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FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, Ver. 09 / 31 Ene, 2022

EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Página 1 de 2

SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / / _
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 EXCAVADORA CATERPILLAR 320 *CAT00320CBR630285* 01 INVERSIONES
ROHUAY SRL
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10
Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
REMIGIO VALDIVIA CHILON 1200508 INVERSIONES ROHUAY SRL

Placa:(Tracto) TBO-899 Placa de la Carreta: TKU-976

Empresa del vehículo: INVERSIONES ROHUAY SRL
Lugar de origen del Material/Equipo: CAJAMARCA Destino: KM49 - MYSRL
Motivo del ingreso/salida del material: MOVILIZACION
¿El equipo/material retornará a mina? Si: No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: Julio Rodrig_uez Perez Firma: _
Permiso por: 10_ (Días). Desde 25/03/24 Hasta__03/04/24

Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _ 1

Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL.

Nombre del HyS del Contratista: Firma

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el
software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
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Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el
ítem en el que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
Nombres y Apellidos: Firma: _
Permiso válido desde: / _/_ Hasta: / _/

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
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Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _ 1

Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL.

Nombre del HyS del Contratista: Firma

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el
software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
DocuSign Envelope ID: F710D166-F8B1-4D39-85D0-0D5934891CA8

FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

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EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Página 1 de 2

SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / / _
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 EXCAVADORA CATERPILLAR 336D2L *CAT0336DJLAM00255* 01 INVERSIONES
ROHUAY SRL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
REMIGIO VALDIVIA CHILON 1200508 INVERSIONES ROHUAY SRL

Placa:(Tracto) TBO-899 Placa de la Carreta: TKU-976

Empresa del vehículo: INVERSIONES ROHUAY SRL
Lugar de origen del Material/Equipo: CAJAMARCA Destino: KM49 - MYSRL
Motivo del ingreso/salida del material: MOVILIZACION
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: Julio _R_odriguez Perez Firma: _
Permiso por: 06_ (Días). Desde 23/03/24 Hasta__28/03/24

Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el
ítem en el que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
Nombres y Apellidos: Firma: _
Permiso válido desde: / _/_ Hasta: / _/

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
DocuSign Envelope ID: F710D166-F8B1-4D39-85D0-0D5934891CA8

FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, Ver. 09 / 31 Enero, 2022

EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Página 2 de 2

SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _ 1
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL.

Nombre del HyS del Contratista: Firma

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el
software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
DocuSign Envelope ID: F710D166-F8B1-4D39-85D0-0D5934891CA8

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el
ítem en el que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
Nombres y Apellidos: Firma: _
Permiso válido desde: / _/_ Hasta: / _/

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
DocuSign Envelope ID: F710D166-F8B1-4D39-85D0-0D5934891CA8

FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, Ver. 09 / 31 Ene, 2022

EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Página 1 de 2

SEGURIDAD Y/O MATPEL - SEGURIDAD

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / / _
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 TRACTOR DE ORUGAS CATERPILLAR D8T *CAT00D8TCMB800395* 01 INVERSIONES
ROHUAY SRL
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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
REMIGIO VALDIVIA CHILON 1200508 INVERSIONES ROHUAY SRL

Placa:(Tracto) TBO-899 Placa de la Carreta: TKU-976

Empresa del vehículo: INVERSIONES ROHUAY SRL
Lugar de origen del Material/Equipo: CAJAMARCA Destino: KM49 - MYSRL
Motivo del ingreso/salida del material: MOVILIZACION
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: Julio _Rodrig_uez Perez Firma: _
Permiso por: 04_ (Días). Desde 22/03/24 Hasta__25/03/24

Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _ 1

Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS y el Especialista de Medio Ambiente MYSRL.

Nombre del HyS del Contratista: Firma

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. Se aceptan firmas físicas y en el caso de firmas digitales únicamente se autorizan las emitidas por el
software autorizado de Minera Yanacocha con código de registro.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.
5. Equipo o material no registrado o mal registrado será retenido por los agentes de Seguridad

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra John Kirch Joanna Ara John Kirch
26-Oct-20 31/01/22 31/01/2022 31/01/2022
DocuSign Envelope ID: F710D166-F8B1-4D39-85D0-0D5934891CA8

FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE MATERIALES, Ver. 09 / 31 Enero, 2022

EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL CON RESTRICCION Página 2 de 2

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también. Cerrar con una línea el
ítem en el que termina la lista. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
Nombres y Apellidos: Firma: _
Permiso válido desde: / _/_ Hasta: / _/

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
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