FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE Ver. 07 / 07 Mayo, 2019

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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 Electrofisher HALLTECH HT2000B B501MKSM 1 ALS
2 Batería de Electrofisher HALLTECH ------- HTLB1017P 1 ALS
3 Batería de Electrofisher HALLTECH ------- HTLB1017E 1 ALS
4 Invertidor de energía UM DG12V ------- 1 ALS
5 Red Calcal ------- ------- ------- 1 ALS
6 Mango de electrofisher HALLTECH ------- ------- 1 ALS
7 Correntómetro GLOBAL WATER EP311 144005805 1 ALS
8 Boyas de flotación ------- ------- ------- 1 ALS
9 Multiparámetro WTW Multi3630105 18451070 1 ALS
10 Soga de 100 m ------- ------- ------- 1 ALS
Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de esta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa

APARICIO MANRIQUE EDWIN JOEL 01342633 ALS
ROJAS VASQUEZ WILLIANS 01344756 ALS
CRISOSTOMO FLORES SILVIO EPIFANIO 01343728 ALS

Placa: (Tracto) ___________________________

BDP - 751 Placa de la Carreta: ______________________________________
ALS LS PERU SAC
Empresa del vehículo: ____________________________________________________________________________
Cajamarca-Garita Huandoy-Garita
Lugar de origen del Material/Equipo: _____________________________
Pongo-China Linda Minera Yanacocha-Cajamarca
Destino: ____________________________
MONITOREO AMBIENTAL
Motivo del ingreso/salida del material: ______________________________________________
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
JORGE SANTA MARIA
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
30 (Días). Desde: _____/_____/_____
Permiso por: _______ 30 11 2020 Hasta: _____/_____/_____
29 12 2020
20
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: ________
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: X No:
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
ALBERTO GALVEZ
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________

JORGE SANTA MARIA

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________
IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019
 FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005
PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE Ver. 07 / 08 Junio, 2018
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

11 GPS GARMIN GPS MAP 76CSX 1QF026123 1 ALS
12 Espátula ------- ------- ------- 1 ALS
13 Wincha de 5 m CBA ------- ------- 1 ALS
14 Balde de plástico ------- ------- ------- 3 ALS
15 Red Surber ------- RSURBER001 ------- 1 ALS
16 Red de plancton WILDCO 18007998301 3-426-A-26 1 ALS
17 Balanza digital Plataform scale I-2000 ------- 1 ALS
18 Batería de 12 v RITAR RT1270 20190615 1 ALS
19 Ecosonda GARMIN Striker PLUS 4CV SRL005672 1 ALS
20 Cooler con material ------- ------- ------- 15 ALS
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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también.
JORGE SANTA MARIA
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
30 11 2020 Hasta: _____/_____/_____
Permiso válido desde: _____/_____/_____ 29 12 2020

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