CASO CLINICO 4

Alumno

 Durand Medina Anderson

DOCENTE

 Del Castillo Gonzales Siomarith

Paciente varón, adulto mayor de 70 años de edad, despierto, comunicativo,
orientado en espacio, tiempo y persona se encuentra hospitalizado en el
servicio de medicina del hospital san José con diagnóstico de neumonía, con
antecedentes de EPOC. presenta tos exigente con dificultad de expectoración,
disnea, escalofríos y fiebre T° 38,5 °C, frecuencia respiratoria 24 x minuto, con
dolor torácico intenso en costado derecho con insuficiencia respiratoria crónica
dificultad respiratoria. saturación de oxígeno de 93%. presenta disminución de
la audición mucosa oral seca, cianosis peribucal y distal. Micciona
espontáneamente. A la valoración neurológica Glasgow 13.
Familiares refieren que desde hace aproximadamente 20 días el paciente
disminuyo su apetito y come muy poco y empezó a presentar fiebre y dificultad
para respirar.
Antecedentes de tuberculosis con tratamiento completo hace 40 años, niega
hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. Refiere que fumaba dos cajetillas
diarias, pero que ya no fuma hace diez años. Familiar refiere que no toma
ningún fármaco. Funciones vitales :P/A = 140/70 mmhg; T° = 38.5°C ∙ FR =
24X ∙ FC = 92X’ ∙ SPO2 = 93% ∙ PESO: 55 KG ∙ TALLA: 1.68 cm.
Es Viudo, de ocupación agricultor, y vive solo con un sobrino quien sale a
estudiar. Tiene su casa con los servicios de agua y luz.
TERAPEUTICA:
∙ Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV fraccionado en 5 tomas
∙ Nacl 9% 1000cc xxx gotas por minuto ∙ Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas ∙
Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12 horas ∙ Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC
∙ CFV ∙ Balance Hídrico estricto
EXAMENES AUXILIARES: ∇ Hemograma completa: 18/03/17 ∙ Hematocrito:
33 % ∙ Hemoglobina: 11.7 gr/dl. ∙ Recuento de leucocitosis: 11.300 ∙
Abastonados: 00% ∙ Segmentados: 91% ∙ Eosinófilos: 00 % 15 ∙ Monocitos:
04% ∙ Linfocitos: 05% ∙ Grupo factor: A positivo
EXAMEN DE ORINA COMPLETA: ∙ Color: Amarillo ∙ Aspecto: Ligeramente
turbio. ∙ Densidad: 1.030 ∙ Reacción: Acida. ∙ PH: 6
SEDIMENTACIÓN: ∙ Leucocitos: 3-5 XC ∙ Hematíes: 22-25 XC ∙ Piocitos: 0 XC
∙ Células epiteliales: escasa cantidad XC ∙ Bacterias: ++ x C ∙ Otros: filamentos
mucoides
 EXAMEN BIOQUIMICO ∙ Glucosa: 80 mg/gl ∙ Urea: 40mg/dl ∙ Creatinina:
1.2mg/dl.

CASO CLINICO

I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO 

               Examen físico general:

● Apariencia general
● Biotipo: La contextura del paciente es delgada.
● Facies: Ojos simétricos, pupilas foto reactivas a la luz, disminución
de la audición, mucosas orales seca, cuello cilíndrico
● Actitud y postura: La observación despierto, comunicativo,
orientado en espacio, tiempo y persona
                        
 Piel y faneras: Cianosis distal, temperatura aumentada, elasticidad
disminuida.
 Tejido celular subcutáneo: Tono y trofismo conservados, normales, no
edemas.
 Examen físico regional
● Céfalo caudal

● PIEL: Elasticidad disminuida, piel caliente al tacto, cianosis distal.

● CABEZA: Normo céfalo, no lesiones, con implantación disminuida y
presencia de canas.
● CARA: Simétrica, no presencia de lesiones y facies álgidas.
● OJOS: Simétricos, pupilas foto reactivas a la luz.
● NARIZ: Fosas nasales permeables, no presencia de desviación de
tabique nasal.
● OIDO: Audición disminuida.
● CAVIDAD ORAL: Mucosas oral seca, cianosis peribucal.
● LENGUA: De características normales, poco hidratada.
● GARGANTA: Sin presencia de placas, bacterianas, eritemas, ni pus.
● CUELLO: Sin alteración, no ganglios palpables, simétrico, cilíndrico.
● TORAX: Simétrico, con dolor torácico intenso en costado derecho con
insuficiencia respiratoria crónica dificultad respiratoria.
● PULMONES: Ruidos murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares no ruidos agregados.
● CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos, con una
frecuencia cardiaca de 92X'.
● ABDOMEN: A la palpación blando, depresible, indoloro, ruidos
intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran
hernias.
● EXTREMIDADES SUPERIORES: Tono y trofismo conservados, reflejos
osteotendinosos normales, no edemas.
● MIEMBROS INFERIORES: Tono y trofismo conservados, reflejos
osteotendinosos normales, no edemas.
● GENITALES: Forma y tamaño de acuerdo a su edad, no presenta
inflamación, no presencia de masas, ni dolor. Micción espontánea.
● ESTADO NEUROLÓGICO: A la valoración neurológica Glasgow 13.
● SIGNOS VITALES:
 P/A = 140/70 mmhg;
 T° = 38.5°C
 FR = 24X
 FC = 92X’
 SPO2 = 93%
 1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES 

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos
Patrón 1: Percepción y manejo Refiere que fumaba dos cajetillas diarias, Con diagnóstico de neumonía, con antecedentes
de la salud pero que ya no fuma hace diez años de EPOC. Presenta tos exigente con dificultad de
Familiar refiere que no toma ningún expectoración. Dolor torácico intenso en costado
fármaco. derecho con insuficiencia respiratoria crónica

Patrón 2: Nutrición y Familiares refieren que desde hace  PESO: 55 KG ∙ TALLA: 1.68 cm. (Su IMC es de
metabolismo aproximadamente 20 días el paciente 19.5 – se encuentra en los rangos normales)
disminuyo su apetito y come muy poco Mucosa oral seca, cianosis peribucal y distal.
Dieta hiperproteica de alto valor biológico.
Patrón 3 Eliminación No evidenciado Micciona espontáneamente.
Urea: 40mg/dl ∙ Creatinina: 1.2mg/dl.
Nacl 9% 1000cc xxx gotas por minuto
Color: Amarillo ∙ Aspecto: Ligeramente turbio. ∙
Densidad: 1.030 ∙ Reacción: Acida. ∙ PH: 6
SEDIMENTACIÓN: ∙ Leucocitos: 3-5 XC ∙

Patrón 4: Actividad y ejercicio
Hematíes: 22-25 XC ∙ Piocitos: 0 XC ∙ Células
epiteliales: escasa cantidad XC ∙ Bacterias: ++ x
C ∙ Otros: filamentos mucoides
Familiares refieren que tiene dificultad Frecuencia respiratoria 24 x minuto
para respirar SPO2 = 93%
FC = 92X’

P/A = 140/70 mmhg;

T° = 38.5°C

Ruidos murmullo vesicular pasa bien en ambos

campos pulmonares no ruidos agregados.

Patrón 5: Sueño y descanso No evidenciado No evidenciado

Patrón 6: Cognitivo y No evidenciado La evaluación neurológica presenta un Glasgow:
13 puntos, pupilas: Isocóricas foto reactivas a la
perceptual
luz, ojos simétricos
La audición se encuentra disminuida por la edad
Patrón 7: Autopercepción y No evidenciado No evidenciado
autoconcepto
Patrón 8: Rol y relaciones Sus familiares que manifiestan Vínculo familiar estrecho
Patrón 9: Sexualidad y No evidenciado Sexo: Masculino
reproducción
Patrón 10: Adaptación, No evidenciado Micciona espontáneamente
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores y creencias No evidenciado No evidenciado

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
 Grupo de datos Evidenciado por
Análisis e interpretación de
significativos por   Base teórica Problema Factor relacionado (Características
datos
dominios Definitorias)

 
T° = 38.5°C
FR: 24 x minuto

SPO2 = 93%  La fiebre es el  El paciente presenta fiebre por

FC = 92X’ aumento temporal

que está asociado a la
en la temperatura
neumonía, además abarca con  proceso de la  temperatura de 38.5°C y
P/A = 140/70 mmhg del cuerpo en  Hipertermia
los síntomas  flema o pus, enfermedad piel caliente al tacto
respuesta a alguna
escalofríos y dificultad para
enfermedad o
padecimiento respirar.

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Hipotermia r/c proceso de la enfermedad e/v temperatura de 38.5 °C y piel caliente al tacto.

b. Planificación
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA
ENCONTRADO ESPERADO
CODIFICADOS MEDICION
IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVE ESPECIALID SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

L AD O
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE N3:INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA (CODIFICADO)
DEFINICIO ACTIVIDAD BASE
N ES CIENTIFICA
EVALUACION
DOM DIAGN RESUL INDICA RESP ENJUICIAMIE *EXTR
INIO OSTIC TADOS  DORES  UEST NTO DE LA ACCI
CLA O ESPER AS DE CONSECUCIÓ ÓN
SE ADOS EVOL N DE DE
  UCIÓN  RESULTADOS CONC
/INDICADORE LUSIO
S NES
SOBR
E EL
ESTA
DO
DE
UN
PROB
LEMA
V. EVALUACION

VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA
RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE  BUENO  REGULAR  DEFICIENTE 

CONTENIDO  Demuestra un Demuestra Demuestra No parece
excelente un poco entender muy
entendimiento entendimiento entendimient bien el caso
del caso regular del o regular del planteado
planteado caso caso sobre
sobre patología planteado planteado problemas de
Asignadas (7) problemas de sobre salud. (2)
salud: (6) problemas de
salud. (4)
SEGUIMIENTO  Desarrolla Desarrolla en Demuestra No parece
DEL TEMA siguiendo las forma regular un poco hacer un
fases del PCE siguiendo las entendimient seguimiento
el caso fases del o del caso bien el caso
planteado PCE el caso planteado (4) (2)
sobre patología planteado
asignada (7) sobre
problemas de
salud. (6)
INTERVENCION Plantea   Plantea 2 Plantea 1   No plantea
ES OPTIMAS  intervenciones Intervencione algunas soluciones que
al caso s que se Intervencione se deben dar
planteado deben dar al s que se al caso y
sobre caso y casos deben dar al casos
problemas de similares en caso (4) similares en
salud: del niño problemas de problemas de
y adolescente salud. (4) salud. (0)
patologías (6)
Puntaje 20 16 12 4
PH de Orina

En condiciones normales, y bajo una dieta normal, el pH de la orina ( la concentración de los iones de hidrógeno) es ligeramente ácido. Valores ligeramente
superiores (por ejemplo, pH= 7.5) pueden depender de una alimentación predominantemente vegetariana o de la administración de algunos fármacos que
alcalinizan la orina. Un pH francamente alcalino se presenta en las afecciones de las vías urinarias (cistitis, pielonefritis, especialmente por Proteus) o en el
caso de terapéuticas especiales (por ejemplo, administración de protectores gástricos en la ulcera péptica).

Orina muy ácida

4.5 5 5.5 5.75

Orina ácida

6 6.5    

Orina neutra

6.75 7 7.25  

Orina alcalina

7.5 8 8.5 9