Xenia Historia Clínica Especializada

Historia Clínica
CENTRO FISIOTERAPEUTICO FEDRA ALEXANDRA OSPINA S.A.S.

N IDENTIFICACIÓN: CC: 8338148

PACIENTE: Edilberto correa Gómez
TELÉFONO: DIRECCIÓN apartado SEXO: masculino

Fecha 17/09/2023 Hora 8:00- 8:30 Edad: 53 años

Nueva Eps
Medico: Terapeuta Ocupacional
Motivo consulta enfermedad general
Sesión 1 de 5

Enfermedad Actual
Paciente que asiste a terapia ocupacional remitido por fisiatría con orden de 5 sesiones según historia clínica
con dos años de evolución de dolor lumbar crónico, irradiado hacia miembros inferiores, con evidencia de
listesis por lo que se le realizo laminectomia y fijación TP el 13/12/2022, desde entonces con dolor intenso
irradiado hacia región cervicodorsal

En antecedentes médicos niega enfermedades crónicas, cx dedo de la mano, cx e venas varices

Se realiza evaluación de los componentes del desempeño presenta limitación en movilidad en miembros
inferiores, logra realizar marcha con uso de bastón, se evidencia dificultad para cambios de posición (supino
a sedente, sedente a bípedo), con movimientos pausados al realizar desplazamiento, No sube n baja
escaleras
Sensación de dolor permanente con mejoría mientras dura el efecto del medicamento

TIPO DE PRENSIÓN MANO OBSERVACIONES MANO OBSERVACIONES

DERECHA IZQUIERDA

PALMAR (PELOTA) f f

DIGITO PALMAR f f
(CILÍNDRICA)

TRIDIGITAL (BOLITA) f f

TERMINO f f
TERMINAL( AGUJA)

SUBTERMINAL ( FRIJOL) f f

Interdigital latero f f

LATERAL (CIGARRILLO)

SUBLATERAL (LLAVE) f f
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f f

GANCHO ( MALETIN)

Pentadigital( todo los f f

dedos)

Presas contra gravedad f f

(sostener objeto con

mano supina)

Paciente que ejecuta agarres y pinzas de manera seminfuncional con limitación para movimientos bimanuales que
requieran de esfuerzo físico como transportar objetos, empujar, halar

Actividades de la vida diaria No tiene Siente mucha Totalmente Tipo de apoyo /

dificultad dificultad dependiente quien
1.higiene personal ( tomar baño, lavar la cara, x
manos, peinarse, afeitarse erc)
2. vestirse ( arreglarse, ponerse ropa, atar x
zapatos)
3. ir al baño x
4. control de esfínteres x
5. comer ( cortar alimentos, beber en vaso) x
6. desplazarse ( sin apoyo de muletas, otros, x
silla de ruedas)
7. coger objetos del suelo x
8. acostarse y levantarse de la cama x
9. subir bajar escaleras x
10. hacer tareas domesticas x
11. preparar comidas x
12. control de medicamentos x
13. manejo del dinero x
14. ir de compras x
15. ocuparse de asuntos administrativos de x
salud
16. utilizar medios de transporte x x
17. salir de la casa y caminar en la calle x

En actividades de la vida diaria es independiente en alimentación, realiza vestido de forma independiente En

actividades del hogar no participa en esta actividad

A nivel laboral no se encuentra laborando, anteriormente se desempeñaba en labores de finca bananera, finca
de palma donde desarrollaba actividades de fumigación, guadañador

Diagnostico
M961
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Fecha 19/09/2023 Hora 3:00- 3:30 Edad: 53 años

Nueva Eps
Medico: Terapeuta Ocupacional
Motivo consulta enfermedad general
Sesión 2 de 5

Paciente que asiste a terapia ocupacional ingresa en compañía y utilizando bastón donde se realiza actividad
educativa iniciando con la socialización de los diagnósticos hallados se despejan dudas del paciente se
explica la importancia de las pausas activas durante la jornada laboral.

Diagnostico
M961

Fecha 26/09/2023 Hora 3:00- 3:30 Edad: 53 años

Nueva Eps
Medico: Terapeuta Ocupacional
Motivo consulta enfermedad general
Sesión 3 de 5
Paciente que asiste a terapia ocupacional en compañía y utilizando bastón donde se realiza actividad en
posición supina en cama donde se realizan ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de columna
posteriormente se trabaja como pasar de posición supino a lateral, lateral a sedente, se realiza de forma
demostrativa. Se finaliza sin complicaciones

Diagnostico
M961

Fecha: 28/09/2022 Hora: 3:00- 3:30 Edad: 53 años

ARL POSITIVA
Medico: Terapeuta Ocupacional
Motivo consulta enfermedad profesional
Sesión 4 de 5

Paciente que asiste a terapia ocupacional ingresa por sus propios medios se ejecutan ejercicios en posición
sedente de levantamiento de pelota con un mano llevando brazo por encima cabeza y posterior con el otro
brazo se evidencia que logra realizar los movimientos señalados, se evidencia dolor y requiere de periodos de
pausa

Diagnostico
M961
Se Presentó algún Evento Adverso: NO

Fecha: 29/09/2022 Hora: 3:00- 3:30 Edad: 53 años

ARL POSITIVA
Medico: Terapeuta Ocupacional
Motivo consulta enfermedad profesional
Sesión 5 de 5
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Paciente que asistió a 5 sesiones de terapia ocupacional requiriendo de acompañamiento y uso d bastón para realizar
traslados, se evidencia que el dolor poco tolerable es el predominante en su diagnóstico y le mitiga la ejecución de
movimientos activos de tronco, miembros inferiores así mismo le afecta la ejecución de actividades de la vida diaria por
lo que requiere apoyo para vestido, higiene y actividades instrumentales de la vida diaria

Se explica la importancia de ejecutar movimientos activos sin peso en casa desde posición sedente, o supina
favoreciendo el mantenimiento de las habilidades residuales del paciente.

Recomendaciones

Terapia física (10) sesione mediante la modalidad domiciliaria

Participar en actividades de uso de tiempo libre como escuchar radio ver películas, leer etc.