DocuSign Envelope ID: 58EC665F-B8D5-45A9-A64F-CFE78EA7ADA1

FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 09 / 31 Ene, 2022

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES,
Página 1 de 2
EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION
SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: __/ / _
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Cantidad Propiedad
Serie
1 LAPTOP ACER NITRO 5 AN515-43-R6MG 01 LUIS MIGUEL PALOMINO YURIVILCA

2 CARGADOR DE LAPTOP ACER NITRO 5 D12W0BR049E 01 LUIS MIGUEL PALOMINO YURIVILCA

3 MOUSE INALÁMBRICO FREE WOLF NO ESPECIFICA NO ESPECIFICA 01 LUIS MIGUEL PALOMINO YURIVILCA

4
5
6
7
8
9
10
Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO
Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
LUIS MIGUEL PALOMINO YURIVILCA 01347209 TECNO FAST S.A.C

Placa: (Tracto) Placa de la Carreta:

Empresa del vehículo: _

Lugar de origen del Material/Equipo: _ KM 52 – Mina Yanacocha Destino: _Cajamarca _

Motivo del ingreso/salida del material SALIDA DE EQUIPOS PARA TRABAJOS EN CAJAMARCA

¿El equipo/material retornará a mina? Si: x No:

III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: ____M_a_n_u
__e_l__C
__havez Firma: _ ______________ Digitally signed by: Martinez
Martinez Torres, Carlos(CMMA RTIN)
DN: CN = Martinez Torre

Torres,
Permiso por: 90 _ (Días). Desde: _ 10/08/2022_ Hasta: 10/11/2023 Carlos(CMMARTIN) C = US
O = Bechtel Corporation
Carlos Date: 2023.08.11 07:10: 03 -
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _ 04 (CMMARTIN)
05'00'

Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: x
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL.
Nombre del HyS del Contratista: Firma

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el
software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John
Este documento no será Kirch en formato impreso; el
controlado Joanna
usuarioAra John Kirch
debe verificar en el Prospector.
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
Certificado de finalización
Identificador del sobre: 58EC665FB8D545A9A64FCFE78EA7ADA1 Estado: Completado
Asunto: Complete con DocuSign: 01.TECNOFAST-SEC-F-005-PASE DE SALIDA DE LAPTOP-PALOMINO YURIVILCA LUIS...
Sobre de origen:
Páginas del documento: 2 Firmas: 1 Autor del sobre:
Páginas del certificado: 1 Iniciales: 0 Eliana Herencia
Firma guiada: Activado 666 Burrard Street
Sello del identificador del sobre: Activado Suite 3400
Zona horaria: (UTC-08:00) Hora del Pacífico (Estados Unidos y Canadá) Vancouver, BC V6C 2X8
ELIANA.HERENCIA@newmont.com
Dirección IP: 190.42.184.157

Seguimiento de registro
Estado: Original Titular: Eliana Herencia Ubicación: DocuSign
11/08/2023 14:11:35 ELIANA.HERENCIA@newmont.com

Eventos de firmante Firma Fecha y hora

Manuel Chávez
MANUEL.CHAVEZ2@newmont.com
Supervisor de Campo II
Nivel de seguridad: Correo electrónico,
Autenticación de cuenta (ninguna)
Enviado: 11/08/2023 14:12:44
Reenviado: 11/08/2023 15:20:33
Visto: 11/08/2023 15:23:30
Firmado: 11/08/2023 15:23:50
Adopción de firma: Estilo preseleccionado
Utilizando dirección IP: 200.4.242.98

Divulgación de firma y Registro electrónicos:

No se ofreció a través de DocuSign

Eventos de firmante en persona Firma Fecha y hora

Eventos de entrega al editor Estado Fecha y hora

Eventos de entrega al agente Estado Fecha y hora

Eventos de entrega al intermediario Estado Fecha y hora

Eventos de entrega certificada Estado Fecha y hora

Eventos de copia de carbón Estado Fecha y hora

Eventos del testigo Firma Fecha y hora

Eventos de notario Firma Fecha y hora

Resumen de eventos del sobre Estado Marcas de tiempo

Sobre enviado Sobre Con hash/cifrado 11/08/2023 14:12:44
actualizado Sobre Seguridad comprobada 11/08/2023 15:20:32
actualizado Sobre Seguridad comprobada 11/08/2023 15:20:33
actualizado Seguridad comprobada 11/08/2023 15:20:33
Certificado entregado Seguridad comprobada 11/08/2023 15:23:30
Firma completada Seguridad comprobada 11/08/2023 15:23:50
Completado Seguridad comprobada 11/08/2023 15:23:50

Eventos del pago Estado Marcas de tiempo