FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 09 / 31 Ene, 2022

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES,
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EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION
SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa

Placa: (Tracto) ___________________________ Placa de la Carreta: ______________________________________

Empresa del vehículo: ____________________________________________________________________________
Lugar de origen del Material/Equipo: __________________________ Destino: _______________________________
Motivo del ingreso/salida del material: ________________________________________________________________
¿El equipo/material retornará a mina? Si: No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso por: _______ (Días). Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: ________
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No:
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL.
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el
software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad

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Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
 FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005
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PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES,
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EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION
SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el
ítem en el que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso válido desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____

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