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FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 09 / 31 Ene, 2022
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES,
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EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION
SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / / _
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 LAMPARAS PLUSRITE BT56 MH1000/U/MOG 03 S.G. QUISHUAR

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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO
Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
NELSON CHEGNE CARRERA 01278735 S.G. QUISHUAR

Placa: (Tracto) TAW-856 Placa de la Carreta: -Empresa del vehículo: - TJW-972-------

Lugar de origen del Material/Equipo: LA QUINUA Destino: CAJAMARCA
Reynoso
Motivo del ingreso/salida del material. ENTREGA A PROVEEDOR Lezano, Digitally signed by:
Reynoso Lezano, Juan
Juan (JJREYNO2)
¿El equipo/material retornará a mina? Si: No: DN: CN = Reynoso
Lezano, Juan(JJREYNO2)
C = US O = Bechtel
Global Corporation
(JJREYNO2)Date: 2022.09.01 12:26:37
-05'00'

III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.

Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.

Nombres y Apellidos: JULIO RODRIGUEZ Firma: _

Permiso por: 02_ _ (Días). Desde:05 _/09 /2022_ Hasta:06 _/09 /2022 _Los materiales autorizados,
según la lista, terminan en el ítemnúmero: _ 01
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No:
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL.
Nombre del HyS del Contratista: Firma

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el
software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector

Elaborado Revisado Control Aprobado

José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
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FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 09 / 31 Enero, 2022
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EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION
SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el
ítem en el que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
Nombres y Apellidos: Firma: _
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Permiso válido desde: / _/_ Hasta: / _/

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