PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO ENERGIZADO N°

PARTE I: A SER COMPLETADO POR EL SOLICITANTE:

Descripción del circuito/equipo/lugar de trabajo:
1

Descripción del trabajo a realizar:

2

Justificación de porque el circuito/equipo no puede ser desenergizado, o el trabajo diferido hasta la próxima interrupción programada:
3

Solicitante/Cargo Fecha

MARQUE AL
PARTE II: A SER COMPLETADO POR LA PERSONA CALIFICADA ELÉCTRICAMENTE, QUE ESTA EFECTUANDO LA TAREA: COMPLETAR
Descripción del procedimiento de trabajo a utilizar al realizar la tarea detallada arriba:
1

Descripción de las prácticas de trabajo seguro a emplear:

2

Resultados del análisis del riesgo de choque eléctrico:

a) Voltaje al cual estará expuesto el personal

b) Frontera de Aproximación Limitada

3
c) Frontera de Aproximación Restringida

d) Equipo de protección personal contra choque eléctrico necesario para realizar la tarea de forma segura

Resultados de la evaluación de riesgo de relámpago de arco:

a) Energía incidente disponible a la distancia de trabajo o la categoría de EPP para relámpago de arco

4 b) Equipo personal y otros equipos de protección requeridos por esta norma para proteger del peligro de relámpago de arco

c) Frontera de relámpago de arco

Medidas de restricción de acceso a personas no calificadas al área de trabajo

5

Evidencia de realización de un informe de trabajo incluyendo discusión sobre los peligros asociados a las tareas
6

¿Esta de acuerdo en que el trabajo descrito arriba puede hacerse de forma segura?. (Si no, devolver al solicitante)
7
SI NO

Persona Calificada Eléctricamente Fecha

Persona Calificada Eléctricamente Fecha

PARTE III: APROBACIONES PARA REALIZAR EL TRABAJO MIENTRAS ESTA ELÉCTRICAMENTE ENERGIZADO

Gerente de Producción Gerente de Mantenimiento Persona Calificada Eléctricamente

Gerente de SST Gerente General Gerente General

Nota: Una vez completado el trabajo, envie este formulario al Departamento de SST para revisión y registro.