FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, Ver. 09 / 31 Ene, 2022

EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON Página 1 de 2

SEGURIDAD RESTRICCION Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / / _
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 TRACTOR CAT D6T CAT00D6TEGCT02013 01 S.G QUISHUAR

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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
ANTONIO TERAN ISPILCO 1216373 S.G QUISHUAR

Placa: (Tracto):TAW-856 Placa de la Carreta: TJW-972 _

Empresa del vehículo: S.G QUISHUAR
Lugar de origen del Material/Equipo: LA QUINUA Destino: CAJAMARCA
Motivo del ingreso/salida del material MANTENIMIENTO PEVENTIVO

¿El equipo/material retornará a mina? Si: X

No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: Firma: _
Permiso por: 02_ _ (Días). Desde:10 _/11 /22 _ Hasta:11 _/11 /22 _
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _01
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL. Nombre del HyS
del Contratista: Firma

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el software
autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
 FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, Ver. 09 / 31 Enero, 2022

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SEGURIDAD RESTRICCION Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el ítem en el
que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
Nombres y Apellidos: Firma: _
Permiso válido desde: / _/_ Hasta: / _/

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