FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO PRÁCTICO 1

AUTOR (ES):

Ayay Mendoza, Celina Nicol

Bueno Tello, Katherine Noelia
García Jara, Dáneris Sulay
Herrera Reyna, Edwin
Saldaña Morales, Olenka Lucero

ASESOR(A)(ES):

Lic. Lesly Pierela Blanco Peralta

Lic. Consuelo del Pilar Echegaray Ortega

TRUJILLO - 2023
 CASO CLÍNICO 1

NOMBRE: No tiene
EDAD: 65 años SEXO: F
_________________________________________________________________________
1.ETAPA: Valoración
1.1.Identificar datos significativos

Datos significativos
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos
● No usan
mascarillas en casa.
● Carecen de agua
potable y compran
camión cisterna
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN/ interdiario. X
MANEJO DE LA SALUD ● Hijo trabaja en
delivery.
● Hijo presentó
síntomas similares
hace 1 semana.
● Altura: 1.65 metros
● Peso:60 Kg
PATRÓN 2: NUTRICIONAL/ X
● IMC: 18.1 (normal)
METABÓLICO
● T°: 38.7%
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN X ● X
● Saturación de 94%
● FR de 28 por minuto
● FC de 90 por minuto
PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y ● Infiltración en campos
X
EJERCICIO pulmonares
● Positivo para Covid
● Dificultad respiratoria
● Tos
PATRÓN 5: SUEÑO
X X
DESCANSO
● Dolor muscular y
PATRÓN 6: COGNITIVO/
articular como X
PERCEPTUAL
nunca había tenido
PATRÓN 7 :
AUTOPERCEPCIÓN/ X X
AUTOCONCEPTO
PATRÓN 8 :
● Madre soltera X
ROL/RELACIONES
PATRÓN 9: SEXUALIDAD/
X X
REPRODUCCIÓN
PATRÓN 10: TOLERANCIA X X
AL ESTRÉS
PATRÓN 11: VALORES –
X X
CREENCIAS

2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica
del paciente)

● Saturación ● Temperatura ● Dolor ● No usan

de 94% 38.7 C° muscular y mascarillas en
● FR de 28 por ● Fiebre desde articular como casa.
minuto hace dos días.
nunca antes ● Carecen de agua
● FC de 90 por
minuto había tenido potable y
● Infiltración compran camión
en campos cisterna
pulmonares interdiario.
● Positivo para
Covid
● Dificultad
respiratoria
● Tos

2.2. Identificación del problema

Datos Problema

● Saturación de 94%
● FR de 28 por
minuto
● FC de 90 por
minuto
● Infiltración en
campos Dificultad respiratoria/ Covid - 19
pulmonares
● Positivo para Covid
● Dificultad
respiratoria
● Tos

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar e/p Prueba
rápida para COVID 19 (positivo), SatO2 94%, FR 28 x min.
Dominio: Clase:
Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 4: Función respiratoria

Datos Problema

● T°: 38.7
● Fiebre desde hace 2 Hipertermia
días

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero: Hipertermia r/c enfermedad (covid-19) e/p T38.7C, FC 90 x min.

Dominio: Clase:
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 6: Termorregulación

Datos Problema

● Dolor muscular y
articular como nunca
antes había tenido Dolor
desde el día anterior

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero: Dolor agudo r/ c agente lesivo biológico (COVID-19) e/p conducta
expresiva de dolor muscular y articular

Dominio: Clase:
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico

Datos Problema

● No usan mascarillas en
casa.
● Carecen de agua
potable y compran Conducta ineficaz para prevenir riesgos de contagio biológicos.
camión cisterna
interdiario.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

 Diagnóstico enfermero: Conductas ineficaces de mantenimiento de la salud r/ c
conocimientos deficientes sobre COVID-19 e/p conducta expresiva de uso inadecuado de
mascarilla y carencia de agua potable.

Dominio: Clase:
Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud

3. ETAPA: Planificación e intervención

3.1. Priorización de diagnósticos.

1. Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la membrana alveolo capilar E/P Prueba
rápida para COVID 19(positivo), SatO2 94%, FR 28 x min.
2. Hipertermia R/C enfermedad (covid-19) E/P T° 38.7C, FC 90 x min.
3. Dolor agudo R/C agente lesivo biológico (COVID-19) E/P conducta expresiva de dolor
muscular y articular.
4. Conductas ineficaces de mantenimiento de la salud R/C conocimientos deficientes sobre
COVID-19 E/P conducta expresiva de uso inadecuado de mascarilla y carencia de agua
potable.

3.2. Plan de cuidados.

DX ENFERMERO RESULTADO DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio: 3: Eliminación e Dominio: 2:

Puntuación Diana
intercambio Salud Fisiológica
Escala de medición
Clase 4: Función respiratoria Clase: E mantener aumentar

Deterioro del intercambio de Saturación de O2 4 5

gases r/c cambios en la Estado
membrana alveolo capilar respiratorio: Hallazgos en la 3 5
e/p Prueba rápida para intercambio radiografía de tórax
COVID 19 (positivo), SatO2 gaseoso
94%, FR 28 x min. Disnea en reposo 3 5

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)

Intervención 1: Oxigenoterapia Intervención 2: Monitorización respiratoria

Dominio: Fisiológico complejo Dominio: Fisiológico complejo
Clase: K Clase: K

Actividad Fundamento Actividad Fundamento

- Preparar el equipo de La oxigenoterapia - Vigilar la El estado de la vía

oxígeno y administrar a es un tratamiento frecuencia, ritmo, aérea superior, la
 través de un sistema que suministra profundidad y hidratación,
calefactado y oxígeno adicional esfuerzo de las permeabilidad y la
humidificado. a los pulmones respiraciones cantidad y calidad de
- Vigilar el flujo de litros cuando la - Monitorizar los secreciones, y las
de oxígeno. concentración de niveles de posturas de confort o
- Comprobar oxígeno en la saturación de antiálgicas que adopte
periódicamente el sangre es oxígeno la persona pueden
dispositivo de aporte de demasiado baja. continuamente. mejorar el estado
oxígeno. Para asegurarse - Aplicar sensores de pulmonar.
- Comprobar la eficacia de de que el oxígeno oxígeno contínuos Evaluar diversos
la oxigenoterapia. se administra sólo no invasivos parámetros de la
- Observar si hay signos de a las personas - Observar si hay mecánica respiratoria,
hipoventilación, que lo necesitan, disnea y los conocer el estado de
toxicidad, atelectasia. los médicos factores que la los diferentes
- Comprobar el equipo de controlan la mejoran y componentes del
oxígeno para asegurar concentración de empeoran. sistema respiratorio y
que no interfiera con los oxígeno en el sirve de guía para los
intentos de respirar del torrente ajustes de la terapia
paciente. sanguíneo ventilatoria.
mediante un
análisis de sangre
o un sensor
colocado en la
punta del dedo
(pulsioximetría).
Una vez
determinado el
nivel de oxígeno,
se ajusta su flujo
(cuánto oxígeno
necesita la
persona afectada
por minuto)
mediante la
oximetría.

Intervención 3: Manejo de las vías aéreas

Dominio 2: Fisiológico complejo
Clase K: Control respiratorio

Actividad Fundamento

• Colocar al paciente en la posición que Al colocar al paciente en una posición por

permita que el potencial de ventilación sea el encima de 45° donde le permita una
máximo posible. ventilación adecuada es ideal para facilitar la
• Fomentar una respiración lenta y profunda, respiración y asi disminuir el riesgo de una
girándose y tosiendo. aspiración, así podremos auscultar mejor los
• Enseñar a toser de manera efectiva. sonidos respiratorios controlando si hay una
• Auscultar sonidos respiratorios, observando disminución en la vía aérea.
las áreas de disminución o ausencia de
 ventilación.
• Colocar al paciente en posición tal que alivie
la disnea.

DX ENFERMERO RESULTADO DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio 11: Seguridad/ Dominio 2: Salud

Puntuación Diana
Protección Fisiológica
Escala de medición
Clase I:
Clase 6: Termorregulación Regulación mantener aumentar
metabólica

Temperatura
3 5
DX: Hipertermia r/c cutánea aumentada
enfermedad (covid-19) e/p T: Termoregulación
38.7 C°, FC: 90 x min. Frecuencia del pulso
3 5
radial

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)

Intervención 1: Tratamiento de la fiebre

Dominio 2: Fisiológico complejo
Clase M: Termoregulación

Actividad Fundamento

- Controlar la temperatura y otros signos
vitales.
- Observar el color y la temperatura de la piel.
- Aligerar prendas de vestir y de cama.
- Administrar medicamentos antipiréticos
según indicación médica.
- Aplicar un baño tibio.
. dolores asociados a la fiebre o también
Al evaluar cada cierto tiempo los signos vitales
podremos saber el funcionamiento físico del
paciente, debemos aligerar la ropa por lo que
al abrigarse aumentará la temperatura del
paciente y puede favorecer a la
deshidratación, administrar medicamentos
antipiréticos ya que estos ayudaran a tratar los
podríamos aplicar el otro tratamiento que es el
baño tibio para poder disminuir la temperatura
corporal, el objetivo es que el paciente se
refresque y la fiebre comience a bajar.
 DX ENFERMERO RESULTADO DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio: 5:
Dominio: 12: Confort Puntuación Diana
Salud percibida Escala de medición
Clase: 1 Clase: V mantener aumentar

Dolor
3 5
DX: Dolor agudo r/ c agente
lesivo biológico (COVID-19) Nivel de Respiración
3 5
e/p conducta expresiva de malestar dificultosa
dolor muscular y articular
3 5
Disnea

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)

Intervención 1: Manejo del dolor Intervención 2: Apoyo emocional

Dominio: Fisiológico básico Dominio: Conductual
Clase: E: Fomento de la comodidad física Clase: R: Ayuda para el afrontamiento

Actividad Fundamento Actividad Fundamento

- Realizar una valoración Controlar el dolor - Realizar El comportamiento

exhaustiva del dolor: es esencial para afirmaciones empático promueve
localización, aparición, mejorar la calidad empáticas o de una buena alianza
duración, frecuencia; de vida. El no apoyo terapéutica, lo que
factores que lo alivian y controlarlo puede - Permanecer con el permite que los
agudizan. causar paciente y pacientes brinden más
- Identificar la intensidad dificultades para proporcionar información sobre sus
durante los movimientos comer y dormir, sentimientos de síntomas, muestran
en las actividades de lo que puede seguridad durante mayor compromiso
recuperación. empeorar otros los periodos de más con el tratamiento y
- Monitorizar el dolor síntomas. ansiedad mayor satisfacción,
utilizando una También aumenta reducen la ansiedad y
herramienta de la presión arterial, mejoran la calidad de
medición válida y fiable la frecuencia vida.
apropiada a la edad y a cardíaca y puede
la capacidad de afectar la
comunicación. recuperación de
- Seleccionar y poner en manera negativa.
marcha intervenciones
adaptadas a los riesgos,
beneficios y preferencias
del paciente para
facilitar el alivio del
dolor, según
corresponda.
- Modificar las medidas de
control del dolor en
función de la respuesta
del paciente al
 tratamiento.
-

DX ENFERMERO RESULTADO DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio 4:
Dominio 1: Promoción de la Conocimiento y
Puntuación Diana
salud conducta de
salud
Escala de medición
Clase S:
Conocimiento
Clase 2: Gestión de la salud mantener aumentar
sobre promoción
de la salud

Estrategias para
DX: Conductas ineficaces de
evitar la exposición a 2 5
mantenimiento de la salud r/
riesgos ambientales.
c conocimientos deficientes
Conocimiento:
sobre COVID-19 e/p conducta
conducta Estrategia para
expresiva de uso inadecuado
sanitaria prevenir la
de mascarilla y carencia de
transmisión de
agua potable.
enfermedades 2 5
infecciosas.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA (NIC)

Intervención 1: Enseñanza proceso de la

Intervención 2: Educación para la salud
enfermedad
Dominio 3: Conductual
Dominio 3: Conductual
Clase S: Educación de los pacientes
Clase S: Educación de los pacientes

Actividad Fundamento Actividad Fundamento

- Evaluar el nivel actual de La información - Determinar el La retroalimentación

conocimientos del clínica contexto personal y de los pacientes es la
paciente relacionado con proporcionada a el historial mayor fuente de
el proceso de los pacientes o sociocultural de la información para
enfermedad específico. usuarios de los conducta sanitaria mejorar los servicios
- Revisar el conocimiento servicios de salud personal y familiar hacia él, el significado
del paciente sobre su contribuye a un - Determinar el de conocer un estilo
afección. mejor desarrollo conocimiento de vida saludable es
- Describir los signos y del proceso de sanitario actual y que por lo general
síntomas comunes de la atención y mejora las conductas del tienes una mejor
enfermedad, según la relación entre estilo de vida del calidad de vida. Un
corresponda. los profesionales paciente y familia estilo de vida
- Explorar con los de la salud y los - Educar sobre el uso saludable se considera
pacientes lo que ya han pacientes, lo que de EPP(mascarilla) el factor determinante
hecho para controlar los influye en la y lavado de manos de la salud de una
síntomas. calidad de la como medidas de persona. Al enseñar la
 - Describir el proceso de la atención. prevención de la bioseguridad
enfermedad, según COVID-19 responsable al
corresponda. - Educar sobre el paciente se vuelve
- Educar sobre los cambios almacenamiento, importante para evitar
en el estilo de vida que tratamiento, los riesgos para la
puedan ser necesarios consumo y uso salud y el medio
para evitar y/o controlar racional del agua. ambiente por la
el proceso de - Educar sobre la exposición a agentes
enfermedad. importancia de la biológicos causantes
ventilación e de enfermedades. La
higiene en el hogar. bioseguridad es un
conjunto de reglas y
barreras diseñadas
para prevenir riesgos
biológicos.

4. EVALUACIÓN

PROCESO DE EVALUACIÓN

DX: Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar e/p Prueba
rápida para COVID 19(positivo), SatO2 94%, FR 28 x min.

EVALUACIÓN DEL
EXTRACCIÓN DE
DATOS BASALES RESPUESTA LOGRO DE
CONCLUSIONES
RESULTADOS

●Saturación de 94%
●FR de 28 por
La intervención de
minuto Intervención con
oxigenoterapia ayuda
●FC de 90 por oxigenoterapia y
a mejorar la dificultad
minuto monitorización de las
respiratoria con
●Infiltración en vías respiratorias:
LOGRADO inmediatez, con el
campos Paciente logra
seguimiento de la
pulmonares equilibrio entre la
indicación médica se
●Positivo para Covid ventilación-perfusión
puede lograr combatir
●Dificultad al SatO2 99%
el Covid-19.
respiratoria
●Tos

PROCESO DE EVALUACIÓN

DX: Hipertermia r/c enfermedad (covid-19) e/p T: 38.7 C°, FC:90 x min.

DATOS BASALES RESPUESTA EVALUACIÓN DEL EXTRACCIÓN DE

LOGRO DE CONCLUSIONES
 RESULTADOS

●Temperatura 38.7 Tratamiento de la El tratamiento de la

C° fiebre: Paciente logra fiebre ayuda a
LOGRADO
●Fiebre desde hace disminuir la fiebre, T: disminuir el malestar y
dos días. 37 C°. brinda confort.

PROCESO DE EVALUACIÓN

DX: Dolor agudo r/ c agente lesivo biológico (COVID-19) e/p conducta expresiva de dolor muscular
y articular.

EVALUACIÓN DEL
EXTRACCIÓN DE
DATOS BASALES RESPUESTA LOGRO DE
CONCLUSIONES
RESULTADOS

El tratamiento del
dolor acompañado del
apoyo emocional
●Dolor muscular y
Manejo del dolor: brinda confort y
articular como
Paciente logra LOGRADO seguridad lo que
nunca antes había
disminuir el dolor beneficia a que la
tenido
enfermedad siga su
curso con menos
impacto.

PROCESO DE EVALUACIÓN

DX: Conductas ineficaces de mantenimiento de la salud r/ c conocimientos deficientes sobre

COVID-19 e/p conducta expresiva de uso inadecuado de mascarilla y carencia de agua potable.

EVALUACIÓN DEL
EXTRACCIÓN DE
DATOS BASALES RESPUESTA LOGRO DE
CONCLUSIONES
RESULTADOS

Enseñanza y
educación para la
salud: Paciente Enseñar y educar
identifica al COVID-19 sobre las medidas de
●No usan mascarillas
como enfermedad de seguridad beneficiará
en casa.
alta transmisibilidad a tener un mejor
●Carecen de agua
así como los signos y LOGRADO manejo de
potable y compran
síntomas, asimismo bioseguridad ante
camión cisterna
reconoce importancia exposiciones a
interdiario.
de las medidas de contaminantes dentro
prevención como el y fuera del hogar.
uso de mascarilla y
lavado de manos.
5. NOTAS DE ENFERMERÍA

NOTAS DE ENFERMERÍA

S Paciente refiere “ dificultad respiratoria desde la mañana y tos desde

hace 3 días”
● Saturación de oxígeno 94%, frecuencia respiratoria de 28 por
minuto
● Placa de tórax se evidencia infiltrados en ambos campos
O
pulmonares
● Prueba rápida para COVID 19(positivo) : IGM positivo e IGG
negativo
00030 Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la
A membrana alveolo capilar e/p Prueba rápida para COVID 19(positivo),
SatO2 94%, FR 28 x min.

NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio de gases

INDICADORES
P
040211 Saturación de oxígeno

040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión

 NIC: 3140 Manejo de las vías aéreas

I ● Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de

ventilación sea el máximo posible.
● Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
● Enseñar a toser de manera efectiva.
● Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de
disminución o ausencia de ventilación.
● Colocar al paciente en posición tal que alivie la disnea.

NIC:3350 Monitorización respiratoria

● Observar cambios en la saturación de oxígeno.

● Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
● Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno
● Observar el movimiento torácico, simetría, taquipnea,
hiperventilación, bradipnea, respiraciones superficiales utilización
de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales.
● Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o ausencia
de ventilación y sonidos anormales.
● Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
● Instaurar tratamiento de terapia respiratoria según indicación
médica.

E Paciente con equilibrio entre la ventilo perfusión, SatO2 96%

NOTAS DE ENFERMERÍA

S
Paciente refiere “fiebre desde hace 2 días”
O Temperatura de 38.7C
Frecuencia cardiaca de 90 por minuto
A
00007 Hipertermia r/c enfermedad (covid-19) e/p T: 38.7 C°, FC 90 x
min.
P NOC: 0800 - Termorregulación

INDICADORES
● 080001 Temperatura cutánea aumentada
● 080012 Frecuencia del pulso radial

NIC :3740 Tratamiento de la fiebre

I ● Controlar la temperatura y otros signos vitales.

● Observar el color y la temperatura de la piel.
● Aligerar prendas de vestir y de cama.
● Administrar medicamentos antipiréticos según indicación
médica.
● Aplicar un baño tibio

E Paciente afebril, T: 37 C° ,FC: 65 x min.

NOTAS DE ENFERMERÍA

S
Paciente refiere “desde ayer tuvo dolor muscular y articular como nunca
había tenido”
O
Mialgia y artralgia generalizada.
A
00132 Dolor agudo r/ c agente lesivo biológico (COVID-19)e/p conducta
expresiva de dolor muscular y articular

P NOC: 1605 Control del dolor

INDICADORES

160511 Refiere dolor controlado

NIC:1400 Manejo del dolor

● Valorar el estado del dolor según escala EVA (1 a 10).
I ● Valorar las características del dolor (intensidad, tipo, duración,
localización y calidad)
● Administración de analgesia
● Explorar con la paciente factores que alivian y/o empeoran el dolor.
● Educar sobre técnicas de relajación y alivio del dolor.
● Proporcionar medios de comodidad y confort
 E Paciente manifiesta ya no sentir dolor ,EVA 0/10

NOTAS DE ENFERMERÍA
S
Paciente refiere “uso de mascarilla, guantes, lentes y mameluco para atender en
su puesto, además de desinfectar el dinero que recibe de sus clientes, sin
embargo, refiere que su hijo presentó síntomas similares hace 1 semana y que
en su casa no usan mascarillas y carecen de agua potable por lo que tienen que
estar comprando a camión cisterna dejando un día”

O
Dx. Médico: COVID 19
A
00292 Conductas ineficaces de mantenimiento de la salud r/ c conocimientos
deficientes sobre COVID-19 e/p conducta expresiva de uso inadecuado de
mascarilla y carencia de agua potable.

P NOC: 1805 Conocimiento : conducta sanitaria

INDICADORES

● 180514 Estrategia para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas.

 NIC: 5602 Enseñanza proceso de la enfermedad
I ● Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el
proceso de enfermedad específico.
● Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
● Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según
corresponda.
● Explorar con los pacientes lo que ya han hecho para controlar los síntomas.
● Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
● Educar sobre los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios
para evitar y/o controlar el proceso de enfermedad.

NIC: 5510 Educación para la salud

● Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta
sanitaria personal y familiar
● Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de
vida del paciente y familia
● Educar sobre el uso de EPP(mascarilla) y lavado de manos como medidas de
prevención de la COVID-19
● Educar sobre el almacenamiento, tratamiento, consumo y uso racional del
agua.
● Educar sobre la importancia de la ventilación e higiene en el hogar.

Paciente identifica a la COVID 19 como enfermedad de alta transmisibilidad así

E como los signos y síntomas, asimismo reconoce importancia de las medidas de
prevención como el uso de mascarilla y lavado de manos.
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8 de abril de 2023].
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9. Iberdrola Corporativa. La bioseguridad: fundamental en la lucha contra las

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10. Seoane P. Cómo bajar la fiebre [Internet]. LA NACION. 2018 [citado el 8 de abril de
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2014 [citado el 8 de abril de 2023]. https://www.playmedic.com/blog/la-importancia-
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