FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 07 / 07 Mayo, 2019

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

ÍTEM EQUIPO MARCA MODELO NÚMERO DE SERIE CANTIDAD PROPIEDAD
1 ROTOMARTILLO BOSCH GSH 27 VC E-013-04-1036 01 C.CHAQUICOCHA SRL
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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO
USUARIO(S) AUTORIZADO(S) PARA EL RETIRO DE MATERIAL/EQUIPO FOTOCHECK EMPRESA
ALEXANDER MORALES BAUTISTA 01300937 CONSORCIO CHAQUICOCHA SRL

Placa: ____M6X-884_ Placa de la Carreta: ________________________________

Empresa del vehículo: CONSORCIO CHAQUICOCHA SRL________________________________________________
Lugar de origen del Material/Equipo: YANACOCHA Destino: CAJAMARCA
Motivo del ingreso/salida del material: DESMOVILIZACION DE EQUIPO________
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: _______________ ING. JULIO CABRERA Firma: _________________________
Permiso por: ___03__ (Días). Desde: 21/_06_/_2022_ Hasta: 23/ 06 /_2022_
1
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: ________
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: XX
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________
Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________
IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019
Certificado de finalización
Identificador del sobre: 75B291C6A46E4BD39B992C0EBF97F7F6 Estado: Completado
Asunto: Aplicar DocuSign a: ANEXO 01_INFORME TÉCNICO DE TR-001.pdf, PASE DE SALIDA DE ROTOMARTILLO....
Sobre de origen:
Páginas del documento: 24 Firmas: 3 Autor del sobre:
Páginas del certificado: 2 Iniciales: 0 JULIO CABRERA
Firma guiada: Desactivado 666 Burrard Street
Sello del identificador del sobre: Desactivado Suite 3400
Zona horaria: (UTC-08:00) Hora del Pacífico (Estados Unidos y Canadá) Vancouver, BC V6C 2X8
Julio.CABRERA@newmont.com
Dirección IP: 190.235.32.113

Seguimiento de registro
Estado: Original Titular: JULIO CABRERA Ubicación: DocuSign
20/06/2022 7:29:20 Julio.CABRERA@newmont.com

Eventos de firmante Firma Fecha y hora

Julio Cabrera Enviado: 20/06/2022 7:29:52
Julio.CABRERA@newmont.com Visto: 20/06/2022 7:29:58
jefe de Operaciones Firmado: 20/06/2022 7:30:53
Newmont Corporation Firma de formulario libre
Adopción de firma: Estilo preseleccionado
Nivel de seguridad: Correo electrónico,
Autenticación de cuenta (ninguna) Firmado a través del enlace enviado a
Julio.CABRERA@newmont.com
Utilizando dirección IP: 190.235.32.113

Información sobre confidencialidad de registros y firmas electrónicos:

No ofrecido a través de DocuSign

Eventos de firmante en persona Firma Fecha y hora

Eventos de entrega al editor Estado Fecha y hora

Eventos de entrega al agente Estado Fecha y hora

Eventos de entrega al intermediario Estado Fecha y hora

Eventos de entrega certificada Estado Fecha y hora

Eventos de copia de carbón Estado Fecha y hora

JULIO CESAR CABRERA VILLA Enviado: 20/06/2022 7:30:54
Copiado
julio.cabrera@newmont.com
jefe de Operaciones
Newmont Corporation
Nivel de seguridad: Correo electrónico,
Autenticación de cuenta (ninguna)
Información sobre confidencialidad de registros y firmas electrónicos:
No ofrecido a través de DocuSign

Eventos del testigo Firma Fecha y hora

Eventos de notario Firma Fecha y hora

Eventos de resumen de sobre Estado Marcas de tiempo

Sobre enviado Con hash/cifrado 20/06/2022 7:29:52
Certificado entregado Seguridad comprobada 20/06/2022 7:29:58
Eventos de resumen de sobre Estado Marcas de tiempo
Firma completada Seguridad comprobada 10/06/2022 7:30:53
Completado Seguridad comprobada 10/06/2022 7:30:54

Eventos del pago Estado Marcas de tiempo