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FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 07 / 07 Mayo, 2019
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

xxxx Agente: _________________________________________________________

LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 Computador personal - Laptop HP 13-BE0500LA BC6120828Y 01 JOSEFITA PITA BOYD

2 Cargador de batería HP S/N S/N 01 JOSEFITA PITA BOYD

3 USB ADAPTADOR ASEUS CAHUB USB03+ RJ 45 01 JOSEFITA PITA BOYD

ADAPTADOR
4 MOUSE LOGITECH S/N S/N 01 JOSEFITA PITA BOYD

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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa

JOSEFITA PITA BOYD 01314075 TECNO FAST S.A.C.

Placa: (Tracto) ___ _______________ Placa de la Carreta: _______---_____________________

Barrueto
Digitally signed by: Barrueto Naupari,

Empresa del vehículo: ___TECNO FAST S.A.C.______________________________ Jose(JSBARRUE)

DN: CN = Barrueto Naupari, Jose
Naupari, Jose (JSBARRUE) email =
jsbarrue@bechtel.com OU =

Lugar de origen del Material/Equipo: __Cajamarca –MYSRL__ Destino: Cajamarca (JSBARRUE) 01_Users, AMERS, LIM
Date: 2021.10.05 08:49:44 -05'00'

Motivo del ingreso/salida del material: __Trabajos de Oficina en Campamento km 52____

¿El equipo/material retornará a mina? Si x No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: _________MARIO ADRIANZÉN____________________ Firma: _________________________
Permiso por: _____90________ (Días). Desde: _05/10/2021____ / Hasta: ____31/12/2021_________
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: ___04___
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019
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FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 07 / 08 Junio, 2018
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso válido desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____

Barrueto
Digitally signed by: Barrueto
Naupari, Jose(JSBARRUE)
DN: CN = Barrueto Naupari, Jose

Naupari, Jose(JSBARRUE) email =

jsbarrue@bechtel.com OU =

(JSBARRUE) Date: 2021.10.05 08:50:03 -05'00'

01_Users, AMERS, LIM

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.