FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 09 / 31 Ene, 2022

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES,
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EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON
SEGURIDAD RESTRICCION Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: __/ / _
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 Taladro inalá mbrico y BOSH --------------------- N° 026100268 1 RESCUE TECH
accesorios
2 Tablero diferencial ------------------ --------------------- RTIS–ELE -220VAC - 1 RESCUE TECH
001
3 Compresora 3.5 HP Truper Com-50LT-260 ------------------------- 1 RESCUE TECH

4 Manguera para aire celeste de ------------------ ------------------ ------------------------- 1 RESCUE TECH

1/4" x 15 metros
5 Pistolas para pintar y accesorios s/m ------------------- ------------------------- 1 RESCUE TECH

6 Extensión de 220 VAC ploma ------------------ ------------------ ------------------------- 1 RESCUE TECH

2mts
7 Extensión 220 VAC ploma 30 mts ------------------ ------------------ ------------------------- 1 RESCUE TECH

8 Extensión 220 VAC ploma 70 mts ------------------ ------------------ ------------------------- 1 RESCUE TECH

9 Maleta de dados y llaves mixtas 24 Stanley ------------------ ------------------------- 1 RESCUE TECH

unid.
10 Maleta de llaves mixtas pulgadas y Stanley ------------------ ------------------------- 1 RESCUE TECH
melimetricas 20 unid.
Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
ELMER TELLO RODRÍGUEZ 1226870 RESCUE TECH
FELIPE BAZÁN VALDERRAMA 1392383 RESCUE TECH

Placa: (Tracto) __ M3C-912 Placa de la Carreta: _

Empresa del vehículo: RESCUE TECH
Lugar de origen del Material/Equipo: CAMPAMENTO KM 52 Destino: PLANTA WOX 8
Motivo del ingreso/salida del material: INSPECCIÓN DE CUARTO DE BOMBAS
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: _________________ Firma: _
Permiso por: 90 _ (Días). Desde: 16_/ 02 / 2023 _ Hasta: 16_/ 05 / 2023
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _ 48
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL. Nombre del HyS
del Contratista: Firma ________________

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el software
autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
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Ver. 09 / 31 Enero, 2022
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EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON
SEGURIDAD RESTRICCION Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

11 Escalera de plataforma amarilla Horm --------- RTIS – ESC 001 1 und RESCUE TECH

12 Alicate de presión Stanley --------- --------- 1 und RESCUE TECH

13 Alicate de corte Stanley pro --------- --------- 1 und RESCUE TECH

14 Alicate de punta Stanley pro --------- --------- 1 und RESCUE TECH

15 Alicate universal Stanley pro --------- --------- 1 und RESCUE TECH

16 Nivel Imantado negro Stanley --------- --------- 1 und RESCUE TECH

17 Destornilladores ( 2 planos y 2 Uberman --------- --------- 4 und RESCUE TECH

estrella).
18 Martillo de uña Uberman --------- ---------1 und RESCUE TECH

19 Martillo de uña s/m --------- --------- 1 und RESCUE TECH

20 Comba de goma Red Line --------- --------- 1 und RESCUE TECH

21 Escobillas de fierro --------- --------- --------- 2 umd RESCUE TECH

22 Llave francesa de 12" Stanley --------- --------- 1 und RESCUE TECH

23 Llave francesa de 12" Red Line --------- --------- 1 und RESCUE TECH

24 Llave Francesa de 8" Red Line --------- --------- 1 und RESCUE TECH

25 Llave Stilson de 10" Stanley --------- --------- 1 und RESCUE TECH

26 Llave Stilson de 12" Stanley --------- --------- 1 und RESCUE TECH

27 Llave Stilson de 24" Stanley --------- --------- 1 und RESCUE TECH

28 Engrasadora pequeña negra Red Line --------- --------- 1 und RESCUE TECH

29 Aplicador de silicona Truper --------- --------- 1 und RESCUE TECH

30 Remachadora y remaches 1 ciento Truper --------- --------- 1 und RESCUE TECH

31 Limas medianas ( 1 redonda y 1 Kamasa / Red --------- --------- 2 und RESCUE TECH
media luna). line
32 Llaves exagonales milimétricos Stanley --------- --------- 1 jgo RESCUE TECH

33 Llaves exagonales en pulgada Stanley --------- --------- 1 jgo RESCUE TECH

34 Brocas del número 2 al 6 Bosh --------- --------- 1 jgo RESCUE TECH

35 Perilleros 30 und --------- --------- --------- 1jgo RESCUE TECH

36 Tijera --------- --------- --------- 2 und RESCUE TECH

37 Aceitera color rojo --------- --------- --------- 1 und RESCUE TECH

38 Espátulas de 2", 4” --------- --------- --------- 4 und RESCUE TECH

39 Llave de cadena Truper --------- --------- 1 und RESCUE TECH

40 Arco de sierra Stanley --------- --------- 1 und RESCUE TECH

41 Cuter amarilla --------- --------- --------- 1 und RESCUE TECH

42 Pistolas para pintar completas --------- --------- --------- 1 und RESCUE TECH
43 Wincha 5m Uberman --------- --------- 1 und RESCUE TECH
44 Lijas --------- --------- 20 und RESCUE TECH
45 Afloja todo / solvent desengrasante WD40 / F-104° --------- --------- 2 und RESCUE TECH
46 Brochas 1”, 2.5”y 4” Tumi --------- --------- 4 und RESCUE TECH

47 Caja porta herramientas y/pintura --------- --------- --------- 1 und RESCUE TECH
azul
48 Maleta porta herramientas negra --------- --------- --------- 1 und RESCUE TECH
Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el ítem en el que
termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
Nombres y Apellidos: _________________ Firma: _
Permiso válido desde: 18_/ 10 / 2022 _ Hasta: 18_/ 01 / 2023

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.