DOLOR repercute en la psicología y la capacidad
funcional del paciente
Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor (“IASP”):
“El dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a una
lesión tisular presente o potencial , o descrita
en términos de tal lesión”
Esta definición se aplica a dolor agudo, dolor
canceroso y dolor crónico no canceroso.
-Es sin duda , el síntoma mas común en la
práctica Médica.
Real Academia Española:
“sensación molesta y aflictiva de una parte
del cuerpo por causa interior o exterior”
DOLOR
Para el médico:
• Una advertencia sobre una agresión
que amenaza la integridad orgánica
• Un síntoma cuyo análisis conduzca a
explicar el padecimiento del enfermo
•
La manifestación dominante de una
enfermedad
• El objetivo a tratar.
LA MAXIMA EXPRESION DEL DOLOR
EN EL CRISTIANISMO R.A.E: “un
sentimiento, pena o congojaque se padece en
el ánimo».
DOLOR AGUDO Y CRONICO
La IASP define:
• Dolor agudo: dolor de reciente comienzo
y duración probablemente limitada, que
generalmente tiene una relación temporal
y causal con una lesión o enfermedad.
Esto lo distingue del
• Dolor crónico: dolor que persiste a lo
largo de periodos más allá del tiempo de
cicatrización de la lesión, frecuentemente
sin una causa claramente identificable.
• La distinción entre dolor agudo y crónico
no responde solamente a criterios
temporales de duración.
El dolor agudo se identifica con el síntoma
propiamente dicho, mientras que el dolor
crónico se considera una enfermedad que
precisa un abordaje mucho más complejo.
El dolor agudo puede ser un síntoma útil,
protector, que puede orientar al Dx., el
dolor crónico es inútil, destructivo y
Desde el punto de vista evolutivo, el dolor
agudo es transitorio; el dolor crónico es
permanente, recurrente y/o repetitivo.
El mecanismo generador del dolor agudo
es monofactorial (ej. lesión quirúrgica en el
caso del dolor postoperatorio); el
mecanismo generador del dolor crónico es
plurifactorial.
La reacción vegetativa en el dolor agudo
es de tipo reactivo (taquicardia, polipnea,
midriasis, sudor); en el dolor crónico se
produce un círculo vicioso de
mantenimiento.
La repercusión psicológica del dolor agudo:
la ansiedad; en el dolor crónico: la
depresión.
El objetivo terapéutico del dolor agudo es
curativo; en el dolor crónico es
pluridimensional, debiéndose abordar
aspectos somáticos, psíquicos, laborales,
etc.
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL
DOLOR
Todas las estructuras del organismo son
sensibles al dolor
Algunas son mas sensibles que otras cuando
se encuentras intactas
El compromiso de las diferentes estructuras
modifica en gran parte la sensibilidad dolorosa
de las mismas
ESTRUCTURAS ANATOMICAS Y VIAS
DE CONDUCCION DEL DOLOR
Las estructuras que participan en la recepción,
transmisión y reconocimiento del dolor son
todas especializadas y, desde el punto de
vista anátomofuncional, pertenecen al sistema
nervioso (cerebroespinal y autónomo)
El comienzo de los fenómenos que participan
en el dolor se produce en los receptores. En lo
que se refiere a la sensibilidad dolorosa, las
terminaciones nerviosas libres son los
receptores destinados a ellas.
Las fibras nerviosas relacionadas con la
trasmisión del dolor pertenecen a 2 tipos: tipo
delta y amielínicas.
Las fibras delta y amielínicas son finas (3-4
ųnes de diámetro), la velocidad de conducción
de las fibras delta: 6 - 20 m/seg. Las
amielínicas conducen a una velocidad mucho
menor: 0.6-2 m/seg. Por ello, las fibras delta
están relacionadas con el dolor rápido y
precoz, y las amielínicas con el dolor lento o
tardío. Las fibras delta y amielínicas se
encuentran en todos los nervios de los
sistemas somático y vegetativo
En relación con las vías de conducción de la
sensibilidad dolorosa, recordemos las
conexiones establecidas entre el sistema
nervioso central y el sistema nervioso
autónomo.
NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR
• 1965: Melzack y Wall teoría de “control
de compuerta”.
• Fundamento: algún sistema de fibras
gruesas podría inhibir la conducción
nerviosa en el sistema de fibras finas.
El sistema de control de compuerta
comprende las siguientes estructuras:
• Céls de la sustancia gelatinosa de la
médula
• Cordón posterior
• Neuronas del asta posterior de la
médula.
1-Existen, en la sustancia gelatinosa, circuitos
que reciben impulsos conducidos por las
fibras gruesas que promueven excitación
(+) y por las fibras finas que producen
inhibición (-)
2-La salida de los circuitos de la sustancia
gelatinosa bloquea la transmisión de las
informaciones aferentes llegadas al asta
posterior de la médula. Siendo así, el
sistema de fibras gruesas provoca
excitación de la inhibición ejercida por la
sustancia gelatinosa y el de fibras finas
inhibición de la inhibición.
3-El sistema de las neuronas del asta
posterior recibe impulsos excitadores de
ambas fibras (finas y gruesas) que
activan mecanismos responsables de la
actividad refleja asociada a la
percepción.
4-La médula es permanentemente solicitada
por impulsos aferentes llegados por
intermedio de fibras mielínicas y
amielínicas. De tal modo, hay depresión
de los circuitos de la sustancia
gelatinosa. Con esto son activadas las
neuronas del asta posterior. En esta
situación la compuerta se mantiene
abierta, permitiendo el pasaje de los
impulsos aferentes.
5-La excitación de la piel o de una víscera
provoca activación del sistema de fibras
gruesas. Tal activación refuerza la
inhibición de las neuronas del asta
posterior ejercida por la sustancia
gelatinosa. Se cierra, de este modo la
compuerta. Si la excitación primitiva
aumenta, el efecto estimulador de las
fibras gruesas sobre las células del asta
posterior es, en gran parte, bloqueado
por el sistema inhibidor de la sustancia
gelatinosa. Si la estimulación se
prolonga, pasa a predominar la actividad
de las fibras finas y la compuerta se abre
nuevamente.
6-Así se explica la abolición del prurito o de un
dolor cutáneo (ambos vehículizados por
fibras finas), cuando nos rascamos u
producimos un contacto firme contra el
área afectada, pues los estímulos de
rascado y compresión son conducidos
por fibras gruesas.
TIPOS DE DOLOR
Existen 2 grandes tipos de dolor:
• Dolor cutáneo o superficial
• Dolor visceral o profundo.
DOLOR CUTANEO o SOMATICO
Tiene como origen estímulos que
comprometen primariamente la superficie
cutánea. Puede ser provocado por
traumatismos (escoriaciones, contusión,
cortes, aplastamientos, etc), quemaduras
(efectos del calor, electricidad e irradiaciones
ionizantes), sustancias cáusticas, venenos,
etc.
Referente a su cualidad puede ser definido
con precisión. Es bastante conocido el
elevado poder de discriminación de la
 superficie cutánea en relación con los
diversos tipos de estímulos. Podemos
diferenciar y referir con precisión distintas
sensaciones dolorosas tales como
pinchazos, pellizcos, irritaciones y otras.
Otra característica del dolor cutáneo es la
exactitud con que se localiza.
• Traumatismos (pinchazo, corte,
golpe,pinzamiento,torsión de una
articulación: estimulan:
mecanorreceptores
• Tº muy altas o muy bajas:
termonociceptores
• Estímulos mecánicos, térmicos y
químicos: nociceptores polinodales
• Nuevos receptores que no responden a
estímulos mecánicos fisiológicos, sí a
estímulos químicos: receptores
silenciosos o dormidos Importantes para
comprender el dolor de la inflamación
DOLOR VISCERAL O PROFUNDO
Tiene varios mecanismos desencadenantes:
compresión, distensión isquemia, inflamación,
tracción, espasmo y otros.
Difiere del dolor cutáneo por presentar
muchas veces, cualidad indefinida,
refiriéndose al mismo como “dolor sordo”.
Aparte de ello y principalmente se distingue
del dolor superficial por la dificultad de
localización. Habitualmente el dolor visceral
tiene localización imprecisa, difusa.
“es una sensación que tiene volúmen
tridimensional pero al mismo tiempo,
mucho menos precisa dentro de su
connotación espacial”
DOLOR VISCERAL O PROFUNDO
• Estímulos: la distensión espontánea o
experimental, es el dolor de las vísceras
hueca, se agrava con el peristaltismo que
aumenta la presión intraluminal (dolor
cólico)
• La isquemia: en el músculo liso:
claudicación intermitente, angina
miocárdica, angina intestinal
• La inflamación , de una víscera produce
dolor (apéndice inflamado, uréter, vejiga,
ovario, esófago, pleura)
DOLOR VISCERAL-DOLOR REFERIDO
Dolor referido: Es el dolor visceral que se
percibe a la distancia del punto donde se
origina el estímulo doloroso.
Puede ser percibido en un área epidérmica
que recubre a la víscera (dolor gástrico, dolor
ileocecal) o proyectarse a regiones distantes
de su sitio (dolor proyectado al miembro
superior izquierdo en el Infarto del Miocardio,
dolor testicular del cólico nefrítico).
DOLOR REFERIDO
A veces lo que se observa en ocasión del
compromiso de órganos internos no es el
dolor referido, sino parestesia cutánea
localizada en la misma área donde se
proyecta el dolor (hiperestesia de la fosa ilíaca
derecha en la apendicitis aguda, hiperestesia
del cuadrante superior derecho del abdómen
en la colecistitis aguda).
DOLOR VISCERAL
El dolor visceral sigue las leyes de la
organización segmentaria sensorial. Así :
el dolor del infarto del miocardio, es
referido al área de la piel correspondiente a
los segmentos (metámeros) de los cuales
se origina el corazón y que migran durante
la evolución embriológica, apartándose de
los niveles primitivos y llevando entretanto
su inervación.
DOLOR REFERIDO-FISIOPATOLOGIA
Es aún oscura. Parece ser el resultado de
la confluencia nerviosa de las vías
aferentes cutáneas y profundas (de las
vísceras y músculos) de un mismo
segmento. La región donde se produciría la
confluencia nerviosa sería el tálamo. Se
ha demostrado que muchas células
situadas en el tálamo (núcleo ventral
posterolateral) respondían cuando eran
estimulados los nervios periféricos o
esplácnicos. Esta duplicidad funcional
resultante de la confluencia nerviosa a
nivel talámico, sería la base del dolor
referido en otras áreas del cuerpo.
DOLOR REFERIDO-DOLOR
IRRADIADO
Es muy común confundir los términos dolor
referido y dolor irradiado.
Dolor irradiado difiere del dolor referido. Se
trata de un dolor al mismo tiempo superficial y
profundo; es consecuencia de la irritación de
una raíz posterior de un nervio raquídeo o de
un nervio sensitivo o mixto.
Ejemplo típico de dolor irradiado es la ciatalgia
(dolor del ciático). La causa determinante
(hernia del disco, espondiloartrosis), produce
dolor lumbar por compresión de las raíces que
forman el nervio ciático irradiándose a lo largo
del trayecto del nervio (cara posterior del
muslo) y sus ramas colaterales.
DOLOR IRRADIADO
En el estudio del dolor irradiado es
indispensable el conocimiento de las áreas
cutáneas inervadas a partir de un mismo
ganglio espinal. Estas áreas son denominadas
dermatomas.
Otros tipos de dolor merecen ser analizados
brevemente: la causalgia y el dolor del
miembro fantasma.
DOLOR NEUROPATICO
Dolor de intensidad variable cuya evolución
suele ser crónica a lo largo de meses, años e
incluso décadas, con gran repercusión
fisiológica
Agresiones de diversas causas, a/v sutiles o
inaparentes, e incluso después de haber
cesado su acción y curado la lesión inicial
CAUSALGIA
Sindrome caracterizado por:
• Dolor urente
• Aumento de la temperatura local
• Alteraciones tróficas diversas entre las
cuales la observación mas común es la
piel lisa y brillante del sitio afectado.
Consecuencia de lesiones traumáticas de
nervios periféricos (cubital, mediano y
ciático, ppalmente). En las formas severas
del sindrome se encuentra disestesia
(sensación anormal, modificada de un
estímulo)
Paciente no puede soportar el simple
contacto con las ropas, ni siquiera con el
aire.
Hipótesis para la fisiopatología de la
causalgia “es el resultado de la
estimulación de los nervios sensitivos de
los sitios lesionados por impulsos eferentes
conducidos por fibras simpáticas”.
Base de la hipótesis: posibilidad de que
exista una acción recíproca de fibras
cuando se produce la lesión de las
mismas.
Hechos que corroboran dicha hipótesis son
la observación de que los factores que
aumentan las descargan simpáticas de la
región hipotalámica acentúan las
manifestaciones causálgicas y la mejoría
del sindrome, despues de la
simpatectomía.
DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA
Miembro fantasma: es la sensación ilusoria de
la presencia de un miembro después de
su amputación. En algunas ocasiones el
miembro fantasma está acompañado por
dolor. La fisiopatología es discutida.
Algunos creen que depende de
trastornos neurológicos mientras que
otros lo niegan, proponiendo solo la
participación psíquica en el desarrollo del
cuadro
OTROS TIPOS DE DOLOR
Dolor “sine materia” o dolor psicógeno: se
considera que existe cuando no se puede
identificar un mecanismo nociceptivo o
neuropatico
Dolor mixto
BIOQUIMICA DEL DOLOR
Se desconocen los detalles bioquímicos
relacionados con la fisiopatología del dolor.
Parece haber acuerdo en que se refiere a la
bradicinina y otras “cininas” como factores
determinantes del dolor en ciertas ocasiones.
Este complejo de sustancias, cuando se
liberan en exceso, aparte de las
manifestaciones de aumento de la
permeabilidad vascular,vasodilatación,etc)
estimulan las terminaciones sensitivas
produciendo como consecuencia final el dolor.
Al lado de las cininas plasmáticas, otras
sustancias: ácido láctico, histamina, 5-
hidroxitriptamina, potasio y otras, han sido
responsabilizadas como agentes
desencadenantes o contribuyentes, junto a las
“cininas” en la fisiopatología del dolor.
En relación con algunos estímulos externos,
podemos dar ejemplos: una fuente de calor
puede, en un principio, provocar dolor por el
propio estímulo, como es el caso de una
quemadura. El dolor inicial desencadenado
por el calor, es fruto del estímulo directo; la
prolongación del dolor, es consecuencia de la
liberación de “cininas” y otras sustancias en el
área correspondiente a la quemadura.
TERMINOLOGIA
Aunque el concepto del dolor sea fácil de
entender, hay una serie de términos que
frecuentemente generan confusión y que es
necesario distinguir para poder utilizar un
lenguaje común cuando nos referimos al
síndrome doloroso:
• Algia:Dolor de cualquier causa,
localización o caracter
• Algógeno: Sustancia o mecanismo capaz
de producir dolor
• Alodinia: Dolor provocado por un
estímulo mecánico o térmico,
normalmente indoloro o inocuo
• Analgesia: Abolición de la sensación o de
la sensibilidad al dolor
• Anestesia: Abolición de la sensibilidad
• Disestesia: Sensación desagradable y
anormal espontánea o provocada
• Hiperalgesia: Nivel anormalmente elevado
de percepción dolorosa
• Hiperestesia: Percepción sensitiva
desproporcionadamente alta
• Hiperpatía: Sensación dolorosa que
persiste anormalmentetras
la estimulación
• Hipoalgesia: Percepción disminuida de un estímu
doloroso
• Hipoestesia: Disminución de la sensibilidad
a los estímulos
• Mialgia: Dolor de origen muscular
• Neuralgia: Dolor localizado en territorio de
un nervio sensitivo
• Parestesia: Percepción anormal de una
estimulación
INTERROGATORIO Y EXPLORACION
El Dolor es un síntoma muy frecuente. La
mayoría de las consultas son motivadas por el
dolor.
El paciente debe ser interrogado y explorado
como cualquier otro paciente que aqueja
dolor.
A veces, es frecuente obviar este requisito y
administrar directamente los analgésicos
elegidos.
Lo correcto es realizar una determinación del
tipo e intensidad del dolor en sus diferentes
aspectos y en el estudio semiológico debe
precisarse:
• Localización: ¿Dónde le duele? Señale
con el dedo constante o variable en
localización y tiempo;
• Modo de inicio:
- insidioso: de poco a poco, progresivo
- brusco (agudo): comienzo marcado
- súbito (hiperagudo) ej. Aneurisma
disecante aórtico
factores desencadenantes.
• Intensidad: moderado, intenso, muy
intenso, intolerable. Es subjetivo. Es útil
observar aparición de signos vegetativos
que demuestran mayor intensidad del
dolor: taquicardia, polipnea, palidez,
sudoración fría, lipotimia fugaz.
• Aspecto temporal del dolor : Duración:
agudo o crónico, permanente;
paroxístico; periodos de remisión; diurno
o nocturno. Importante consignar el
horario de aparición. Hay dolores
funcionales (sicosomáticos) que respetan
las horas de sueño.
CARACTERÍSTICAS O NATURALEZA
DEL DOLOR
Descripción del dolor
- punzante: como punta: úlcera gástrica.
- terebrante (taladrante): como horadante,
taladro, Odontalgia
- cólico o retortijón: se dá en una víscera
hueca, es ondulante en intensidad (cólico
renal, biliar)
- gravitativo: se siente un peso (derrame
pleural, hepatomegalia)
- urente (quemante): ardor en la boca del
estómago (gastritis), neuralgia por Herpes
zoster
- constrictivo (opresivo): sensación de
opresión, apretar (angina de pecho. I.M.A.)
- sordo: sin características definidas, de
escasa intensidad pero molesto y
prolongado (neoplasia de páncreas)
- pulsátil : acompañado por sensación de
latido (absceso , forúnculo)
-Lancinante: lanza clavada. Ej. Tabes
-Transfixiante: Si travesara de lado a lado
(pancreatitis aguda)
-Exquisito: instantáneo y agudo (Neuralgia del
trigémino)
-Fulgurante: parecido a una llamarada o un
golpe de electricidad (Polineuritis)
-Desgarrante: sensación de algo que se
rompe (Aneurisma disecante de Aorta)
Fecha de Inicio: semanas, meses, años)
INTERROGATORIO Y EXPLORACION
• Irradiación: lo mas preciso posible
• Factores que modifican el dolor:
agravantes (cambio de postura, tos,
posición); desencadenantes, o
atenuantes (reposo, sueño, tranquilidad,
medicamentos).
• Síntomas acompañantes: nauseas,
vómitos, diarreas, fiebre, palidez,
sudoración fría, sensación de desmayo
(lipotimia)
• Repercusión del dolor: Sobre la vida
familiar; sobre la vida profesional; sobre
las actividades sociales.
• Repercusión psicológica: Modificación
del dolor por la actividad, el estado de
tensión y ocupaciones.
• Efectos y resultados de los tratamientos
utilizados: Analgésicos; tranquilizantes o
neurolépticos; hipnóticos; antidepresivos;
 otros: antiespasmódicos, antiácidos,
antiinflamatorios

FACTORES QUE MODULAN EL

DOLOR

Múltiples factores psicológicos y físicos que

modifican la percepción sensorial del dolor,
amplificándola o disminuyéndola.
 Personalidad: Estado de ánimo,
expectativas de la persona, que producen
control de impulsos, ansiedad, miedo,
enfado, frustración.
 Momento o situación de la vida en la que se
produce el dolor.
 Sexo y edad.
 Relación con otras personas: amigos,
familiares, y compañeros de trabajo.
 Nivel cognitivo.
 Dolores previos y aprendizaje de
experiencias previas.
 Nivel intelectual, cultura y educación.
 Ambiente: ciertos lugares (Ejemplo:
ruidosos, iluminación intensa), tienden a
exacerbar algunos dolores (Ejemplo:
cefaleas)

DOLOR Y PLACER
Generalmente los conceptos de dolor y placer
son opuestos, se supone que si hay placer no
puede haber dolor y viceversa. También es
sabido que en situaciones alteradas se puede
llegar a sentir placer haciendo daño a otra
persona (sadismo), u obtener placer al sentir
dolor (masoquismo).
• En otras ocasiones, aunque el dolor en sí
mismo no produzca placer, sí puede
darse la circunstancia de que haya sido
causado por un proceso satisfactorio en
su conjunto, lo cual puede ocasionar
cuadros en los que el dolor y placer se
entremezclan.