Clínica Atención Integral de Matronería III - 2023

Caso Clínico N°1

Paciente de iniciales L.A.S.P. de 49 años, acude a consulta de CESFAM San José, con matrona
por encontrarse con amenorrea desde hace 5 meses, último mes rechaza las relaciones
sexuales pues en último episodio le dolió y presentó leve prurito y nota falta de concentración lo
que le preocupa bastante pues es cajera de un supermercado.

1. Antecedentes Generales.

Vive con su esposo Contador auditor, 2 hijos que cursan enseñanza media (14 y 17 años), ella
trabaja como cajera de un supermercado de gran cadena.

2. Antecedentes Mórbidos Personales.

Dislipidemia, en tratamiento con atorvastatina 10 mg. cada 24 horas.

Artrosis lumbar, en tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios S.O.S.

3. Antecedentes Mórbidos Familiares.

Padre hipertensión arterial (HTA).

Madre con Artrosis lumbar.
Tía materna con antecedente cáncer de mama tratado en 2015.

4. Antecedentes Quirúrgicos.

Colecistectomía a los 30 años.

Esterilización quirúrgica a los 35 años.

5. Antecedentes Obstétricos/Ginecológicos.

G3P2A1 (Multípara de 2).

Método Anticonceptivo: Esterilizada Quirúrgicamente.
Año 2006, parto vaginal, a las 37 semanas por rotura prematura de membranas, sin
complicaciones, lactancia materna hasta los 2 años.
Año 2009, parto por cesárea electiva a las 39 semanas, por deseo de regulación fertilidad, sin
complicaciones, lactancia materna 1 año.
Menarquia 12 años.
Ciclo menstrual: VI / 30-32 días.
Papanicolau: último 2019 normal.
Mamografía: última 2019, no se realiza posterior por pandemia.
Última regla: hace 5 meses, previamente ciclos irregulares e intermitentes desde 2021.

6. Hábitos.

Alcohol ocasional (solo en celebraciones cada 10-15 días).

Tabaco: sí, consumo 7 cigarrillos diarios, comienzo desde último parto.

7. Examen Físico General, Segmentario y/o Gineco-Obstétrico.

Al examen físico general y segmentario:

- Presión Arterial (PA) al ingreso: 139/70 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca (FC): 105 latidos por minuto (lpm).
- Temperatura Axilar (T°ax.): 37,0°C.

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 Se observa paciente con ansiedad leve (nerviosa), lúcida y orientada en tiempo y espacio,
marcha sin dificultad. Cabeza y cuello: Se observa sudoración evidente en cuello y rostro
acompañado de calor repentino. Extremidades superiores nada especial, Tórax: mamas sanas,
Abdomen: blando depresible indoloro (ABDI), Extremidades inferiores nada especial.

Examen Ginecológico:
Inspección: Se observa Vulva sana, inserción vello púbico sin alteraciones, labios mayores
cubren los menores anatómicamente normales.
Palpación: Se observan labios menores anatómicamente normales, se observa introito con
presencia de carúnculas mirtiformes, al pujo no se observa presencia de flujo genital ni esbozo
de prolapsos.
Especuloscopía: Procedimiento dificultoso por resequedad vaginal e incomodidad hacia
paciente, no refiere dolor, pero sí resistencia. Vulva abierta, Vagina amplia, (VaVa), paredes
vaginales indemnes con escasa lubricación, Cérvix tamaño y apariencia normal, sin presencia
de flujos en fondo de saco vaginal (FSV).
Tacto Vaginal (TV)Ginecológico Bimanual: Cuello posterior, duro, cerrado, indoloro a la
palpación, fondos de saco sin anomalías, útero en anteversoflexion (AVF), cuerpo uterino en
forma y tamaño normal indoloro, no se palpan anexos.

8. Desenlace.

Realiza atención completa APS.

Según el caso anterior desarrolle:

- Hipótesis Diagnóstica.
- Diagnóstico Diferencia.
- Marco Teórico.
- Factores de Riesgo y Protectores.
- Riego de Morbilidad.
- Plan de Atención de Matronería.