indique realizar estudios para otras causas
de hepatitis.

Algoritmo 2. Enfoque diagnóstico de paciente con patrón colestásico.

Ac: Anticuerpos; CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

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6. Enfoque la hiperbilirrubinemia
En la aproximación de la hiperbilirrubinemia aislada vale la
pena recordar el metabolismo de esta.
- Bilirrubinas: La bilirrubina es predominantemente el
subproducto de la degradación del componente HEM de
la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial. Existe
en dos formas, no conjugada y conjugada. La bilirrubina
se transporta al hígado en su estado insoluble en forma
no conjugada, donde más exactamente en la célula
hepatocitaria es conjugada con el glucurónido por la acción
de la glucuronil transferasa, y de allí es excretada a la vía
biliar y posteriormente al intestino en donde es desdoblada
por las bacterias intestinales a estercobilinógeno, que
le da la coloración café a la materia fecal. La parte que
se reabsorbe de nuevo que va al torrente sanguíneo se
excreta por la orina como urobilinógeno y le da la coloración
amarilla a la orina.
El primer paso es definir si la hiperbilirrubinemia es
colestásica o no. Esto se logra mirando las fracciones de
bilirrubina directa con respecto a la total. Si esta es mayor
del 30 % hay colestasis (a expensas de la directa), si esta es
menor del 30 % es no colestásica (a expensas de la indirecta).
Se entiende entonces que no hay hiperbilirrubinemia mixta.
Las ictericias colestásicas se clasifican y enfocan así:
- La colestasis intrahepática funcional es aquella donde
se altera la excreción de la bilirrubina conjugada desde el
hepatocito. Es causada más comúnmente por medicamentos,
incluidos ciertos antibióticos, antiepilépticos, esteroides,
anticonceptivos orales y otras entidades como la sepsis,
entidades que se pueden diagnosticar con una adecuada
evaluación clínica.
- La colestasis intrahepática hepatocelular es aquella donde
se altera la conjugación y excreción de la bilirrubina por
deterioro del hepatocito, por lo tanto, se manifiesta como un
patrón hepatocelular.
- La colestasis intrahepática canalicular es aquella donde hay
compromiso de la pequeña vía biliar, y su entidad predominante
es la colangitis biliar primaria. Se caracteriza por un patrón
clínico y de laboratorio colestásico (prurito y elevación de
FA), las bilirrubinas pueden ser normales y la vía biliar en
la ecografía es normal. Los anticuerpos antimitocondriales
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(AMA) son su marcador, están presentes en el 95 % de los
episodios. En caso de que no se confirme el diagnóstico con
los AMA, en un paciente con patrón colestásico intrahepático
con vía biliar normal por ecografía, el estudio histológico es
el siguiente paso.
- La colestasis extrahepática se puede dividir en causas
benignas y malignas. En las causas benignas se incluyen
coledocolitiasis y colangitis primaria o secundaria, que
puede afectar tanto a la vía biliar intrahepática como a la
extrahepática. Causas malignas incluyen colangiocarcinoma
y cáncer de páncreas, por lo que la obtención de imágenes
como la ecografía de hígado y vías biliares está indicada
en la evaluación inicial de pacientes con un patrón
predominantemente colestásico, con el fin de evaluar la
presencia de dilatación del conducto biliar. Los conductos
biliares dilatados sugieren la presencia de obstrucción
de vías biliares y justifica una evaluación adicional con
imágenes adicionales tales como resonancia magnética,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con
fines diagnósticos y posibles tratamientos (9).
En las ictericias no colestásicas (indirecta) se tienen dos
grupos grandes:
- Las hematológicas, secundarias a destrucción de
eritrocitos por anemia hemolítica, reabsorción de
hematomas, entre otros. Lo cual se logra diferenciar con el
hemograma y el cuadro clínico.
- Las hepáticas, cuya principal es el síndrome de Gilbert,
donde se observa un paciente adulto con el resto
bioquímica hepática normal, hiperbilirrubinemia indirecta
y por lo demás asintomático. Otra entidad ya mencionada
con hiperbilirrubinemia indirecta y anemia hemolítica es
la enfermedad de Wilson, pero normalmente se asocia a
elevación de transaminasas y fosfatasa alcalina normal (10).
Bibliografía
1. Newsome PA, Cramb R, Davison SM, Dillon JF, Foulerton M, Godfrey EM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver
blood tests. BMJ. 2017; 67(1): 6-19.

2. Mark D. Chetan B. Tracy A. Cardiohepatic Interactions in Heart Failure: An Overview and Clinical Implications. Journal of the
American College of Cardiology. Volume 61, Issue 24, 18 June 2013, Pages 2397-2405

3. Jilani O. Shrensel J, et al. Macro – AST: A Normal Explanation for Anormal Liver Function Test. American Journal of Gastroenterology:
October 2015 - Volume 110 – S 345.

4. Woreta T, Alqahtani SA. Evaluation of Abnormal Liver Tests. J.mcna. 2014; 98(1): 1-16.

5. Luis G. José M. Evaluación de la Inflamación en el Laboratorio. Revista Colombiana de Reumatología. Mar 2010. Vol 17. Num 1.
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6. Kwo P, Stanley C, Joseph L. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. AJC. 2017; 112(1): 18-35.

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9. Gernot Z. Michael T. Mechanisms of Cholestasis. Clin Liver Dis 12. 2008. 1-26

10. Poujois A, Woimant F. Wilson's disease: A 2017 update. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2018; 42:512.

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