Dolor nocioceptivo y Dolor neuropático

GUÍA TERCER PARCIAL

Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una
lesión hepática, renal o potencial, o que se describe como describe como
ocasionada por dicha lesión

Agudo Crónico
-Generalmente por un daño tisular -No posee una función protectora y más
somático o visceral, es autolimitado que un síntoma de una enfermedad, es
desapareciendo habitualmente con la en sí mismo una enfermedad
lesión que lo origino. -No es un proceso autolimitado
-Tiene una función de protección pudiendo persistir por un tiempo
biológica al actuar como una señal de prolongado después de la lesión inicial,
alarma del tejido lesionado. Los incluso en ausencia lesión periférica
síntomas psicológicos asociados son Además, suele ser refractario a
escasos y habitualmente limitados a múltiples tratamientos y está asociada
una ansiedad leve. Se trata de un a numerosos síntomas psicológicos:
dolor de naturaleza nociceptiva que ansiedad crónica, miedo, depresión,
aparece por una estimulación insomnio y alteraciones en las redes
química, mecánica o térmica de sociales.
receptores específicos. COMPONENTES DEL DOLOR
 Cognitivo: el significado que se otorga al hecho doloroso más el estado anímico del
individuo son las matrices que dan forma al sentimiento del dolor. El significado del
Nociceptivo Neuropático dolor depende también de la visión y el significado que cada persona tenga de su
El dolor nociceptivo, también También anormal o patológico, aparece cuerpo.
denominado dolor normal, aparece en una minoría de individuos y es el  Fisiológico: una señal compleja que se transmite por los nervios, desde el lugar de
en todos los individuos y se produce resultado de una lesión o enfermedad la herida hasta el cerebro.
por un daño somático o visceral del SNC y SNP  Emocional: reacciones ante el dolor de rechazo, huida, amargura o aceptación.
 Social: El significado que las diversas sociedades hayan dotado en su conjunto a la
experiencia dolorosa influye en que esta sea de mayor o menor intensidad, con un
Dolor Nociceptivo
grado u otro de resistencia.
Somático Visceral
-El dolor somático se origina -El dolor visceral afecta a órganos internos,
por una lesión a nivel piel, aunque no todas las vísceras son sensibles al
músculo, ligamentos, dolor
articulares o huesos. Se -Se caracteriza por ser un dolor mal localizado
caracteriza por ser un dolor que se extiende más allá del órgano distante
bien localizado, circunscrito a de la víscera que lo origina (por ejemplo, el
la zona dañada, y que no suele dolor en la extremidad superior izquierda en la
acompañarse de reacciones angina de pecho), es lo que se denomina
vegetativas (náuseas, vómitos, dolor referido.
diaforesis…) -Suele acompañarse con frecuencia de
reacciones vegetativas
Factores que modifican la percepción del dolor

Disminuyen el umbral Aumentan el umbral

-Control de otros síntomas -Malestar
-Sueño -Insomnio
-Reposo -Fatiga
-Simpatía -Ansiedad
-Comprensión -Miedo
-Solidaridad -Enfado
-Distracción -Tristeza
-Reducir la ansiedad -Depresión
-Mejora del estado de ánimo -Aburrimiento
-Analgésicos, ansiolíticos y -Introversión
antidepresivos -Aislamiento mental

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR

ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)

 0 sin dolor
 1-2 dolor leve
 3-4 dolor moderado (necesita dosis de rescate)
 5-6 dolor intenso
 7-8 dolor severo
 9-10 dolor insoportable (duele tanto como puedas imaginar)

SISTEMA PERIFÉRICO
NOCICEPTIVOS: en la mayor parte de los órganos y sistemas del cuerpo
existen un grupo especial de receptores sensoriales a los que se conocen
como nociceptores. La característica esencial de un nociceptor es su
capacidad para diferenciar entre estímulos inocuos y estímulos nocivos.
Esto debido al hecho de que los nociceptores son capaces de codificar la
intensidad de un estímulo dentro del rango de intensidades nocivas,
mientras que no responden o responden irregularmente a estímulos de
intensidad baja, si bien el dolor absoluto de las intensidades nocivas no
es constante entre todos los tejidos, sino que depende del órgano
inervado.
Debido a su capacidad de responder a estímulos dolorosos, los
nociceptores han sido llamados también “receptores del dolor”, lo cual no
es estrictamente correcto ya que no todas las sensaciones dolorosas son
debidas a la a la activación de este grupo de receptores, ni toda
estimulación de los nociceptores conlleva siempre la producción de una
sensación dolorosa, por estos motivos es más correcto utilizar el término
“nociceptores”
TIPOS DE NOCICEPTORES
NOCICEPTORES CUTÁNEOS Son los más estudiados por su
accesibilidad. Presentan propiedades fundamentales:
a) Un alto umbral a la estimulación cutánea, es decir se activan sólo frente
a estímulos intensos
b) Capacidad para codificar la intensidad de los estímulos en el rango
nocivo
c) Falta de actividad espontánea en ausencia de un estímulo nocivo
previo
Existen dos tipos fundamentales de nociceptores cutáneos en función de
la velocidad de conducción de sus fibras aferentes:
+ Nociceptores A-δ: Son las terminaciones sensoriales de fibras
mielínicas de pequeño diámetro, con velocidades de conducción entre
5 y 30 metros/seg., responden casi exclusivamente a estímulos
nocivos de tipo mecánico. Se localizan en las capas superficiales de
la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la epidermis.
Responden a estímulos mecánicos con umbrales mucho más altos
que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activación está
relacionada con el sentido del tacto. Los nociceptores A-d responden
especialmente bien a pinchazos y pellizcos aplicados a la piel, o a
penetraciones de objetos punzantes.
+ Nociceptores C: Son las terminaciones nerviosas de fibras
aferentes amielínicas con velocidades de conducción inferiores a 1,5
metros/seg. Son simples terminaciones libres en la piel y responden a
estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos. También se
activan por sustancias liberadas por el daño tisular, como: bradicinina,
histamina, acetilcolina e iones de potasio. Por su capacidad de
respuesta a una gran variedad de estímulos nocivos se les ha
denominado “nociceptores polimodales”. Existen un grupo particular
de nociceptores denominados silentes, que sólo se activan tras
inflamación o lesión tisular, y una vez activados responden a una gran
variedad de estímulos
NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES A nivel muscular los
nociceptores son terminaciones de fibras A-d (llamadas fibras del grupo
III a nivel muscular) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV también a
este nivel). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina,
serotonina y a contracciones sostenidas del músculo. Las fibras del grupo
IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular. Las
articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a
movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras
aferentes amielínicas. Se estimulan en presencia de factores liberados
por el daño tisular y pueden ser sensibilizados por la inflamación local de
la articulación
NOCICEPTORES VISCERALES Son los nociceptores menos conocidos,
por la dificultad en su estudio. Se ha documentado su existencia en el
corazón, pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y
útero. Otras vísceras, especialmente las del tracto gastrointestinal están
inervadas por receptores sensoriales no específicos. Los nociceptores
viscerales responden a estímulos capaces de causar dolor visceral, pero
solamente a intensidades de estimulación por encima del rango nocivo,
mientras que los receptores sensoriales no específicos responden tanto
a estímulos nocivos como a intensidades de estímulo inocuas 5. La mayor
parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras
aferentes amielínicas, y se piensa que participan en las sensaciones
generadas por la isquemia cardiaca, irritación del árbol traqueobronquial,
congestión y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, cólicas renales
y biliares y en el dolor del trabajo de parto. Estas terminaciones nerviosas
no sólo tienen una función receptora, sino que también son capaces de
liberar sustancias por “activación antidrómica”, entre ellas sustancia P
(SP) y glutamato, y a causa de la cercanía de estas terminaciones a
pequeños vasos sanguíneos y a mastocitos, se origina vasodilatación y
extravasación plasmática, que si es en la cantidad suficiente origina
edema. Más adelante se expondrán las sustancias implicadas en este
proceso. En resumen los nociceptores transforman factores ambientales
en potenciales de acción que se transmiten hacia el SNC.
VÍA DEL DOLOR
NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA ESPINAL (neurona de
segundo orden)
La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la médula espinal se
encuentran situadas en la zona de terminación de las fibras aferentes
conectadas con nociceptores: láminas I, II, IV, VI y 9 especialmente en la
lámina V. Tradicionalmente se han considerado dos grupos de neuronas
nociceptivas teniendo en cuenta las características de sus aferencias
cutáneas:
a) De clase II: neuronas activadas por estímulos aferentes de bajo
umbral (no nociceptivos), así como por aferencias nociceptivas; por
este motivo también se les denomina multirreceptoras o de amplio
rango dinámico (ARD).
b) De clase III: neuronas activadas exclusivamente por aferencias
nociceptivas; también denominadas nocirreceptoras (NR).
Las neuronas activadas exclusivamente por fibras aferentes de bajo
umbral se denominan mecanorreceptoras o de clase I.
Va en escalera (de primer escalón a cuarto escalón)
 Cuarto escalón: técnicas de neuromodulación y métodos ablativos
 Tercer escalón (dolor intenso): opioide solo asociado a un AINE y/o
coadyuvante
 Segundo escalón (dolor moderado): opioide menor solo o asociado a un
AINE y/o coadyuvante
 Primer escalón (dolor leve): analgésico menores o AINE, si es necesario
agregar un coadyuvante
FÁRMACOS COADYUDANTES
1. COANALGÉSICOS: fármaco con acción analgésica propia
aunque su uso farmacológico primario no es analgésico
8antidepresivos, anti convulsionantes)
2. COADYUDANTE ANALGÉSICO: fármaco sin acción analgésica
propia, pero que administrado con analgésico convencionales
contribuye a disminuir el dolor por otros mecanismos (corticoides)
3. COADYUDANTE: fármaco sin acción analgésica propia que no
contribuye a aumentar la analgesia en sí misma, pero sí mejora
la calidad de vida (laxantes, ansiolíticos, antidepresivos)
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
 ACTIVIDAD ANALGÉSICA:
 Dolores muy diversos de intensidad leve- moderada.
 Dosis- dependiente, pero TECHO ANALGÉSICO (dosis antiálgica
máxima=2-2.5 dosis eficaz mínima)
 Acción tanto a nivel periférico como central.
 ACCIÓN ANTIPIRÉTICA:
 Hipertermia por pirógenos endógenos (IL-1. IL-6. TNF-a, IFN) o
agentes tóxicos sobre centro termorregulador hipotalámico
 PGE2 por inhibición COX2 a nivel central.
 Eficacia antipirética distinto según grupo químico
 ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA:
 Variable. Expresión preferente COX2 a nivel central
 Más eficaces en información aguda que crónica
 Acción local en el foco inflamatorio. Penetran líquido sinovial
 ACCIÓN ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA
 No todos tienen esta capacidad
 AAS, inhibición irreversible COX-1 plaquetaria
EFECTOS SECUNDARIOS
1. Efectos gastrointestinales: irritación y/o ulceración gástrica y
esofágica
2. Efectos renales:
 disminución del aclaramiento de creatinina (frecuente)
 Infrecuentes: Alteraciones de los electrolitos (hiponatremia,
hipocalemia), retención urinaria, edema, hipertensión, fallo renal
crónico, síndrome nefrótico y nefritis aguda intersticial, papillitis
necrosante y nefropatía analgésica
3. Efectos hepáticos: toxicidad hepatocelular reversible (más
frecuente), fallo hepático (menos frecuente)
4. Efectos hematológicos: sobre la coagulación (efecto antiagregante
plaquetario), agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplásica
(infrecuentes)
5. Reacciones de hipersensibilidad: rash cutáneo, asma, reacciones
anafilácticas
6. Efectos sobre el SNC: cefaleas, estado confusional
NEUROMODULADORES
El uso de neuromoduladores, como algunos antidepresivos, como
algunos antidepresivos y algunos anticonvulsivantes, ha demostrado ser
muy útil en algunas patologías de dolor crónico, particularmente cuando
presentan dolor neuropático
Su mecanismo de acción es inhibir la recaptura de noradrenalina y
serotonina, potenciando por tanto la inhibición descendente del dolor.
INTERVENCIONISMO
Se estima que el 10% de los pacientes con dolor crónico se pudiera ver
beneficiado por algún tipo de intervencionismo. Con esto nos referimos a
bloqueos antiinflamatorios y a procedimientos neurolíticos. Se hacen
bloqueos antiinflamatorios intraarticulares, epidurales, de nervio
periférico, de ganglio de Gasser. Se hace neurólisis con radiofrecuencia,
con fenol, con alcohol o crioablación a nivel facetario, ganglio de Gaasser,
nervio periférico y a diferentes niveles de la cadena ganglionar simpática,
desde ganglio estrellado hasta ganglio impar. Este tipo de tratamientos
suelen reservarse para cuando ya se intentó terapia farmacológica y no
farmacológica sin buenos Referencias resultados. Se usan mucho en
conducto espinal estrecho, neuralgia del trigémino, dolor por cáncer, dolor
facetario cervical o lumbar y en osteoartrosis de diversas articulaciones.
No excluyen las otras terapias, de tal modo que un paciente con lumbalgia
puede hacer fisioterapia, tomar medicamentos y recibir un bloqueo
facetario.
FÁRMACOS INTRATECALES
Finalmente, desde hace varias décadas en pacientes que no han
progresado con todo lo anterior, se pueden implantar bombas para
administración de drogas intratecales, (Principalmente morfina,
bupivacaína y clonidina) o estimuladores de cordones posteriores de
médula espinal. Estas son opciones de alta tecnología cuyo principal
limitante es el costo inicial, pero que a la larga resultan costo-efectivas
para el paciente al poder desentenderse de la ingesta de los demás
medicamentos. La aplicación de morfina intratecal nos permite reducir
sustancialmente la dosis, y por tanto los efectos adversos. Por ejemplo,
30 mg de morfina oral equivalen a 0.1 mg de morfina intratecal.
ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEOS (AINES)
o Inhibición de la ciclooxigenasa (COX) existen no selectivos y
selectivos de la COX 2.
o Los AINES inespecíficos se agrupan según su estructura química en:
1. Salicilatos: ácido acetilsalicílico (ASS), acetilsalicilato de lisina,
difunisal, salicilato sódico.
2. Paraaminofenoles: paracetamol.
3. Pirazolonas: metamizol, fenilbutazona, oxipizona, azapropazona,
propifenazona.
4. Derivados del ácido propianico: ibuprofeno, ketoprofeno,
naproxeno, Flubiprufeno, fenoprofeno.
 PARACETAMOL
 Mecanismo de acción:
⁻ Es un metabolito de la fenacetina.
⁻ El mecanismo de acción se desconoce el mecanismo exacto de la
acción del paracetamol, aunque se sabe que actúa a nivel central. Se
cree que aumenta el umbral al dolor, inhibiendo las ciclooxigenasas en
el SNC, enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas.
⁻ Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los
tejidos periféricos, por lo que carece de actividad antiinflamatoria.
También parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores
químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos
mecánicos o químicos.
⁻ Los efectos antipiréticos del paracetamol bloquean el pirógeno
endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura,
inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por
vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudación.
 ⁻ No afecta el tiempo de protrombina, pues posee muy débil acción
sobre las plaquetas. No provoca irritación gástrica, erosión de las
mucosas ni sangrado que puede ocurrir después de ingerir salicilatos.
No tiene efectos sobre los aparatos cardiovascular ni respiratorio.
 Farmacocinética:
⁻ Después de la administración oral el paracetamol se absorbe rápida y
completamente por el tracto digestivo.
⁻ Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a los 30-60
minutos. Se une a las proteínas del plasma en un 25%.
Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el
hígado un metabolismo de primer paso. También es metabolizada en
el hígado la mayor parte de la dosis terapeuta, produciéndose
conjugados glucurónicos y sulfatos, que son posteriormente
eliminados en la orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta un
metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citocromo P450,
siendo posteriormente conjugado con cisteína y ácido mercaptúrico.
⁻ Después de una sobredosis, en presencia de malnutrición, o de
alcoholismo existe una depleción hepática de los glucurónidos y
sulfatos por lo que el paracetamol experimenta el metabolismo
oxidativo que es el más toxico, a través del sistema enzimático
CYP2E1 y CYP1A2. También puede ocurrir este metabolito cuando el
paracetamol se administra con fármacos que son inductores
hepáticos.
 Interacciones:
 Reacciones adversas:
⁻ El paracetamol es hepatótóxico aunque en la mayor parte de las
ocasiones esta toxicidad es el resultado de una sobredosis o de dosis
excesivas administradas crónicamente.
⁻ La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol se manifiesta como
necrosis hepática, ictericia, hemorragias, y encefalopatía. Después de
una sobredosis, las lesiones hepáticas se manifiestan a los 2 0 3 días.
En las 2-3 horas después de la sobredosis se observan
náuseas/vómitos, anorexia, y dolor abdominal con elevación de las
enzimas hepáticas e hipoprotrombinemia.
⁻ Pueden producirse hemorragias gastrointestinales secundarias a los
bajos niveles de protrombina. La recuperación tiene lugar en cinco a
diez días. Los niños tienen menor riesgo de desarrollar
hepatotoxicidad, posiblemente debido a su diferente metabolismo.
⁻ Los fármacos y agentes que afectan a la función del citocromo P 450
y el alcohol pueden agravar la intoxicación por paracetamol. También
se ha sugerido que la administración de dosis elevadas en ayunas
puede ser potencialmente hepatotoxica. En caso de sobredosis, el
tratamiento de elección es la N-acetilcisteina, que actúa como donador
de -SH en sustitución del glutatión
⁻ El paracetamol puede producir necrosis tubular renal y nefropatía
analgésica crónica, caracterizada por nefritis intersticial y necrosis
papilar, sobre todo en pacientes tratados con dosis elevadas (> 4
g/día) de forma crónica, o después de una sobredosis. Es muy
infrecuente que el fallo renal tenga lugar sin una hepatotoxicidad. El
riesgo de complicaciones renales es mayor en pacientes alcohólicos,
y en pacientes con enfermedad renal subyacente incluyendo
nefropatía diabética.
⁻ Otros efectos hematológicos comunicados con el paracetamol son
neutropenias, leucopenia, trombocitopenia, y pancitopenia.
⁻ La reacción de hipersensibilidad puede manifestarse por urticaria,
eritema, rash, y fiebre.
⁻ Se define como sobredosis aguda de paracetamol la ingestión de
cantidades tóxicas de este fármaco en un periodo de 8 horas o menos.
Se estiman que las dosis tóxicas en adultos y adolescentes oscilan
entre 7.5 y 10 gramos. En general, las muertes por intoxicación con
dosis menores de 15 g solo ascienden al 3-4%. Se ha preparado un
protocolo de actuación consistente en la administración de carbón
activado que debe hacerse entre las 2 y 4 horas después de la
ingestión del paracetamol, en la determinación de los niveles
plasmáticos del fármaco y en la administración de N-acetil-cisteína, un
antídoto especifico del paracetamol.
⁻ Los antiácidos y la comida retrasan y disminuyen la absorción oral
de paracetamol. Las fenotiazinas interfieren con el centro
termorregulador, con lo que su uso concomitante con el paracetamol
puede ocasionar hipotermia.
⁻ No se recomienda el uso concomitante de paracetamol y salicilatos,
por estar aumentado el riesgo de una nefropatía analgésica,
incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal.
⁻ Las concentraciones plasmáticas de paracetamol aumentan un 50%
después de administración de diflunisal, mientras que las
concentraciones de este último no son afectadas.
⁻ Los pacientes tratados con prilocaina tienen un mayor riesgo
desarrollar metahemoglobinemia.
⁻ Alcohol etílico: potencia la toxicidad del paracetamol, por
inducción de la producción hepática de elementos hepatotóxicos
derivados del paracetamol.
⁻ Anticonvulsivos: disminución de la biodisponibilidad del
paracetamol, así como potenciación de la hepatotoxicidad en
sobredosis debido a la inducción del metabolismo hepático.
 ⁻ Anticoagulantes cumarínicos: uso prolongado del paracetamol
puede alargar el efecto anticoagulante.
⁻ Colestiramina: reduce la absorción del paracetamol.
⁻ Los pacientes con deficiencia de las G6PD (glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa) tienen un mayor riesgo de hemolisis.
⁻ El paracetamol debe ser utilizado con precaución en los pacientes
con asma que muestren sensibilidad a los salicilatos, por haberse
detectado broncoespasmos moderados y reversibles cuando se
administraron dosis de 1.000 y 1.500 mg. Deben evitarse dosis de
más de 1 g en pacientes asmáticos que sean sensibles a la aspirina.
⁻ Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol durante
más de cinco días en el caso de los niños y durante más de diez días
en los adultos. La fiebre no debe ser tratada con paracetamol durante
más de tres días sin consultar al médico.
⁻ El paracetamol puede interferir con los sistemas de detección de
glucosa reduciendo en 120% los valores medios de la glucosa.
 Categoría de embarazo:
⁻B
 KETOROLACO
 Mecanismo de acción:
⁻ Es un antiinflamatorio no esteroideo de la familia de los derivados
heterocíclicos del ácido acético, con frecuencia usado como
antipirético, antiinflamatorio y analgésico.
⁻ Los efectos antiinflamatorios pueden ser consecuencia de la
inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas mediante el
bloqueo de la enzima ciclooxigenasa. Las prostaglandinas
sensibilizan los receptores del dolor, y su inhibición se cree que es
responsable de los efectos analgésicos.
 Farmacocinética:
⁻ Se administra por vía oral, parenteral, o como una solución oftálmica.
⁻ La absorción es rápida y completa, pero la forma intramuscular se
absorbe más lentamente. Los alimentos disminuyen la velocidad,
pero no la extensión de la absorción con la dosis oral.
⁻ La biodisponibilidad tras la administración oral es del 80 al 100%.
⁻ Después de la administración oftálmica, la absorción sistémica es
pequeña y las concentraciones séricas mínimas, pero detectables.
Las concentraciones plasmáticas máximas después de la Inyección
intramuscular y de la administración oral se alcanzan a los 30-60
minutos y 1 hora, respectivamente. Después de la inyección
intramuscular, el inicio de la analgesia se produce en 10 minutos, con
una duración de acción de 6-8 horas. Tras la administración oral, la
analgesia se produce en 30-60 minutos, con una duración de acción
de 6-8 horas.
⁻ El Ketorolaco no parece distribuirse ampliamente.
⁻ Se une en más del 99% a las proteínas del plasma. Este fármaco
atraviesa la placenta y se distribuye en la leche materna en pequeñas
cantidades. La semivida es de 3,5-9,2 horas en adultos jóvenes y
4,7-8,6 horas en los ancianos. La semivida puede prolongarse hasta
10 horas en pacientes con insuficiencia renal, siendo necesario un
reajuste de la dosis.
⁻ El ketorolaco se metaboliza por hidroxilación en el hígado para
formar p-hidroxiketorolaco, que tiene una potencia de menos del 1%
del fármaco original también se elimina por conjugación con ácido
glucurónico.
⁻ El ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente en la
orina (91%), y el resto se elimina en las heces
 Reacciones adversas:
⁻ Los efectos adversos más frecuentemente reportados son
gastrointestinales, como dolor abdominal (13%), dispepsia (12%) y
náuseas/vómitos (12%).
⁻ Menos frecuentes son la diarrea (9.3%), estreñimiento, estomatitis, y
flatulencia (1.3%). La mayoría de estas reacciones se producen con
más frecuencia con la administración oral que con la administración
IM.
⁻ Las reacciones graves gastrointestinales se presentan en menos del
1% de los pacientes e incluyen gastritis, úlcera péptica, sangrado
gastrointestinal y perforación del tracto digestivo.
⁻ Las reacciones hematológicas incluyen púrpura, trombocitopenia y
anemia.
 Interacciones:
⁻ Es posible un aumento de los efectos adversos gastrointestinales
son posibles si el ketorolaco se usa con otros AINES, etanol,
corticosteroides o salicilatos Además, la administración
concomitante de salicilatos y ketorolaco se ha traducido en una
reducción de la unión a proteínas y un aumento del doble de los
niveles plasmáticos de ketorolaco.
⁻ Se recomienda durante y poco después del uso concomitante de
ketorolaco y la warfarina una estrecha vigilancia sobre los niveles de
la protrombina.
⁻ El ajo, Allium sativum, el jengibre, Zingiber officinale, y el ginkgo,
Ginkgo biloba, también tienen efectos clínicamente significativos
sobre la agregación plaquetaria que llevan a un aumento potencial
del riesgo de sangrado cuando se usan con AINES.
 ⁻ Puede ocurrir interacciones notables con agentes antineoplásicos
mielosupresores, globulina antitimocítica y cloruro de estroncio-89.
⁻ La administración concomitante de cidofovir y AINES está
contraindicada debido a la posibilidad de aumentar la nefrotoxicidad.
Los AINEs se debe suspender 7 días antes de comenzar cidofovir
⁻ Las concentraciones de litio pueden aumentar el tratamiento con
ketorolaco, con el consiguiente aumento de la toxicidad.
⁻ La administración concomitante de ketorolaco con probenecid puede
aumentar las concentraciones plasmáticas del antiinflamatorio
debido a una a disminución de su aclaramiento
⁻ El ketorolaco inhibe las prostaglandinas renales y puede potenciar la
nefrotoxicidad de la ciclosporina.
⁻ Los AINES pueden reducir la eliminación de metotrexato, lo que
resulta en niveles de metotrexato elevados y prolongados en suero.
⁻ Los AINEs pueden disminuir los efectos diuréticos, natriuréticos y
antihipertensivos de los diuréticos mediante la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas renales.
⁻ El ketorolaco parenteral reduce el efecto diurético de la furosemida
en un 20%. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar
cambios en la eficacia de su tratamiento con diuréticos y los signos
y síntomas de insuficiencia renal.
⁻ El uso concomitante de ketorolaco y medicamentos ahorradores de
potasio, como el triamterene o la espironolactona, puede provocar
hiperpotasemia. El ketorolaco puede reducir la eficacia de otros
agentes antihipertensivos tales como los beta-bloqueantes y los
inhibidores de le ECA, tal vez. Como resultado de su efecto sobre la
síntesis de prostaglandinas renales.
⁻ El ketorolaco parenteral puede aumentar el efecto de los relajantes
no despolarizantes del músculo esquelético.
⁻ La indometacina, y posiblemente otros AINES, pueden reducir el
efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA. Estos fármacos
reducen la presión arterial y aumentan la excreción urinaria de
prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática.
⁻ En un estudio retrospectivo, las mujeres que toman AINES
comitantemente con alendronato tenían un riesgo 70% mayor de
desarrollar un evento adverso Gl, como úlcera gástrica.
⁻ La administración oral de ketorolaco sólo debe prescribirse como
terapia de continuación de la terapia parenteral. El uso de ketoralaco
más de 5 días aumenta el riesgo de efectos adversos y no se
recomienda.
 Categoría de embarazo:
⁻ D
 BUTILHIOSCINA
 Mecanismo de acción:
⁻ (Butilescopolamina, butilbromuro de escopolamina, N-butilhioscina)
es un compuesto de amonio cuaternario derivado de la hioscina, un
alcaloide presente en algunas plantas del género Duboisia, como por
ejemplo la Duboisia myoporoides.
⁻ La hioscina butilbromuro es un antiespasmodico. Como lo sugiere el
nombre, estos fármacos contienen y alivian espasmos.
⁻ El butilbromuro de hioscina es un fármaco anticolinergico con
elevada afinidad hacia los receptores muscarinicos localizados en
las células de musculo liso del tracto digestivo. Al unirse a estos
receptores, la buscapina ocasiona un efecto espasmolítico. El
butilbromuro de hioscina también es un buen ligando para los
receptores nicotínicos ejerciendo, por tanto, un bloqueo ganglionar
 Farmacocinética:
⁻ Después de su administración oral, la biodisponibilidad de
butilbromuro de hioscina es muy baja, y los niveles plasmáticos
producidos se encuentran por debajo de los niveles de detección.
⁻ A partir de los datos de la excreción renal, se estima que menos del
196 de la dosis oral alcanza la circulación sistémica. Sin embargo,
debido a la alta afinidad hacia los receptores muscarinicos del tracto
intestinal, el butilbromuro de hioscina puede ejercer localmente sus
efectos espasmolíticos, El butilbromuro de hioscina no cruza la
barrera hematoencefálica y por tanto, no tiene efectos colinérgicos
en el sistema nervioso central.
 Reacciones adversas:
⁻ Los efectos secundarios más comunes observados incluyen
estreñimiento, boca seca, dificultad para orinar y náuseas. En los
casos más graves se han descrito edema de las manos o pies,
aumento del pulso, mareos, diarrea, problemas de la visión y dolor
en los ojos.
⁻ Las reacciones alérgicas a la buscapina son raras, pero se han
observado.
⁻ Los síntomas de una reacción alérgica incluyen comezón, urticaria,
náuseas/vómitos y dificultad para respirar.
⁻ Los síntomas de una sobredosis incluyen la falta de orina, sequedad
de boca, enrojecimiento de la piel, palpitaciones, falta de
movimientos del intestino, trastornos temporales de la vista y
respiración de Cheynes Stokes.
 Interacciones:
⁻ La buscapina puede producir efectos aditivos si se administra
concomitantemente con otros antiespasmódicos (por ejemplo,
atropina, propantelina o dicicloverina)
 ⁻ Pueden producirse reacciones adversas si la buscapina se utiliza con
antihistamínicos, (por ejemplo, prometazina, clorfeniramina o
difenhidramina), con fármacos que afectan la motilidad
gastrointestinal (por ejemplo domperidona o metoclopramida y los
antidepresivos tricíclicos.
⁻ Tampoco se deben usar otros fármacos con actividad
antimuscarinica como la mantadina, el tiotropio o el ipratropio
 Categoría de embarazo:
⁻ C
 METAMIZOL
 Mecanismo de acción:
⁻ El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis
de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no
opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el
metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos.
 Farmacocinética:
⁻ Después de su administración, el metamizol es rápidamente
metabolizado por oxidación a metilaminoantipirina (4-MAA), 4-
aminoantipirina (4-AA), 4-formilaminoantipirina (4-FAA), y 4 acetill-
amino-antipirina (4-ACAA).
⁻ Se metaboliza en el intestino a metilaminoantipirina (MAA) que es
detectable en la sangre. La concentración máxima se alcanza entre
30 y 120 minutos.
⁻ Su distribución es uniforme y amplia tu unión a proteínas plasmáticas
es mínima y depende de la concentración de sus metabolitos.
⁻ La vida media de eliminación es de 7 a 9 horas. Por su parte, el
metabolito vuelve a metabolizarse en el hígado dando como producto
una aminoantipirina (AA) que se elimina casi por completo por vía
renal.
 Reacciones adversas:
⁻ La administración de metamizol puede aumentar el riesgo de
reacciones anafilácticas y agranulocitosis.
⁻ El riesgo de aparición de un shock anafiláctico parece ser mayor con
las formas parenterales. En raras ocasiones se ha observado
disminución del número de plaquetas en sangre. Pueden aparecer
reacciones de hipersensibilidad en la piel y en las membranas
mucosas.
⁻ Muy raramente se han descrito graves reacciones cutáneas con
aparición de ampollas, que incluso pueden amenazar la vida, y que
implican generalmente las membranas mucosas (síndromes de
Stevens-Johnson y de Lyell).
⁻En pacientes con fiebre alta y/o tras una inyección rápida, puede
haber una disminución de la tensión (hipotensión), sin signos de
hipersensibilidad, que es dependiente de la dosis.
⁻ Se han descrito ocasionalmente problemas renales con inflamación,
disminución de la cantidad de orina y aumento de la excreción de
proteínas con la orina, principalmente en pacientes con depleción de
volumen, en pacientes con historia previa de insuficiencia renal o en
casos de sobredosis.
⁻ Puede producirse dolor en el punto de inyección, especialmente tras
la administración intramuscular. Después de la administración de
dosis muy altas de metamizol, puede producirse una coloración roja
de la orina, la cual desaparece al suspender el tratamiento.
 Interacciones:
⁻ Si se administra de forma concomitante con ciclosporina, los niveles
en sangre de ciclosporina pueden ser reducidos, y por lo tanto
deberán ser monitorizados.
⁻ El metamizol es metabolizado por oxidación mediante el citocromo
CYP2D6.
⁻ Algunos fármacos que también son metabolizados por la misma vía,
como la cimetidina, pueden aumentar los niveles plasmáticos y la
semivida de eliminación del metamizol. Se desconoce el significado
clínico de este hallazgo.
⁻ Puede existir sensibilidad cruzada en pacientes que han sido
síntomas de asma, rinitis o urticaria después de la administración de
ácido acetil-salitico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos
(AINES)
 Categoría de embarazo:
⁻ D
MIGRAÑA
⁻ Tipo recurrente de dolor de cabeza que va de moderado a intenso y
puede ser pulsante o vibrante. También puede tener otros síntomas,
como náuseas, debilidad y ser sensible a la luz y el sonido.
⁻ Las migrañas tienen una causa genética. Pero hay una serie de
factores que pueden desencadenar una migraña: Estrés; Ansiedad;
Cambios hormonales en las mujeres; Luces brillantes o intermitentes;
Olores fuertes; Medicamentos; Demasiada o poca cantidad de sueño;
Cambios repentinos en el clima o el medio ambiente; Sobreesfuerzo
(demasiada actividad física).
⁻ Las migrañas tiene cuatro fases diferentes, no siempre se pasa por
todas las fases:
 ⁻ Fase prodrómica (previa): Comienza hasta 24 horas antes de
que tenga la migraña. Existen signos y síntomas tempranos
como antojos de comida, cambios de humor inexplicables,
bostezos incontrolables, retención de líquidos y aumento de la
micción.
⁻ Aura: Es posible que vea luces intermitentes o brillantes o
líneas zigzagueantes. Puede sentir debilidad muscular o que lo
están tocando o agarrando. El aura puede ocurrir justo antes o
durante una migraña.
⁻ Fase de dolor de cabeza: Una migraña comienza en forma
gradual y luego se vuelve más severa, causa dolor palpitante o
pulsante, usualmente a un lado de la cabeza. A veces puede
tener una migraña sin dolor de cabeza. Dolor que empeora
cuando se mueve, tose o estornuda
⁻ Fase postdrómica (después del dolor de cabeza). Puede
sentirse agotado, débil y confundido después de una migraña.
Esto puede durar hasta un día.
⁻ Los AINE tradicionales son la aspirina, el ibuprofeno, el naproxeno y
muchos otros medicamentos genéricos y de marca comercial.
⁻ Fármacos de primera elección en las crisis de migraña moderada y
también en las migrañas de Intensidad severa.
⁻ Reducen la inflamación, el dolor y la fiebre. Bloquean las enzimas
que ayudan a la producción de prostaglandinas, grupo de ácidos
grasos que se producen naturalmente y que tienen un papel
importante en el dolor y la inflamación.
⁻ Los AINE más antiguos, como el ibuprofeno, bloquean enzimas
COX-1 y COX-2, pero el celecoxib (Celebrex) se dirige
principalmente a la enzima COX-2.
 IBUPROFENO
 Mecanismo de acción:
⁻ Es un derivado del ácido propiónico que posee propiedades
analgésicas, antiinflamatorias y antipériticas. El efecto terapéutico,
como antiinflamatorio no esteroideo que es deriva de su actividad
inhibitoria de la prostaglandina-sintasa.
⁻ Mecanismo de acción: como todos los antiinflamatorios no
esteroideos de la familia de los ácidos aril-propiónicos, el ibuprofeno
inhibe la acción de las enzimas COX-1 y COX-2.
 Farmacocinética:
⁻ El ibuprofeno se absorbe bien a través de la mucosa gastrointestinal,
alcanzando concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 2 h
después de administración oral; por vía rectal, estas concentraciones
se logran más lentamente. Alrededor de 99% se fija a las proteínas
plasmáticas y se distribuye en forma amplia en el organismo, incluso
en el espacio sinovial; también atraviesa la barrera placentaria. Se
metaboliza a nivel hepático a derivados hidroxilados y carboxilados,
los que se eliminan conjugados con el ácido glucurónico a través de
la orina. Su vida media de eliminación es de 1.8 a 2 h.
⁻ La excreción de IBUPROFENO es rápida completa. Más del 90% de
una dosis ingerida se excreta por la orina como metabolitos.
⁻ Los metabolitos que se encuentran son 2 (2-carboxipropil) p-
hexilpropiónico (ácido 37%) o sus conjugados y no se encuentra per
se en la orina, sólo 1% de la dosis se encuentra en orina sin cambios.
⁻ FARMACOCINÉTICA: Los metabolitos principales resultantes
son un compuesto hidroxilado y uno carboxilado.
⁻ FARMACODINAMIA: Es un fármaco inhibidor de
prostaglandinas que logra mediante este mecanismo de acción
controlar inflamación, dolor y fiebre, la acción
antiprostaglandinica es a través de su inhibición de
ciclooxigenasa responsable de la biosíntesis de las
prostaglandinas.
 Reacciones adversas:
⁻ Frecuentes: molestias y dolor gástrico, nausea, pirosis, vértigo,
dermatitis alérgica.
⁻ Poco frecuentes: vómito, indigestión, flatulencia, estreñimiento,
diarrea, anorexia, cefalea, nerviosismo, zumbidos de oídos.
⁻ Raras: gastritis, hemorragia gastrointestinal, perforación
gastrointestinal, somnolencia, dificultad para dormir, confusión,
depresión mental, eritema multiforme, síndrome de Stevens
Johnson, cistitis, anemia aplásica, anemia hemolítica, leucopenia,
trombocitopenia, reacciones anafilácticas.
 Interacciones:
⁻ Otros AINE: Debe evitarse el uso simultáneo con otros AINE, pues
la administración de diferentes AINE puede aumentar el riesgo de
úlcera gastrointestinal y hemorragias.
⁻ Metotrexato administrado a dosis de 15 m/semana o superiores Si
se administran AINE y metotrexato dentro de un intervalo de 24
horas, puede producirse un aumento del nivel plasmático de
metotrexato (al parecer, su aclaramiento renal puede verse reducido
por efecto de los AINE), con el consiguiente aumento del riesgo de
toxicidad por metotrexato. Por ello, deberá evitarse el empleo de
ibuprofeno en pacientes que reciban tratamiento con metotrexato a
dosis elevadas.
⁻ Hidantoinas y sulfamidas: Los efectos tóxicos de estas sustancias
podrían verse aumentados. Ticlopidina: Los AINE no deben
combinarse con clonidina debido al riesgo de un efecto aditivo en la
inhibición de la función plaquetaria
⁻ Alimentos: La administración de ibuprofeno junto con alimentos
retrasa la velocidad de absorción.
⁻ Litio: Los AINE pueden incrementar los niveles plasmáticos de
litio, posiblemente por reducción de su aclaramiento renal.
Deberá evitarse su administración conjunta, a menos que se
monitoricen los niveles de litio. Debe considerarse la posibilidad
de reducir la dosis de litio.
⁻ Anticoagulantes: Los AINE pueden potenciar los efectos de los
anticoagulantes sobre el tiempo de sangrado.
⁻ Mifepristona: Los antiinflamatorios no esteroideos no deben
administrarse en los 8-12 días posteriores a la administración de
la mifepristona ya que estos pueden reducir los efectos de la
misma.
⁻ Probenecid y sulfinpirazona: Podrían provocar un aumento de las
concentraciones plasmáticas de ibuprofeno; esta interacción
puede deberse a un mecanismo inhibidor en el lugar donde se
produce la secreción tubular renal y la glucuronoconjugación, y
podría exigir ajustar la dosis de ibuprofeno.
⁻ Quinolonas: Se han notificado casos aislados de convulsiones
que podrían haber sido causadas por el uso simultáneo de
quinolonas y ciertos AINE.
⁻ Tiazidas, sustancias relacionadas con las tiazidas, diuréticos del
asa y diuréticos ahorradores de potasio: Los AINE pueden
contrarrestar el efecto diurético de estos fármacos, y el empleo
simultáneo de un AINE y un diurético puede aumentar el riesgo
de insuficiencia renal como consecuencia de una reducción del
flujo sanguíneo renal.
⁻ Sulfonilureas: Los AINE podrían potenciar el efecto
hipoglucemiante de las sulfonilureas, desplazándolas de su unión
a proteínas plasmáticas.
⁻ Ciclosporina, tacrolimus: Su administración simultánea con AINE
puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad debido a la reducción
de la síntesis renal de prostaglandinas. En caso de administrarse
concomitantemente, deberá vigilarse estrechamente la función
renal.
⁻ Digoxina: Los AINE pueden elevar los niveles plasmáticos de
digoxina, aumentando asi el riesgo de toxicidad por digoxina.
⁻ Glucósidos cardiacos: los antiinflamatorios no esteroideos
pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir la tasa de
filtración glomerular y aumentar los niveles de los glucósidos
cardiacos.
 Categoría de embarazo:
⁻ D
 SUMATRIPTÁN
 Mecanismo de acción:
⁻ Es un fármaco antimigrañoso con una estructura química que
recuerda a la de la serotonina.
⁻ Es el primer fármaco descubierto perteneciente a la familia de los
triptanos.
⁻ El sumatriptan es muy específico hacia un subtipo de los receptores
de serotonina, 5-HT1. Se utiliza para el tratamiento de las migrañas
con o sin aura.
⁻ Este fármaco no tiene efectos analgésicos y su desarrollo estuvo
fundamentado por la observación de los cambios en los niveles de
serotonina que son paralelos a los ataques de migraña. Asi, se
observó que la serotonina plaquetaria aumentaba antes de un ataque
y se reducía durante el mismo. Además, la depleción experimental
de los niveles de serotonina inducían unas cefaleas migratiosas
típicas.
⁻ Por lo general, la estimulación de los receptores presinápticos (o
autoreceptores) desencadena una retroalimentación negativa,
reduciendo la liberación del neurotransmisor controlado por dicho
receptor. En otras palabras, la unión del sumatriptan al receptor 5-
HT1 reduce la liberación de serotonina y también la de otros
neurolépticos vasoactivos en los axones perivasculares de la
duramadre. Este mecanismo de acción es confirmado por el hecho
de que la fluoxetina (un fármaco que potencia las concentraciones
sinápticas de serotonina), reduce la eficacia clínica del sumatriptan.
⁻ La migraña puede ser también desencadenada por la estimulación
del nervio trigémino que ocasiona la distensión de los grandes vasos
intracraneales. El sumatriptán parece Inhibir la liberación de
mediadores inflamatorios del nervio trigémino.
⁻ El sumatriptan no tiene ningún efecto sobre los receptores
dopaminergicos, muscarinicos o simpáticos y no posee una actividad
analgésica intrínseca
 Farmacocinética:
⁻ El sumatriptan se puede administrar por vía oral, subcutánea o
intranasal. La administración subcutánea suministra unos niveles
plasmáticos más consistentes que los obtenidos por las otras vías,
aunque las absorciones oral e intranasal son más rápidas. Después
de una dosis oral, las concentraciones máximas son alcanzadas a
 las dos horas, mientras que por vía subcutánea e intranasal, las
Tmax se alcanzan a los 5-20 minutos y a la 1-1.5 horas,
respectivamente. Después de la inyección S.C., se comienza a
observar un alivio del dolor a los 10 minutos y la mayoría de los
pacientes responde al tratamiento en una hora.
⁻ La biodisponibilidad del sumatriptan por vía subcutánea es del 97%,
mientras que es sólo del 15% tras la dosis oral. Esta baja
biodisponibilidad se debe a una deficiente absorción y a un
metabolismo hepático de primer paso.
⁻ Una vez en la circulación sistémica, el sumatriptan se distribuye
ampliamente por el organismo, siendo el volumen de distribución de
2.2 a 3.4 L/kg.
⁻ La unión a las proteínas del plasma es baja (14-21%). La mayor parte
del fármaco se metaboliza en el hígado generándose un metabolito
inactivo y su conjugado glucurónido.
⁻ El aclaramiento renal se lleva a cabo por secreción tubular y filtración
glomerular. Después de la administración subcutánea, el 22% de la
dosis se elimina en la orina sin alterar y el 38-40% en forma de un
metabolito inactivo (ácido indol-acético). Una pequeña parte se
elimina en las heces. Después de la administración oral, el 60% de
la dosis se elimina por vía renal, en su mayor parte metabolizada
(sólo un 3% de fármaco se encuentra sin alterar).
⁻ El 40% restante se elimina en las heces. La semivida de eliminación
es de 1.9 horas.
 Reacciones adversas:
⁻ El sumatriptán puede ocasionar serias reacciones adversas
cardiacas debidas a espasmos coronarios que pueden llegar a
causar la muerte. Estos casos suelen ser muy raros, teniendo lugar
preferentemente en pacientes con enfermedad arterial coronaria o
en pacientes que han sido tratados con ergotamina en las 24 horas
anteriores. Algunas de las reacciones cardiacas observadas
después del sumatriptan incluyen vasoespasmo coronario, angina,
isquemia de miocardio transitoria, Infarto de miocardio y parada
cardiaca. También se han descrito ocasionalmente arritmias Otros
efectos secundarios cardiacos, asociados al sumatriptan son
hipotensión o hipertensión, crisis hipertensivas, sincope, bradicardia
sinusal cianosis, tromboembolismo, bloqueo A V bradicardia sinusal
fibrilación auricular o ventricular taquicardia ventricular y alteraciones
de la onda ST-1 Estos efectos cardiacos Suelen comparador de dolor
torácico o de una sensación de opresión en el pecho.
⁻ También ha sido asociada la administración de sumatriptan a
vasoespasmos cerebrales que condujeron a hemorragias
subaracnoideas, ictus, convulsiones y otros efectos
cerebrovasculares.
⁻ Otros efectos vasoespásticos del sumatriptan se manifiestan
periféricamente, manifestándose como isquemia vascular (que
puede agravar un sindrome de Raynaud) o como dolor abdominal y
diarrea consecutiva a una isquemia intestinal.
⁻ Se han comunicado mareos, debilidad, mialgia y calambres
musculares en el 13% de los pacientes tratados con sumatriptan.
También pueden producirse nausea/vómitos.
⁻ Otros efectos secundarios que se han producido en el 1% o más de
los pacientes son dolor o sequedad de garganta, fotofobia, fonofobia,
disnea, diaforesis, tumefacción, sensación de quemazón y
parestesias
 Interacciones:
⁻ La administración de sumatriptan con alcaloides del ergot (en
particular la ergotamina y dihidroergotamina) puede ocasionar
efectos aditivos de sus propiedades vasoconstrictoras produciendo
vasoespasmos. No se recomienda la administración de sumatriptán
al menos en las 24 horas siguientes a un tratamiento con derivados
del ergot y viceversa. Se ha descrito un caso de infarto cerebral
debido a la interacción de ergotamina y sumatriptan. Tampoco se
debe administrar con otro agonista 5-HT1 (almotriptán, eletriptán,
etc), debiendo transcurrir al menos 24 horas entre las
administraciones de los dos fármacos.
⁻ El sumatriptán es metabolizado por la monoaminoooxidasa tipo A.
La moclobemida, un inhibidor de la monoaminoooxidasa aumenta la
biodistibilidad del sumatriptan y su semi vida plasmática, si bien no
se observa un aumento signitetivo de los efectos adversos. Sin
embargo, se recomienda precaución si se administra sumatriptan
con un IMAO tipo A. Por el contrario, los inhibidores selectivos de la
monoaminoocxidasa B (como la Selegilina) no afectan la
farmacocinética del sumatriptan.
⁻ Los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, etc.) potencian la serotonina al inhibir su
recaptación.
⁻ Al ser el sumatriptan un agonista serotoninérgico puede potenciar la
actividad de la serotonina con la consecuencia de debilidad,
hiperreflexia o incoordinación.
⁻ Se ha descrito un caso de un paciente en el que la administración de
fluoxetina ocasionó una pérdida del control de la migraña conseguida
con el sumatriptán.
⁻ Por el contrario el uso concomitante del sumatriptan con otros
fármacos que se utilizan profilácticamente en la migraña
 (propranolol, amitriptilina o verapamil) no aumenta las reacciones
adversas al sumatriptan ni reduce su eficacia,
 Categoría de embarazo:
⁻ C
HERPES SIMPLE
EPIDEMIOLOGÍA: es una de las infecciones más frecuentes que pueden
afectar al ser humano, comprobándose que más del 90% de los humanos
presentan anticuerpos frente a este virus
Virus: esta producido por un virus perteneciente a la familia del herpes
viridae, con un núcleo central de ADN bicatenario y proteínas, una
cápside y una envoltura periférica derivada de la membrana nuclear de
célula infectada
Existen dos tipos:
 VHS TIPO I: que es el responsable de la gran mayoría de
infecciones orales, periorales, oculares o por encima de la cintura
pélviva
 VHS TIPO II o genital: que afecta la zona anogenital
PATOGÉNESIS: La infección primaria ocurre a través de los ojos o de
alguna pequeña herida en epitelio nasal, bucal, o incluso en la piel. Por
su distribución universal, la mayoría de los niños entre 1-2 años han sido
ya infectados. Inicialmente, esta infección es asintomática, aunque
podrían transducirse algunas lesiones vesiculares menores y locales.
A partir de la infección primaria, el virus llega a las terminales nerviosas
sensoriales para, mediante transporte retrogrado a través del axón, llegar
a los ganglios sensoriales e infectar el SNC donde permanece de forma
latente una vez desaparecida la expresión proteica viral. Sólo se detecta
un producto de transcripción denominado LAT (latency associated
transcripts), que no codifica para ninguna proteína conocida, pero queda
más o menos clara su participación en el control de la latencia. Durante
este periodo, el ADN viral se mantiene como epítima, no estando
integrado en el celular. Con la inducción de latencia, el virus podría
escapar más fácilmente de la vigilancia inmune
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 El HSV-1 es un virus de gran tamaño y neurotrópico que causa
principalmente infecciones orales, desde leves como herpes
labial hasta graves como meningoencefalitis
 Herpes simple Labial: es la localización más habitual. Se
manifiesta como lesiones vesiculosas pequeñas, agrupadas, que
evolucionan a erosiones y costras. Curan espontáneamente en 5-
7 días
 Herpes simple genital (HVS-2): Es un igual en sus
manifestaciones en la forma clínica anterior, pero afectando a las
zonas genitales. Es doloroso y con gran tendencia a las recidivas.
En las mujeres, a veces no es posible observar las vesículas
agrupadas que constituyen en su manifestación clínica típica,
debiendo sospecharse si existe dolor, prurito, leucorrea, o disuria,
dependiendo de la zona donde asiente la región genito-vulvar.
Sus relaciones sexuales, con un periodo de incubación entre 6 y
9 días y, aunque posea escasa gravedad, puede tener
importantes repercusiones patológicas.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los pródromos suelen ser leves con
astenia, catarro de las vías altas, fiebre y cefalea. La primera
manifestación es dolo, a veces intenso, y las parestesias en el trayecto
del nervio afectado

A veces, el zóster es solamente neurológico, sin lesiones cutáneas. La

erupción típica aparece 2 o 3 días después de que el virus llegue a la
piel en grupos de pequeñas vesículas, que son máximas en 3 a 5 días,
después las ampollas se rompen y dejan úlceras que desecan en una
semana hasta formar costras que se desprenden 2 o 3 semanas. Las
lesiones aparecen, por lo general, en un solo dermatoma (área atendida
por un solo nervio espinal) y solamente están en un lado del cuerpo
(unilateral). En casos excepcionales se observan en ambos lados
(herpes dúplex).

HERPES ZOSTER
EPIDEMIOLOGÍA: ocurre alrededor del 20% de los casos de varicela, con
una incidencia anual en la población sana inmunocompetente entre el 0.4
y 11% en mayores de 80 años. La causa de la reactivación generalmente
se desconoce, pero parece estar asociada con mayor probabilidad con el
envejecimiento, los trasplantes y neoplasias.

PATOGENIA

Factores de riesgo en zóster

-Transplantes -Inmunocomprometidos (VIH)
-Tx corticoide -Tx citostático
-Neoplasia -Lupus eritematoso sistémico
-leucemia linfática crónica -entermedad de Hodgkin
-Dermatitis atópica -Mayores de 60 años
-Estrés

La exposición al VVZ de un adulto o niño que no ha tenido varicela en la

infancia ni ha sido vacunado, puede desarrollar un caso severo de
varicela en lugar de herpes zóster. El líquido de las ampollas del herpes
no es contagioso para las personas que han parecido de varicela. El
contacto con las lesiones del zóster o con cualquier material que haya
estado en contacto con las mismas puede producir varicela hasta en un
15% de los susceptibles.
Complicaciones de Zoster
ACICLOVIR
 MECANISMO DE ACCIÓN: Es un análogo de un nucleósido
purínico con actividad inhibidora in vitro en in vivo frente a virus
herpes humno incluyendo el VHS 1 y 2, el virus varicela zóster
(VVZ)
Inhibidores de la polimerasa de ADN
En su forma absorbible, el aciclovir tiene poca afinidad a las
enzimas de las células no infectadas. Es convertido
selectivamente en una forma monofosfatasa por una timidina
quinasa que por una timidina quinasa que poseen los virus
sensibles al medicamento. Subsecuente, el monofosfato es
fosforilado para ser convertido, primero en difosfato es fosforilado
para ser convertido, primero en difosfato- acilo-GDP y luego el
trifosfato activo- acilo GTP- por quinasas celulares.
El aciclo-GTP inhibe la síntesis de ADN viral a través de un
mecanismo competitivo con la polimerasa viral, y el ser
incorporada en la cadena de ADN en síntesis, detiene su
replicación. Su poca afinidad a las polimerasas celulares sumado
al hecho de que la fosforilación ocurre sólo en células infectadas,
hace que tenga una toxicidad baja
 FARMACOCINÉTICA
-Absorción: debido a su baja solubilidad, la absorción del ciclovir
por vía oral es muy lenta, variable e incompleta (gran parte es
expulsada sin variación por las heces). La absorción cutánea es
mínima
La BI de ala administración de la administración VO varia entre el
10-30% y decrece con el aumento de la dosis. Este efecto es en
función de la dosis y no de la presentación.No hay efecto
significativo de los alimentos sobre la absorción.
En otro estudio en 20 pacientes inmunocompetentes con
infecciones genitales recurrentes por herpes simple, se
administraron dosis de 800mg de aciclovir en cápsulas cada 6h
x5días. En general, la farmacocinética del acicloviren niños es
similar a la de adultos. La semivida de eliminación después de
dosis orales de 300mg/m2 y 600mg/m2, en niños de edades
comprendidas entre 7 meses y 7 años es de 2,6h (intervalos entre
1.59 y 3,74h)
-Metabolismo: se metaboliza en el hígado, siendo el metabolito
resultante el 9- carboximetilguanina.
-Excreción: se excreta principalmente por la orina, mediante
filtrado glomerular secreción tubular. Esto determina que la dosis
de aciclovir debe ajustarse en enfermos con insuficiencia renal.
La mayor parte es aciclovir no modificado; de un 8 a un 14%
corresponden a 9-carboximetilguanina y un 0.2% a 8- hidroxi-9-
(hidroxietil) guanina.
REACCIONES ADVERSAS:
 Trastornos gastrointestinales frecuentes: náuseas, vomitos,
diarrea, dolor abdominal
 Trastornos hepatobiliares raras: aumentos reversibles de
bilirrubina y enzimas hepáticas.
 Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos raras:
disnea relacionadas.
 Muy raras: hepatitis, ictericia. Transtornos de la piel y del tejido
subcutáneo. Frecuentes: prurito, erupciones cutáneas
(incluyendo fotosensibilidad)
 Poco frecuentes: urticaria, pérdida acelerada y difusa del cabello
 Raras: angioedema
 Trastornos renales y urinarios raros: incrementos en la urea
sanguínea y creatinina. Muy raras: fallo renal agudo, dolor renal.
El dolor renalpuede asociarse con fallo renal.
 Trastornos generales y alteraciones en lugar de
administración frecuentes: fatiga, fiebre.
 Trastornos de la sangre y del sistema linfático muy raras:
anemia, leucopenia, trombocitopenia.
 Trastornos del sistema nerviosos frecuentes: cefalea,
mareos. Muy raras: agitación, confusión, temblores, ataxia,
disartria, alucinaciones, síntomas psicóticos, convulsiones,
somnolencia, encefalopatía, coma.
MANIFESTACIONES: No se ha identificado interacciones clínicamente
significativas, aunque los medicamentos que alteran la fisiología renal
podrían influir en la farmacocinética del aciclovir.
AUC aumentada por provenecid, cimetidina
Controlar concentraciones plasmáticas de teofilina
CATEGORÍA DE EMBARAZO: B
INFLUENZA
ETIOLOGÍA: Son virus de ARN y pertenecen a la familia de los
orthomyxovirus. Los virus influenza A se clasifican en subtipos de acuerdo
a dos enzimas importantes: la hemaglutinina (H del 1al 16) y la
neuraminidasa (N del 1 al 9). En el hombre sólo se han reconocido 4 tipos
de hemaglutinina (H1, H2, H3, H3, H4, H5) y dos tipos de neuraminidasa
(N1 y N2). El nuevo virus influenza A (H1N1) se denomina así por sus Síntomas de la INFLUENZA
características en cuanto a estas enzimas.

TRANSMISIÓN: se realiza de persona a persona por dos mecanismos. El

primero son las gotitas respiratorias transportadas en el aire, el cual
requiere un contacto cercano entre la persona infectada y los casos
secundarios, porque estas gotitas no permanecen suspendidas en el aire
y suelen viajar sólo por cortas distancias (<2metros).
El segundo mecanismo es por contacto directo con una persona
infectada, o superficies contaminadas con sus secreciones respiratorias
(el virus puede permanecer viable hasta por 48 horas en superficies lisas),
por lo que el empleo de barreras contra la transmisión, el aislamiento y
las medidas higiénicas son eficaces para contener ésta y otras epidemias
de virus respiratorios. Existe además la posibilidad de transmisión a
través de aerosoles
CLÍNICA: El periodo de incubación de la influenza A (H1N1) en la mayoría
de los casos es de 2-7 días, los síntomas de la nueva influenza A (H1N1)
son similares a los de la influenza estacional o gripe común, aunque
existen casos asintomáticos u oligoasintoáticos. El comienzo es agudo y
predominan los síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, mialgias,
malestar general, anorexia y cefalea. Los síntomas respiratorios incluyen
estornudos, tos seca, al inicio, que luego de algunos días se vuelve
mucosa o muco purulenta, rinorrea y odinofagia. Algunas persinas han
reportado diarrea y vómitos. Los casos graves progresan a neumonía e
insuficiencia respiratoria, incluso muerte. Como ocurre con la influenza
estacional, la nueva influenza A (H1N1) puede agravar las afecciones
crónicas subyacentes.
  OSELTAMIVIR

 Mecanismo de Acción: El fosfato de oseltamivir es el profármaco del

carboxilato de oseltamivir, un potente inhibidor selectivo de las
neuraminidasas del virus de la influenza A y B. La neuraminidasa viral
es importante tanto para la penetración del virus en células no
infectadas y la diseminación posterior del virus en el organismo. El
carboxilo es de oseltamivir inhibe las neuraminidasas de los virus de
la influenza tipo Ay B. Las concentraciones del carboxilato de
oseltamivir necesarias para inhibir en un 50% la actividad enzimática
(CI 50) se sitúan en un bajo intervalo nanomolar. In vitro, el carboxilato
de oseltamivir inhibe la infección y la replicación y patogenicidad del
virus de la influenza.

 FARMACOCINÉTICA

-Absorción: el oseltamivir se absorbe rápidamente en el tubo digestivo

tras la administración VO de fosfato de oseltamivir y se convierte amplia
y predominantemente en su metabolito activo por acción de las esterasas
hepáticas. Las concentraciones plasmáticas del metabolito activo son ya
detectables al cabo de 30 min. alcanzan sus valores máximos entre 2 y 3
horas después de la dosis y superan ampliamente (>20veces) las
concentraciones plasmáticas del profármaco. Al menos el 75% de una
dosis oral alcanza la circulación general en forma de metabolito activo son
proporcionales a la dosis y no varían cuando se administra con alimentos
-Distribución: El volumen medio de distribución en equilibrio (Ve) del
metabolito activo llega a todos los lugares afectados por la infección,
según sea demostrado en los estudios con hurones, ratas y conejos. En
estos estudios, se detectaron concentraciones antivíricas del metabolito
activo en tejido pulmonar, el líquido de lavado bronco alveolar, mucosa
nasal, el oído medio y tráquea tras la administración oral de fosfato de
oseltamivir.
El metabolito activo apenas se une a las proteínas plasmáticas humanas
(fracción de fijación a las proteínas de aproximadamente 3%). El grado de
fijación del profármaco a las proteínas plasmáticas humanas es de 42%.
Estos valores son insuficientes para provocar interacciones
farmacológicas importantes.
REACCIONES ADVERSAS:
-Alteraciones gastrointestinales (TAMIFLU vs placebo):
+Tx: diarrea (6% vs 7%), dolor abdominal (incluyendo dolor de abdomen
superior, 2% vs 3%)
+Profilaxis: diarrea (3% vs 4%9, dolor de abdomen superior (2% vs 2%)
dispepsia (1% vs 1%)
 -Infecciones e infestaciones (TAMIFLU vs placebo):
+Tx: bronquitis (3% vs 4%), sinusitis (1% vs 1%) herpes simple /1% vs
VIRUS DE LA HEPATITIS
1%)
+ Profilaxis: nasofaringitis (4% vs 4%), infecciones de tracto respiratorio
superior (3% vs 3%), influenza (2% vs 3%)
-Alteraciones generales (TAMIFLU vs placebo):
+Tx: mareo (incluye vértigo, 2% vs 3%)
+Profilaxis: fatiga (7% vs 7%), pirexia (2% vs 2%), enfermedad tipo
influenza (1% vs 2%), mareo (1% vs 1%), solo en las extremidades (1%
vs 1%)
-Alteraciones neurológicas y del SN (TAMIFLI vs placebo):
+Tx: insomnio (1% vs <1%)
+Profilaxis: insomnio (1% vs <1%)
-Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastinales (TAMIFLU vs
placebo):
+Tx: tos (2% vs 2%), congestión nasal (1% vs 1%).  EPIDEMIOLOGIA DE LA HEPATITIS B: Sigue siendo un grave
+Profilaxis: congestión nasal (7% vs 7%), dolor de garganta (5% vs 5%), problema de salud pública a escala mundial. Aproximadamente 400
tos (5% vs 6%), rinorrea (1% vs 1%) millones de personas son portadoras del virus y, según datos de la
-Alteraciones del sistema reproductivo y mamas (TAMIFLU vs placebo) Organización Mundial de la Salud, la hepatitis B es la novena causa de
+Profilaxis: dismenorrea (3% vs 3%) muerte en el mundo.
INTERACCIONES: En países subdesarrollados de África y Asia, donde la transmisión más
-No se han observado interacciones farmacocinéticas entre oseltamivir o su frecuente es la vertical, el estado de portador crónico del virus alcanza
principal metabolito, cuando se administra concomitantemente oseltamivir al 10%-20% de la población. Aunque en nuestro medio la incidencia de
con paracetamol, con el ácido acetilsalicílico, con la cimetidina, antiácidos infecciones agudas por el virus de la hepatitis B (VHB) ha descendido
(hidróxidos de magnesio y aluminio y carbonatos de calcio), Warfarina, notablemente en la última década, debido a los programas de
rimantadina o amantadina. vacunación y a los cambios en los hábitos de riesgo de determinados
-En los estudios clínicos fase III de tx y prevención, TAMIFLU se ha grupos de población.
administrado junto con fármacos de uso, frecuentemente, como inhibidores
de la ECA (enalapril, captopril), diuréticos tiacídicos (bendroflucida),  Patogenia de la hepatitis B: El VHB pertenece a la familia de los
antibióticos (penicilina, cefalosporinas azitromicina, eritromicina y hepadnavirus y su mecanismo de replicación es similar al de los
doxiciclina), antagonistas de receptores H2(ranitidina, cimetidina), retrovirus, caracterizándose por la síntesis de ADN viral a partir de ARN
betabloqueadores (propanol), xantinas (teofilina, simpaticomiméticos mediante una transcriptasa inversa. Cuando el VHB penetra en los
(pseudoefedrina), opioides (codeína) corticoesteroides, broncodilatadores hepatocitos, el genoma se dirige al núcleo de los mismos, donde se
inhalados y agentes analgésicos (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, convierte en ADN circular cerrado de forma covalente (ADNccc); este
paracetamol). No se observaron cambios ni en el tipo ni en la frecuencia de último es transcrito a ARN que se dirige al citoplasma, donde la
los efectos como de la administración concomitante de TAMIFLU con esos polimerasa viral, mediante transcripción inversa, lo convierte a un nuevo
compuestos ADN circular.
CATEGORÍA DE EMBARAZO: C
 Marcador de Replicación Viral Activa

Anti-Hbe: Anticuerpo para HepBe

Marcador de Recuperación

 ENTECAVIR
 Mecanismo de acción:
⁻ Es un análogo del nucleósido de guanosina con actividad contra la
transcriptasa reversa del VHB (rtelVHB), se fosforila eficientemente
a la forma activa trifosfato, que tiene una vida media intracelular de
15 horas. Por competencia con el sustrato natural trifosfato de
desoxiguanosina, el entecavir trifosfato inhibe funcionalmente todas
las actividades de la transcriptasa reversa del VHB: (1) inicio de las
bases de imprimación, (2) transcripción reversa de la hebra negativa
de ARN mensajero pregenomico y (3) síntesis de la cadena positiva
de ADN del VHB. El entecavir trifosfato es un inhibidor débil de las
polimerasas a, B y de la polimerasa del DNA celular y del DNA
mitocondrial y con valores de Ki que van desde 18 a < 160 um.
 Farmacocinética:
⁻ Se absorbe rápidamente, alcanzando concentraciones plasmáticas
máximas a las 0,5 - 1,5 horas. La biodisponibilidad absoluta no se ha
determinado. Basándose en la excreción urinaria del fármaco
inalterado se ha estimado que la biodisponibilidad es al menos un
70%. Se observa un incremento proporcional a la dosis en los valores
de Cmáx y AUC tras la administración repetida de dosis en el rango
0,1 - 1 mg. El estado estacionario se alcanza a los 6 - 10 días con la
administración una vez al día y una acumulación aproximada al
doble. Los valores de Cmáx y Cmin en el estado estacionario para la
dosis de 0.5 mg son 4.2 y 0.3 ng/ml, respectivamente y para la dosis
de 1 mg son den 8.2 y 0.5 ng/ml. respectivamente. Los comprimidos
y la solución oral demostraron su bioequivalencia en voluntarios
sanos, por consiguiente, ambas formas farmacéuticas pueden
usarse indistintamente.
⁻ El volumen de distribución estimado para el entecavir excede al agua
corporal total. La unión a proteínas séricas humanos in vitro es + 13%.
⁻ No actúa como sustrato, inhibidor o inductor del sistema enzimático
CYP450. Tras la administración de entecavir marcado con C14, no se
observaron metabolitos oxidativos o acetilados pero si cantidades
HBsAg: Antígeno de Superficie HepB menores de las metabolitos conjugados secundarios, glucuronidados
Marcador de Infección por HepB y sulfatados.
⁻ El entecavir se elimina predominantemente por el riñón con una
recuperación del fármaco Inalterado en orina que en estado de
HBeAg: Antígeno E HepB equilibrio alcanza aproximadamente el 75% de la dosis. El
 aclaramiento renal es independiente de la dosis y oscila entre 360 -
471 ml/min, lo que sugiere que el entecavir experimenta una filtración
glomerular y secreción tubular neta. Después de alcanzar los niveles
máximos, las concentraciones plasmáticas de entecavir descendieron
de manera biexponencial con una semivida de eliminación terminal de
+ 128 - 149 horas. B índice de acumulación de fármaco observado es+
2 veces con .administración única diaria, lo que sugiere una semivida
de acumulación efectiva de alrededor de 24 horas.
 Reacciones adversas:
⁻ Más frecuentes: cefalea (9%), fatiga (6%), mareos (4%) y náuseas
(3%).
⁻ Trastornos del sistema Inmunológico: raras: reacción anafiláctica
⁻ Trastornos psiquiátricos: frecuentes: Insomnio
⁻ Trastornos del sistema nervioso: frecuentes: cefalea, mareos,
somnolencia
⁻ Trastornos gastrointestinales: frecuentes: vómitos, diarrea, náuseas,
dispepsia
⁻ Trastornos hepatobillares: frecuentes: aumento de transaminasas.
⁻ Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: poco frecuentes:
erupción, alopecia.
⁻ Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
frecuentes: fatiga.
⁻ Se han notificado casos de acidosis láctica, a menudo asociados con
descompensación hepática, otras afecciones graves, o exposiciones
a medicamentos.
 Interacciones:
⁻ Dado que entecavir se elimina predominantemente por el riñón, su
coadministración con medicamentos que afectan negativamente a la
función renal o que compiten por la secreción tubular activa puede
aumentar las concentraciones séricas de cualquiera de estos
medicamentos. A excepción de lamivudina, adefovir dipivoxil y
tenofovir disoproxil fumarato, no se han evaluado los efectos de la
coadministración de entecavir con medicamentos que se excretan
por vía renal o que afectan a la función renal. Si entecavir se
coadministra con este tipo de medicamentos, debe vigilarse
estrechamente a los pacientes para detectar posibles reacciones
adversas No se han observado interacciones farmacocinéticas entre
entecavir y lamivudina. adefovir o tenofovir.
⁻ El entecavir no actúa como sustrato, inductor inhibidor de las
enzimas del citocromo P450 (CYP450)). Por consiguiente, es poco
probable que con entecavir se produzcan interacciones
medicamentosas mediadas por CYP450.
 Categoría de embarazo:
⁻ C
 TENOFOVIR
 Mecanismo de acción:
⁻ El tenofovir (como disoproxil fumarato) es un diester del ácido
fosfónico de un nucleósido acíclico análogo del monofosfato de
adenosina. El tenofovir disoproxil fumarato debe ser hidrolizado
desde su forma inicial diester a tenofovir y seguidamente fosforilado
por las enzimas celulares para formar el tenofovir difosfato, que es
realmente la molécula activa.
⁻ El difosfato de tenofovir inhibe la transcriptasa inversa del VIH-1 y la
polimerasa del VHB, al competir con el sustrato natural
desoxiadenosina-5'-trifosfato en el sitio de unión, y se incorpora al
ADN provocando la terminación de la cadena.
 Farmacocinética:
⁻ El tenofovir disoproxil fumarato es un profármaco éster soluble en
agua, el cual se convierte rápidamente in vivo en tenofovir y
formaldehído. Intracelularmente el tenofovir se convierte en tenofovir
monofosfato y en el componente activo tenofovir difosfato.
⁻ Tras la administración oral de tenofovir disoproxil fumarato, la
administración de dosis múltiples de tenofovir disoproxil fumarato
ocasionó unos valores de tenofovir de Cmáx, AUC, y Cmin de 326
ng/ml, 3.324 ng-h/ml y 64,4 ng/ml, respectivamente. Las
concentraciones máximas de tenofovir en suero, se observan
durante la hora siguiente a la administración en ayunas, y dentro de
las dos horas cuando se administra con comida.
⁻ La biodisponibilidad oral de tenofovir a partir de tenofovir disoproxil
fumarato en pacientes en ayunas fue aproximadamente de 25%. La
administración de tenofovir disoproxil fumarato con una comida muy
grasa mejoró la biodisponibilidad oral con un incremento del AUC de
tenofovir de aproximadamente un 40% y de la Cmáx de
aproximadamente un 14%.
⁻ Después de su administración intravenosa el volumen de distribución
de tenofovir en estado de equilibrio es de aproximadamente 800
ml/kg. Después de la administración oral del tenofovir, el fármaco se
distribuye a la mayoría de los tejidos, alcanzándose las
concentraciones más altas en riñón, hígado y contenido intestinal
(ensayos preclínicos). El tenofovir se une a las proteínas del plasma
en < 7%.
⁻ El aclaramiento total se estima en aproximadamente 230 ml/h/kg
(aproximadamente 300 ml/min). El aclaramiento renal se estima en
aproximadamente 160 ml/h/kg (aproximadamente 210 ml/min), lo
cual excede la tasa de filtración glomerular. Esto indica que la
 secreción tubular activa representa una parte importante de la
eliminación de tenofovir.
⁻ Tras la administración oral, la semivida terminal del tenofovir es
aproximadamente de 12 a 18 horas.
 Reacciones adversas:
⁻ Trastornos del metabolismo y de la nutrición: muy frecuente:
hipofosfatemia; poco frecuente: hipopotasemia; rara: acidosis láctica.
⁻ Trastornos del sistema nervioso: muy frecuente: mareos; frecuente:
dolor de cabeza.
⁻ Trastornos gastrointestinales: muy frecuente: diarrea, vómitos,
náuseas; frecuente: dolor abdominal, distensión abdominal,
flatulencia; poco frecuente: pancreatitis.
⁻ Trastornos hepatobiliares: Frecuente: incremento de transaminasas;
rara: esteatosis hepática, hepatitis.
⁻ Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: muy frecuente:
exantema; rara: angioedema.
⁻ Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: poco
frecuente: rabdomiolisis, debilidad muscular, rara: osteomalacia
(manifestada como dolor de huesos y que contribuye rara vez a
fracturas), miopatía.
⁻ Trastornos renales y urinarios: poco frecuente: incremento de
creatinina; rara: insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal,
necrosis tubular aguda, tubulopatía renal proximal (incluyendo
síndrome de Fanconi), nefritis incluyendo nefritis intersticial aguda),
diabetes insípida nefrogénica.
⁻ Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
muy frecuente: astenia; frecuente: cansancio.
 Interacciones:
⁻ Puesto que el tenofovir es eliminado principalmente por vía renal, la
coadministración del mismo con medicamentos que reducen la
función renal o compiten por la secreción tubular activa mediante las
proteínas de transporte TAOh 1, TAOH 3 ó MRP 4 (p.ej.: cidofovir)
pueden incrementar las concentraciones plasmáticas del tenofovir
y/o de otros medicamentos administrados de forma conjunta.
⁻ Debe evitarse el uso de tenofovir disoproxil fumarato con la
administración de medicamentos nefrotóxicos. Algunos ejemplos
incluyen, aunque no se limitan a, aminoglucósidos, anfotericina B,
foscarnet, ganciclovir, pentamidina, vancomicina, cidofovir o
interleucina-2.
⁻ Dado que tacrolimus puede afectar a la función renal, se recomienda
realizar un cuidadoso seguimiento cuando se administre de forma
conjunta con el tenofovir disoproxil fumarato.
⁻ El tenofovir no debe administrarse concomitantemente con el
adefovir dipivoxil.
⁻ No se recomienda la administración concomitante de tenofovir
disoproxil fumarato y didanosina. La administración concomitante de
tenofovir disoproxil fumarato y didanosina produce un aumento de un
40-60% en la exposición sistémica a didanosina lo que puede
aumentar el riesgo de aparición de reacciones adversas
relacionadas con didanosina, Ocasionalmente se han notificado
pancreatitis y acidosis láctica, en algunos casos mortales. La
coadministración de tenofovir disoproxil fumarato y didanosina en
una dosis de 400 mg al día se ha asociado con una disminución
significativa en el recuento de las células CD4, posiblemente debido
a una interacción intracelular que incrementa el nivel de didanosina
fosforilada (activa).
 Categoría de embarazo:
⁻ C
VIRUS DE LA HEPATITIS C
El VHC fue identificado en 1989 tras un aislamiento de un ARN vírico de
un chimpancé al ser infectado por una persona con HNANB (Hepatitis No
A ni B). ARN vírico fue convertido en ADN por una transcriptasa inversa,
se expresaron sus proteínas y se utilizaron anticuerpos de personas con
HNANB para detectar las proteínas víricas.
EPIDEMIOLOGIA: La prevalencia en el mundo entero de infección por
virus de hepatitis C es aproximadamente a 1-2%, sin embargo existe
variabilidad geográfica. La tasa de prevalencia en los EEUU, Sureste de
Europa y Japón es de 0.5-1.8%. Las tasas con más del 10% se presentan
en África y llegan a ser más del 20% en Egipto. La transmisión del virus
de Hepatitis C ocurre primariamente por vía percutánea la más alta
relación de hepatitis C se encuentra en pacientes adictos a drogas
inyectadas, con una prevalencia de hasta un 90%. En pacientes con
hemodiálisis crónica su prevalencia es de un 10-45%. En los trabajadores
de la salud expuestos a sangre y a líquidos corporales tienen un riesgo
de infección hasta 3 veces más, con respecto a las personas donadoras
de sangre, y la forma de transmisión más común es a través de lesión
punzante con material contaminado.
ESTRUCTURA: Genero: Hepacivirus; Familia: Flaviviridae; 6 genotipos;
Diámetro: 30-60nm; Un genoma de ARNA (9.100 nucleótidos) con
envoltura; Codifica 10 proteínas incluidas 2 glucoproteínas; ARN
polimerasa vírica comete errores y genera mutaciones en las
glucoproteínas variabilidad antigénico
REPLICACIÓN: Se une a receptores de la Superficie (CD81) celular
expresados en los hepatocitos y los LB lo que facilita su entrada a la
célula; tetraespanina recep. De clase B tipo 1 (SRB) se revisten de
lipoproteínas baja o muy baja densidad) de unión estrecha claudina-1 y
ocludina
UNIÓN: El virión penetra en el RE por germinación y ahí permanece. Las
proteínas VHC inhiben la apoptosis y la acción de INFa el unirse al
receptor de factor de necrosis tumoral y la proteína cinasa R.
DIAGNOSTICO: El diagnóstico de la hepatitis C aguda y crónica se basa
en la detección de RNA-VHC mediante un método molecular PCR, (con
límite de detección < 15 unidades internacionales IU/ml).
Los anticuerpos son detectables por inmunoensayo enzimático (EIA) en
la mayoría de los pacientes con infección por VHC, pero los resultados de
EIA pueden ser negativos a principios de la infección por hepatitis C
aguda, principalmente en pacientes inmunodeprimidos.
 RIBAVIRINA
 Mecanismo de acción:
⁻ La ribavirina (1-beta-D-ribofurasonil-1, 2, 4-triazol-3 carboxamida) es
un análogo de guanosina sintético con actividad antiviral.
⁻ No se conoce por completo el efecto antiviral, parece inhibir
selectivamente la síntesis del ADN y del ARN virales en células
huésped infectadas y aumentar la respuesta inmune mediada por
citoquinas contra los virus. La Ribavirina se fosforila
intracelularmente a mono-di-, y trifosfatos. Una vez fosforilada, altera
el metabolismo celular de las purinas mediante la inhibición de la
inosina monofosfato deshidrogenasa, lo que conduce a una
disminución de trifosfato de guanosina.
⁻ También aumenta la producción de citoquinas antivirales, tales como
la interleucina (IL)-2. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y
el interferón gamma, por células T CD4 y CD8.
 Farmacocinética:
⁻ Después de la inhalación nasal se produce una pequeña absorción
sistémica. Las cantidades absorbidas en las secreciones del tracto
respiratorio varían dependiendo del método de administración, de la
concentración de fármaco en solución, y de la duración de la
inhalación. Las concentraciones máximas en las secreciones de las
vías respiratorias se consiguen generalmente al final del periodo de
inhalación y son mayores que las concentraciones plasmáticas. Se
ha estudiado la farmacocinética de la ribavirina en pacientes con
VHC tratados con este fármaco en combinación con peginterferon
alfa-2a.
⁻ Tras la administración de 1.200 mg/día con la comida durante 12
semanas, las concentraciones plasmáticas fueron de 2.7 mg/ml y el
tiempo medio para alcanzar la Cmax fue de 2 horas. Las
concentraciones plasmáticas de ribavirina después 12 semanas de
administración con alimentos fueron 1.6 mg/ml en los pacientes
infectados por el VHC que recibieron 800 mg/día y 2,1 mg/ml en los
pacientes que recibieron 1.200 mg/día.
⁻ La ribavirina se distribuye en el plasma, las secreciones de las vías
respiratorias, y los eritrocitos. Las concentraciones en eritrocitos
siguen subiendo durante unos 4 días, mientras que las
concentraciones plasmáticas disminuyen. Distribución en el LCR es
de aproximadamente el 70% de las concentraciones plasmáticas.
Sólo hay un mínimo de unión a las proteínas plasmáticas. Los datos
son limitados sobre si la droga atraviesa la placenta humana o se
excreta en la leche materna.
 Reacciones adversas:
⁻ Se ha asociado depresión respiratoria con el uso de ribavirina en los
lactantes. Este efecto puede ocurrir de repente y es más probable
que ocurra en niños con otras condiciones que amenazan la vida. La
ribavirina puede causar inflamación y enfisematosos cambios en los
pulmones. Se debe evitar el uso prolongado del medicamento y los
cursos repetidos de tratamiento deben ser evitado.
⁻ Se han descrito paro cardiaco e hipotensión con la inhalación oral de
ribavirina que pueden estar relacionados con la dosis ya que la
toxicidad sistémica es generalmente baja.
⁻ Pueden ocurrir rash y conjuntivitis después de la inhalación del
fármaco.
⁻ Las partículas de ribavirina en la atmósfera pueden causar molestias
en los ojos. Los trabajadores de la salud y otras personas expuestas
regularmente a la terapia del paciente puede desarrollar irritación de
los ojos, conjuntivitis y dolor de cabeza. Las molestias en los ojos
parece ser más que en personas que usan lentes de contacto. Llevar
gafas o anteojos oculares protectores pueden minimizar los posibles
efectos secundarios. La ribavirina puede ser detectada en la sangre
humana hasta 4 semanas después de la dosificación
 Interacciones:
⁻ La ribavirina no debe utilizarse simultáneamente con zidovudina: los
dos fármacos parecen antagonizar entre sí. Para que la zidovudina,
 sea activa tiene que encontrarse en forma de trifosfato, y ribavirina
inhibe esta reacción de fosforilación.
 Categoría de embarazo:
⁻ X
 INTERFERÓN PEGILADO a-2a
 Mecanismo de acción:
⁻ El Interferón alfa-2a es un interferón alfa recombinante.
⁻ El Interferón alfa-2a es una proteína altamente purificada que
contiene 165 aminoácidos y es producida mediante tecnología de
ADN recombinante que utiliza una bacteria Escherichia coli el ADN
que codifica la proteína. El Interferón alfa-2a difiere del Interferón
alfa-2b por un solo aminoácido en la posición 23 Los estudios han
demostrado que el Interferón alfa-2a puede normalizar la alanina
transferasa (ALT) sérica, mejorar la histología hepática, Y reducir la
carga viral en pacientes con hepatitis C.
⁻ El Interferón alfa-2a actúa de manera similar a la alfa Interferón
nativo. Los alfa Interferones endógenos son secretados por
leucocitos (por ejemplo, los macrófagos, los linfocitos B y los
linfocitos B no T) en respuesta a la Infección viral o a varios
Inductores sintéticos y biológicos. Todos los alfa-Interferones
comparten actividades biológicas comunes generadas por la unión
del Interferón al receptor de la superficie celular. Aunque el
mecanismo exacto de acción no conoce completamente, la unión del
Interferón al receptor de la superficie celular es seguida por la
activación de tirosina quinasa lo que conduce a la producción de
varias enzimas tales como 2-5-oligoadenllato sintetasa (2-5'-OEA) Y
beta2-mlcroglobulina. Estas y posiblemente otras enzimas
estimuladas por los Interferones son responsables de los efectos
biológicos plelotrópicos del alfa-IFN, que Incluyen efectos antivirales,
antiproliferativos y efectos Inmunomoduladores, la diferenciación
celular, la regulación de superficie celular, la expresión de antígenos
de histocompatibilidad (HLA de clase I), y la inducción de citoquinas.
 Farmacocinética:
⁻ El Interferón alfa-2a se administra por vía subcutánea o
Intramuscular. Después de la administración de 36 millones de UI de
Interferón alfa-2a, las concentraciones plasmáticas máximas (Tmax)
se alcanzaron 3,8 horas tras la inyección Intramuscular y 7,3 horas
después de la inyección subcutánea. La fracción de la dosis
absorbida desde el sitio intramuscular fue > 80%. Múltiples dosis
Intramusculares resultaron en una acumulación de interferón alfa-2a
de 2-4 veces las concentraciones después de dosis Individuales.
⁻ El interferón alfa-2a se filtra totalmente a través de los glomérulos y
experimenta una degradación proteolítica durante la reabsorción
tubular renal, siendo su reaparición Insignificante en la circulación
sistémica.
⁻ El metabolismo hepático y la excreción billar subsiguiente se
consideran vías secundarias de eliminación del Interferón alfa-2a. En
las personas sanas, la semi-vida de eliminación del Interferón alfa-
2a es 03.07 a 08.05 horas (media de 5,1 horas). Los interferones-
alfa no se eliminan mediante hemodiálisis
 Reacciones adversas:
⁻ La depresión y la conducta suicida, Incluyendo Ideas suicidas y
suicidios, se estima en un 15% o más.
⁻ Otros efectos sobre el sistema nervioso central Incluyen ansiedad,
mareos, Insomnio, alteraciones del estado mental, Inestabilidad
emocional, confusión, cambios en la visión, y parestesias. La
mayoría de estos efectos son leves y reversibles al cabo de unos
pocos días a 3 semanas al reducir la dosis o suspender el
tratamiento. Raras veces se ha observado una obnubilación más
severa y coma.
⁻ Se han reportado convulsiones en el 1,3% de los pacientes tratados
con Interferones alfa, y la incidencia puede ser mayor en niños < 5
años de edad. La mayoría de las convulsiones comunicadas con el
Interferón alfa-2a son tónico-clónicas generalizadas, pero se ha
reportado un caso de convulsiones fotosensibles: las convulsiones
se resolvieron tras la Interrupción del Interferón alfa-2a.
⁻ Se han observado enzimas hepáticas elevadas (fosfatasa alcalina o
transaminasas) de Intensidad variable hasta en el 50% de los
pacientes durante el tratamiento con Interferón alfa-2a.
⁻ También pueden ocurrir reacciones en el lugar de Inyección, alopecia
parcial, dolor de espalda, erupción (sin especificar), piel seca o
prurito durante el tratamiento con Interferón alfa-2a. Raras veces se
han comunicado urticarla y eritema difuso.
⁻ Se han reportado reacciones adversas cardiacas y pulmonares
durante el tratamiento con Interferón alfa-2a. Los síntomas Incluyen
tos, disnea, rinorrea, dolor en el pecho (no especificado), Infecciones,
Incluyendo neumonía y sinusitis, hipertensión y edema. Las arritmias
cardiacas (por ejemplo, la taquicardia supraventricular (SVT), Infarto
de miocardio, cardiomiopatía se han reportado raramente durante el
tratamiento con Interferón alfa. Ocasionalmente se han observado
Infiltrados pulmonares, neumonitis y neumonía, algunos de ellos
fatales.
⁻ Los pacientes pueden desarrollar ya sea hipertiroidismo o
hipotiroidismo.
 ⁻ Se han observado raramente hemorragias retinianas, manchas
algodonosas y obstrucción de la arteria o vena retiniana en pacientes
tratados con Interferones alfa.
⁻ Han sido observados casos raros de enfermedad autoinmune
incluyendo trombocitopenia, fenómeno de Raynaud, artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistémico, y rabdomlólisis en
pacientes tratados con Interferones alfa.
 Interacciones:
⁻ El Interferón alfa-2a aumenta las concentraciones séricas de
teofilina, especialmente en pacientes con un aclaramiento de
teofilina pre-existente elevado (por ejemplo, los fumadores). Se
desconoce la relevancia clínica de esta Interacción.
⁻ Los Interferones alfa pueden reducir la actividad de las enzimas
hepáticas del citocromo P450. Aunque la relevancia clínica de esta
Inhibición todavía no está clara, se debe tener en cuenta cuando se
prescribe concomitantemente agentes que se metabolizan mediante
el sistema enzimático P450 hepático.
⁻ El uso simultáneo de Interferón alfa-2a y aldesleukina, IL-2, puede
potenciar el riesgo de Insuficiencia renal.
⁻ Los Interferones alfa pueden afectar el aclara lento de la
doxorubicina por Inhibición del sistema hepático del citocromo P450,
con el correspondiente riesgo de una mayor toxicidad. Puede ser
necesario reducir la dosis de doxorrubicina.
⁻ Pueden producirse efectos mielosupresores aditivos cuando los
Interferones alfa se administran simultáneamente con otros agentes
mielosupresores como agentes antineoplásicos. Se ha observado
una toxicidad hematológica sinérgica cuando el Interferón alfa-2a se
administró en combinación con zidovudina, ZDV.
⁻ Los pacientes tratados con vinblastina en combinación con interferón
alfa han mostrado una Incidencia más alta y mayor grado de
gravedad de granulocitopenia y neurotoxicidad en comparación con
el tratamiento con cualquiera de los fármacos por separado. En
general, la neurotoxicidad asociada con interferón alfa se produce
con más frecuencia en los que previamente han recibido o están
recibiendo concomitantemente alcaloides de la vinca (por ejemplo,
vinblastina, vincristina, vinorelbina, etc.).
 Categoría de embarazo:
⁻ Influenza, Insomnio, diarrea, dolor abdominal, astenia, faringitis,
 INTERFERON PEGILADO a-2b
 Mecanismo de acción:
⁻ Es un derivado del Interferón alfa-2b conjugado con polletilenglicol
modificado y está compuesto predominantemente de especies
monopeglladas.
⁻ Los Interferones ejercen sus efectos sobre las células uniéndose a
receptores específicos de la membrana plasmática. Estudios con
otro interferón han demostrado tener especificidad de especie. Sin
embargo, algunas especies de monos, por ejemplo, monos Rhesus,
son susceptibles de estimulación farmacodinamia al exponerse a
Interferón en manos tipo 1.
⁻ Aparentemente altera el metabolismo de la célula huésped.
⁻ Esta acción Inhibe la replicación viral o si existe replicación, los
viriones descendientes son Incapaces de abandonar la célula.
 Farmacocinética:
⁻ La vida media plasmática del peginterferon alfa-2b es prolongada en
comparación con la del Interferón alfa-2b. La Cmáx y AUC del
peginterferon alfa-2b son proporcionales a la dosis administrada.
Después de la administración subcutánea, las concentraciones
séricas máximas ocurren entre 15-44 horas posdosis, y son
mantenidas por más de 48-72 horas posdosis. El aparente volumen
promedio de distribución es de 0.99 l/kg. Con dosis múltiples existe
una acumulación Inmunorreactiva de los Interferones.
⁻ La vida media de eliminación promedio del peginterferón alfa-2b es
aproximadamente de 40 horas (13.3 horas), con una depuración
aparente de 22.0 ml/kg-hora. Los mecanismos Involucrados en la
depuración de los Interferones no están completamente elucidados.
Sin embargo, al parecer, la eliminación renal representa una minoría
(aproximadamente del 30%) de la depuración aparente del
peginterferón alfa-2b.
⁻ La depuración renal representa el 30% de la depuración total del
peginterferon alfa-2b.
 Reacciones adversas:
⁻ Efectos reportados muy comúnmente (-10% de los pacientes)
fueron: Inflamación y dolor en el sitio de la inyección, fatiga,
temblores, fiebre, depresión, artralgia, náusea, alopecia, dolor
musculoesquelético, Irritabilidad, síntomas semejantes a la
disminución de peso, anorexia, ansiedad, dificultad en la
concentración, mareos y reacción en el sitio de aplicación.
⁻ Efectos reportados comúnmente ( 2% de los pacientes) fueron:
prurito, piel seca, malestar, Incremento en la sudación, dolor en el
cuadrante superior derecho, neutropenia, leucopenia, anemia, rash,
 vómito, boca seca, labilidad emocional, nerviosismo, disnea,
Infección viral, somnolencia, trastornos tiroideos, dolor torácico,
dispepsia, rubois parestesias, tos, agitación, sinusitis, hipertonía,
hiperestesia, visión borrosa, corksión, flatulencia, disminución en la
libido, eritema, dolor ocular, apatía, hipoestesia, disminución en la
consistencia de las heces, conjuntivitis, congestión nasal,
constipación, vértigo, menorragia, trastornos menstruales.
⁻ Eventos psiquiátricos: suicidio, ideación suicida, Intento suicida y
psicosis, Incluyendo alucinaciones.
⁻ Granulocitopenia ocurrió en 4 y 7% y trombocitopenia en el 1 y 3%
respectivamente, en pacientes que recibieron 0.5 0 1.0 mcg/kg de
PEGTRÓNⓇ.
⁻ Muy raramente, isquemia cardiaca, infarto al miocardio, isquemia
cerebrovascular, hemorragia cerebrovascular, encefalopatía (véase
Precauciones generales), colitis ulcerativa e Isquémica,
exacerbación de sarcoidosis o sarca dosis, eritema multiforme,
síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y
necrosis en el sitio de inyección.
 Interacciones:
⁻ En los estudios de dosis múltiples no se observaron Interacciones
farmacocinéticas entre peginterferon alfa-2b y ribavirina. Los
resultados de los estudios de Interacciones farmacocinéticas con
una sola dosis de PEGTRONO demostraron no tener efecto en la
actividad del citocromo P450 (CYP) 1A 2, CYP2C8/9, CYP2D6 y
CYP3A4 o N-acetil transferasa hepática. Sin embargo, en la literatura
se reporta hasta 50% de reducción en la depuración de sustratos de
CYP1A2 (ejemplo, teofilina) cuando se administran con otras formas
de interferón alfa y, por lo tanto, se recomienda precaución cuando
PEGTRONA se administre con medicamentos metabolizados por
CYP1A2.
⁻ Se deben tomar precauciones cuando se administre interferón alfa-
2b junto con medicamentos metabolizados por CYP2C8/9 y
CYP2D6.
 Categoría de embarazo:
⁻ C
 SOFOSBUVIR
 Mecanismo de acción:
⁻ Es un Inhibidor de la polimerasa de ARN del VHC NSSB dependiente
de ARN, que es esencial para la replicación viral. El sofosbuvir es un
profármaco de un nucleótido que sufre un metabolismo Intracelular
para formar el análogo trifosfato farmacológicamente activo de la
uridina (GS-461 203), que se Incorpora en el ARN del VHC por
acción de la NSSB polimerasa y actúa como un terminador de
cadena. El GS-461203 Inhibe la actividad de la polimerasa de la
NS5B recombinante de los genotipos ib, 2a, 3a y 4a con valores de
IC50 que van desde 0,7 hasta 2,6 M. Aunque el GS-461 203 (el
metabolito activo del sofosbuvir) puede considerarse como un
inhibidor de amplio espectro, no es un inhibidor de las polimerasas
ADN y ARN humanas ni un inhibidor de la ARN polimerasa
mitocondrial.
 Farmacocinética:
⁻ Es un profármaco nucleotídico que se metaboliza ampliamente. El
metabolito activo se forma en los hepatocitos y no se observa en el
plasma. El principal metabolito (> 90 %), GS-331007, es Inactivo. Se
forma a través de vías secuenciales y paralelas a la formación del
metabolito activo.
⁻ Después de la administración oral de sofosbuvir el fármaco se
absorbe alcanzado las concentraciones plasmáticas máximas en
unas 0.5-2 horas, independientemente del nivel de dosis. La
concentración plasmática máxima del metabolito GS-331007 se
observó entre 2 y 4 horas después de la dosis. En comparación con
los sujetos sanos tratados con sofosbuvir solo, en los pacientes
infectados la exposición al sofosbuvir fue un 60%-más alta y la
exposición al y GS-331007 un 39% menor. En ambos casos, la
farmacocinética del sofosbuvir y de su metabolito es lineal en el
rango de dosis de 200 mg a 1.200 mg.
⁻ Se une aproximadamente en 61-65% las proteínas plasmáticas
humanas y la unión es Independiente de la concentración de fármaco
en el Intervalo de 1 mg/ml a 20 mg /ml. La unión del metabolito GS-
331007 a las proteínas plasmáticas fue mínima.
⁻ Se metaboliza extensamente en el hígado para formar análogo
trifosfato-nucleósido GSN 461203., farmacológicamente activo. La
vía de activación metabólica implica la hidrólisis secuencial de la
fracción de éster de carboxilo catalizada por la catepsina A humana
o la carboxilesterasa 1 y la escisión del fosforamidato por parte de la
proteína fijadora de nucleótidos de la triada de la histidina 1 (HINT1)
seguida de una fosforilación a través de la vía de biosíntesis de
nucleótidos de pirimidina. La desfosforilación resulta en la formación
de metabolito nucleósido GS-331 007 que no puede ser refosforilado
de manera eficiente y carece "in vitro" de actividad anti-HCV.
 Reacciones adversas:
⁻ Infecciones e Infestaciones: (SOF+RIB) frecuentes: nasofaringitis
⁻ Trastornos de la sangre y del sistema linfático: (SOF+RIB) muy
frecuentes: disminución de la hemoglobina; frecuentes: anemia;
 (SOF+RIB+pINF): muy frecuentes: anemia, neutropenia,
disminución del recuento de linfocitos, disminución del recuento de
plaquetas.
⁻ Trastornos del metabolismo y de la nutrición: (SOF+RIB+PINF): muy
frecuentes: disminución del apetito; frecuentes: pérdida de peso
⁻ Trastornos psiquiátricos; (SOF+RIB): muy frecuentes: insomnio;
frecuentes; depresión. (SOF+RIB+pINF): muy frecuentes: Insomnio;
frecuente depresión, ansiedad, agitación.
⁻ Trastornos del sistema nervioso: (SOF+RIB) muy frecuentes;
cefalea; frecuentes; alteración de la atención. (SOF+RIB+PINF) muy
frecuentes: cefalea, mareos; frecuentes: migraña, deterioro de la
memoria, alteraciones de la atención.
⁻ Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinicos: (SOF+RIB)
frecuentes; disnea, tos, disnea de esfuerzo. (SOF+RIB+PINF) muy
frecuentes: disnea, tos; frecuentes: disnea de esfuerzo.
⁻ Trastornos gastrointestinales: (SOF+RIB): muy frecuentes: náuseas;
frecuentes: molestias abdominales, estreñimiento, dispepsia.
(SOF+RIB+pINF) muy frecuentes: diarrea, náuseas, vómitos;
frecuentes: estreñimiento, sequedad de boca, reflujo
gastroesofágico.
⁻ Trastornos hepatobillares: (SOF+RIB): muy frecuentes: aumento de
la bilirrubina. (SOF+RIB+pINF): muy frecuentes: aumento de la
bilirrubin
⁻ Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo (SOF+RIB): frecuentes:
alopecia, sequedad cutánea, prurito (SOF+RIB+pINF) muy
frecuentes: exantema, prurito; poco frecuentes: alopecia, sequedad
cutánea.
 Interacciones:
⁻ ⁻ Monitorizar concentraciones plasmáticas con: digoxina, tacrolimus,
⁻ sirolimus. Precaución y monitorizar con amiodariona (si se combina
 Categoría de embarazo:
⁻ X
 SIMEPREVIR
 Mecanismo de acción:
Es un inhibidor específico de la serina proteasa NS3/4A del VHC,
que es esencial para la replicación del virus. En un análisis
bioquímico, simeprevir inhibid la actividad proteolitica de las
proteasas NS3/4A del VHC recombinante de genotipo lay lb. Con
medianas de los valores de Ki de 0,5 nM y 1,4 nM, respectivamente.
 Farmacocinética:
⁻ Absorción: La biodisponibilidad absoluta media de simeprevir tras
una sola dosis oral de 150 mg de simeprevir tras la ingesta de
alimentos es del 62%. Las concentraciones plasmáticas máximas
(Cmax] se consiguen a las 4 6 6 horas de la administración de la
dosis. Simeprevir se debe tomar con comida. El tipo de alimento no
afecta a la exposición a simeprevir.
⁻ Distribución: Simeprevir se une ampliamente a las proteínas del
plasma (> 99,9%). principalmente a la albúmina y, en menor medida,
a lo alfa-l glucoproteína ácido.
⁻ Biotransformación: Simeprevir se metaboliza en el hígado.
Experimentos in vitro con microsomas hepáticos humanos indicaron
que simeprevir sufre principalmente metabolismo oxidativo por el
sistema CYP3A4 hepático. No se puede descartar la participación de
CYP2C8 y CYP2C19.
⁻ Eliminación: Simeprevir se elimina mediante excreción biliar.
Aclaramiento renal tiene un papel Insignificante en su eliminación.
 Reacciones adversas:
⁻ Se notificaron disnea, prurito, náuseas, exantema, reacciones de
fotosensibilidad, prurito, aumento de la bilimubinemia, estreñimiento.
⁻ Arritmias cardíacas: se han observado casas de bradicardia cuando
OLYSIO se utiliza en combinación con Sofosbuvir junto con
amiodorona.
⁻ Inhibidores potentes y moderados del sistema CYP3A4 pueden
aumentar los niveles séricos del antiviral. "Inductores" potentes y
moderados del sistema CYP3A4 (rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina, fenitoina) reducen las concentraciones plasmáticas
con el riesgo de pérdida de la actividad terapéutica.
con sofosbuvir sólo usar si no hay otras alternativas disponibles);
disopiramida, flecainida, mexiletina, propafenona, quinidina:
amlodipino, bepridil, diltiazem felodipino, nicardipino, nifedipino,
nisoldipino, verapamilo: midazolam, triazolam oral.
⁻ Monitorizar INR con: warfarina, antagonistas de la vit. K
 Interacciones:
⁻ No recomendado con: carbamazepina, oxcarbamazepina,
fenobarbital, fenitoina; astemizol, terfenadine; eritromicina sistémica,
claritromicina, telitromicina; itraconazol, ketoconazol o posaconazol,
fluconazol o voriconazol sistémicos, rifampicina, rifabutina,
rifapentina; dexametasona sistémica, cisaprida; ledipasvir, cardo
mariano; hiperico, efavirenz, delavirdina, etravirina, nevirapina,
 darunavir/ritonavir, ritonavir, IP del VIH con o sin ritonavir, cobicistat,
ciclosporina.
⁻ Ajustar dosis y vigilar con: rosuvastatina, pravastatina, pitavastatina,
atorvastatina, simvastina, lovastatina; sildenafilo, tadalafilo para el
tto. de la HTA.
⁻ Concentración aumentada por: inhibidores de OATP1B1/3
(eltrombopag y gemfibrozilo).
 Categoría de embarazo:
⁻ D

VIH SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA (SIDA)

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aislado por primera vez en

1983, es el agente causal del Síndrome de la inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), que representa la expresión clínica final de la infección. La
característica más importante es la destrucción del sistema inmune, pero
el VIH también origina una serie de manifestaciones neurológicas y
tumorales.

Esto es debido al doble tropismo del VIH; por un lado, como todos los
lentivirus infecta las células de la estripe macrófagica y por otro, presenta
untropismo especial por los linfocitos CD4.
Se conocen como 2 tipos de virus: VIH-1 y VHI-2, siendo VHI-1 el
responsable de la epidemia en occidente.

Tratamiento inicial

Actualmente de tx recomendadas en px vírgenes a tx y asintomáticos,

basados en:

A) Un inhibidor no nucleósido de transcriptasa reversa: tenofovir/

emtricitabina más efavirenz.
ZIDOVUDINA (AZT)
B) Inhibidores de proteasa: atazanavir más tenofovir/emicitrabina o
 Mecanismo de acción: inhibidor de la transcriptasa inversa,
da runavir más tenofovir/emtricitabina (estos dos esquemas
análogos de nucleósidos (NRTI), inhibe la replicación de los
requieren de un “booster” con ritonavir)
retrovirus humanos y animales después de ser activada a través
C) Inhibidores de integrasa: raltegravir más tenofovir/emtricitabina.
de varios pasos de fosforilación.
La activación de zidovudina es dependiente de la conversación
Para las px embarazadas: zidovudina/ lamivudina más ritonavir o
intracelular a la forma trifosforilada. La tasa de fosforilación varía
abacavir más lamivudina más atazanavir.
dependiendo del tipo de célula.
 Farmacocinética: se administra VO. Tras la administración VO,
la zidovudina se absorbe rápidamente en el tracto
gastrointestinal. La alta en grasas, ya que el metabolismo de
primer paso reduce la BI sistémica a aprox. 65%
 Las concentraciones séricas máximas se producen dentro de 0.5-
1.5 h, si bien es elevada la variación individual en el grado y
velocidad de absorción
Los datos sobre la distribución son limitadas, pero se sabe que la
zidovudina atraviesa la barrera de sangre- cerebro y la placenta
y que se excreta en la leche humana. Tras la administración de la
dosis única de 200mg a mujeres a mujeres infectadas por VIH, la
concentración media de zidovudina fue igual en la leche materna
y suero. La unión a proteínas es de 30-38%
En el hígado, tiene lugar un metabolismo a través de la
glucoronidación de un metabolito inactivo. La conversación
intracelular del trifosfato de zidovudina para él es esencial para la
actividad antiviral. Tanto el fármaco activo y metabolitos inactivos
se eliminan por filtración glomerular y secreción tubular.
Los px con disfunción hepática o renal muestran un aclaramiento
de zidovudina reducido. La semivida de la zidovudina es de
aprox. 1 hora en px con función renal normal y aumenta a 1.4 a
2.9 horas en px con disfunción renal. La disfunción hepática
también causa una prolongación moderada de la vida media de
zidovudina
En los recién nacidos, la vía enzima metabólica por
glucorinidación es inmadura, lo que conduce a una semivida
prolongada y a un aclaramiento reducido en comparación con los
lactantes de más edad (vida media 3.1 frente a 1.9 horas,
respectivamente; aclaramiento 10.9 frente a 19ml/min. /kg,
respectivamente). En los recién nacidos prematuros 26-33
semanas de gestación, se encontró que la semivida era de 7.2
horas con un aclaramiento de 2.5, ml/min. /kg durante los
primeros 10 días de vida. A los 18 días después del nacimiento la
semivida es de 4.4 horas y el aclaramiento de 4.3ml/min/kg).
 Reacciones adversas:
El principal efecto adverso de la zidovudina es su toxicidad en la
médula ósea que resulta en anemia severa y/o granulocitopenia.
Los pacientes con deficiencia de ácido fólico o vitamina B12
también pueden estar en mayor riesgo de desarrollar toxicidad en
la médula ósea. La anemia puede producirse a las 2-4 semanas
de la iniciación de la terapia con zidovudina, pero más
comúnmente se produce después de 4-6 semanas de tx. La
incidencia de la anemia inducida por zidovudina es de alrededor
del 30% en px con recuentos de células T de 200/mm3 o menos
2-14% en px con recuentos de células CD4+ T mayor de
200/mm3 en el pretratamiento.
La granulocitopenia ocurre generalmente después de 6-8 de tx
con la zidovudina. La granulocitopenia ha sido reportada en 37-
47% de los px con recuentos de células T<200/mm3 y en el 10%
de los px con recuentos de células T+>200/mm3 antes del tx.
La anemia y granulocitopenia generalmente se resuelven con la
interrupción de la zidovudina o una reducción en la dosis.
Puede producir un aumento en el recuento de plaquetas, pero en
ocasiones, puede ocurrir trombocitopenia inducida por fármacos.
Por lo general se producen aumentadas iniciales del recuento de
plaquetas en 1-2 semanas que puede continuar durante 4-7
semanas de terapia.
La miopatía puede ser componente de la enfermedad VIH o una
reacción adversa a zidovudina. Se han reportado al menos 40
casos de miopatía inducida por zidovudina. La zidovudina se
descontinuó en 34 de los px mejorando 26 de ellos. Una debilidad
muscular proximal y/o elevaciones de la creatinina quinasa deben
alterar al clínico sobre esta posible reacción adversa.
También sea informado de cardiomiopatía en varios px tratados
con zidovudina. Sin embargo, la infección con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) es una importante causa de
miocardiopatía dilatada y no está en que medida de zidovudina
aumenta este riesgo. En un estudio prospectivo a largo plazo, de
952 asintomáticos infectados por el VIH px adultos, la incidencia
de miocardiopatía fue un recuento de CD4<400 células/mm3 (en
comparación con un recuento de CD4>células mm3) y en
aquellos que recibieron la terapia con zidovudina. Sin embargo,
la diferencia observada en la incidencia de cardiomiopatía
dilatada fue más influenciada por el grado de inmunodeficiencia
que por el tipo de tx antirretroviral.
 Interacciones: El aciclovir incrementa la actividad in vitro de
zidovudina.
Los siguientes fármacos que se usan comúnmente en px
infectados por el VIH y pueden causar mielosupresión aditivo
cuando se administran de forma concomitante con zidovudina
son: sulfametoxazol; trimetropim, SMX-TMP, dapsona,
flucitosina, ganciclovir, interferón alfa-2a, interferón alfa-2b,
interferón alfacon-1, pirimetamina y sulfonamidas.
El probenecid concomitante con zidovudina, puede producir
concentraciones séricas sustancialmente mayores a zidovudina.
El interferón beta-1b reduce el aclaramiento de la zidovudina en
un 93%.
Una reacción similar puede ocurrir con la administración
concomitante de zidovudina y el interferón beta-1a
 No se recomienda la terapia concomitante de zidovudina con
ribavirina ya que los dos fármacos parecen antagonizar entre sí
in vitro.
La administración concomitante de ácido valproico y zidovudina
oral resultó en un incremento del 79% en el área bajo la curva de
concentración- tiempo (AUC) de zidovudina y una disminución del
22% en el AUC de su metabolismo glucurónico
Los escasos daos disponibles indican que la administración
concomitante de rifabutina y zidovudina, resulta en la disminución
de concentraciones plasmáticas de zidovudina.
La rifampicina puede acelerar el metabolismo de muchos
fármacos antirretrovirales, incluyendo zidovudina.
La zidovudina se administró sola y en combinación con fluconazol
400 mg/día en 12 pacientes infectados por el VIH. En este estudio
el aclaramiento de zidovudina se redujo en un 43%, mientras que
el área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) se
incrementó en un 74% (rango: 54 a 98%). La semivida de la
zidovudina se incrementó 1,5 a 3,4 horas durante la
administración de fluconazol. A pesar de la importancia clínica de
esta interacción no se ha establecido, los pacientes que reciben
fluconazol con zidovudina deben ser estrechamente
monitorizados en relación con los efectos adversos inducidos por
la zidovudina, especialmente la toxicidad hematológica
La metadona aumenta la exposición a zidovudina oral e
intravenosa, aumentando el AUC de zidovudina oral a un mayor
grado que el de la formulación intravenosa. Estos efectos se
deben a la inhibición de la glucuronidación de zidovudina y la
disminución de su aclaramiento renal. Los pacientes deben ser
monitorizados para detectar la toxicidad por zidovudina durante
el tratamiento concurrente con metadona: pueden ser requeridas
reducciones de las dosis de zidovudina
Puesto que ritonavir induce la glucuronidación, las
concentraciones plasmáticas ZDV durante la terapia concurrente
con ritonavir pueden aumentar.
 Categoría de embarazo: C
EMTRICITABINA (FTC)
 Mecanismo de acción: es un análogo sintético del nucleósido
citosina con actividad específica frente al virus de la
inmunodeficiencia humana (VHI) y de la hepatitis B (VHB).
Se fosforila por medio de enzimas celulares a la forma 5'-trifosfato
de emtricitabina, que es un inhibidor competitivo de la
transcriptasa inversa del VIH-1, produciendo una interrupción de
la cadena de ADN. La emtricitabina es un inhibidor débil de las
polimerasas a, ß y e del ADN de los mamíferos y de la polimerasa
g del ADN mitocondrial.
 Farmacocinética: Se absorbe rápida y extensamente después
de la administración oral produciendo concentraciones
plasmáticas máximas a las 1-2 horas después de la dosis
La emtricitabina en cápsulas y en solución oral puede tomarse
con o sin alimentos
In vitro, la unión de emtricitabina a las proteínas plasmáticas
humanas fue de menos de 4% y el independiente de la
concentración en el rango de 0.02 a 200 mg/ml.
El trece por ciento (13%) de la dosis se recuperó en la orina en
forma de tres metabolitos putativos. La biotransformación de
emtricitabina comprende la oxidación del resto tiol para formar los
diastereoisómeros 3'-sulfóxido (~ 9% de la dosis) y la conjugación
con el ácido glucurónico para formar 2'-O-glucurónido (~ 4% de
la dosis)
 Reacciones adversas:
-Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Frecuente
neutropenia, poco frecuente: anemia
-Trastornos del sistema inmunológico: frecuente: reacción
alérgica
-Trastornos del metabolismo y de la nutrición: frecuente:
hipertrigliceridemia, hiperglucemia
-Trastornos del psiquiátrico: frecuente: insomnio, pesadillas
-Trastornos del SN: muy frecuente cefalea, frecuente: mareos
-Trastornos del gastrointestinales: muy frecuente: diarrea,
náuseas; frecuente: elevación de amilasa incluyendo elevación
de amilasa pancreática, elevación delipasa sérica, vómitos, dolor
abdominal, dispepsia
-Trastornos hepatobiliares: frecuente: elevación sérica del
aspartato aminotransferasa (AST) y/o elevación sérica de la
alanino aminotransferasa (ALT), hiperbilirrunemia
-Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: frecuente:
erupción vesiculobulosa, erupción postular, erupción
maculopapular, exantema, prurito, urticaria, discromía
(hiperpigmentación de la piel); poco frecuente: angioedema
-Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
muy frecuente: elevación de la creatininaquinasa
 -Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administración: frecuente: dolor, astenia
 Interacciones:
Las posibles interacciones farmacológicas de la emtricitabina se
han estudiado en combinación con zidovudina, indinavir,
estavudina, famciclovir y tenofovir disoproxil fumarato. No hubo
interacciones farmacológicas clínicamente significativas para
ninguno de estos medicamentos.
Emtricitabina se excreta fundamentalmente a través de filtración
glomerular y secreción tubular activa. Con la salvedad del
famciclovir y del tenofovir disoproxil fumarato, no se ha evaluado
el efecto de la coadministración de emtricitabina con
medicamentos que se excretan por vía renal o con otros
medicamentos que alteren la función renal. La coadministración
de emtricitabina con medicamentos que se eliminan por secreción
tubular activa puede aumentar las concentraciones séricas de
emtricitabina o del otro medicamento debido a la competición que
se entabla por esta vía de eliminación.
 Categoría de embarazo: B
LAMIVUDINA (3TC)
 MECANISMO DE ACCIÓN: La lamivudina es un potente inhibidor
de la transcriptasa inversa. Se ha demostrado que inhibe tanto la
transcriptasa inversa de tipo 1 y tipo 2 del VIH. La lamivudina
también puede inhibir la replicación del virus de la hepatitis B, ya
que esta replicación depende de la transcripción inversa de un
ARN intermedio a un ADN con una hebra menos, que luego sirve
como plantilla para la síntesis del ADN de una hebra más.
La fosforilación intracelular de la lamivudina produce el metabolito
5'-trifosfato (L-TP) in vitro. Este es el metabolito activo que inhibe
la transcriptasa inversa y la síntesis de ADN viral. El 5-trifosfato
de lamiduvina también inhibe la ADN-polimerasa celular.
 FARMACOCINÉTICA: Se administra vía oral. La absorción es
rápida, con una biodisponibilidad absoluta media de 86% para la
tableta y el 87% para la solución oral. La biodisponibilidad en los
niños es alrededor del 66%. Los alimentos no tienen efecto
significativo sobre la exposición sistémica a la lamivudina
La lamivudina distribuye en los espacios extravasculares. La
lamivudina cruza la barrera hematoencefálica en los niños,
ocasionando concentraciones en el LCR del 5,6 al 30,9% de la
concentración simultánea en una muestra de suero simultánea.
Cuando se administra a mujeres embarazadas, las
concentraciones de lamivudina en la sangre del cordón son
similares a los observadas en la sangre materna en el parto.
El volumen de distribución de la amivudina es independiente de
la dosis y no se correlaciona con el peso corporal.La unión a las
proteínas plasmáticas es < 36%.
Intracelularmente, la lamivudina se fosforila a su metabolito activo
5'-trifosfato (L-TP), que tiene una vida media intracelular de 10.5
a 15.5 horas.
El metabolismo hepático es una vía menor de eliminación de
lamivudina; la mayor parte de una dosis oral de lamivudina (71%)
se excreta sin cambios por la orina.
El único metabolito conocido de lamivudina en los seres humanos
es el metabolito trans-sulfóxido, que representa menos del 5% de
una dosis aparece en la orina. La semi-vida de eliminación
después de una sola dosis de lamivudina oscila entre 5 y7 horas.
El aclaramiento total de lamivudina disminuye a medida que
disminuye el aclaramiento de creatinina. El ajuste de dosis es
necesario en los pacientes con insuficiencia renal.
 REACCIONES ADVERSAS:
La cefalea es el efecto adverso más frecuente en pacientes
tratados con la combinación de lamivudina más zidovudina.
Las siguientes incidencias se han registrado en los pacientes que
recibieron el trtatamiento combinado con lamivudina/zidovudina:
náuseas/vómitos (33%/13%), diarrea (18%), anorexia (10%),
dolor abdominal (9%), dolor abdominal (6% ), y dispepsia (5%).
Se han reportado acidosis láctica y hepatomegalia severa con
esteatosis, incluyendo casos fatales, con el uso de inhibidores de
la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, incluyendo la
lamivudina
Se han descrito eventos respiratorios con la combinación
lamivudina / zidovudina incluyen tos (18%) y signos y síntomas
nasales (20%) como la rinorrea y la congestión nasal.
La neuropatía periférica se ha reportado en 12% de los pacientes
tratados con lamivudina más zidovudina.
Otros efectos del sistema nervioso reportados con la combinación
de lamivudina/zidovudina incluyen mareo (10%), el insomnio y
otros trastornos del sueño (11%), y la depresión (9%). También
han sido reportados artralgia (5%), mialgia (8%), y el dolor
musculoesquelético (12%) han sido reportados con la terapia de
combinación lamivudina / zidovudina.
 Los efectos adversos hematológicos reportados con la terapia
con lamivudina/zidovudina incluyen neutropenia, anemia y
trombocitopenia.
Otros efectos adversos aparecifos ocasionalmente incluyen
hiperglucemia, anafilaxia, astenia, debilidad muscular con
elevación de la CPK, rabdomiolisis, maculopapular rash, prurito y
urticaria. También se ha informado de acumulación de grasa
corporal, incluyendo obesidad central, aumento de la grasa
dorsocervical (joroba de búfalo), emaciación periférica, la
acumulación de grasa facial, lipomas, ginecomastia y otras
características cushingoides
Un síndrome de lipodistrofia, que consiste en la redistribución de
la grasa en pacientes que reciben a largo plazo terapia
antirretroviral altamente activa ha sido descritp. La lamivudina en
combinación con estavudina o, en menor grado, con zidovudina
se ha sido asociada con la lipodistrofia.
Se ha sugerido que los análogos de nucleósidos pueden dañar
las mitocondrias de los adipocitos.
 INTERACCIONES:
No se observaron diferencias significativas en el AUC o
aclaramiento total de lamivudina o zidovudina cuando se
administraron los dos medicamentos juntos en adultos infectados
por el VIH. Sin embargo, la Cmax de la zidovudina se incrementó
en un 39% ± 62% (media ± DE).
La administración concomitante una vez al día de sulfametoxazol:
trimetoprim, SMX-TMP (160 mg de trimetoprim / sulfametoxazol
800 mg) y de 300 mg de lamivudina, aumentaró la exposición
(AUC) a la lamivudina. Después de 5 días de terapia
concomitante, se produjo un aumento del 44% en el AUC de
lamivudina, una disminución de 29% en el aclaramiento oral de
lamivudina, y una disminución del 30% en el aclaramiento renal
lamivudina.
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: C
EFAVIRENZ
 MECANISMO DE ACCIÓN: inhibe la transcriptasa inversa del
VIH. A diferencia de los análogos de nucleósidos inhibidores de
la transcriptasa inversa (NRTI), el efavirenz no compite con los
nucleósidos trifosfato. Además, no requiere la fosforilación de ser
activo. El efavirenz se une directamente a un sitio en la
transcriptasa inversa que está próximo pero distinto de donde se
unen NRTI. Esto provoca la interrupción de la unión al sitio activo
de la enzima bloqueando de este modo las actividades de las
ADN polimerasas
 FARMACOCINÉTICA: El efavirenz se administra por vía oral. Las
concentraciones plasmáticas máximas se observaron 3-5 horas
después de la administración de dosis diarias de 200, 400 y 600
mg en voluntarios infectados por el VIH. Las concentraciones
plasmáticas en estado de equilibrio en estos voluntarios se
alcanzaron en 6-10 días. En sujetos no infectados, las comidas
de la composición normal no cambiaron apreciablemente la
biodisponibilidad de efavirenz. Una comida rica en grasas hizo
aumentar la biodisponibilidad relativa en un 50%.
El efavirenz se une extensamente a las proteínas del plasma (>
99,5%), principalmente a la albúmina. En los pacientes infectados
por el VIH que recibieron efavirenz 200 a 600 mg una vez al día
durante al menos un mes, las concentraciones en el líquido
cefalorraquídeo oscilaron entre 0,26 y 1,19% (media 0,69%) el
valor de la concentración plasmática correspondiente.
Los estudios in vitro sugieren que efavirenz se metaboliza por el
CYP3A4 y CYP2B6. También induce enzimas P450 resultantes
en la inducción de su propio metabolismo.
Múltiples dosis de 200-400 mg / día durante 10 días dio lugar a
una acumulación inferior a la prevista (inferior por 22-42%) y a
una semi-vida terminal de 40-55 horas (la semi-vida de una dosis
única es de 52-76 horas).
Aproximadamente el 14-34% de efavirenz radiomarcado y/o de
sus metabolitos se excretan en la orina y 16 a 61% en las heces.
El efavirenz no metabolizado es el principal producto recuperado
de las heces y menos del 1% se excreta sin cambios en la orina.
 REACCIONES ADVERSAS:
Las principales reacciones adversas observadas en los 2.215
pacientes tratados con efavirenz en los estudios clínicos fueron
erupción cutánea y sobre el SNC.
La erupción de la piel de grado 1 erupción (eritema, prurito) se
produjo en el 9,9% de los adultos y 8,8% de los niños.
Grado 2 exantema (erupción maculopapular difusa,
descamación de la piel seca) se produjo en el 16,7% de los
adultos y el 24,5% de los niños.
Grado 3 exantema (erupción vesicular, descamación de la piel
húmeda, la formación de úlceras de la piel) se produjo en el 0,7%
de los adultos y 3,5% de los niños.
Grado 4 erupción (eritema multiforme, síndrome de Stevens-
Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, necrosis de la piel que
requiere cirugía, dermatitis exfoliativa) ocurrió en ninguno de los
adultos y 3,5% de los niños.
Los síntomas sobre el SNC incluyen mareo, somnolencia,
insomnio, amnesia, deterioro cognitivo, agitación, euforia y
alucinaciones asociadas a efavirenz. El 52% de los pacientes
mostrarron estos síntomas durante los ensayos clínicos iniciales.
Sin embargo, en la práctica clínica, hasta un 65% de los pacientes
experimentan síntomas sobre el SNC que describen como "la
sensación apedreado."
Otros efectos secundarios incluyen la somnolencia y sueños
anormales. Estos efectos suelen ser más intensos durante los
primeros 1-3 meses de tratamiento, y la mayoría de los efectos
secundarios disminuyen en el cuarto mes. Los pacientes deben
ser asesoradas sobre estos síntomas y que pueden resolverse
espontáneamente después de unos meses. Los pacientes deben
tener acceso a apoyo psicológico durante los primeros días de
tratamiento con efavirenz.
Se han notificado casos de delirios y de comportamiento
inapropiado en aproximadamente 0.12% de los pacientes. Los
delirios y comportamiento inadecuado se presentan
predominantemente en pacientes con antecedentes de
enfermedad mental o abuso de sustancias. Raramente se ha
observado una depresión aguda grave (incluidos ideas e intentos
suicidas).
Las reacciones adversas sobre se desarrollan en un 9% de los
niños tratados incluyen fiebre, diarrea, tos y náuseas/vómitos. En
un estudio que comparó una combinación de efavirenz-
lamivudina-zidovudina con indinavir-lamivudina-zidovudina, los
pacientes tratados con el régimen de efavirenz mostraron una
tasa menor de náuseas, vómitos y cálculos renales, pero una
mayor tasa de mareos, trastornos cognitivos, insomnio y
erupciones cutáneas.
Se han observado enzimas hepáticas elevadas en los pacientes
tratados con efavirenz.
El 2% desarrolló niveles de AST y 3% niveles de ALT de más de
cinco veces el límite superior de la normalidad.
Se han observado aumentos en el colesterol total del10 a 20% en
algunos voluntarios no infectados que recibieron efavirenz. El
efecto de efavirenz sobre el colesterol, LDLs l HDLs en pacientes
infectados por el VIH no ha sido bien caracterizado. La
acumulación de grasa en el cuerpo incluyendo la obesidad
central, aumento de la grasa dorsocervical (joroba de búfalo),
adelgazamiento periférico, acumulación de grasa en el rostro,
lipomas, ginecomastia y otras características cushingoides de un
síndrome de lipodistrofia que consiste en la redistribución de la
grasa comúnmente asociados con la terapia con inhibidores de la
proteasa, también se ha descrito en pacientes que reciben a largo
plazo terapia antirretroviral altamente activa (HAART) que incluye
el efavirenz. N se conoce el mecanismo por el cual los análogos
de nucleósidos pueden causar cambios en la grasa corporal ,
aunque se ha sugerido podrían dañar las mitocondrias de los
adipocitos.
 INTERACCIONES:
El CYP 3A4 del citocromo P450 es uno de las principales
isoenzimas responsables del metabolismo de efavirenz. Por lo
tanto, efavirenz no debe administrarse con los siguientes
medicamentos que también son metabolizados a través de
CYP3A4: astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, y
alcaloides del cornezuelo del centeno.
La cisaprida se metaboliza por el sistema enzimático CYP3A4 del
citocromo P450 hepático, y se han documentado casos de
prolongación del QT y arritmias ventriculares, incluyendo torsade
de pointes y muerte, cuando potentes inhibidores de CYP3A4 se
administran conjuntamente con cisaprida. Debido a la gravedad
potencial de estas interacciones medicamentosas, el uso
efavirenz, está contraindicado en combinación con cisaprida.
Aunque no se han realizado estudios específicos, se espera que
los siguientes medicamentos aumentan eliminación de efavirenz
por ser inductores de la actividad de CYP3A4: carbamazepina,
dexametasona, etosuximida, fenobarbital, fenitoína, primidona y
troglitazona.
Se requiere un aumento de la dosis de rifabutina (es decir, las
dosis para adultos, 450 o 600 mg PO diarias o 600 mg PO 2-3
veces por semana) cuando se administra conjuntamente con
efavirenz. Por su parte, la rifampicina redujo el AUC de efavirenz
en un 26% y la Cmax en un 20% en 12 voluntarios no infectados.
Se recomienda aumentar la dosis para adultos de efavirenz 800
mg PO diariamente cuando se administra en combinación con
dosis habitual rifampicina.
Cuando el indinavir se administró concomitantemente con
efavirenz, la Cmax y el AUC del indinavir disminuyeron en un
promedio de 16% y 31%, respectivamente, como resultado de la
inducción de la enzima. Por lo tanto, se recomienda aumentar las
dosis de indinavir a 1.000 mg cada 8 horas cuando se administra
con efavirenz.
La coadministración de efavirenz y ritonavir resultó en un
aumento en la concentración plasmática máxima de ritonavir (por
12-38%); el AUC de ritonavir se incrementó en un 6-33%
La administración concomitante de saquinavir y efavirenz resultó
en disminución del AUC y de la Cmax del saquinavir en un 62%
y 50%, respectivamente.
La coadministración de efavirenz con nelfinavir resultó en un
aumento de la Cmax y el AUC de nelfinavir (en aproximadamente
un 20%); sin embargo, la Cmax y el AUC del metabolito activo de
nelfinavir se redujo significativamente (un 40%)
Los estudios "in vitro" han demostrado que efavirenz inhibe las
isoenzimas CYP2C9 y CYP2C19 en el intervalo de
concentraciones plasmáticas observadas de efavirenz Aunque no
se han realizado estudios de interacción de fármacos, efavirenz
puede inhibir el metabolismo de los siguientes medicamentos,
que son sustratos para CYP2C9: alosetrón, diazepam,
imipramina, losartán, omeprazol, fenitoína, S-warfarina y
tolbutamida.
Debido a que el topiramato es metabolizado por CYP2C19, la
coadministración con efavirenz puede reducir el aclaramiento de
topiramato.
La administración concomitante de efavirenz con claritromicina
(500 mg por vía oral cada 12 horas) durante siete días produjo un
efecto significativo del efavirenz sobre la farmacocinética de
claritromicina. El AUC y la Cmáx de la claritromicina disminuyeron
un 39% y 26%, respectivamente, mientras que el AUC y la Cmáx
del metabolito hidroxi-claritromicina se incrementaron un 34% y
49%, respectivamente
El efavirenz puede inducir el metabolismo de la metadona vía
citocromo P450 3A4.
La hierba de San Juan, Hypericum perforatum parece interactuar
con los anti-retrovirales inhibidores de la proteasa (IP). En un
estudio en voluntarios sanos, la administración concomitante de
la hierba de San Juan con el indinavir disminuyó sustancialmente
las concentraciones plasmáticas medias de indinavir en un 57%
y las concentraciones mínimas en un 81%. La hierba de San Juan
es un inductor de las enzimas del citocromo P450 hepático
especialmente de la CYP3A4. La hierba de San Juan puede
disminuir significativamente las concentraciones plasmáticas de
los inhibidores de la proteasa que se comercializan actualmente
(por ejemplo, amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir) y también puede reducir sustancialmente las
concentraciones plasmáticas de los inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (NNRTI) (es
decir, delavirdina, efavirenz y nevirapina).
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: D
ATAZANAVIR (ATV)
 MECANISMO DE ACCIÓN: atazanavir es un inhibidor
azapeptídico de la proteasa (IP) del VIH-1. El compuesto inhibe
selectivamente el proceso específico del virus de las proteínas
víricas Gag-Pol en las células infectadas por VIH-1, previniendo
así la formación de viriones maduros y la infección de otras
células.
 FARMACOCINÉTICA:
Se absorbe rápidamente con una Tmax de aproximadamente 2,5
horas, mostrando una farmacocinética no lineal, ocasionando las
dosis altas concentraciones proporcionalmente mayores.
La administración de atazinavir con alimentos aumenta la
biodisponibilidad y reduce la variabilidad farmacocinética
se une en un 86% a las proteínas del suero humano, siendo la
unión independiente de la concentración. El atazanavir se de
igual forma a la albúmina y a glicoproteína alfa-1 ácida (AAG)
(89% y 86%, respectivamente).
Después de dosis múltiples durante 12 semanas, atazanavir se
detecta en el líquido cefalorraquídeo y semen.
El atazanavir se metaboliza extensamente en los seres humanos,
siendo las vías principales de biotransformación la
monooxigenación y dioxigenation. Otras vías de
biotransformación menores del atazanavir o sus metabolitos
consistía en glucuronidación, N-dealquilación, hidrólisis y
oxigenación con deshidrogenación. Se han caracterizado dos
metabolitos menores de atazanavir en plasma. Ninguno de los
metabolitos posee actividad antiviral in vitro.
Los estudios in vitro utilizando microsomas hepáticos humanos
sugieren que el atazanavir se metaboliza por CYP3A
Después de una dosis única de 400 mg de 14C-atazanavir,se
recupera el 79% y 13% de la radioactividad en las heces y la
orina, respectivamente. El fármaco sin alterar representa
aproximadamente el 20% y el 7% de la dosis administrada en las
heces y la orina, respectivamente. La semivida de eliminación
media de atazanavir en voluntarios sanos y pacientes adultos
infectados por el VIH es de 7 horas al alcanzarse un estado
estacionario tras dosis de 400 mg diarios con una comida ligera
 Insuficiencia renal: en sujetos sanos, la eliminación renal de
atazanavir inalterado fue de aproximadamente el 7% de la dosis
administrada. No existen datos farmacocinéticos disponibles para
atazinavir con ritonavir en pacientes con insuficiencia renal. El
atazinavir (sin ritonavir) se ha estudiado en pacientes adultos con
insuficiencia renal grave (n= 20), incluyendo aquellos sometidos
a hemodiálisis, con dosis múltiples de 400 mg una vez al día. Los
resultados sugirien que los parámetros farmacocinéticos de
atazanavir disminuyeron del 30% al 50% en pacientes sometidos
a hemodiálisis comparados con los pacientes con función renal
normal. Se desconoce el mecanismo de este descenso
 REACCIONES ADVERSAS:
-Sistema inmunológico: poco frecuentes: hipersensibilidad
-Trastornos del metabolismo y de la nutrición: poco
frecuentes: diabetes, hiperglucemia, disminución de peso,
aumento de peso, anorexia, aumento del apetito
-Trastornos psiquiátricos: poco frecuentes: depresión,
desorientación, ansiedad, insomnio, trastornos del sueño, sueños
anormales
-Trastornos del sistema nervioso: frecuentes: dolor de cabeza;
poco frecuentes: neuropatía periférica, síncope, amnesia,
mareos, somnolencia, disgeusia.
-Trastornos oculares: frecuentes: ictericia ocular
-Trastornos cardiacos: poco frecuentes: torsades de pointes;
raras: prolongación del QTc, edema, palpitaciones, hipertensión
-Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: poco
frecuentes: disnea
-Trastornos gastrointestinales: frecuentes: vómitos, diarrea,
dolor abdominal, náuseas, dispepsia; poco frecuentes:
pancreatitis, gastritis, distensión abdominal, estomatitis aftosa,
flatulencia, sequedad de boca
-Trastornos hepatobiliares: frecuentes: ictericia; poco
frecuentes: hepatitis, colelitiasisa, colestasisa; raras :
hepatoesplenomegalia, colecistitis
-Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: frecuentes:
rash; poco frecuentes: eritema multiforme, erupciones cutáneas
tóxicas, síndrome de rash medicamentoso con eosinofilia y
síntomas sistémicos (DRESS), urticaria, alopecia, prurito; raras :
síndrome de Stevens-Johnson, rash vesiculobulloso, eccema,
vasodilatación.
-Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo:
poco frecuentes: atrofia muscular, artralgia, mialgia; raras :
miopatía
-Trastornos renales y urinarios: poco frecuentes: nefrolitiasis,
hematuria, proteinuria, polaquiuria; raras: dolor renal
Trastornos del aparato reproductor y de la mama: poco
frecuentes: ginecomastia
-Trastornos generales: frecuentes: síndrome lipodistrófico,
fatiga; poco frecuentes: dolor torácico, malestar, fiebre, astenia;
raras: marcha anormal
 INTERACCIONES:
Es un inhibidor de las isoenzimas CYP3A y UGT1A1. La
coadministración de atazanavir y fármacos principalmente
metabolizados por CYP3A o UGT1A1 puede resultar en una
concentración plasmática mayor de estos fármacos, lo podría
aumentar o prolongar sus efectos terapéuticos y adversos.
El atazanavir es un débil inhibidor de la CYP2C8. Se deben tomar
precauciones cuando el atazanavir sin ritonavir se administra con
fármacos altamente dependientes de esta enzima con índices de
terapéuticos estrechos (p. ej., paclitaxel, repaglinida).
La solubilidad del atazanavir disminuye a medida que aumenta el
pH. Son de prever concentraciones de atazanavir en plasma
menores cuando se administra con inhibidores de la bomba de
protones, antiácidos, o antagonistas del receptor H2
Algunas interacciones significativas del atazanavir (con o sin
ritonavir) con otros fármacos a menudo utilizados
concomitantemente son:
-Didanosina: reduce notablemente la biodisponibilidad del
atazanavir. A su vez, el atazanavir reduce la exposición a la
didanosina Se recomienda que el atazanavir se administre con
alimentos 2 horas antes o 1 hora después de la didanosina.
-Tenofovir: el tenofovir disminuye la AUC y Cmin del atazanavir.
Cuando el atazanavir con ritonavir (300 + 100 mg) se
coadministran con tenofovir, se recomienda que los tres fármacos
se administren de una sola vez con la comida. En cambio, el
atazanavir en monoterapia no se debe administrar
concomitantemente con el tenofovir, debido a que el primero
incrementa las concentraciones plasmáticas del segundo, con el
correspondiente aumento de las reacciones adversas.
-Efavirenz: el efavirenz combinado con el atazanavir reduce la
biodisponibilidad de este. En los pacientes tratados por primera
vez se recomiendan 400 mg de atazanavir + 100 mg de ritonavir
una vez al día con la comida, mientras que el efavirenz, en dosis
de 600 mg se debe administrar en ayunas una vez al día. En
pacientes pretratados con efavirenz, no se debe administrar el
azatanavir
 -Nevirapina: no se debe administrar concomitantemente con
atazanavir debido a que disminuye significativamente las
concentraciones plasmáticas de atazanavir al mismo tiempo que
aumentan los efectos tóxicos de la nevirapina.
-Saquinavir: la administración de 1200 mg saquinavir 1200 mg
conjuntamente con atazanavir 400 mg + tenofovir 300 mg (una
vez al día) + inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa
no mosytró una eficacia adecuada. No se ha publicado directrices
para la administyración de atazanavir ( con o sin ritonavir) +
efavirenz.
-Antiarrítmicos: la coadministración de amiodarona, lidocaína
(sistémica), bepridil y quinidina con atazanavir podría producir
serios y potencialmente mortales efectos adversos. Se
recomienda precaución y la monitorización de los niveles
plasmáticos de estos fármacos, para asegurarse de que se
mantienen dentro del rango terapeútico.
-Warfarina: se desconoce si la warfarina interacciona con el
atazanavir. Se recomienda la frecuente monitorización del INR.
-Trazodona: el uso concomitante de trazodona con atazanavir
(con o sin ritonavir) puede incrementar las concentraciones
plasmáticas de la trazodona. Se han observado nauseas,
mareos, hipotensión, y síncope cuando el atazanavir se
administra con la trazodona. Se recomienda precaución y reducir
las dosis de trazodona.
La administración concomitante de 40 mg de omeprazol con
atazanavir/ritonavir (300/100 mg) reduce en un 76% el área bajo
la curva del atazanavir y en 78% las concentraciones plasmáticas
máximas. Estas reducciones podrían disminuir la eficacia del
fármaco originando un fracaso terapéutico. No se conoce el
mecanismo de la interacción, recomendándose que este fármaco
no se administre conjuntamente con inhibidores de la bomba de
protones.
-Cochicina: el atazavir no se debe administrar con colchicina a
pacientes con insuficiencia renal o hepática.
-Rifabutina: se recomienda una reducción de la dosis de
rifabutina de un 75% (p.ej., 150 mg cada 2 días o 3 veces por
semana). Además, el paciente debe ser vigilado por la posible
aparición de neutropenia.
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: B
RITONAVIR (R):
 MECANISMO DE ACCIÓN: es un inhibidor competitivo de la
proteasa del VIH, una enzima implicada en la replicación del VIH.
 FARMACOCINÉTICA:
El ritonavir se administra por vía oral en forma de cápsulas o solución.
Después de la administración en ayunas, las concentraciones
plasmáticas máximas se producen aproximadamente 2. Cuando se
administra con la comida, las Cmax ocurren a las 4 horas.
La unión a proteínas es de aproximadamente 98%, principalmente a la
albúmina y a la glucoproteína ácida alfa-1.
El metabolismo tiene lugar a través de la isoenzima CYP 3A4 del
citocromo P450. Se han identificado cinco metabolitos de los cuales uno
tiene una actividad antiviral similar a la de ritonavir.
Debido a que ritonavir se metaboliza por este sistema y tiene afinidad por
varias isoformas del citocromo, son posibles muchas interacciones
farmacológicas clínicamente significativas.
El ritonavir inhibe las isoenzimas del CYP en el siguiente orden: CYP3A4>
CYP2D6> CYP2C9 CYP2C19 >> CYP2A6 CYP1A2 = CYP2E1.
La semi-vida de eliminación del ritonavir es de aproximadamente 3-5
horas en voluntarios sanos y en pacientes infectados por el VIH. En los
pacientes pediátricos, el aclaramiento del ritonavir es de
aproximadamente 1,5 veces mayor que los observados en adultos.
El ritonavir inalterado y sus metabolitos se excretan principalmente en las
heces (aproximadamente el 86%). En la orina, se excreta
aproximadamente el 11% (3,5% sin cambios) de la dosis administrada.
 REACCIONES ADVERSAS:
Las reacciones adversas observadas en > 2% de los pacientes que
reciben ritonavir ya sea solo o en combinación con zidovudina incluyen
dolor abdominal (8%), astenia (15%), fiebre (5%), y dolor de cabeza
(6,5%).
Efectos adversos que se han observado en <2% de los pacientes y que
se consideran posiblemente relacionados con el tratamiento con ritonavir
son: dolor de espalda, caquexia, dolor torácico, escalofríos, edema facial,
dolor facial, síndrome gripal, alteraciones hormonales, hipotermia, dolor
de riñones, malestar general, dolor de cuello, rigidez de cuello, dolor de
pecho subesternal, y reacción de fotosensibilidad.
Las reacciones adversas gastrointestinales y urogenitales ocurren con la
terapia con ritonavir solos o en combinación con la zidovudina. La
anorexia (8%), irritación de la diarrea (23%), dispepsia (6%), la garganta
local (2%) y náuseas / vómitos (30% / 17%) han sido reportados en > 2%
de los pacientes. La incidencia de náuseas/vómitos se duplicó cuando el
ritonavir se coadministra con zidovudina.
Otras reacciones adversas gastrointestinales y urogenitales de intensidad
al moderada en <2% de los pacientes que se consideran posiblemente
relacionadas con el ritonavir son: heces anormales, diarrea con sangre,
colitis, colangitis, xerostoma, disfagia, eructos, esofagitis, gastritis,
gastroenteritis, hemorragia gastrointestinal, gingivitis, flatulencia,
hepatomegalia, ileítis, función hepática anormal en las pruebas, úlcera
bucal, candidiasis oral, pancreatitis, absceso periodontal, trastornos
rectales, tenesmo, la sed , disuria, hematuria, impotencia, litiasis renal,
insuficiencia renal, nocturia, poliuria, pielonefritis, uretritis y lfrecuencia
urinaria. Han sido observados niveles elevados de enzimas hepáticas
superiores a 5 veces el límite superior normal , asi como hepatitis clínica
e ictericia en pacientes que tratados con ritonavir solo o en combinación
con otros agentes antirretrovirales. Los pacientes con hepatitis B o C
subyacente pueden tener un mayor riesgo de elevación de las
transaminasas. Ha habido informes de disfunción hepática, incluyendo
muertes. Estos casos se han producido en pacientes que toman múltiples
medicaciones concomitantes o con SIDA avanzado.
La mialgia es la más común de las reacciones adversas
musculoesqueléticas y se ha observado en el 2,2% de los pacientes que
habían recibido terapia antirretroviral previa a la recepción de ritonavir
solo. Otras reacciones adversas consideradas posiblemente relacionados
con el ritonavir que ocurren en el aparato locomotor en <2% de los
pacientes incluyen artralgias, artrosis, alteraciones de las articulaciones,
calambres musculares y debilidad, miositis y espasmos musculares.
Se han reportado parestesias circumorales, neuropatía periférica, mareos
e insomnio > 2% de los pacientes que reciben ritonavir. La incidencia de
parestesias y mareos se duplican cuando se combina con zidovudina.
Otras reacciones adversas sobre el sistema nervioso central observadas
en <2% de los pacientes incluyen sueños anormales, marcha anormal,
agitación, amnesia, ansiedad, afasia, ataxia, confusión, depresión,
diplopía, labilidad emocional, euforia, ataques de gran mal, alucinaciones,
hiperestesia, falta de coordinación, disminución de la libido, nerviosismo,
neuralgia, neuropatía, parálisis, neuropatía periférica, trastornos de la
personalidad, temblores, retención urinaria y vértigo.
Se ha observado disgeusia en el 10,3% de los pacientes sin tratamiento
antirretroviral previo que recibieron ritonavir en monoterapia. La incidencia
se incrementó a 15,5% cuando se combina con zidovudina.
Otras reacciones adversas que afectan a órganos sensoriales especiales
que ocurren en <2% de los pacientes son electrooculograma,
electrorretinograma y visiones anormales, ambliopía/visión borrosa,
blefaritis, dolor de oído, dolor ocular, pérdida de audición, el aumento de
cerumen, iritis, parosmia, fotofobia, pérdida del gusto, tinnitus, uveítis, y
defectos del campo visual.
La faringitis se observa en el 2.6% de los pacientes sin tratamiento
antirretroviral previo que recibieron ritonavir en monoterapia. Un número
de otras reacciones adversas que afectan el sistema respiratorio que se
observaron en < 2% de los pacientes incluyen el asma, disnea, epistaxis,
hipo, hipoventilación, aumento de la tos, neumonía intersticial, y la rinitis.
La vasodilatación es la más común la reacción cardiovascular adversa
reportada con la terapia con ritonavir, teniendo lugar en el 2.6% de los
pacientes que reciben ritonavir y zidovudina al mismo tiempo. Otras
reacciones adversas cardiovasculares consideradas posiblemente
relacionadas con el ritonavir y reportadas en <2% de los pacientes son
hemorragia, hipotensión, migraña, palpitaciones, trastorno vascular
periférico, hipotensión postural, síncope y taquicardia. Tambien se ha
observado deshidratación, por lo general asociada a síntomas
gastrointestinales, con la consiguiente hipotensión, síncope, o
insuficiencia renal, en algunos casos.
Los efectos secundarios sobre la piel incluyen erupción cutánea (no
especificado) (4%) y diaforesis (2%). El rash fue más frecuente en los
pacientes que habían recibido terapia antirretroviral previa antes de recibir
ritonavir solo. La diaforesis aparece con mayor frecuencia en pacientes
no tratados previamente que reciben ritonavir y zidovudina de forma
concomitante.. Otras reacciones dermatológicas adversas observadas en
<2% de los pacientes incluyen, la dermatitis de contacto, xerosis, eccema,
foliculitis, erupción maculopapular, el molusco contagioso, psoriasis
prurito, seborrea, y la erupción vesícular.
Las reacciones adversas hematológicas y del sistema linfático incluyen
anemia, equimosis, leucopenia, linfadenopatía, linfocitosis y
trombocitopenia.
Se ha observado hiperlipidemia en pacientes que reciben inhibidores de
la proteasa, pero parece ser común en los pacientes tratados con
ritonavir. Así, el hipercolesterolemia (> 240 mg / dl) se presenta en el 36-
45% de los pacientes que reciben ritonavir solo y la hipertrigliceridemia en
hasta un 30%. Se ha observado pancreatitis en pacientes que reciben
terapia con ritonavir, incluyendo aquellos que desarrollaron
hipertrigliceridemia. En algunos casos, la pancreatitis finalizada en
muerte. Si un paciente desarrolla pancreatitis, se debe interrumpir la
terapia con ritonavir. Las anormalidades en los perfiles de lípidos se
desarrollam poco después de comenzar la terapia con ritonavir,
aumentando tanto las VLDLs y LDLs sin un incremento significativo en las
HDLs.
Otros trastornos metabólicos y nutricionales observados en <2% de los
pacientes incluyen la avitaminosis, deshidratación, edema, glucosuria,
gota, edema periférico, y la pérdida de peso.
El síndrome de lipodistrofia, que consiste en la redistribución/acumulación
de grasa corporal, incluyendo obesidad central, aumento de la grasa
dorsocervical (joroba de búfalo), emaciación periférica, acumulación de
grasa facial, lipomas, ginecomastia y otras características de la
enfermedad de Cushing puede desarrollarse en pacientes tratados a largo
plazo con regímenes antirretrovirales de gran actividad, que incluyen
inhibidores de la proteasa como el ritonavir. Este síndrome puede estar
asociado en ocasiones a complicaciones metabólicas como la resistencia
a la insulina y dislipidemia.
En los ensayos clínicos, se observó diabetes mellitus sólo en < 2% de los
pacientes tratados con ritonavir ya sea solo o en combinación con
zidovudina.
 INTERACCIONES:
inhiba significativamente el metabolismo de zolpidem, midazolam o
triazolam en el hígado, produciendo grandes aumentos en las
concentraciones plasmáticas de estos fármacos, que pueden llevar a una
sedación excesiva y una depresión respiratoria.
El uso concomitante de ritonavir está contraindicado con los siguientes
fármacos: amiodarona, astemizol, bepridil, cisaprida, flecainida
dihidroergotamina, ergotamina, pimozida, propafenona, quinidina, y
terfenadina. El aumento de las concentraciones plasmáticas de astemizol
o terfenadina se han asociado con prolongación del intervalo QT y de
graves eventos cardiovasculares adversos, incluyendo la muerte debido
a torsades de pointes.
Se ha reportado en los pacientes tratados con alcaloides del cornezuelo
de centeno y ritonavir una toxicidad aguda producida por estos alcaloides.
Pueden aparecer las siguientes las interacciones medicamentosas que
pueden llegar a requerir una reducción de hasta 50% de la dosis del
agente coadministrado: el bupropión, la budesonida, antagonistas del
calcio, la cevimelina, ciclosporina, dexametasona, disopiramida, el
dronabinol , tetrahidrocannabinol, etosuximida, felodipino,
levobupivacaína, lidocaína, losartan, metoprolol, mexiletina, nefazodona,
perfenazina, prednisona, quinina, reboxetina, rifapentina, risperidona,
ropinirol, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
tacrolimus, tioridazina, timolol, tolterodina, y antidepresivos tricíclicos.
Puede disminuir el metabolismo de la carbamazepina de manera
significativa.
El uso concomitante de ritonavir y lovastatina o simvastatina no es
recomendable. Simvastatina (31,6 veces) o atorvastatina (4,5 veces)
El ritonavir puede inhibir el metabolismo de los fármacos metabolizados
por el CYP3A4 o CYP2D6 con el correspondiente aumento de efectos
adversos. Los agentes que puedan verse afectados por la administración
concomitante de ritonavir incluyen: la clorpromazina, la clozapina, el
docetaxel, donepezil, encainida. etosuximida, etopósido, la galantamina,
el haloperidol, la lidocaína, loratadina, la metadona, el ondansetrón, el
paclitaxel, el fenobarbital, la sibutramina, sirolimus, el tamoxifeno, el
tramadol, trazodona, vinblastina, vincristina y vinorelbina. Se requiere una
estrecha monitorización de las concentraciones de estos fármacos y/o de
sus efectos terapéuticos y adversos cuando alguna de las medicaciones
anteriores se administra junto con ritonavir, especialmente aquellas con
márgenes terapéuticos estrechos.
La administración concomitante de ritonavir y didanosina (ddI), se tradujo
en una disminución en el AUC y la Cmáx de la didanosina en un 13% y
16%, respectivamente. Puede ser necesario un ajuste de la dosis puede
ser requerida cuando la didanosina se administra junto con ritonavir. La
administración de didanosina y ritonavir deben estar separados por al
menos 2,5 horas para evitar incompatibilidades de formulación.
Puesto que ritonavir induce la glucuronidación, puede ocurrir una
reducción de las concentraciones plasmáticas de zidovudina, o de
abacavir durante la terapia concomitante con ritonavir. La AUC y la Cmax
de zidovudina, se redujeron en un 12% y 27%, respectivamente. La
importancia clínica de esta interacción es desconocida
El ritonavir inhibe ampliamente el metabolismo de saquinavir, lo que lleva
a un aumento de considerable de las concentraciones plasmáticas de
saquinavir (> 50 veces más).
La administración concomitante de ritonavir e indinavir conduce a un
aumento de las concentraciones plasmáticas de indinavir. En un estudio
farmacocinético en voluntarios sanos, la AUC del indinavir aumentó entre
un 185 a 475% durante la administración concomitante de ritonavir, y su
semivida pasó 1,2 a 2,7 horas.
La administración concomitante de ritonavir con sildenafilo que aumenta
sustancialmente las concentraciones de sildenafilo (aumento de 11 veces
en el AUC) con el consiguiente aumento de efectos adversos.
El ritonavir puede inhibir el CYP 2E1 o 1A2 y puede disminuir la
hepatotoxicidad del paracetamol inducida por la disminución de la
formación de metabolitos tóxicos del paracetamol
El ritonavir puede aumentar el AUC del trimetoprim en un 20%. Por el
contrario, ritonavir puede disminuir el AUC de sulfametoxazol en un 20%.
Los pacientes que reciben antirretrovirales inhibidores de la proteasa,
como ritonavir, en combinación con cidofovir tienen un riesgo mayor de
desarrollar iritis o uveítis.
La Hierba de San Juan, Hypericum perforatum parece interactuar con
inhibidores de la proteasa antiretrovirales.
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: B
SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RENAL
 El corazón está dotado de un sistema especial para:
ACTIVACION ELECTRICA CARDIACA
 SISTEMA DE CONDUCCION DEL CORAZON
Nodo sino trial o Sinoauricular: zona con excitabilidad especializada,
aprox 15mm x 5mm. Es el marcapasos del corazón, genera aprox 70 pot
de acción por minuto en reposo
Nodo Auriculoventricular: está en el límite de la aurícula y ventrículo
derechos. Por si solo tiene una autoxitabilidad de 50/min, pero responde
si es estimulado a una taza mayor. Es el único punto de comunicación
eléctrico entre las Ay V. La velocidad de propagación es muy lenta
Haz de His: tejido conductive especializado que propaga el impulso
eléctrico a los ventrículos. Constituido por 2 ramas. La velocidad de
propagación es muy rápida
Fibras de Purkinje: penetran en ambos ventrículos y facilitan la llegada
del impulso a todas las células contráctiles. También tienen excitabilidad
propia de entre 15 a 30 /min
⁻ Generar impulsos eléctricos rítmicos de manera autónoma,
"Potenciales de acción"
⁻ Conducir estos impulsos rápidamente por todo el corazón. "Sistema
Cardionector
EL POTENCIAL DE ACCIÓN
⁻ Un PA es un cambio reversible en el potencial de membrana
producido por la activación secuencial de diversas comentes iónicas
gliseradas por la dilución de iones a través de la membrana a favor
de su gradiente electroquímico.
⁻ En el caso del músculo cardíaco la activación eléctrica es el potencial
de acción cardiaco
POTENCIAL DE ACCIÓN CARDIACO
⁻ Las células auriculares, ventriculares y del sistema de conducción His-
Purkinje, cuando están en reposo, presentan un potencial de
membrana negativo (--85 mV). Cuando la célula os excitada la
membrana se despolariza y si esta despolarización supera el potencial
umbral (- 65 mV) se genera un PA.
⁻ En el corazón se han identificado dos tipo de potenciales de acción
uno de ellos llamado de RESPUESTA RAPIDA debido a la activación
de los canales rápidos de sodio y otro llamado de RESPUESTA
LENTA puesto que su activación se da por la activación de los canales
lentos para el Calcio.
⁻ Los potenciales de acción de respuesta rápida se encuentran en las
células del miocardio auricular, ventrículos, haz de His y fibras de
Purkinje, los de respuesta lenta en los NSA y NAV

POTENCIAL DE ACCIÓN DE RESPUESTA RÁPIDA TIENE 4 FASES:

⁻ Potencial estado estacionario estable de -80mV.
⁻ Amplitud del potencial de acción de 120mV.

 Fase 0: Despolarización Rápida, apertura de canales de Na+ voltaje

dependiente: Esto hace que la diferencia de potencial entre el interior y
exterior disminuya (-80 A-35 mV).
 Fase 1: Repolarización Transitoria; Sale K por canales voltaje
dependiente (Kto): Sale Cl por un intercambiador CUCa. Diferencia de
potencial dentro y fuera de la célula se anula (OmV).
 Fase 2: Meseta; entrada de Ca por canales lento voltaje dependientes.
 Fase 3: Repolarización, sale K por canales de K tardíos. La célula
continua perdiendo cargas negativas lo que la hace más negativa.
 Fase 4: De reposo reestable potencial de estado estacionario por la COMPONENTES DEL SISTEMA NODAL
salida de Ky por la bomba de sodio potasio.

ELEMENTOS DEL SISTEMA CARDIONECTOR

⁻ Nodo Sinusal (nódulo del seno, también llamado sinoauricular).
⁻ Fibras internodales.
⁻ Nodo auriculoventricular (nódulo A-V).
⁻ Haz auriculoventricular o fibras de transición. (Haz de Hiss Ramas
derecha e izquierda).
⁻ Fibras de Purkinje (haces derecho e izquierdo).

NODO SINUSAL
⁻ Es una banda elipsoide. aplanada y pequeñita, de 3mm de ancho, por 15
mm de longitud y 1mm de grosor que se localiza en la pared posterolateral
superior de la aurícula derecha. Inferior lateral desembocadura de la cava
superior.
⁻ Sus fibras se conectan directamente con las fibras musculares
auriculares, de modo que las potenciales de acción que aquí generan, se
propagan inmediatamente hacia la pared del musculo auricular.
⁻ AUTOMATISMO: Propiedad de generar su propio estimulo. La tasa de
contracciones de aproximadamente 70 a 80 veces minuto.
⁻ Recibe el nombre de marcapaso ya que es el encargado de determinar la
frecuencia con la que se genera el impulso eléctrico.
⁻ Despolarización espontánea por disminución de la permeabilidad al K+.

VÍAS INTERNODULARES
NÓDULO AURÍCULOVENTRICULAR (O DE ASCHOFF-'TAWARA)
⁻ Son tres vías que discurren por la aurícula derecha y que comunican al
⁻ Se localiza en el piso de la aurícula derecha, por delante y a la izquierda
nodo sinusal con el nódulo auriculoventricular.
del orificio del seno coronario.
Vía I: anterior o interauricular Vía 2: intemodal media o de Wenckehack.
⁻ Retrasa el impulso de unos 0,12 segundos. Este es el retraso es muy
Vía 3: internodal posterior o de Thorel.
importante ya que ayuda a expulsar las aurículas la sangre en ellos en los
⁻ La causa de la velocidad de conducción rápida es la presencia de fibras
ventrículos antes de la contracción de los ventrículos
especializadas, similares a las fibras de Purkinje de los ventrículos que
La tasa de contracción es de aproximadamente 40 a 60 veces/minuto.
conducen incluso más rápidamente.
HAZ DE HISS
⁻ Inicia su recorrido por el lado derecho del tabique interventricular.
⁻ El haz de His se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y esta
última se divide en el fascículo izquierdo anterior y el fascículo izquierdo
posterior, desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los ventrículos
 FIBRAS DE PURKINJE
⁻ Las fibras de Purkinje o tejido de Purkinje forman parte del músculo
cardiaco y se localizan en las paredes ventriculares, por debajo del
endocardio. Estas fibras son células musculares miocárdicas
especializadas que conducen el impulso eléctrico que ocasiona la
contracción coordinada de los ventrículos
La tasa de contracción es de aproximadamente 15 a 40 veces/minuto.
CONTROL DEL RITMO CARDÍACO Y DE LA CONDUCCIÓN POR EL
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
 ESTIMULACION PARASIMPATICA: ESCAPE VENTRICULAR
⁻ La estimulación parasimpática permite la liberación de acetilcolina
cuya función a nivel del corazón es: Reducir la frecuencia del ritmo del
nódulo sinusal y Reducir la excitabilidad de las fibras de la unión AV
⁻ La acetilcolina aumenta la permeabilidad de la membrana a los iones
potasio, lo que crea un aumento de la negatividad en el interior de las
fibras denominada hiperpolarización que hace que el tejido se torne
menos excitable.
⁻ Una estimulación vagal débil a moderada reduce la frecuencia del
bombeo del corazón hasta un valor tan bajo como la mitad de lo
normal.
⁻ La estimulación Intensa puede interrumpir completamente la
excitación del nódulo sinusal o puede bloquear completamente la
transmisión desde las aurículas hacia los ventrículos a través del
nódulo AV.
⁻ En cualquiera de los casos, las señales excitadoras ya no se
transmiten hacia los ventrículos y éstos dejan de latir durante 5 a 20
seg hasta que un punto del tabique interventricular genera la
contracción a una frecuencia de 14 a 40 latidos por minuto. Este
fenómeno se denomina escape ventricular.
⁻ En el nódulo sinusal un aumento de la permeabilidad a sodio-calcio
genera un potencial en reposo más positivo asi como un aumento de
la velocidad del ascenso del potencial hacia el nivel liminal para la
autoexcitación y por tanto aumentando la frecuencia cardíaca
contractilidad.
GASTO CARDIACO
⁻ Se denomina gasto cardíaco o débito cardíaco al volumen de sangre
expulsado por un ventrículo en un minuto. El gasto cardiaco constituye
la resultante final de todos los mecanismos que normalmente se ponen
en juego para determinar la función ventricular (frecuencia cardiaca,
contractilidad, sinergia de contracción, precarga y poscarga).
⁻ Los valores de referencia del gasto cardíaco en el adulto sano, son de
4 a 6.5 l/min, en reposo (índice cardiaco 2.5 l/min por m2 de superficie
corporal)
⁻ Los determinantes del gasto cardíaco (GC) son el volumen sistólico (VS)
y la frecuencia cardíaca (FC),
⁻ GC = VS X FC.
⁻ El volumen sistólico va a depender de la precarga, la poscarga y la
contractilidad cardíaca (volumen ventricular eyectado por latido),
diferencia entre el volumen telediastolico (vtd = 120-130 ml/lat.) Y el
volumen telesistolico (vts 45 ml/lat.), de 60 a 100 ml/lat.
⁻ La variación de volumen sistólico (vvs) o variación del pulso arterial
durante la ventilación (disminuye en la inspiración y aumenta en la
expiración) de 12 a 15%

 ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA:
⁻ Aumenta la frecuencia de descarga del nódulo sinusal.
⁻ Aumenta la velocidad de conducción y el nivel de excitabilidad de
todas las porciones del corazón.
⁻ Aumenta la fuerza de contracción auricular y ventricular.
⁻ La estimulación máxima casi puede triplicar la frecuencia del latido
cardíaco y aumentar la fuerza de contracción del corazón al doble.
⁻ La estimulación simpática libera noradrenalina cuya función parece
relacionarse con un aumento de la permeabilidad de la membrana al
sodio y al calcio.
 PRECARGA
⁻ La precarga es una medición o estimación del volumen ventricular
telediastolico (final de la diástole) y depende del estiramiento del
musculo cardiaco previo a la contracción. Se relaciona por tanto, con la
longitud de los sarcomeros, pero como esta magnitud no puede
determinarse, se utilizan otros índices para estimar la precarga. Es el
caso del volumen telediastolico final o la presión telediastolica final
⁻ La precarga puede verse alterada por:
⁻ Retorno venoso
⁻ disfunción diastólica cardiaca esta alteración se caracteriza por la
necesidad presiones elevadas para conseguir llenar con normalidad el
ventrículo se debe a una pérdida de distensibilidad de las paredes del
corazón, sobre todo en el contexto de isquemia miocárdica o
hipertensión arterial crónica
⁻ Alteración constrictiva cardiaca lleva también a una dificultad en el
llenado se produce en casos de constricción pericárdica o derrame
pericárdico siendo el taponamiento cardiaco la situación extrema) una
presión intratoracica excesiva tiene las mismas consecuencias es el
caso de un neumotórax (neumotórax tensión como situación extrema) o
presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevada durante la
ventilación mecánica.
⁻ Es posible que la equivalencia implícita entre la presión medida el
volumen en las cámaras ventriculares no sea correcta, ya que depende
en gran parte de la distensibilidad del ventrículo la disfunción diastólica
disminuye el volumen telediastolico ventricular pero se asocia por el
contrario con mayores presiones de llenado. En consecuencia, se
pueden malinterpretar las mediciones de la presión que indiquen un
adecuado volumen de llenado.
⁻ La contractilidad es la capacidad de acortamiento de las fibras
miocárdicas durante la sístole. La contractilidad es altamente
dependiente de las otras dos variables, la precarga y la postcarga. Otros
factores que pueden afectar a la contractilidad son la activación
simpática endógena, la acidosis, la isquemia los mediadores
inflamatorios y los agentes vasoactivos.
⁻ La carga de líquido que puede aceptar el ventrículo y la distensibilidad
del mismo se correlacionan con la capacidad efectiva del ventrículo, de
acuerdo con la ley de frank-starling. El mecanismo o ley de frank-starling
describe la capacidad del corazón para cambiar su fuerza de
contracción, y por tanto el volumen latido, en respuesta a cambios en el
retorno venoso.
⁻ En general un mayor volumen telediastolico lleva a un mayor
estiramiento de las fibras miocárdicas, lo que genera un mayor volumen
sistólico la ley de frank starling determina una respuesta característica
del volumen sistólico, visualizable en una curva característica con dos
zonas diferenciadas (fig. 5) en la primera parte de la curva, de pendiente
acusada se produce un aumento significativo del volumen sistólico de
forma paralela al aumento de la precarga en la segunda parte aplanada,
el aumento de la precarga no se acompaña de cambios relevantes en el
volumen sistólico.

POSCARGA
⁻ La poscarga es la presión de la pared miocárdica necesaria para vencer
la resistencia o carga de presión que se opone a la eyección de sangre
desde el ventrículo durante la sístole. a mayor postcarga más presión
debe desarrollar el ventrículo, lo que supone más trabajo y menor
eficiencia de la contracción.
⁻ La poscarga se relaciona primariamente con la resistencia periférica
total resistencia vascular sistémica y está su vez con cambios en el
diámetro de los vasos de resistencia (pequeñas arterias, arteriolas y
venas de pequeño tamaño).
⁻ Existen dos situaciones en las que se produce una obstrucción directa
al flujo de salida de sangre a nivel de la válvula aortica en casos de
estenosis aórtica, y a nivel de la circulación pulmonar en casos de
embolismo pulmonar.
Funciones Principales de los riñones.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL: FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
1.-LAS SEIS FAMILIAS DE FÁRMACOS QUE LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD Y LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE
HIPERTENSIÓN CONSIDERAN COMO DE PRIMERA LÍNEA SON:
 DIURÉTICOS:
Son fármacos utilizados desde hace muchos años en el tratamiento de la
hipertensión arterial (HTA) y con los que se tiene la experiencia más
prolongada.
siguen siendo considerados como fármacos de primera elección en el
tratamiento de la HTA, debido a que han demostrado en numerosos
estudios controlados su capacidad para reducir la morbimortalidad
cardiovascular asociada a la HTA. Existen tres subgrupos diferentes
de diuréticos:
-Tiazidas: actúan principalmente en la porción proximal del túbulo
contorneado distal, inhibiendo el co-transporte Na+-Cl–, aumentando la
excreción urinaria de estos iones.
Estos fármacos tienen una eficacia antihipertensiva superior a los
diuréticos del asa, por lo que son preferibles en el tratamiento de la HTA,
salvo que ésta se asocie con insuficiencia renal, en cuyo caso se utilizarán
diuréticos del asa, ya que las tiazidas pierden su efecto.
-Diuréticos del asa de Henle: Ejercen su función en la zona medular
de la rama ascendente del asa de Henle. Su mecanismo de acción
consiste en la inhibición del cotransporte Na+-K+-Cl–, con lo que se
bloquea la reabsorción activa de sodio. Al igual que las tiazidas, estos
fármacos producen una pérdida importante de potasio en la orina.
-Espironolactona y amilorida: sólo se utiliza en asociación con
tiazidas para evitar la hipopotasemia.
-La espironolactona es un antagonista de los receptores de la
aldosterona, por lo que inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo distal.
-La espironolactona tiene, además, propiedades antifibróticas y
antiproliferativas, derivadas del bloqueo de la acción de la aldosterona,
especialmente cardíaco y vascular. Ha demostrado alargar la
supervivencia y mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva.
-Deben reservarse para los pacientes con insuficiencia renal o cardíaca
asociadas, excepto la torasemida que a dosis subdiuréticas (2,5 mg/día)
puede utilizarse en la HTA no complicada.
 LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DIURÉTICOS
Son relativamente frecuentes, especialmente bioquímicos, lo que limita
su utilización y matiza su bajo coste. Los más importantes son la
hipopotasemia, con diuréticos tiazídicos o del asa, la hiperpotasemia con
la utilización de antialdosterónicos, especialmente si se utilizan en
combinación con IECA, ARA II o en pacientes con deterioro de la función
renal, la hipomagnesemia, por pérdidas urinarias, la hiperuricemia con los
diuréticos tiazídicos que interfieren en la secreción tubular, la hipergluce-
mia, con tiazidas a dosis elevadas o con diuréticos del asa, la
hiperlipidemia, la impotencia y la disminución de la libido.
 BLOQUEADORES BETA
El primer bloqueador beta utilizado como fármaco antihipertensivo fue el
propranolol, desarrollándose posteriormente un gran número de
derivados que difieren entre sí por sus propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas, tales como su cardioselectividad, actividad
simpaticomimética intrínseca, actividad estabilizante de la membrana,
liposolubilidad o bloqueo alfa asociado, lo que confiere a esta familia de
fármacos una gran heterogeneidad.
Los bloqueadores beta reducen la presión arterial (PA) en pacientes
hipertensos, aunque su mecanismo de acción no está claro. Se ha
implicado la disminución del gasto cardíaco, la inhibición de la secreción
de renina en el aparato yuxtaglomerular, efectos sobre el sistema
nervioso central, un incremento de la sensibilidad de los barorreceptores,
un aumento de la secreción de prostaglandinas y otros péptidos
vasodilatadores, así como la disminución del calcio libre citosólico.
Relativamente más eficaces que los diuréticos en la prevención de la
enfermedad coronaria, han sido los primeros fármacos que han
demostrado una prevención clara del reinfarto en pacientes con
cardiopatía isquémica y aumentan la supervivencia en los pacientes con
insuficiencia cardíaca.
La respuesta hipotensora a los bloqueadores beta es mayor en los
pacientes hipertensos jóvenes, los varones y los de raza blanca. su
eficacia antihipertensiva es inferior en sujetos ancianos o de raza
negra. Los bloqueadores beta no están exentos de efectos
secundarios que limitan su uso.
A nivel pulmonar pueden provocar broncospasmo en pacientes asmáticos
o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por bloqueo de los
receptores β2 bronquiales. De utilizarse en estos individuos, deben
prescribirse bloqueadores beta cardioselectivos y debe estrecharse la
vigilancia.
En el sistema nervioso central, los bloqueadores beta liposolubles, que
son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, pueden provocar
trastornos del sueño, como pesadillas o alucinaciones, depresión o
alteraciones sexuales. Finalmente, a nivel metabólico, el bloqueo beta
puede reducir la actividad de la lipoproteinlipasa, dando lugar a un
aumento de las VLDL y de los triglicéridos, así como un descenso del
cHDL, lo que podría empeorar el perfil aterogénico de algunos pacientes.
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Existen tres grupos principales de antagonistas del calcio: las
fenilalquilaminas (verapamilo), las benzotiazepinas (diltiazem) y las
dihidropiridinas (nifedipino).
Mientras que las tres primeras familias poseen acciones cardíacas,
electrofisiológicas y vasculares, el último grupo tiene un efecto
predominantemente vascular.
El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en la inhibición de
los canales del calcio dependientes del potencial de membrana y en el
consecuente bloqueo de la entrada de calcio al interior de la célula. El
descenso de la concentración de calcio libre citosólico en las células
 El verapamilo y el
diltiazem tienen
una acción
vasodilatadora
periférica inferior a
la de las
dihidropiridinas,
por lo que son
mejor tolerados.
Estos dos
fármacos actúan
también a nivel
cardíaco
inhibiendo la
actividad del
nódulo sinusal y la
conducción
auriculoventricular, por lo que están contraindicados en pacientes
musculares lisas arteriolares condiciona la disminución del tono contráctil,
contrastornos de la conducción. En pacientes con insuficiencia cardíaca
de la resistencia vascular y de las cifras de PA.
el verapamilo y el diltiazem están desaconsejados por sus efectos
inotrópicos negativos. Asimismo, es desaconsejable su asociación con
Mayor desventaja consiste en la frecuente aparición de efectos
bloqueadores beta por la sinergia de sus efectos cardíacos. El verapamilo
secundarios leves en casi una tercera parte de los pacientes. Dichos
puede producir estreñimiento importante que en ocasiones obliga a retirar
efectos secundarios son derivados de la vasodilatación cutánea y se
el tratamiento.
manifiestan principalmente por cefalea, sofocación y edemas maleolares.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA
Los dos primeros efectos han ido disminuyendo en frecuencia con la
ANGIOTENSINA
comercialización de la nuevas dihidropiridinas de vida media más larga,
El mecanismo de acción de los IECA es debido a la inhibición de la
aunque los edemas maleolares siguen siendo una causa que obliga a la
formación de angiotensina II a partir de la angiotensina I. Su efecto
suspensión del tratamiento en casi un 10% de los pacientes.
hipotensor es debido fundamentalmente a su acción sobre la angiotensina
II circulante o sobre la generada a nivel tisular es todavía una incógnita.
Los IECA producen, asimismo, una disminución de la secreción de
aldosterona inducida por la angiotensina II e impiden la degradación de
bradiquinina, aumentando los valores de dicho péptido vasodilatador.

Ventajas que poseen los IECA es que pueden administrarse de manera

segura en la mayoría de situaciones en las que la HTA va acompañada
de otras enfermedades asociadas. Los IECA reducen la hipertrofia
ventricular izquierda y diversos estudios demuestran, además, una clara
mejoría de la supervivencia de los pacientes con infarto de miocardio y
disfunción ventricular tras el tratamiento con IECA.
Mejoran la distensibilidad arterial de los grandes vasos y parecen tener
un efecto antiarteriosclerótico en animales de experimentación. En la
enfermedad cerebrovascular y en la arteriopatía periférica reducen la PA
sin disminuir el flujo cerebral o periférico.
Los IECA están contraindicados durante el embarazo y la lactancia y
deben utilizarse con extremas precauciones en la HTA vasculorrenal,
dado que pueden precipitar un fracaso renal agudo en individuos
monorrenos o con estenosis bilateral de la arterial renal.
Los efectos secundarios de los IECA son principalmente la aparición, en
algunos pacientes, de tos seca no productiva, cuyo mecanismo es en la
actualidad desconocido, aunque podría estar relacionado con la liberación
de bradiquinina.
 BLOQUEANTES ALFA
Único bloqueador alfa útil en el tratamiento de la HTA es actualmente la
doxazosina, que actúa bloqueando específicamente los receptores alfa1-
postsinápticos.
Los bloqueadores alfa pueden utilizarse en monoterapia o asociados a
diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, IECA y
antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Principal desventaja de la utilización de la doxazosina es la aparición del
«síndrome de la primera dosis» consistente en un descenso brusco de la
PA con hipotensión ortostática y en algunos casos síncope, al inicio del
tratamiento o después de aumentos bruscos de la dosis. Este efecto
aparece especialmente en ancianos y en pacientes diabéticos con
neuropatía autonómicay puede ser peligroso en pacientes con
enfermedad isquémica cerebral y coronaria y puede minimizarse iniciando
la terapia a dosis muy bajas en el momento de acostarse y empleando la
dosis con extrema prudencia.
 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA
ANGIOTENSINA II
Un bloqueo del sistema renina-angiotensina, mediante el antagonismo
específico del receptor AT1 de la angiotensina II. Al primer antagonista
del receptor AT1 descubierto, el losartán, le han seguido la aparición de
otras moléculas como valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán y
eprosartán, la última de ellas todavía en vías de comercialización.
La administración de los ARA II desciende la PA a valores normales en
aproximadamente la mitad de los pacientes hipertensos. Debido a la
acción sinérgica, dicho efecto aumenta cuando se administra de forma
simultánea un diurético.
La disminución de la PA con estos fármacos no se acompaña de
taquicardia refleja, y a diferencia de aquellos no causan tos
niangioedema.
 INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo de síntomas y

signos que se producen por la incapacidad de los ventrículos de enviar la
sangre necesaria para cubrir las necesidades metabólicas de los órganos.
El cuadro típico se caracteriza por disnea, fatiga (desde el punto de vista
muscular) y retención hidrosalina (edemas) que provocan una intolerancia
al ejercicio, congestión pulmonar y/o periférica. Todos estos síntomas son
secundarios a un mecanismo de compensación neurohormonal
(activación adrenérgica y de eje renina-angiotensina-aldosterona) que,
aunque inicialmente tiene una función protectora (contribuye a mantener
el gasto cardíaco), a largo plazo causa un mayor deterioro.

La mortalidad global de la 1C a los 5 años del diagnóstico inicial es del

50%.

Tabla 1. Tipos de insuficiencia cardíaca (IC)

⁻ IC aguda. Cuadro de disnea agua que se origina por un cúmulo

de líquido en los pulmones. Se conoce como edema agudo del
pulmón
⁻ IC crónica. Cuadro lento y progresivo con deterioro de la función
ventricular, episodios puntuales de desestabilizando que se
repiten y que, a veces, requieren Ingreso hospitalario.
⁻ IC por disfunción sistólica. Se debe al fallo de la contracción
del ventrículo izquierdo.
⁻ IC por disfunción diastólica. Falla la relajación del ventrículo
izquierdo y, por tanto, su llenado.
⁻ IC latente. Existe disfunción en el ventrículo izquierdo, pero
todavía no se producen síntomas.
⁻ IC Izquierda. Predominan los síntomas derivados de la
congestión venosa pulmonar.
⁻ IC derecha. Predominan los síntomas de la congestión venosa
sistémica.
⁻ IC congestiva. Se mezclan los síntomas de la IC derecha e
izquierda
Tabla 3. Criterios de Framingham para el diagnóstico de la
Insuficiencia cardíaca
MAYORES: Mayores, Disnea paroxística nocturna; Estertores
crepitantes; Edema agudo de pulmón; Cardiomegalia (radiografía); Tercer
ruido; Ingurgitación yugular; Aumento de la presión venoso; Reflujo
hepatoyugular; Pérdida de peso (> 4,5 kg) tras tratamiento.
MENORES: Menores; Disnea de esfuerzo; Edemas miembros Inferiores;
Derrame pleural; Hepatomegalia; Tos nocturna; Taquicardia (> 120
lat/min.)
Para diagnosticar la enfermedad es necesaria la presencia de 2 criterios
mayores, o de 1 mayor y 2 menores.
 DOBUTAMINA
Es un fármaco inotrópico positivo que se utiliza por vía intravenosa.
Aunque la dobutamina es estructuralmente similar a la dopamina y a otras
catecolaminas, la dobutamina es un compuesto sintético con propiedades
farmacológicas diferentes, incluyendo inotropismo, cronotropismo, y
vasodilatación. A diferencia de la dopamina, este fármaco no afecta a los
receptores dopaminérgicos, aunque la producción de orina puede
aumentar secundaria al aumento del gasto cardíaco.
 Mecanismo de acción: es un agonista de los receptores beta 1.
adrenérgicos, con efectos estimulantes beta 2 y alfa-1, aunque
menores, Sus efectos agonistas sobre el receptor beta-1 adrenérgico
son los predominantes con los que la dobutamina aumenta la
contractilidad miocárdica y el volumen sistólico con efectos cronotrópico
modestos, lo que ocasiona un aumento del gasto cardiaco. Los efectos
hemodinámicos secundarios de la dobutamina Incluyen disminuciones
de la resistencia vascular sistémica (postcarga) y de la presión de
llenado ventricular (precarga). El aumento de la contractilidad
miocárdica resulta en un aumento del flujo sanguíneo coronarlo y, por
tanto, del consumo de oxigeno del miocardio. A diferencia de la
dopamina, dobutamina no afecta a los receptores dopaminérgicos, ni da
lugar a la liberación de norepinefrina de las terminaciones nerviosas
simpáticas. La producción de orina puede aumentar, sin embargo,
secundaria a un aumento del gasto cardiaco. Desde el punto de vista
electrofisiológico, la dobutamina puede facilitar la conducción AV,
particularmente en pacientes con fibrilación auricular concomitante.
 Farmacocinética:
⁻ Se administra mediante infusión intravenosa continua. El inicio de la
acción se produce en unos 2 minutos, aunque la actividad
farmacodinámica máxima se puede retrasar hasta 10 minutos.
⁻ La semivida plasmática de la dobutamina es de unos 2 minutos.
⁻ El fármaco se metaboliza en el hígado enzimáticamente por la
catecol-O-metiltransferasa y por glucoronidación a metabolitos
inactivos
⁻ La excreción se produce principalmente por el riñón en forma de
metabolitos y conjugados.
 Reacciones Adversas:
⁻ La contracciones ventriculares prematuras (PVC) probablemente
ocurren como efecto secundario al efecto estimulante de la
dobutamina en el sistema de conducción del corazón. La taquicardia
sinusal, con incrementos en el rango de 5-15 latidos por minuto, es
el fenómeno observado más comúnmente.
⁻ La angina de pecho y las palpitaciones pueden ser secundarias a los
efectos inotrópicos positivos del fármaco.
⁻ Otras reacciones adversas reportadas con la terapia con dobutamina
incluyen proarritmias (es la aparición de un nuevo episodio de
arritmia o el empeoramiento de un caso ya establecido,
paradójicamente, precipitado por algún agente antiarritmico),
nauseas/vómitos, parestesias, disnea, dolor de cabeza, calambres
en las piernas, nerviosismo, fatiga, y reacción en el sitio de inyección
(flebitis local).
⁻ Los sintomas de toxicidad pueden incluir anorexia, náuseas, vómitos,
temblores, ansiedad, palpitaciones, dolor de cabeza, falta de aliento,
y angina de pecho y dolor en el pecho no específico. Los efectos
inotrópicos positivos y los efectos cronotrópicos de la dobutamina en
el miocardio pueden causar hipertensión, taquiarritmias, infarto
isquémico y fibrilación ventricular. La hipotensión puede ser
resultado de la vasodilatación.
⁻ La dobutamina puede interactuar con los anestésicos inhalados tales
como halotano y ciclopropano, lo que resulta en el desarrollo de
arritmias ventriculares.
⁻ Los beta-bloqueantes son opuestos farmacológicos de la
dobutamina y contrarrestan los efectos cardiacosketa-1 beneficiosos
de esta, resultando en un predominfle de actividad de alfa-
adrenérgica y un aumento de la resistencia periférica.
⁻ La dobutamina probablemente disminuye el efecto hipotensor de la
guanetidina. Además, la guanetidina puede potenciar los efectos
presores de la dobutamina, lo que resulta en hipertensión y arritmias.
⁻ La administración concomitante de dobutamina y nitroprusiato es
común y da como resultado una interacción farmacodinámica
beneficiosa causando una mayor elevación del gasto cardiaco y una
reducción de la presión capilar pulmonar mayor que la que se
observa tipicamente con el uso de cualquiera de los agentes
individualmente.
 Interacciones:
⁻ Los fármacos que son metabolizados por la catecol-O metiltransferasa
(COMT), tales como la dobutamina, se debe administrar con
precaución en pacientes tratados con entacapona. El uso
concomitante puede provocar un aumento de la frecuencia cardíaca,
posiblemente arritmias, y camblos excesivos de la presión arterial.
⁻ La dobutamina no se debe mezclar con soluciones alcalinas debido a
la posibilidad de incompatibilidades físicas.
⁻ El uso concomitante de agentes simpaticomiméticos y hormonas de la
tiroides puede aumentar los efectos de cualquiera de ellos sobre el
sistema cardiovascular. Los pacientes con enfermedad arterial
coronaria tienen un mayor riesgo de insuficiencia coronaria que
cuando se utilizan por separado cualquiera de estos agentes.
 Categoria de embarazo: C
  BLOQUEADORES BETA
Los bloqueadores beta permiten controlar la presión arterial e influyen
en el remodelado ventricular debido a la reducción de la poscarga, de
la contractilidad miocárdica y de la tensión sobre la pared ventricular.
Por ello, son fármacos de una gran utilidad en el tratamiento de
pacientes hipertensos, enfermedades como la angina de pecho, el
infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca.
⁻ Clasificación Los bloqueadores beta se clasifican según la
actividad adrenérgica o simpaticomimética intrinseca (ASI), la
selectividad del órgano, la actividad vasodilatadora y la actividad
estabilizadora de la membrana.
⁻ Actividad adrenérgica o simpaticomimética intrinseca (ASI)
Algunos bloqueadores beta muestran un efecto adrenérgico intrínseco
conocido como actividad simpaticomimética intrinseca. Se trata de una
propiedad de agonismo parcial capaz de estimular los receptores beta.
Los bloqueadores beta con ASI inducen menos bradicardia que el resto y
reducen la taquicardia debida al ejercicio, pero su actividad es más débil
y su utilidad clínica es discutida.
Órganos de actuación de los bloqueadores beta
 Absorción
⁻ La absorción varía mucho según sus propiedades químicas, oscilando
entre un 30 y un 90%, aunque, a excepción del atenolol, la mayoría de
agentes se absorbe bien en el intestino delgado. Los bloqueadores beta
hidrofilicos, como el atenolol, no se absorben de forma completa en el
intestino delgado y casi no sufren metabolismo hepático, siendo
excretados por el riñón. Su penetración en el sistema nervioso central
es muy escasa, por lo que casi no causan efectos neurológicos
secundarios, siendo su farmacocinética más sencilla, con pocas
fluctuaciones a nivel plasmático y una vida media más prolongada, lo
que permite reducir el número de dosis.
⁻ Los fármacos más lipofílicos, como el metoprolol o el propanolol,
presentan una biodisponibilidad pobre y variable, se absorben en el
intestino delgado y se metabolizan en el hígado. Tienen una mayor
penetración en el sistema nervioso central, una vida media más corta y,
en general, una farmacocinética más compleja, con frecuentes
interacciones con otros fármacos.
 Distribución y eliminación
⁻ La distribución por todo el organismo y la eliminación suelen ocurrir de
forma rápida. Presentan una serie de implicaciones clínicas que varían
con aspectos como la raza o la edad. Los pacientes ancianos tienden a
ser menos sensibles que los Jóvenes, a pesar de tener el aclaramiento
disminuido y, a veces, también la capacidad metabólica, por lo que
 presentan mayores concentraciones en plasma, lo que hace necesario Principales interacciones de los bloqueadores beta
aumentar la dosis para lograr los efectos clínicos.
⁻ En presencia de enfermedad renal, cabe esperar que se produzca una
prolongación de la vida media tanto si se trata de bloqueadores beta
excretados directamente por el riñón como de aquellos que sufren
metabolización hepática y cuyos metabolitos son eliminados en orina.

Tabla 5. Efectos secundarios de los bloqueadores beta:

Insuficiencia cardíaca; Alelopatía; Hipoglucemia; Hipertrigliceridemia;
Hipotensión; Bradicardia; Síndrome de Raynaud; Vértigo; Insomnio;
Espasmos; Diarrea; Prurito cutáneo; Agranulocitosis; Hiperpotasemia.

 Efectos Adversos:
⁻ Los no cardioselectivos pueden actuar sobre los receptores beta
presentes en el pulmón, aumentando la resistencia de las vías
respiratorias (broncoconstriccion), por lo que están contraindicados en
pacientes con asma.
⁻ Los muy liposolubles pueden acceder a nivel central, provocando
trastornos del sueño y depresión. En pacientes tratados con insulina
pueden producir hipoglucemia debido a su capacidad para inhibir la
liberación de glucosa de los depósitos de glucógeno del músculo Categoría de embarazo
esquelético.
⁻ La incapacidad del corazón para bombear adecuadamente la sangre,
pudiendo derivar en una insuficiencia cardíaca.
⁻ Pueden producir bradicardia y alteraciones de la conducción
auriculoventricular, incluso con bloqueo total, debido al efecto que
ejercen sobre la frecuencia cardíaca.
⁻ Mediante estimulación alfaadrenérgica, o debido a la reducción del
volumen cardíaco, se puede producir una vasoconstricción y, en
algunos casos, angiopatía terminal.
⁻ Disminuye la irrigación periférica y las extremidades se vuelven frías.
⁻ Aparición del síndrome de Raynaud.
⁻ Aumento en las concentraciones plasmáticas de hormona del
crecimiento e inhibición de la síntesis de esteroides.
⁻ Trastornos del sistema hematopoyético con aparición de
agranulocitosis y trombocitopenia.

 ATROPINA
 Indicaciones
⁻ Medicación preanestésica: antes de la anestesia general, para
disminuir el riesgo de inhibición vagal sobre el corazón y para reducir
las secreciones salivar y bronquial. Espasmolítico: en las
contracciones de las fibras lisa, en cólico hepáticos y renales. Está
indicada como coadyuvante en el tratamiento del síndrome del
intestino irritable (colon irritable, colitis mucosa y colon espástico).
⁻ Estimulante cardiaco en presencia de bradicardia vagal inducida.
⁻ En la intoxicación por insecticidas órgano-fosforados u otros
compuestos anticolinesterásicos.
 Mecanismo de acción:
⁻ Ejerce su acción a través de un antagonismo competitivo con la
acetilcolina y otros antagonistas colinérgicos, por los receptores
muscarinicos. Con dosis terapéuticas (1 mg de atropina) y aún
mayores, se bloquean todos los receptores muscarínicos. Los
receptores nicotínicos del ganglio autónomo y de la placa
neuromuscular son respetados con dicha dosis. La estructura no polar
de la atropina permite su paso a través de la barrera hematoencefálica.
Los agentes antimuscarínicos tienen poca acción sobre los receptores
nicotínicos del ganglio autónomo y de la placa neuromuscular.
 Interacciones:
⁻ Anticolinérgicos: el uso concomitante puede intensificar los efectos
de la atropina. Se debe informar a los pacientes que la administración
conjunta puede ocasionar problemas gastrointestinales.
⁻ Antiácidos o antidiarreicos adsorbentes: la administración conjunta
puede reducir la absorción de la atropina, provocando una
disminución de la efectividad.
⁻ Alcalinizantes urinarios: disminuyen su eliminación por orina y por
tanto potencian su acción. Ketoconazol: los antimuscarinicos pueden
aumentar el pH gastrointestinal, lo que daría lugar a una marcada
reducción de la absorción del ketoconazol. Se debe advertir a los
pacientes que tomen estos fármacos como mínimo dos horas
después de la administración de ketoconazol.
⁻ Glucocorticoides, corticotropina y haloperidol: a largo plazo, el uso
simultáneo puede ocasionar aumento de la presión intraocular.
Además, puede disminuir la eficacia del haloperidol como
antipsicótico en pacientes esquizofrénicos.
⁻ Ciclopropano: la administración simultánea con este anestésico
puede desencadenar arritmias ventriculares.
⁻ Metoclopramida, cisaprida y domperidona: el uso simultáneo con
atropina puede antagonizar los efectos sobre la motilidad intestinal
de la metoclopramida.
⁻ Cloruro potásico: puede aumentar la gravedad de las lesiones
gastrointestinales inducidas por el cloruro potásico.
⁻ Analgésicos opiáceos: puede producir un aumento del riesgo de
estreñimiento severo, lo que puede dar lugar a íleon paralitico y/o
retención urinaria.
⁻ Antiparkinsonianos anticolinérgicos: al retrasar la evacuación
gástrica, aumenta la degradación de la levodopa en el estómago y
disminuye su eficacia.
⁻ Tranquilizantes mayores, tipo fenotizainas: poseen acción
anticolinérgica que puede sumarse al efecto producido por la
atropina.
⁻ Antidepresivos pertenecientes a dos grupos: a) antidepresivos
tricíclicos que poseen acción anticolinérgica; b) inhibidores de la
monoaminooxidasa, que pueden reforzar la acción de la atropina.
⁻ Antiarritmicos (quinidina y procainimida): cuyos efectos
anticolinérgicos pueden Sumarse. Con fármacos que precisan
tiempos prolongados de disolución en el tracto gastrointestinal, por
ejemplo la digoxina, puede facilitar su absorción.
CATEGORIA DE EMBARAZO: C
  DIGOXINA
⁻ La digoxina es un glucósido cardiaco obtenido, entre otros, de la
Digitalis lanata.
⁻ La hidrolisis ácida de la digoxina suministra 1 mol de digoxigenina (*)
y 3 moles de digitoxosa (*).
⁻ La digoxina es similar a digitoxina, si bien muestra una farmacocinética
diferente.
⁻ La digitoxina se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
congestiva y para controlar el ritmo ventricular en la fibrilación auricular
crónica. Aunque la digoxina aumenta la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo, mejora la sintomatología de los pacientes con
insuficiencia cardiaca y reduce las hospitalizaciones, no disminuye la
incidencia de mortalidad entre estos enfermos. En las últimas dos
décadas, la digoxina ha sido desplazada por los inhibidores de la
enzima de conversión en el caso de la insuficiencia cardiaca y los
antagonistas del calcio como el verapamil o el diltiazem se muestran
más eficaces en la fibrilación auricular.
 Mecanismo de acción:
⁻ la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-ATPasa, una proteína de
membrana que regula los flujos de sodio y potasio en las células
cardiacas. La inhibición de esta enzima ocasiona un incremento de las
concentraciones intracelulares de sodio, concentraciones que a su vez
estimulan una mayor entrada de calcio en la célula. Estas mayores
concentraciones de calcio son las que producen una mayor actividad
de las fibras contráctiles de actina y miosina.
⁻ Las proteínas contráctiles del sistema troponina-tropomiosina son
activadas directamente por la digoxina, aunque se desconoce cuál es
el mecanismo. La digoxina tiene efectos inotrópicos positivos que
persisten incluso en presencia de beta-bloqueantes y aumenta la
fuerza y velocidad de la contracción ventricular tanto en el corazón
normal como en el corazón insuficiente.
⁻ Como consecuencia del aumento de la fuerza de contracción, la
digoxina incrementa el gasto cardiaco en el corazón insuficiente, con
un mejor vaciado sistólico y un menor volumen ventricular. La presión
arterial al final de la diástole disminuye con lo que también se reducen
las presiones pulmonares y venosas. Sin embargo, en los sujetos
normales, entran en juego mecanismos compensatorios y el gasto
cardiaco permanece inalterado.
⁻ La digoxina muestra también unos efectos vasoconstrictores directos
y sobre la vasoconstricción mediada por el sistema nervioso
autónomo, aumentando las resistencias periféricas. A pesar de esto,
al predominar el efecto sobre la contractilidad cardiaca, el resultado
neto es una disminución global de las resistencias periféricas. En los
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, el aumento del gasto
cardiaco reduce el tono simpático disminuyendo la frecuencia cardiaca
y produciendo diuresis en los pacientes con edema.
⁻ La digoxina aumenta la pendiente de la fase 4 de despolarización,
acorta la duración del potencial de acción y reduce el potencial
diastólica máxime. La velocidad de la conducción auriculoventricular
es disminuida aumentando el periodo refractario efectivo. Por lo tanto,
en el fluter e fibrilación auricular, la digerida reduce el número de
despolarizaciones auriculares que llegan al ventrículo, reduciendo el
ritmo de este. Sin embargo, cualquier estimulación simpática anule
estos efectos, por lo que hoy no prefieren el verapamil e el diltiazem
para controlar el ritmo ventricular en las taquiarritmias auriculares.
 Farmacodinamia:
⁻ Existen numerosas formas galénicas para la administración oral o
parenteral de la digoxina. Después de su administración oral, la
digoxina se absorbe rápidamente variando la biodisponibilidad entre el
100% después de las cápsulas al 70-80% después de los
comprimidos.
⁻ La digoxina se distribuye ampliamente en los tejidos corporales,
encontrándose las máximas concentraciones en el corazón, riñones,
intestino, hígado, estómago y tejido esquelético. En los pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva, se reduce la velocidad con la que el
fármaco se distribuye. La digoxina se une tan sólo en un 20-30% a las
proteínas del plasma.
⁻ Los primeros efectos terapéuticos se observan a los 30-120 minutos
después de una dosis oral y a los 5-20 minutos después de una dosis
intravenosa. El efecto máximo se suele obtener a las 2-6 horas
después de una administración oral.
⁻ Se metaboliza parcialmente en el hígado produciendo metabolitos
inactivos. En un 10% de los pacientes, aproximadamente el 10% de la
dosis es metabolizada en el tracto digestivo por la flora bacteriana.
Entre el 30 y 35% de una dosis oral se elimina en la orina como
fármaco nativo. La semivida de eliminación es de 30 a 40 horas en los
adultos normales, aumentando en los pacientes con insuficiencia
cardiaca o renal hasta 4 a 6 días. En los niños o neonatos a término,
la semivida de eliminación es de 18 a 25 horas, pero aumenta hasta
las 60-170 horas en los niños prematuros.
 Reacciones adversas:
Casi todas las reacciones adversas producidas por la digoxina son la
consecuencia de sus efectos farmacológicos, con excepción de la
ginecomastia. La digoxina aumenta los niveles plasmáticos de estrógenos
produciendo ginecomastia en el hombre y aumento del tamaño de las
mamas en las mujeres. También se producen con frecuencia disfunciones
sexuales tales como disminución de la libido e impotencia. Los efectos
cardiacos de la digoxina incluyen diversos grados de bloqueo AV,
prolongación del intervalo PR, contracciones ventriculares prematuras
unifocales o multifocales, taquicardia auricular, bradicardia ventricular y
disociación AV. Los primeros síntomas de una sobredosificación digitálica
son usualmente arritmias.
⁻ Los efectos gastrointestinales, representados por anorexia, náuseas y
vómitos y diarrea suelen preceder los efectos cardiotóxicos, pero a
veces van asociados a una insuficiencia cardíaca fuera de control.
⁻ Sobre el sistema nervioso central, los síntomas de intoxicación son la
estimulación de los centros medulares (que ocasionan las náuseas y
vómitos y la diarrea o constipación), confusión, mareos, fatiga,
cefaleas y sincope.
⁻ Los efectos de los glicósidos cardiacos a nivel de la retina pueden
producir alteraciones visuales tales como visión borrosa, xantopsia,
neuritis retrobulbar, fotofobia, flashes visuales, etc., alteraciones que
son reversibles y desaparecen al discontinuar el fármaco.
 Intoxicación
⁻ La Intoxicación aguda por digoxina puede producir hipercalcemia,
debido probablemente a una interferencia del fármaco con la bomba
Na+-K+. Pasa, con el correspondiente riesgo de bloqueo A-V y
extrasístoles. Además, los pacientes que desarrollan hipercalcemia
durante los primeros estadios de la Intoxicación tienen una mala
prognosis.
⁻ La intoxicación crónica con digoxina puede, contrariamente, producir
hipokalemia.
⁻ Son numerosos los fármacos que, cuando se administran con la
digoxina, reducen su absorción intestinal. Entre ellos se incluyen el
hidróxido de aluminio, el hidróxido de magnesio, el trisilicato
magnésico, el caolin y la sulfasalazina.
⁻ También reducen la biodisponibilidad de la digoxina el colestipol y la
colestiramina, así como la acarbosa o miglitol. Todos estos fármacos
pueden ocasionar que se alcancen niveles plasmáticos de digoxina
subterapéuticos.
⁻ Los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol o el
rabeprazol aumentan la biodisponibilidad de la digoxina.
⁻ Otros fármacos que pueden aumentar la absorción de digoxina son la
eritromicina y la claritromicina. En particular, después de un
tratamiento con eritromicina, los niveles plasmáticos de digoxina
pueden aumentar hasta en un 115%. Este efecto es debido a la
inhibición por parte de ambos antibióticos macrólidos de la
glicoproteína P, una proteína de las células de la pared intestinal que
actúa como una bomba, devolviendo la digoxina al intestino.
⁻ La ciclosporina inhibe la glicoproteína P habiéndose observado en
algunos pacientes síntomas de intoxicación digitálica pocos días
después de iniciar un tratamiento con ciclosporina.
⁻ Se ha observado ocasionalmente un aumento de las concentraciones
plasmáticas de digoxina en voluntarios tratados con gatifloxacina. Es
posible que el mismo efecto se produzca en pacientes y con otras
quinolonas, por lo que se recomienda una vigilancia y monitorización
del nivel de digitalización cuando se inicia un tratamiento con
quinolonas.
⁻ El trimetoprim puede interferir con la secreción tubular renal de la
digoxina. En los niños, la indometacina ha mostrado reducir el
aclaramiento de la digoxina, mientras que en los adultos su efecto ha
sido variable.
⁻ La espironolactona puede, igualmente reducir el aclaramiento renal de
la digoxina.
⁻ Los fármacos catiónicos que son eliminados por secreción tubular
como la digoxina pueden reducir la eliminación de la metformina a
través de un mecanismo de competición hacia los sistemas de
transporte tubular.
⁻ Algunos fármacos que presentan este tipo de interacción son la
amiodarona, felodipina, diltiazem, propafenona, quinidina, quinina, y
verapamil. Desde el punto de vista farmacodinámico algunos fármacos
pueden potenciar los efectos cardíacos de la digoxina, como es el caso
de los beta-bloqueantes, la amiodarona, la quinidina o el verapamil.
Aunque a veces el uso de una combinación de digoxina con un
betabloqueante o con diltiazem puede ser beneficiosa para el
paciente, estas combinaciones se deben utilizar con precaución y las
dosis de digoxina deben ser reajustadas en cada uno de los pacientes.
⁻ Aunque el captopril no interfiere con la digoxina desde el punto de vista
farmacocinético, en los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva se ha observado un aumento de las concentraciones
plasmáticas de digoxina de un 15-30%.
⁻ La hipokaliemia, la hipomagnesemia y la hipercalcemia aumentan los
efectos de la digoxina. Algunos fármacos que afectan el balance
electrolítico pueden incrementar la toxicidad de la digoxina. Entro
estos se incluyen la anfotericina B, los corticosteroides, corticotropina,
ACTH, sales de calcio, y diuréticos que deplecionan el potasio.
⁻ El uso concomitante de digoxina con simpaticomiméticos o con
succinilcolina puede producir arritmias al estimular la actividad del
marcapasos los primeros y producir una salida de potasio de las
células musculares la segunda.
⁻ Los fármacos inductores de las enzimas hepáticas como los
barbitúricos, la fenitoína o la rifampina puede reducir la eficacia clínica
de la digoxina al acelerar su metabolismo.
⁻ Se han comunicado casos en los que la administración de fármacos
antineoplásicos ha reducido la absorción de la digoxina, debido
probablemente a los efectos tóxicos de los primeros sobre la mucosa
gástrica.
⁻ Se han comunicado interacciones entre la digoxina y el alprazolam o
diazepam. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de esta
interacción, podría ser debida a un aumento del desplazamiento de la
digoxina de las proteínas plasmáticas o a un efecto de las
benzodiazepinas sobre los túbulos renales con el resultado final de
una reducción de la eliminación de digoxina.
⁻ También se ha comunicado una mayor incidencia de toxicidad
digitálica en pacientes tratados con digoxina y tramadol.
⁻ Sin embargo, se ha observado que el uso concomitante de la digoxina
con la dofetilida está asociada a un aumento de los casos de torsades
de pointes.
⁻ Se ha descrito una interacción entre la hierba de San Juan (Hypericum
perforatum) y la digoxina. Ocasiona un descenso de la AUC de la
digoxina del 25% y de las concentraciones plasmáticas de un 35%.
Además, los efectos de la hierba de San Juan sobre la farmacocinética
de la digoxina fueron mayor a medida que transcurría el tiempo.
⁻ Lo mismo ocurre en el caso del espino albar (Crataegus laevigata) que
podría potenciar los efectos de los glucósidos cardiacos.
 Categoría de embarazo: C
 IVABRADINA
 Indicaciones terapéuticas
Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en enf.
coronaria con ritmo sinusal normal y frecuencia cardíaca ≥ 70 lpm en:
- Adultos que presentan intolerancia o una contraindicación al uso de ß-
bloqueantes, o en asociación con ß-bloqueantes en pacientes no
controlados con dosis óptima de ß-bloqueante.
-Tratamiento insuf. cardíaca crónica de clase II-IV de la NYHA con
disfunción sistólica, en pacientes en ritmo sinusal y cuya frecuencia
cardíaca es ≥75 lpm, en asociación con el tto. estándar incluyendo el tto.
ß-bloqueantes o cuando el tto. ß-bloqueantes está contraindicado o no se
tolera.Indicaciones terapéuticas:
 Mecanismo de acción:
Reduce de manera exclusiva la frecuencia cardíaca, actuando mediante
la inhibición selectiva y específica de la corriente If del marcapasos
cardíaco que controla la despolarización diastólica espontánea en el nodo
sinusal y regula la frecuencia cardíaca. Los efectos cardíacos son
específicos del nodo sinusal sin efecto sobre los tiempos de conducción
intrauricular, auriculoventricular o intraventricular ni tampoco sobre la
contractilidad miocárdica ni sobre la repolarización ventricular
Las dosis habituales recomendadas alcanzan un descenso de la
frecuencia cardiaca de aprox. 10ipm en reposo y durante el esfuerzo; ello
supone una reducción del trabajo cardiaco y del consumo miocárdico de
oxígeno
 Farmacocinética:
-Se absorbe con rapidez tras su administración VO. De manera casi
completa.
Aunque los alimentos retrasan su absorción, se recomienda administrar
los comprimidos con las comidas para disminuir la variabilidad
intraindividual.
-Se metaboliza ampliamente en el hígado por el citocromo P450 3ª4
(CYP3A4) presentando metabolitos activos. El derivado N-desmetilado es
su principal metabolito activo y se excreta en un grado similar por la orina
y las heces
-Su tiempo de vida es de 11 horas
 Efectos adversos:
-Cardiacos: frecuentes: bradicardia, bloqueo A-V de 1er grado,
extrasístoles ventriculares. Poco frecuentes: palpitaciones extrasístoles
supraventriculares.
-Oculares: Muy frecuentes: fenómenos luminosos (fosfenos): aumento
pasajero de la luminosidad en un área limitada del campo visual,
notificados por el 14.5% de los pacientes. Frecuentes: visión borrosa
-Gastrointestinales: Poco frecuentes: náuseas, estreñimiento, diarrea
-Generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes:
cefaleas (generalmente primer mes de tx), mareos posiblemente
relacionados con bradicardia. Poco frecuentes: vértigo, disnea, calambres
musculares.
-Exploraciones complementarias: hiperuricemia, eosinofilia, creatinina
elevada en sangre
 Interacciones:
Evitar el uso concomitante con sustancias que prolongan el intervalo QT,
cardiovasculares (ej. quinidina, disopiramida, bepridil, sotalol, ibutilida,
amiodarona) y no cardiovasculares (ej. pimozida, ziprasidona, sertindol,
mefloquina, halofantrina, pentamidina, cisaprida, eritromicina IV), puesto
que el alargamiento del intervalo QT podría exacerbarse con el descenso
de la frecuencia cardíaca.
AUC aumentada por: diltiazem, verapamilo, no se recomienda su uso;
zumo de pomelo, restringir la ingesta.
Riesgo de arritmias graves con: diuréticos no ahorradores de potasio
(diuréticos tiazídicos y diuréticos del asa)
Actividad reducida por: rifampicina, barbitúricos, fenitoína, H. perforatum.
Concentraciones plasmáticas aumentadas por: inhibidores potentes del
CYP3A4 tales como antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol),
antibióticos macrólidos (claritromicina, eritromicina por vía oral,
josamicina, telitromicina), inhibidores de la proteasa del VIH (nelfinavir,
ritonavir) y nefazodona.
Asocianes contraindicadas.
 Categoría de embarazo: C
 LEVOSIMENDAN
 Mecanismo de acción:
Es un fármaco enantiómero activo del simendán, derivado de la dinitrilo-
piridazinona, que se emplea en el manejo de insuficiencia cardiaca aguda
y la insuficiencia cardiaca descompensada. Su mecanismo de acción es
complejo y depende de la acción misma del levosimendán, de su
metabolito activo OR-1896 y de la interacción multimolecular en el
sistema cardiovascular
Es un fármaco inotrópico positivo, sensibiliza la troponina C en su afinidad
por calcio en el mecanismo de contracción-relajación,1 es vasodilatador
por su acción en la apertura de los canales de K-ATP dependientes en la
membrana celular de las células del músculo liso vascular (cito-K-ATP) 2
y muestra efecto cardioprotector en la isquemia y en el daño miocárdico
por isquemia-reperfusión debido a que participa en la apertura de los
canales de K-ATP dependientes en la membrana mitocondrial (mito-
K[ATP])
En el contexto del infarto agudo de miocardio previene el desarrollo de
arritmias,4 mejora la función contráctil, disminuye el tamaño del infarto,
tanto in vivo como en corazones aislados.
También se ha descrito el efecto de levosimendán como potente inhibidor
de fosfodiesterasa III y IV, con mayor selectividad a la fosfodiesterasa III,
predominantemente en el miocardio, con el subsecuente incremento de
los niveles de AMPc; sin embargo, la relación dosis/respuesta mediante
este mecanismo no está bien establecida.
 Farmacocinética
La presentación es IV.
Se metaboliza en su totalidad en el hígado, se encuentran trazas en orina
y en heces 5% sufre reducción bacteriana a nivel intestinal a su metabolito
OR-1855; a nivel hepático se metaboliza por acetilación al metabolito
activo 1896.
La unión a proteínas es para el levosimendán del 98%, de OR-1855 del ser beneficioso en la cardiomiopatía hipertrófica y se ha comprobado que
39% y del metabolito OR-1896 del 42% reduce el porcentaje de reinfartos aunque no reduce la mortalidad de los
pacientes con disfunción ventricular izquierda.
La vida media de levosimendán es de 1-1.5 h, del metabolito OR-1896 de
75-80 h, lo que permite que su efecto cardiovascular persista por 7-9 días
después de suspender la infusión.

En la insuficiencia renal y hepática la farmacocinética no sufre cambios,

sólo se prolonga su eliminación, por lo que no existe contraindicación para
su uso en estas condiciones clínicas ni se requiere el ajuste de la dosis.

 Efectos adversos:

Los efectos secundarios más importantes soncefalea (8.7%), hipotensión

(6.5%) e hipocalemia leve (5%)

-Insomnio, mareo, taquicardia ventricular, fibrilación auricular, taquicardia,

extrasístoles ventriculares, insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica,
extrasístoles, hipotensión, náuseas, estreñimiento, diarrea, vómitos,
disminución de Hb.

 Interacciones:

Debe usarse con precaución cuando se administre con otras sustancias

vasoactivas IV debido a un potencial incremento del riesgo de
hipotensión.

La experiencia del uso simultaneo con otros agentes vasoactivos,

incluyendo agentes inotrópicos (excepto con digoxina), es limitada.
Se debe evaluar el beneficio y el riesgo de formaindividualizada para cada
px.
 Categoría de embarazo: C
 VERAPAMILO
 Mecanismo de acción:
-Es un bloqueante de los canales de calcio activo por vía oral e
intravenosa, que se utiliza para el tratamiento de la angina, la hipertensión
y las taquiarritmias supraventriculares.
-Se le considera como antiarrítmico de la clase IV, siendo más eficaz que
la digoxina en el control de la fibrilación auricular
-El verapamilo reduce la post-carga y, por tanto, puede ser útil en el
tratamiento de la hipertrofia del ventrículo izquierdo. El verapamilo puede
Inhibe la entrada de calcio extracelular a través de las membranas de las
células del miocardio y del músculo liso, así como en las células
contráctiles y del sistema de conducción del corazón. Los niveles
plasmáticos de calcio permanecen sin alterar. El verapamilo se fija a los
canales lentos de calcio deformándoles, lo que impide la entrada de
calcio, con lo que actúa sobre los mecanismos iónicos que regulan el
automatismo. En el interior de las células, el verapamilo interfiere con la
liberación del calcio intracelular que se almacena en el retículo
sarcoplásmico. La reducción de los niveles de calcio intracelular afecta el
mecanismo contráctil del tejido del miocardio produciendo una dilatación.
El mismo efecto en las células del músculo liso vascular, con la
consiguiente vasodilatación, reduce las resistencias periféricas y, por
tanto, la postcarga. Estos mecanismos explican los efectos beneficiosos
del verapamilo en la angina y la hipertensión. Sin embargo, estos efectos
son menos potentes que los producidos por los antagonistas del calcio de
la familia de las 1,4-dihidropiridinas.
Los efectos electrofisiológicos del verapamilo permiten su utilización en
algunos tipos de arritmias supraventriculares. El verapamilo actúa sobre
los canales lentos de los nodos sinusal y atrioventricular, sin afectar los
canales de sodio, y ralentiza la conducción auriculo-ventricular con lo que
actúa sobre las taquiarritmias que se originan por encima del nodo A-V.
Por el contrario, el verapamilo es ineficaz en las arritmias ventriculares
que dependen de los canales rápidos de sodio y que responden mejor a
los fármacos que bloquean los canales de sodio como la lidocaina o la
tocainida. La reducción en la conducción A-V se refleja en el intervalo PR
del electrocardiograma, de modo que es posible un bloqueo de segundo
o tercer grado si el verapamilo se administra con b-bloqueantes. Algunas
de las arritmias que responden al verapamilo son la taquicardia
supraventricular paroxística, la fibrilación auricular y el flutter.
el verapamilo se puede administrar por vía oral e intravenosa. Después
de una dosis oral, se absorbe rápidamente, aunque experimenta un
extenso metabolismo de primer paso, lo que hace que su
biodisponibilidad sea sólo del 20—35%. La comida reduce la
biodisponibilidad de las formulaciones retardadas de verapamilo, pero no
de las formulaciones convencionales.
El comienzo de los efectos hemodinámicos y electrofisiológicos del
verapamilo tiene lugar a las 1-2 horas después de su administración oral.
Los efectos son máximos entre las 2 y 5 horas en el caso de las
formulaciones convencionales y a las 5 horas en el caso de las
formulaciones retardadas. La actividad farmacológica del verapamilo se
mantiene durante 8-10 horas en el caso de las formulaciones
convenciones y durante 24 horas en el caso de las retardadas.
La actividad farmacológica del verapamilo se mantiene durante 8-10
horas en el caso de las formulaciones convenciones y durante 24 horas
en el caso de las retardadas
Después de la administración intravenosa, la actividad del verapamilo es
máxima a los 5 minutos y dura entre 10-20 minutos
El verapamilo y su metabolito activo, el norverapamilo, se distribuyen muy
bien por todo el organismo, incluyendo el sistema nervioso central.
El verapamilo se une en un 90% a las proteínas del plasma y
aproximadamente un 70% es eliminado en la orina en forma de
metabolitos. Aunque se conocen más de 12 metabolitos, sólo el
norverapamilo es detectable en el plasma. El norverapamilo posee un
20% de la actividad del verapamilo y carece de efectos sobre la frecuencia
cardìaca o el intervalo PR. El metabolismo de primer paso es
estereoselectivo, siendo preferentemente metabolizado el isómero L
El fármaco se excreta en la leche materna alcanzando concentraciones
próximas a las concentraciones plasmáticas de la madre, lo que
representa un problema en la lactancia. También se ha comprobado que
pasa fácilmente la barrera placentaria
La semi-vida de eliminación del verapamilo es de unas 2-5 horas despúes
de dosis únicas, aumentando a 5-12 horas después de dosis múltiples.
En los pacientes con insuficiencia renal, puede extenderse hasta las 14
horas. La eliminación del verapamilo tiene lugar por vía renal,
eliminándose en las heces tan solo el 16% de la dosis administrada.
Menos del 5% de la dosis se excreta como verapamilo sin alterar en la
orina.
 Reacciones adversas:
Las reacciones adversas más serias asociadas a los tratamientos con
verapamilo representan una extensión de sus efectos terapeúticos sobre
el nodo A-V y la vasculatura. Estos efectos secundarios incluyen
bradicardia sinusal, taquicardia sinusal refleja, bloqueo A-V de grado
diverso que puede necesitar de un tratamiento con atropina, e
hipotensión. La incidencia de efectos adversos es mayor en los pacientes
que reciben el fármaco por vía intravenosa.
Aunque el verapamilo tiene propiedades inotrópicas negativas, el riesgo
de desarrollar un fallo cardiaco congestivo o edema pulmonar queda
paliado de alguna forma por el efecto reductor de la postcarga.
Puede ocurrir taquicardia, incluyendo fibrilación ventricular en pacientes
con conducción A-V accesoria y por lo tanto, aunque el fármaco es eficaz
en el tratamiento de la fibrilación auricular o del flutter, no se debe
administrar a pacientes que muestren este desarreglo de la conducción.
Los efectos vasodilatadores del verapamilo son los responsables de
algunos efectos secundarios como los mareos o los sofocos.
También se han descrito letargia, cefaleas, fatiga y tinnitus en los
pacientes tratados con este fármaco. La constipación es la reacción
adversa gastrointestinal más frecuente del verapamilo y ocurre con una
mayor frecuencia que en el caso de otros antagonistas del calcio. Otros
efectos gastrointestinales son la náusea y el vómito, la dispepsia y el dolor
abdominal.
 Interacciones
 También se han sugerido acciones inmunomoduladoras; en adultos
sometidos a circulación extracorpórea induce una mejoría de la perfusión
esplácnica y disminución de la endotoxemia

 Farmacocinética:

El grado de unión a proteínas plasmáticas es aproximadamente del 25-

35% para amrinona y del 70%, se metaboliza escasamente mediante
oxidación y glucoronidación hepáticas y se excreta en un 80-85% en
forma inalterada por vía renal, con una semivida de eliminación de 1-3
horas.

La principal vía de excreción de milrinona es renal.

 Categorías de embarazo: C
 Interacciones:
 MILRIONONA -No se conocen interacciones farmacológicas
 Mecanismo de acción:
Otras interacciones:
Es un potente inhibidor de la enzima fosfodiesterasa III, con estructura
derivada de la bipiridina, con efectos inotrópico positivo y vasodilatador -La administración IV de lactado de milrinona junto con furosemida,
bumetanida, imipimenem-cilastina y procainamida es incompatible.
inhibe selectiva y competitivamente la isoenzima intracelular
fosfodiesterasa III a nivel cardiovascular, incrementando los niveles -La administración concomitante de agentes inotrópicos incrementa los
intracelulares del segundo mensajero, AMPc. El aumento de la efectos inotrópicos positivo.
concentración intracelular de AMPc permite el aumento de la fuerza
 Categoría de embarazo: C
contráctil del miocardio, vasodilatación arteriovenosa y estimulación del
grado de relajación miocárdico. Mejora el rendimiento hemodinámico de AMRINONA
los pacientes sometidos a cirugía cardiaca incrementando
significativamente el índice cardiaco y disminuyendo las resistencias  Mecanismo de acción:
vasculares sistémica y pulmonar, sin modificar el consumo miocárdico de
-La amrinona es un agente inotrópico cardiaco positivo, que a la vez
oxígeno
presenta actividad vasodilatadora. Su efecto inotrópico estaría
Otros efectos mediados por AMPc son: cronotropía y dromotropía relacionado con la inhibición de la enzima AMP ciclico fosfodiesterasa
positivas (por estimulación de la conducción auriculoventricular); así como cardiaca, que provocaría el incremento de los niveles celulares de AMP
la relajación del músculo liso de vías respiratorias.
La amrinona posee efecto relajante directo del músculo vascular
(vasodilatación)
Los efectos vasodilatadores e inotrópicos de la amrinona se cree que son
debidos a la capacidad de aumentar el AMPc intracelular inhibiendo
selectivamente la fosfodiesterasa F-III, que es la AMPc-fosfodiesterasa
específica en el tejido cardiaco. El aumento de los niveles de AMPc en el
miocardio mejora el flujo de calcio por los canales lentos del calcio,
facilitando la captación del calcio por el retículo sarcoplásmico,
ocasionando la fosforilación de las proteinas contráctiles de los miocitos,
y puede bloquear los receptores miocardicos para la adenosina, todo ello
actua para mejorar la contractilidad. No tiene efecto sobre el Na, K-
ATPasa y no tiene actividad beta-adrenérgica. El AMPc se cree que
puede causar vasodilatación periférica secundaria a la fosforilación de la
miosin kinasa inhibiendo la formación del complejo de miokinasa-
calmodulina-Ca necesario para los puentes de actina y miosina
resultando en la relajación del músculo liso.
 Farmacocinética:
-Un bolus rápido de amrinona mostró un volumen de distribución de 1.2
L/K
- Tiene un aclaramiento bifásico con una fase de distribución rápida con
una vida media de 1.4 minutos y una fase terminal con una vida media de
5 a 8 horas.
- La amrinona es metabolizada en el hígado por glucoronización y N-
acetilación.
- La amrinona y sus metabolitos son excretados primariamente por los
riñones encontrandose el 63 % en la orina y el 18 % en las heces.
 Interacciones:
-Disopiramida: debiera coadministrarse con cautela, porque se han
comunicado casos de hipotensión marcada en pacientes que recibieron
ambas drogas.
-La inyección de furosemida en el frasco de administración intravenosa
que contenga amrinona da lugar a la inmediata formación de un
precipitado
 Categoría de embarazo: C
CONTROL AUTONÓMICO DE LA VASCULATURA SISTÉMICA
Los sistemas simpático y parasimpático pueden ejercer influencias
importantes sobre la circulación, pero el control autonómico más
importante lo ejerce el sistema simpático.
• El flujo simpático eferente para la circulación sale de la médula a nivel
de todos los segmentos torácicos y los dos primeros lumbares
• Las fibras simpáticas inervan todos los vasos con excepción de los
capilares. Su función principal consiste en regular el tono vascular. La
variación del tono vascular arterial sirve para regular la presión arterial y
la distribución del flujo sanguíneo a los diversos órganos.
• La vascularización tiene fibras simpáticas tanto vasoconstrictoras como
vasodilatadoras, pero las de mayor importancia fisiológica son las
vasoconstrictoras
Los estrógenos pueden ocasionar una retención de fluidos que pueden
aumentar el edema periférico y la presión arterial. El tacrolimus es
metabolizado por la isoenzima CYP3A4, la misma que metaboliza la
nifedipina.
Categoría de embarazo: C
 PRAZOSINA
-Mecanismo de acción: Se clasifica como una quinazolina, es un
antagonista beta-adrenérgico, activo por vía oral que se usa
principalmente para tratar la hipertensión.
Antagonista competitivo de los receptores adrenérgicos beta 1
postsinapticos. La prazosina no activa la liberación de norepinefrina y por
tanto, tiene menor incidencia de taquicardia refleja. Causa vasodilatación
periférica debido a la inhibición selectiva y competitiva de los receptores
adrenérgicos alfa 1 postsinapticos vasculares, reduciendo así la
resistencia y la presión arterial vascular periférica.
-Farmacocinética:

La absorción varia después de la administración oral. Los efectos

antihipertensivos máximos se alcanzan en 2-4 horas, si bien los efectos
antihipertensivos completas pueden no ocurrió hasta las 4-6 semanas.

Se distribuye ampliamente en los tejidos del cuerpo y se encuentra

extensamente unido a las proteínas del plasma (97%)

Es altamente metabolizado en el hígado por desmetilacion y conjugación,

la mayor parte de una dosis oral se elimina mediante excreción biliar (en
las heces) y el resto se excreta en la orina. Se han detectado cuatro
metabolitos de la prazosina que poseen 10-15% de la actividad del
fármaco original y pueden contribuir a los efectos antihipertensivos de
prazosina. La semivida de plasma del fármaco es de 2-4 horas, y la
duración de los efectos antihipertensivos es algo menos de 24 horas.
-Reacciones adversas:
Las náuseas/vómitos ocurren en el 5% de los pacientes tratados con
prazosina y también han sido reportaron dolor abdominal, diarrea y
estreñimiento.
También se han producido edema periférico, hipotensión aortica, disnea,
taquicardia y angina de pecho. Otros efectos adversos reportadas
incluyen sarpullido, prurito, impotencia, priapismo, frecuencia urinaria,
incontinencia, visión borrosa, xerostamina (boca seca), pancreatitis,
congestión nasal, anomalías en las pruebas de función hepática,
diaforesis, fiebre, artralgia, titulo de ANA positivo y depresión.
-Interacciones:
La administración concomitante de prazosina con un inhibidor de la
fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, tadanafilo, etc.) puede resultar en una
reducción adictiva de la presión arterial con una hipotensión sintomática.
 CLONIDINA
-Mecanismo de acción: Agonista alfa-2 adrenérgico en el sistema
nervioso central que provoca una disminución de las descargas pre y
posganglionares en el sistema noradrenérgico y un descenso de la
resistencia periféricas, la resistencia vascular renal, la frecuencia cardiaca
y la presión arterial, dando lugar a hipotensión, bradicardia y disminución
del gasto cardiaco.
La perfusión renal y la filtración glomerular permanecen básicamente
inalteradas y durante el tratamiento a lo largo del plazo, el gasto cardiaco
tiende a volver a los valores del control y la resistencia periférica sigue
disminuida.
-Farmacocinética:
Después de su administración oral las concentraciones plasmáticas
alcanzan su máximo en 1 o 2 horas, con una vida media plasmática de 2
o 3 horas. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 2 y
media horas y la vida media plasmática es de aproximadamente 7 horas.
Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas.

El majuelo, crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular Se metaboliza ampliamente en el hígado, principalmente por
periférica. El uso del majuelo en combinación con agentes desmetilación y conjugación, y se excreta fundamentalmente por la bilis y
antihipertensivos puede conducir a reducciones adicionales de la presión heces.
arterial en algunos individuos. Los pacientes consumen esta planta
-Interacciones:
simultáneamente con medicamentos antihipertensivos deberán
someterse a controles periódicos de la presión arterial. Fármacos hipotensores: diuréticos, vasodilatadores, antagonistas del
calcio, IECA, etc.
-Categoría de embarazo: C
Antidepresivos tricíclicos o neurolépticos: pueden reducir o suprimir el
efecto antihipertensivo y agravar la hipotensión ortostatica.
Atomoxetina: cuadro neurológico de discinesia , psicosis, movimientos
anormales involuntarios e insomnio.
IECA: pueden reducir efecto terapéutico de clonidina.
Betabloqueadores o digoxina: pueden causar o potenciar las alteraciones
del ritmo brocárdico.
Sustancias depresoras del SNC o alcohol: clonidina puede potenciar sus
efectos.
Metilfenidato: riesgo de acontecimientos adversos graves y muerte súbita.
Haloperidol: Se puede aumentar su potencial arritmogenico con dosis IV
altas de haloperidol.
Verapamilo: riesgo de bradicardia extrema.
Reacciones adversas
Depresión, trastornos del sueño; mareo, sedación, cefalea; hipotensión
ortostática; sequedad de boca, estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor en
la glándula salival; disfunción eréctil; fatiga.
Categoría de embarazo: C
 ALFA METILDOPA
-Mecanismo de acción:
Estimulación de los receptores alfaadrenérgicos centrales mediante
metabolitos, la a-metil-noradrenalina; de esta manera inhibe la
transmisión simpática hacia el corazón, riñones y sistema vascular
periférico. Antihipertensivo de primera elección para tratar la hipertensión
gestacional.
-Farmacocinética:
La absorción en el tracto gastrointestinal es variable, pero la media es
aproximadamente 50%. Unión a proteínas; baja (menos de 20%). Tiempo
hasta el efecto máximo (h): dosis única: de 4-6 h. Dosis múltiples; de 2 a
3 días. Duración de la acción: variable, Oral: dosis única de 12 a 24 h.
Dosis múltiples: de 24 a 48 h. Se convierte en alfa-metilnorepinefrina en
las neuronas centrales adrenérgicas.
Metabolismo hepático: la conjugación con sulfato se produce en mayor
proporción después de la administración oral.
Eliminación: de 20 al 55% inalterado (amplia variación intraindividual).
La metildopa absorbida se excreta inalterada por las heces. En diálisis;
se puede eliminar tanto por hemodiálisis como por diálisis peritoneal.
-Reacciones adversas:
Frecuentes: sedación, somnolencia, cefalea, astenia, sequedad de la
boca, congestión nasal, diminución de la libido, impotencia.
Ocasionales: trastornos gastrointestinales, hipotensión ortostatica,
bradicardia, empeoramiento de la angina, retención de sodio, fiebre, falla
en la eyaculación, amenorrea, hiperprolactinemia, ginecomastia,
alteraciones dermatológicas (urticaria, eczema, reacción liquenoide,
ulceración en los pies, hiperqueratosis), anemia hemolítica, visión
borrosa, nicturia, imposibilidad para concentrarse, perdida de la memoria,
Parkinson, parestesis.
Raras: leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, eosinofilia,
reacciones de hipersensibilidad (síndrome lupoide, necrolisis epidérmica
toxica, miocarditis, pericarditis, vasculitis), hipertensión de rebote por
supresión brusca, pesadillas, depresión mental, psicosis ligeras,
pancreatitis.
Raras: leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, eosinofilia,
reacciones de hipersensibilidad (síndrome lupoide, necrolisis epidérmica
toxica, miocarditis, pericarditis, vasculitis), hipertensión de rebote por
supresión brusca.
-Interacciones:
Cuando se usa la metildopa en combinación con otros fármacos
antihipertensivos, puede presentarse potenciación de acción
antihipertensivo.
Puede producir fluorescencia en las muestras de orina a las mismas
longitudes de onda que las catecolaminas, pueden registrarse
concentraciones altas, pero flasas de catecolaminas urinarias, esto puede
interferir con el diagnostico de feocromocitoma.
Litio, cuando la metildopa y el litio se administran en forma concomitante,
el paciente debe ser monitoreado cuidadosamente para determinar
sistemas de toxicidad con litio.
Con inhibidores de la monoamino oxidasa puede causar crisis
hipertensivas puede descender el efecto antiparkinsoniano de Levodopa.
Los antipsicóticos antagonizan la metildopa.
-Categoría de embarazo: B
 NITROPRUSIATO DE SODIO
-Mecanismo de acción:
Ocasiona relajación directa del musculo liso vascular secundario a un
complejo de acciones caracterizados por el antagonismo con el calcio,
hiperpotarizacion de las membranas vasculares que se hacen menos
excitables a los estímulos y aumento de las prostaglandinas
vasodilatadoras, secundario a la interacción con receptores específicas
que confinan en el nitroprusiato.
-Farmacocinética:
Se metaboliza rápido en el organismo, con un tiempo de vida media de 1
a 2 min, se requiere la administración continua por vía intravenosa, para
mantener el efecto sobre la presión arterial. Su acción comienza a los 30
segundos y cuando se detiene su infusión, en menos de 10 minutos, la
presión arterial retorna a los valores previos a su administración.
Se trasforma en los hematíes a cianuro y luego en el hígado a tiocianatos,
ambos son metabolitos activos, Los pacientes con daño de la función
hepática pueden presentar acumulación de cianuros y tiocianatos, con
intoxicación. Los tiocianatos tienen un tiempo de vida media de
eliminación de 3 días. Los metabolitos toxicos pueden acumularse debido
a una administración prolongada de 3 a 4 días, por dosis altas (mayores
que 10) y por alteración de la función renal, principal vía de la eliminación.
-Reacciones adversas:
Frecuentes: hipotensión severa, mareos, palpitaciones, náuseas,
vómitos, cefalea, dolor abdominal, molestia precordial.
Ocasionales: disminución de las plaquetas, flebitis transitorias.
Asociado a altas concentraciones de cianuro: taquicardia, sudoración,
hiperventilación, arritmias, acidosis metabólicas, miosotis, confusión,
alucinaciones y convulsiones. Aumento de la presión intracraneal.
-Interacciones:
Aumenta el efecto sobre la presión arterial: antihipertensivas, alcohol,
antipsicóticos tricíclicos, IMAO, ansiolíticos e hipnóticos, dopaminergicos
como L- dopa, baclofeno y alprostadil, anestésicos generales,
maxisilentine, nitratos, moxonidina, nicorandil.
Antagonizan su efecto: AINE, esteroides, estrógenos.
Incompatibilidades: Para la administración de este medicamento diluir en
dextrosa 5% adicione el equivalente de 50 mg a 250 Ml Y 1000 Ml de
dextrosa 5% resultando en una concentración de 200 ug/Ml, 100 ug/mL Y
50 Ml respectivamente.
El uso simultaneo de dobutamina con nitroprusiato puede dar lugar a un
gasto cardiaco mayor y una menor presión pulmonar de enclavamiento.
Los efectos hipotensores del nitroprusicito se pueden reducir cuando se
usa simultáneamente con estrógenos o simpaticomiméticos.
Se ha registrado un posible aumento de la acción o toxicidad del captopril
con riesgo de hipotensión al administrarlo concomitantemente con
nitroprusiato sodio.
-Categoría de embarazo: C
 Muy rayas: mareos, taquicardia refleja, hipertensión ortostatica,
rubefacción.

-Interacciones

El tratamiento concomitante con antagonistas del calcio, inhibidores de la

ECA, betabloqueantes, diuréticos, antihipertensores, antidepresivos
tricíclicos y tranquilizantes mayores, así como el alcohol pueden potenciar
el efecto hipotensor de Nitroglicerina. La administración simultánea de
Nitroglicerina con dihidroergotamina puede aumentar la biodisponibilidad
de ésta. Esto es especialmente importante en pacientes con enfermedad
arterial coronaria, dado que la dihidroergotamina antagoniza el efecto de
la nitroglicerina y puede conducir a una vasoconstricción coronaria.
 NITROGLICERINA

-Mecanismo de acción: Es un dilatador potente de la musculatura lisa
vascular (antianginoso). El afecto vasodilatador sobre las venas es mayor
en que el producido sobre las arterias.
Produce vasodilatación coronaria, con el correspondiente aumenta de
flujo coronario, y vasodilatación fundamentalmente del territorio venoso,
que produce disminución de la resistencia vascular pulmonar y acumulo
de sangre en territorio venosos, disminuyendo la precarga cardiaca y el
consumo miocárdico de oxígeno.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, excepto el ácido
acetilsalicílico, pueden disminuir la respuesta terapéutica de
Nitroglicerina. La administración concomitante de Nitroglicerina con
amifostina y ácido acetilsalicílico puede potenciar los efectos hipotensores
de Nitroglicerina
-Categoría de embarazo: C

-Farmacocinética: La nitroglicerina se hidroliza rápidamente por acción

de las enzimas hepáticas que constituyen un factor primordial en la
biodisponibilidad. La administración por vía oral de nitroglicerina es
ineficaz como agente terapéutico debido al metabolismo de primer paso
y por tanto la administración se realiza habitualmente por vía sublingual
evitando aso inicialmente la circulación hepática. Las concentraciones
máximas de nitroglicerina tras la administración sublingual se alcanzan en
4 minutos, cada una vida media de 1 a 3.

Los sistemas de administración transdermica proporcionan una vía

alternativa para evitar la circulación hepática con una absorción gradual a
más largo plazo, proporcionando una dosificación profiláctica. Las  DINITRATO DE ISOSORBIDA
concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio, de alrededor de 200
-Mecanismo de acción: Es un nitrato de una duración media-larga que
pg/ml se alcanza en aproximadamente 2 horas tras la aplicación de
se utiliza en el tratamiento y la prevención de la angina de pectoris.
nitroglicerina Mylan y se mantienen durante 24 horas. La velocidad de
También se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
absorción es controlada por la piel.
congestiva en particular asociado a la hidralazina (un vasodilatador
-Reacciones adversas: arteriolar) y en el tratamiento de los espasmos esofágicos.

Más frecuentes: son derivados de su efecto vasodilatador cefalea, edema Es convertidos de óxido nítrico (NO) un radical libre que también se forma
periférico, sincope, náuseas, vómitos. endógenamente en las células endoteliales vasculares, constituyendo el
factor de crecimiento derivado del endotelio (EDGF). El NO produce una
relajación de los músculos lisos vasculares activando la guanilato ciclasa,
una enzima clave en la síntesis del cGMP (3´,5´-guanosina monofosfato
cilicio) Este es un segundo mensajero que activa toda una serie de
fosforilizaciones (a su vez catalizadas por proteína kinasas) que finalizan
en la desfosforilizacion de la cadena ligera de miosina de la fibra muscular
lisa, con la subsiguiente liberación de iones de calcio. Como el estado
contráctil de los músculos lisos se debe a relajando las células musculares
lisas y producen vasodilatación de todos los vasos, incluyendo las arterias
coronarias.
-Farmacocinética: Después de una dosis oral, el isosorbida dinitrato se
absorbe muy rápidamente por el tracto digestivo, pero experimenta una
extensa metabolización hepática de primer paso con lo que su
biodisponibilidad es solo del 22%. La absorción sublingual evita esta
metabolización de primer paso, aumentando entonces la biodisponibilidad
al 55%. Los comprimidos masticables o sublinguales de isosorbida
producen unos efectos cardiovasculares en 2-5 minutos, mientras que las
formas orales convencionales muestran sus efectos a los 13-40 min. Por
su parte, las formulaciones de acción sostenida muestran sus primeros
efectos a los 30 minutos. La duración de los efectos es de 1-2 horas
después de la administración sublingual, de 4-6 horas después de las
formulaciones convencionales y de hasta 14 horas después de las
formulaciones de liberación sostenida.
Se distribuye ampliamente por todo el organismo y es metabolizado
primero a isosorbide-5-mononitrato, ambos farmacológicamente activos.
Metabolizada por completo y eliminado en la orina, en la que
prácticamente no se detecta el fármaco de partida.
-Reacciones adversas
Se han descrito sofocos y vasodilataciones cutáneas transitorias en la
cabeza y el cuello después de la administración del fármaco. En raras
ocasiones, puede aparecer un rash Se han comunicado molestias
gástricas serias, tales como náuseas y vómitos que suelen ceder al
reducir las dosis. Más raros son la xerostomía (sequedad de boca) y ardor
sublingual. La metahemoglobinemia es una reacción adversa que ocurre
raras veces con los nitratos. Los síntomas de la metahemoglobinemia son
cianosis de los labios y membranas mucosas, náuseas y vómitos, shock
y coma. Cuando se producen, estos síntomas están asociados a dosis
elevadas o sobredosis de nitratos, aunque ocasionalmente, pueden
ocurrir con dosis terapeúticas normales.
-Interacciones
Efectos hipotensores potenciados por: inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
como el sildenafilo. Intensificación del efecto vasodilatador con:
sustancias que posean un mecanismo de acción antihipertensivo o
presenten hipotensión como parte de su perfil de reacciones adversas
(por ejemplo: otros fármacos vasodilatadores, antihipertensivos,
betabloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos, IECA, neurolépticos,
antidepresivos Tricíclicos). Aumenta el efecto hipotensor de:
dihidroergotamina.
-Categoría de embarazo: C
 AMLODIPINO
-Mecanismo de acción: Es un calcioantagonista (bloqueador de los
canales lentos del calcio o antagonista de los iones de calcio) del grupo
de las dihidropiridinas, que impide el paso de los iones de calcio a través
de la membrana al musculo liso y cardiaco. La acción antihipertensiva de
la amlodipino es debido a un efecto relajador directo del musculo liso
vascular.
Mediante una dilatación de las arteriolas periféricas, reduciendo así la
resistencia periférica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazón.
Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del
corazón reduce el consumo de energía del miocardio, así como sus
necesidades de oxígeno.
Mediante la dilatación de las grandes arterias coronarias, así como las
arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isquemias. Esta
dilatación aumenta el (angina variante o de prinzmental) y contrarresta la
vasoconstricción coronaria inducida por el tabaco.
-Farmacocinética:
Absorción después de la administración oral de dosis terapéuticas,
amlodipino se absorbe bien, alcanzando concentraciones máximas en la
sangre a las 6-12 horas de la administración.
La absorción de amlodipino no se modifica con la ingesta de alimentos.
La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%. El
volumen de la distribución es aproximadamente de 21 L/kg. El 97,5% se
une a las proteínas plasmáticas.
Biotransformación/eliminación la semivida plasmática de eliminación final
es de unas 35-50 horas, y permite la administración de una vez al día.
Después de la administración continuada se alcanza concentraciones
plasmáticas estables a los 7-8 días.
Se metaboliza ampliamente en el hígado hasta metabolitos inactivos,
eliminándose por la orina hasta el 10% del fármaco inalterado, y el 60%
de los metabolitos.
En los pacientes con cirrosis la semivida de la eliminación es prolongada
de modo significativo. La farmacocinética no es afectada de forma
significativa por la insuficiencia renal. En los ancianos la AUC aumenta en
una 40-60% y el aclaramiento plasmático aumenta de forma significativa.
-Reacciones adversas:
Ligeras o moderadas casi siempre relacionadas con los efectos
vasodilatadores periféricos del fármaco. Las cefaleas y el edema
bimaleolar son los dos efectos secundarios mas frecuentes.
También pueden aparecer debilidad, mareos, sofocos y palpitaciones. Se
han comunicado ictericia y elevación de las transaminasas consistentes
con colestasis o hepatitis en algunos pacientes. También se han
comunicado casos raros de pancreatitis.
Angioedema, reacciones alérgicas y eritema multiforme. Se han
comunicado varios casos de intenso prurito asociado a la amlodipino que
desapareció al discontinuar al tratamiento.
En algún caso se ha comunicado ginecomastia, aunque su relación con
la amlodipino no ha sido establecida con toda seguridad.
Hiperplasia gingival, leucopenia y trombocitopenia y se han comunicado
los siguientes efectos adversos cuya relación con la amlodipino es
dudosa: vasculitis, bradicardia sinusal, angina, isquemia periférica,
neuropatía periférica, sincope, hipotensión ortostatica.
-Interacciones: Pueden inhibir el metabolismo, dependiente de citocromo
P-450, de la ciclosporina, de la teofilina y de la ergotamian. Sin embargo,
datos procedentes de estudios clínicos indican que amlodipino no
modifican los principales parámetros farmacocinéticos de la ciclosporina.
La rifampina, rifabutina, carbamazepina, fenobarbital (o primidona),
fenitoina puede inducir el metabolismo de los antagonistas del calcio
dependientes de la iosencima CYP3A4, reduciendo su biodisponibilidad.
-Categoría de embarazo: C
 NIFEDIPINO
-Mecanismo de acción: Antagonista del calcio de la familia de los 1,4-
dihidropiridinas. En general las dihidropiridians tienen un efecto
vasodilatador y aumentan el flujo coronario más intensamente que el
diltiazem o el verapamil. No afecta a la conducción auriculoventricular
debido a que se une a los canales de calcio en un lugar diferente. La
nifedipina se utiliza en el tratamiento de la hipertensión, la angina de
prinzmental y otros desordenes vasculares tales como la enfermedad de
Raynaud.
Impide la entrada de calcio en las células de los músculos lisos
vasculares, al parecer bloqueando el, pero del canal de calcio. Actúa
solamente sobre estos últimos ocasionando un potente efecto
vasodilatador. El descenso del calcio intracelular inhibe el mecanismo
contráctil de las células vasculares con la consiguiente vasodilatación
coronaria con el correspondiente aumento del flujo, incrementa la llegada
de oxígeno a los tejidos del miocardio, al mismo tiempo que la
vasodilatación periférica reduce las resistencias, la presión arterial
sistémica y la poscarga.
La reducción de la poscarga, a su vez, reduce la presión de las paredes
del miocardio y, en consecuencia, su demanda de oxígeno. El balance
positivo entre la demanda reducida y la llegada incrementada del oxígeno
explica que la nifedipina y otras dihidropiridinas tengan efectos
beneficiosos sobre la angina, en particular la angina crónica estable y la
angina vasoespástica.
-Farmacocinética:
Es rápida y casi completamente absorbida después de su administración
oral (90%), aunque por experimentar un metabolismo hepático de primer
paso, su biodisponibilidad se reduce al 50-70%. Las formas retardadas de
la nifedipina muestran una biodisponibilidad del 86% en relación a las
formas estándar cuando se administran de forma crónica.
La farmacocinética de la nifedipina no es afectada por los alimentos, pero
la biodisponibilidad aumenta en presencia de una insuficiencia hepática.
Auqnue la nifedipina puede administrarse sublingualmente en una
formulación liquida adecuada, parece ser que su absorción por esta vía
es pequeña, y al absorberse sistémicamente la fracción ingerida, el
resultado final es parecido al de la nifedipina estándar.
Despues de la administración oral de la formulación estándar de
nifedipino los efectos hipotensores comienzan a manifestarse entre los 30
minutos y 1 hora, alcanzándose el máximo a los 30 minutos- 2 horas. La
duración del efecto farmacodinamico es de unas 8 horas.
En el caso de las formulaciones retardadas, las concentraciones máximas
se alcanzan a las 6-8 horas, con el correspondiente retraso de los efectos
hipotensores. La nifedipino se distribuye muy bien por todo el cuerpo,
incluyendo la leche materna.
Se une en un 92-98% a las proteínas del pasma, aunque esta unión es
mucho menor en los pacientes con disfunción hepática o renal.
El metabolismo hepático de la nifesipina es rápido y completamente,
produciéndose dos metabolitos inactivos que son excretados, junto con el
fármaco nativo, en la orina y en menos extensión en las bases.
Solo un 5% de la nifesipina sin alterar es recuperada en la orina. La
semivida de eliminación es de 2 a 5 horas, aumentando hasta las 7 horas
en las pacientes con una insuficiencia hepática clínicamente significativa.
La nifedipino no se elimina prácticamente por hemodiálisis o
hipoperfusión.
-Reacciones adversas: La mayor parte de las reacciones adversas
relacionadas con sus efectos vasodilatadores y son más promuncioandas
con la formulación estándar, siendo además dosis-dependientes. La
reacción adversa cardiovascular observada con mayor frecuencia en el
edema periférico, que refleja el potente efecto vasodilatador del fármaco.
Otros efectos secundarios son sofocos, debilidad, cefaleas, sincope,
hipotensión, palpitaciones y mareos.
También se han observado infartos de miocardio asociados a los
tratamientos con nifedipino.
Se han descrito hipotensiones, infartos e incluso muertes, en particular en
ancianos. Por este motivo, la formulación estándar de nifedipino no se
debe utilizar en pacientes con hipertensión crónico, crisis hipertensiva o
infarto agudo de miocardio.
Otras reacciones adversas menos frecuentes, pero potencialmente
graves con la disnea, jadeos (especialmente en pacientes con alguna
enfermedad pulmonar subyacente) astenia, parestesia, glomerulonefritis
inmune, vértigo, priapismo y alteraciones visuales.
Se han observado reacciones de fotosensibilidad drante el tratamiento
con nifedipino.
La cimetidina y en menos grado la ranitidina aumenta la biodisponibilidad
de la nifedipina debido a su efecto inhibitorio sobre el citocromo P-450, y
en consecuencia sobre el metabolismo de primer paso de la
dihidropiridina.
Cuando se administran simultáneamente fentanilo y nifedipina
especialmente si esta administarda con betabloqueadores, puede resultar
una grave hipotensión. Se recomienda retirar la nifesipina unas 36 horas
antes del uso del fentalino.
Las concentraciones plasmáticas de quinidina son reducidas en un 20-
40% cuando se añade nifedipina y vuelven a aumentar cuanto se retira.
Las concentraciones de digoxina pueden aumentar hasta el 45% cuando
se administra este fármaco concomitantemente con nifedipino.
La administración concominante de la nifedipino con otros fármacos
hipotensores pueden ocasionar efectos hemodinámicos aditivos que
pueden producir hipotensión, es particular hipotensión ortostatica.
Otros iductores hepáticas tales como la rifabutina, la carbamazopina, la
fenitoina, el fenobarbital o la primidona pueden afectar de la misma
manera la farmacocinética de la nifedipina.
No se recomienda el uso concomitante de la nifedipina con la
disopiramida o la flecainida, porque las propiedades inotrópicas negativas
de la primera primera podrían ser aditivas a loas de los segundos.
Los estrógenos pueden ocasionar una retención de fluidos que pueden
aumentar el edema periférico y la presión arterial. El tacrolimus es
metabolizado por la isoenzima CYP3A4, la misma que metaboliza la
nifedipina.
-Interacciones
Concentración plasmática incrementada por: inhibidores del citocromo
P4503A4 (eritromicina, ritonavir, ketoconazol, fluoxetina y nefazodona,
quinupristina/dalfopristina, ác. valproico, cimetidina, zumo de pomelo),
cisaprida. Concentración plasmática reducida por: inductores de
citocromo P4503A4 (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, rifampicina).
Aumenta efecto hipotensor de: diuréticos, ß-bloqueantes, IECA
antagonistas de los receptores de la angiotensina II, otros antagonistas
del calcio, bloqueantes alfa-adrenérgicos, inhibidores del PDE5, alfa-
metildopa. Aumenta toxicidad de: digoxina. Disminuye niveles
plasmáticos de: quinidina. Lob: altera falsamente determinación
espectrofotométrica de ác. vanililmandélico en orina.
Categoría de embarazo: C
 HIDRALAZINA
Mecanismo de acción: Es un fármaco antihipertensivo activo por via oral
y parenteral. Debido a sus propiedades vasodilatadoras periféricas, la
hidralazina ha sido utilizada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
congestiva, si bien en las últimas décadas, ha sido ampliamente
desplazada por los Inhibidores de la ECA. También se ha utilizado este
fármaco para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, si bien su uso
ha decaido sustancialmente en los últimos años debido sus efectos
adversos y al desarrollo de taquifilaxia.
Es un vasodilatador periférico que debe sus efectos a una acción relajante
sobre el músculo liso arteriola mediante un efecto directo. Aunque se
desconoce el mecanismo molecular de la hidralazina, sus efectos podrán
ser similares a los nitratos orgánicos o a los del nitroprusiato. Sin
embargo, a diferencia de estos, los efectos relajantes de la hidralazina
son selectivos para las arteriolas.
La respuesta autonómica a la acción de la hidralazina incrementa la
frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo, por lo que no solo no mejora la hipertrofia del
ventrículo izquierdo, sino que incluso puede empeorarla. Adicionalmente,
existen evidencias de que la hidralazina podría ejercer un efecto
inotrópico positivo sobre el ventrículo insuficiente. Después de la
administración de la hidralazina mejoran los flujos cerebrales, coronarios,
viscerales y renales, y debido a un aumento de la retención de sodio y de
fluidos aumenta el volumen plasmático lo que puede conducir al
desarrollo de tolerancia y a una reducción de la eficacia en los
tratamientos largos.
Farmacocinética: Aunque lo absorción intestinal del fármaco es casi
completa, la biodisponibilidad oral muy mucho más baja de la obtenida
después de la administración parenteral a debido a una extensa
metabolización de primer paso. Además, la biodisponibilidad oral
depende del "status acetilador del paciente. En efecto, la población en
general se puede clasificar según su fenotipo acetilador en "acetiladores
lentos que suponen un 50% de la población y en "acetiladores rápidos"
que constituyen el 30%.
Los alimentos aumentan la absorción gastrointestinal de la hidralazina,
pero también aumentan el metabolismo intravascular del fármaco, por lo
que ocasionalmente, la administración de hidralazina con las comidas
resulta en una menor eficacia de la prevista. Se ha recomendado que la
ingesta del fármaco se lleve a cabo a una hora filo, siempre lo mismo,
antes o después de los comida.
Los efectos hipotensores se manifiestan a los 20-30 minutos de la
administración oral, a los 5-20 minutos de la administración intravenosa y
a los 10-30 minutos de la administración intramuscular. La hidralazina se
distribuye ampliamente por todo el organismo, mostrando una mayor
afinidad hacia las paredes arteriolares. Este fármaco atraviesa la barrera
placentaria y se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna.
Tanto el fármaco nativo como sus metabolitos se eliminan en la orina y
las heces.
La semivida de eliminación en pacientes normales es de 3 a 7 horas, pero
aumenta en el caso de pacientes con insuficiencia renal.
Reacciones adversas:
Las reacciones adversas más frecuentes después de la administración de
hidralazina son cefaleas, angina pectoris, palpitaciones, taquicardia
sinusal, anorexia, náusea/vómitos y diarrea. Se aconseja iniciar el
tratamiento con dosis bajas, aumentando las mismas gradualmente hasta
obtener una respuesta antihipertensiva satisfactoria.
La administración de hidralazina puede producir una hipotensión
ortostática, aunque esta es menor que la inducida por los bloqueantes
ganglionicos. Como consecuencia de esta hipotensión pueden producirse
mareos, lo que se debe advertir a los pacientes.
Los efectos secundarios a nivel gastrointestinal son menos frecuentes,
estando representados por constipación e ileo paralitico.
Con relativa frecuencia, la hidralazina ocasiona sintomas similares a los
del lupus, siendo más susceptibles los sujetos que son "acetiladores
lentos" (es decir cuya capacidad para metabolizar fármacos y otras
sustancias por acetilación) o que tienen disfunción renal. También son
más frecuentes estos sintomas de lupus cuando las dosis de hidralazina
son mayores de los 200 mg/dia. Entre estos sintomas del lupus se
incluyen fiebre, escalofrios, artralgia, pericarditis, pleuritis, rash, prurito,
urticaria y eritema. Los pacientes deberán advertir a su médico si
observan dolor articular, dolor anginoso, fiebre o fatiga continua,
debiéndose ser el fármaco retirado si se sospecha que es el responsable
de estos síntomas.
Aunque poco frecuentes, la hidralazina puede ocasionar
glomerulonefritis, probablemente de origen inmunológico. Los sintomas
asociados a la glomerulonefritis son azoemia, proteinuria, cálculos
urinarios y hematuria.
También puede producir la hidralazina retención de sodio y de fluidos con
el correspondiente aumento de peso y, ocasionalmente, edema. Estos
efectos pueden ser parcialmente paliados por la administración
concomitante de diuréticos tiazidicos.
La hidralazina puede producir en raras ocasiones parestesias y neuritis
periférica que pueden ser aliviados mediante la administración de
piridoxina.
Se han comunicado discrasias sanguineas (agranulocitosis, leucopenia y
púrpura) durante los tratamientos con hidralazina, recomendándose
periódicos análisis de sangre. En el caso de la aparición de alguna
discrasia sanguinea, el fármaco debe ser discontinuado.
Otras reacciones adversas, comunicadas esporádicamente, son disnea,
lagrimación, calambres musculares, linfadenopatías, esplenomegalia y
congestión nasal.
Interacciones:
La administración concomitante de hidralazina con diuréticos o con otros
antihipertensivos puede ocasionar efectos hipotensores aditivos. Aunque
este tipo de asociaciones puede ser beneficioso, las dosis deberán ser
convenientemente ajustadas. Se han observado intensas hipotensiones
cuando la hidralazina se ha administrado concomitantemente con el
diazóxido, recomendándose una cuidadosa monitorización de la presión
arterial cuando la hidralazina se administra con este fármaco o con otros
antihipertensivos potentes.
En un pequeño estudio en 28 pacientes, la administración simultánea de
hidralazina y nitratos evitó el desarrollo de tolerancia a las infusiones
continuas de nitroglicerina. Sin embargo, el número de pacientes es
demasiado pequeño como para extraer conclusiones clinicas.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa incrementan los niveles
plasmáticos de las catecolaminas en el sistema nervioso central
produciendo unos efectos que pueden ser aditivos con los de la
hidralazina.
El alosetrón puede inhibir el metabolismo de los fármacos que son
acetilados (isoniazida, hidralazina, procainamida, etc.) pudiendo
aumentar desde un punto de vista teórico sus niveles plasmáticos. Sin
embargo, se desconoce la significancia clínica de esta interacción.
El espino blanco (Crataegus levigata) puede reducir las resistencias
vasculares periféricas y, utilizado en pacientes tratados con fármacos
antihipertensivos puede ocasionar unos descensos excesivos de la
presión arterial. Se recomienda la monitorización frecuente de la presión
arterial en estos pacientes.
Categoria de embarazo: C
 IECA
Mecanismo de acción: Es debido a la inhibición de la formación de
angiotensina II a partir de la angiotensina I. SI su efecto hipotensor es
debido fundamentalmente a su acción sobre la angiotensina Il circulante
O sobre la generada a nivel tisular es todavia una incógnita.
Los IECA producen, asimismo, una disminución de la secreción de
aldosterona inducida por la angiotensina Il e impiden la degradación de
bradiquinina, aumentando los valores de dicho péptido vasodilatador.
Los IECA son actualmente considerados fóricos de primer orden on ol
tratamiento de la HTA y han demostrado su capacidad de prevenir
episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos no complicados.
En terapia combinada son especialmente eficaces en asociación con
diuréticos tiazidicos o del asa, ya que previenen la formación de
angiotensina Ii inducida por la activación de la secreción de renina
producida por los diuréticos. La asociación con antagonistas del calcio es
mismo eficaz, dado que bloquean el aumento reflejo en la actividad del
sistema renina- angiotensina que inducen muchos antagonistas del
calcio, especialmente de la familia de las dihidropiridinas.
Los IECA reducen la hipertrofia ventricular izquierda y diversos estudios
demuestran, además, una clara mejoría de la supervivencia de los
pacientes con infarto de miocardio y disfunción ventricular tras el
tratamiento con IECA.
Mejoran la distensibilidad arterial de los grandes vasos y parecen tener
un efecto antiarteriosclerótico.
En la enfermedad cerebrovascular y en la arteriopatia periférica reducen
la PA sin disminuir el flujo cerebral o periférico. Finalmente, están
especialmente indicados en la HTA asociada a la diabetes mellitus, dada
su capacidad de prevención de las complicaciones micro y
macrovasculares, de la enfermedad coronaria y de la progresión de la
nefropatia.
Farmacocinética:
Los IECA, con la excepción hecha del captopril y el lisinopril, son pro
fármacos en los que el radical que sea la ECA se eterifica con el fin de
mejorar la absorción en el tracto gastrointestinal.
La absorción por vía oral es muy favorable, pero puede verse afectada
por la presencia de alimentos. Esta interacción es más evidente en el caso
del captopril), cilazapril y perindopril y no afecta al quinapril, el enalapril y
el lisinopril.
La vida media de eliminación es muy variable entre los componentes de
este grupo farmacológico y oscila entre las dos horas del captopril
(aumenta en caso de insuficiencia renal grave) y el quinaprilo, las cuatro
horas del fosinopril a las veintidos del benazepril.
Algunos componentes del grupo muestran un patrón de eliminación
bifásico, con una vida media inicial de pocas horas y una terminal que
supera las veinticuatro horas. Este es el caso del cilazapril
perindoprilbenazepril o ramipril en donde a dosis elevadas la cinética se
aparta de la linealidad al parecer debido a que la unión a la enzima
convertidora es saturable.
La vía de eliminación preferente para estos fármacos es la renal, bien del
pro fármaco que no ha sido metabolizado, del fármaco activo o bien de
metabolitos de éste. Cabe señalar en este punto que el lisinopril no sufre
metabolismo, eliminándose por vía renal inalterado. También pueden
eliminarse por vía biliar, aunque en menor proporción que por la renal.
Efectos adversos: Tos ( en captopril y ramipril); Cefalea (Benazepril-
lisinopril-ramipril fosinopril); Rash (captopril-lisinopril); Nauseas
(quinapril-lisinopril); Síntomas de hipotensión.
Los efectos secundarios de los IECA son principalmente la aparición, en
algunos pacientes, de tos seca no productiva, cuyo mecanismo es en la
actualidad desconocido, aunque podria estar relacionado con la liberación
de bradiquinina. También se han descrito casos aislados de angioedema,
el cual aparece con las primeras dosis y refleja, probablemente, un
fenómeno de hipersensibilidad.
Efectos adversos menos frecuentes: Reducción excesiva de la presión
arterial; Ansiedad; Disminución de la libido; Tinnitus; Trastornos
cardiovasculares.
Efectos secundarios menos comunes: Diarrea; Dolor de cabeza; Perdida
del sentido del gusto o un sabor a acero inoxidable en la boca; Perdida
de apetito; Nauseas; Piel sensible; Sensación de cansancio; Mareo
desmayo Fiebre; Dolor en las articulaciones; Hormigueo en las manos y
pies.

Interacciones:

AINE: Mientras los AINE inhiben la sintesis de prostaglandinas, los IECA

la aumentan, al igual que aumentan las bradicininas y el óxido nitrico.
Como consecuencia se ve disminuida la eficacia antihipertensiva de los
IECA

Esta interacción tiene más importancia con IECA con grapo sulfidrilo
como captopril, y con enalapril. La interacción es más acusada en
hipertensos con actividad de renina baja, y en estos hay más riesgo de
hiperpotasemia. Entre los AINE con mayor implicación figuran: piroxicam,
indometacina, ibuprofeno y otros, entre los que se incluyen los nuevos
inhibidores selectivos de la COX-2. La alternativa de uso podria ser
sulindaco, o mantener el AINE deseado y emplear antagonistas del calcio
como antihipertensivos

Bloqueadores alfa Se potencian los efectos antihipertensivos con el

consiguiente incremento de riesgo de hipotensión ortostática

Bloqueadores beta No aumenta el efecto antihipertensivo del IECA al

añadırlo a propanolol o atenolol. No se considera una asociación
sinérgica. Disminuye la eficacia antihipertensiva de ambos.

Categoría de embarazo: D

 ARA II

Mecanismo de acción: Producen un bloqueo del sistema renina-

angiotensina, mediante el antagonismo especifico del receptor ATI de la
angiotensina II.

Al primer antagonista del receptor ATI descubierto, el losartán, le han

seguido la aparición de otras moléculas como valsartán, irbesartán,
candesartán, telmisartán y eprosartán, la última de ellas todavia en vías
de comercialización. Farmacocinética:

En pacientes con HTA, la administración de los ARA II desciende la PA a Excepto para el irbesartán, la biodisponibilidad de los ARA II es baja
valores normales en aproximadamente la mitad de los pacientes (50%).
hipertensos. Después de la administración oral, alrededor del 14% de una dosis de
losartán se convierte en el higado (CYP2C9 y el CYT3A4) en el metabolito
EXP 3174, que es 10 a 40 veces más potente y tiene duración de acción AINE: Existen algunos casos descritos aislados de interacción con los
más prolongada que losartan. Debido a la muy baja biodisponibilidad oral AINE pero no se dispone de datos suficientes para afirmar esta
del EXP 3174, el fármaco que se administra es el losartan. La penetración interacción.
en el cerebro de los ARA II en general es escasa. La mayor lipofilicidad
del telmisartán le confiere mayor capacidad que otros ARA II para Categoría de embarazo: D
bloquear los efectos de la ANG Il en el SNC. Telmisartán, irbesartan y
olmesartan tienen las vidas medias y la duración de acción más
prolongada, mientras valsartan y losartan tienen las más cortas. La vida
media del candesartan es de 9 horas y puede llegar a 12 en ancianos. El
metabolito EXP 3174 presenta una vida media mayor que el losartán.

Sin embargo, en comparación con otros ARA II, la eficacia del losartan
para reducir la PA durante las 24 horas es menor, salvo las nuevas formas
farmacéuticas de losartán de liberación prolongada que cubren 24 horas
de acción. La via de eliminación de los ARA II es predominantemente
hepática, lo cual minimiza el grado de acumulación en pacientes con
insuficiencia renal o diálisis. Debido a su alta unión a proteinas (> 90%),
los ARA II son poco dializables por lo cual no requieren suplementación
post diálisis. Valsartán, irbesartán y especialmente telmisartan, sufren
metabolismo hepático por citocromos, especialmente 2C9, 3A4 y 2C10.
Telmisartán se metaboliza en parte por glucoronidación.

La eliminación del candesartán es principalmente renal.

Reacciones adversas: HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA; DIURÉTICOS

HIPERPOTASEMIA ERUPCIONES CUTANEAS reacción de
hipersensibilidad; Tos menos frecuente que con IECA; MAREO, Fármacos diuréticos: Son fármacos que estimulan la expresión renal
CEFALEA Y FATIGA de agua y electrolitos, interviniendo sobre el transporte iónico a lo largo
del a nefrona
Interacciones:
Mecanismos tubulares de transporte: túbulo proximal, túbulo
Diuréticos: Ocurre algo similar a lo ya descrito para los IECA. En pacientes contorneado distal y tubo colector, asa de Henle
deplecionados de volumen por tratamiento con diureticos, aumenta el
riesgo de producir hipotensión ortostatica tras la primera dosis Clasificación de los diuréticos:

Antagonistas del calcio: Aumentan su eficacia antihipertensiva -Diuréticos de máxima eficacia: del Asa de Henle

Diuréticos tiazidicos: Aumentan su eficacia antihipertensiva - Diuréticos de eficacia mediana: tiazidas e hidrotiazidas

Ahorradores de potado: Pueden provocar hiperpotasemia, al igual que las - Diuréticos de eficacia ligera:
sales de alto contenido en potasio
*Ahorradores de k+
Litio: Aunque no está descrito para ARA II, los IECA aumentan las
concentraciones de litio, y probablemente pueda ocurrir lo mismo con *Inhibidores de la anhidrasa carbónica
ARA II Se debe monitorizar la litemia *Agentes osmóticos
Los diuréticos siguen siendo considerados cómo fármacos de primera
elección en el tx de la HTA, debido a que han demostrado en numeroso
es estudios controlados su capacidad para reducir la mortalidad
cardiovascular asociada a la HTA
 FARMACODINAMIA:
DIURÉTICOS DE ASA
Diuréticos de asa o de alto techo:
FUROSEMIDA
Son los más potentes, se les conoce como de alto techo, ya que provocan
la excreción del 20-25% del sodio (Na) filtrado por los riñones. Actúan en
la rama ascendente del asa de Henle inhibiendo el transporte de Na/Cl,
con lo que se reduce la reabsorción de electrolitos y agua y se aumenta
la presión osmótica de la orina
 FARMACOCINÉTICA:
 MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN: inhiben el
cotransporte Na+/k+/2Cl- de manera reversible
a-Se inhibe la absorción de NaCl por secreción tubular
-El acceso del fármaco se produce, llegando a
concentraciones mayores que en plasma
-Estos diuréticos también inhiben la reasorción de Ca y
Mg. Estimulan la liberación de renina
-sitio de acción: rama ascendente gruesa de Henle. Son
muy eficaces
-Efectos renales:
+Aumentan la excreción urinaria de Na+, Cl- y K+
+Inhiben la resorción (aumentan la excreción) de
Ca+2 y Mg+2 en la porción ascendente del Asa de
Henle
+Al inhibirse la reabsorción de NaCl, disminuye la
osmolaridad de la médula y se absorbe menos agua
-Efectos extrarrenales:
+Aumento de la capacitancia venosa general
(furosemida) y esto ocasiona una disminución de la
presión de llenado del ventrículo izquierdo
+Efecto antidepresor leve
+Puede haber vasodilatación renal
+A nivel de oído interno puede ocurrir un aumento de
las concentraciones de Na y K en la endolinfa y una
depresión de los potenciales microfónico y neural
cocleares
-BI: 60-80%
-t1/2: 45-60 min.
-Inicio de la acción diurética: VO:1-2 h, VIV: 30 min
-Efecto máximo: VO:1-2 h, VIV: 30 min
-Duración de la acción: : VO:6-8h, VIV: 2h
 -Excreción: renal y biliar
- Potencia diurética: 1
Furosemida y ácido etacrínico: inhiben la ATPasa Na-K, glucolisis, bomba
de Ca microsomal, respiración mitocondrial, adenilatociclilasa (AC),
fotodiesterasa (PDE)

 TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS:

-Hiponatremia
-Disminución del líquido extracelular
-Exantemas cutáneos
-Hipotensión  FARMACODINAMIA:
-Disminución de la filtración glomerular Las tiazidas inhiben la resorción de cloruro de sodio desde el lado luminal
-Parestesias de las células epiteliales en el túbulo contorneado distal, al bloquear el
-Alteración de la audición transportador de Na+/Cl- (NCC, Na+/Cl- transporter)
-Vértigo La excreción máxima de la carga filtrada de sodio es de 5%
-Trastornos gastrointestinales A diferencia de la situación que los diuréticos con acción en el asa de
 Interacciones farmacológicas: Henle inhiben la resorción de Ca, las tiazidas intensifican en realidad la
-Probenecid: menor respuesta diurética resorción de dicho mineral
-Anticoagulantes: aumento de la actividad anticoagulante
-Glucósidos digtálicos: aumento de arritmias inducidas por glucósidos
- Sulfonilunares: hiperglucemia
-Cisplastino: incremento de riesgo de ototoxicidad inducida por diuréticos
-AINES: respuesta diurética disminuida
 CATEGORÍA DE EMBARAZO: C

Diuréticos Tiazídicos y parecidos a Tiaza

Son compuestos sulfamídicos aromáticos derivados de las
benzotiadiazidas. Se conocen también como “diuréticos de bajo techo”
Son inhibidores reversibles del simportador de Na+/Cl- en el tubo
contorneado distal
 Mecanismo de acción:
Actúan en la porción proximal del túbulo contorneado distal, inhibiendo el
cotransporte Na+ Cl-, aumentando la excresión urinaria de estos iones.
Estos fármacos tienen una eficacia antihipertensiva superior a los
diuréticos de asa, por lo que son preferibles en el tx de la HTA, salvo que
ésta se asocie con insuficiencia renal.
Diuréticos
Tiazidas y derivados
Clorotiazida
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Sitio de acción: porción final del Asa de Henle Ascendente y porción
inicial del túbulo contorneado distal
Efectos renales:
-Excreción de Na+ y Cl- se inhibe la resorción y se produce orina
hiperosmolar.
-Excreción de K+: la mayor cantidad de Na que llega al TCD estimula el
intercambio Na+/K+
-Disminuyen la excreción de Ca y ac. Úrico (en tx prolongados)
-Magnesemia leve
-No alteran la capacidad de contraer orina
-Inhiben consumo mitocondrial de O2 y captación renal de ácidos grasos.
Efectos extrarenales:
-Efecto antihipertensivo al disminuir el volumen sanguíneo.
-Aumentan o indicen resistencia a la insulina. +Hidroclorotiazida: renal
-Incrementan los niveles de LDL y TAG. -Potencia diurética:
+Clorotiazida: 0.1
Tiazidas y fármacos afines: +Clortalidona: 1
-Clorotiazida +Hidroclorotiazida: 1
-Hidroclorotiazida  EFECTOS ADVERSOS:
-Clortalidona -Hipopotasemia (K+)
-Hiponatremia (Na+)
Acciones: -Hipotensión (PA)
-Aumento de excreción Na+ y Cl- -Hipercalcemia (Ca+)
- Pérdida de K -Hiperuricemia (ácido úrico)
-Pérdida de Mg2  INTERACCIONES
-Menor excreción urinaria de Ca Disminuyen el efecto de:
-Disminución de la resistencia vascular periférica -Anticoagulantes
-Sulfonilureas
Usos terapéuticos: -insulina
-Hipertensión Aumentan el efecto de:
-Insuficiencia cardiaca -Anestésicos
-Hipercalciuria -Glucósidos digitálicos
-Diabetes insípida -Vitamina D
 FARMACOCINÉTICA  CATEGORÍA DE EMBARAZO: B
A: VO. Diuréticos ahorradores de Potasio
1 a 3 semanas en reducir la presión arterial ESPINOLACTONA
-Semivida de 40h
-Biodisponibilidad: -Actúan antagonizando la aldosterona a nivel de la porción distal del
+Clorotiazida:10-20% túbulo renal. Aumenta la excreción al inhibir su reabsorción en el túbulo
+Clortalidona:65% distal y del agua evitando la excreción de K
+Hidroclorotiazida:60-80% -La espironolactona tiene, además propiedades antifibróticas y
-t1/2 (h): antiproliferativas, derivadas del bloqueo de la acción de la aldosterona,
+Clorotiazida:1.5 especialmente cardíaco y vascular.
+Clortalidona:50-50 -No se emplean como monofármacos en el tx de la HTA. Se asocian a
+Hidroclorotiazida:5-13 tiazidas o diuréticos de alto techo
-Vía de administración:  Clasificación:
+Clorotiazida: VO -Bloqueadores de canales de Na:
+Clortalidona: VO *Amilorida
+Hidroclorotiazida: VO *Triamtereno
-Duración de la acción (h): -Antagonistas de la aldosterona:
+Clorotiazida: 6-12 *Espironolacrona
+Clortalidona: 24-72 *Canreonato
+Hidroclorotiazida: 6-12 *Esplerenona
-Excreción:  MECANISMO DE ACCIÓN:
+Clorotiazida: renal Actúa a nivel del TCD compitiendo con la aldosterona por los R
+Clortalidona: renal citoplasmáticos.
-Impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias
para facilitar la reabsorción de Na+
-Como sólo son activos si existe aldosterona, si eficacia diurética
dependerá de la intensidad con que la aldosterona esté contribuyendo a
la retención de Na+ y agua, y a la pérdida de k+
 FARMACODINAMIA:
-sitio de acción: porción final túbulo contorneado distal y túbulo colector
-Efectos renales:
-Aumentan de forma moderada la excreción renal de Na, Cl, y HCO3
-Disminuye la excreción renal de K y H
-Únicos diuréticos que no necesitan acceso a la luz tubular previa
inducción de diuresis
-Efectos extrarenales: TRANSTORNOS DE LA COAGULACIÓN
-Aumento de LDL y TAG -Los problemas de coagulación pueden ocurrir por otras enfermedades,
-Disminución de HDL como enfermedades hepáticas severas o falta de vitamina K. También
 FARMACOCINÉTICA: pueden ser hereditarias
-BD oral:65% -La hemofilia es un trastorno de coagulación hereditario.
-T1/2: 1.6hs -Los trastornos de la coagulación también pueden ser causados por un
-Eliminación: met. Activo efecto secundario de ciertas medicinas, como los anticoagulantes.
 EFECTOS ADVERSOS: -Trombosis asociada a estrógenos
-Hiperpotasemia -Trombosis asociada a fármacos
-Acidosis metabólica -Trombofilia adquirida
-Cefalea -Carcinomas
-Gastritis -Hiperhomocisteinemia
-Hemorragia gástrica Trastornos y enfermedades:
-Diarreas -Anemia: concentración baja de Hb en sangre
-Somnolencia -Trombosis: coagulo en el interior de un vaso sanguíneo
-Letargo -Hemofilia: enfermedad genética que impide la correcta coagulación de
-confusión la sangre
-Ginecomastia -Petequias: pequeñas manchas rojas formadas por vasos rotos
 INTERACCIONES -Equimosis: lesión subcutánea caracterizada por depósitos de sangre
-Beta bloqueadores y IECA: desactivan el SRAA y aumentan la extravasada debajo de la piel infecta.
probabilidad de hiperpotasemia por espironolactona -Hematoma: acumulación de sangre por hemorragia interna
-AINES disminuyen su actividad diurética
-La espironolactona incrementa la vida media de los digitálicos. VÍA EXTRÍNSECA:
-El modelo de las vías intrínseca y extrínseca divide el inicio de la
coagulación en dos partes distintas
VÍA EXTRÍNCECA:
-La vía intrínseca, por su parte, da lugar a la amplificación de la
producción del factor X activado (factor Xa)
-El factor Xa desempeña una función primordial en la cascada de la
coagulación, ya que ocupa un punto de convergencia entre la vía
extrínseca y la intrínseca
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
Es una prueba para evaluar el tiempo que tarda la sangre en coagularse.
Puede ayudar a establecer su una persona tiene problemas de sangrado
o de coagulación
Resultados normales
-En general, la coagulación debe ocurrir entre 25 a 35 segundos. Si la
persona está tomando anticoagulantes, la coagulación tarda hasta 2 ½
veces más
Significado de los resultados anormales:
Un resultado anormal de TPT (demasiado largo) también puede deberse
a:
-Trastornos hemorrágicos
-Enfermedad hepática
-Dificultad para absorber nutrientes de los alimentos (malabsorción)
-Deficiencia de vitamina K
Tiempo parcial de tromboplastina
-Evalúa la integridad de la vía intrínseca y
la vía común de la coagulación
-Monitorea deficiencias de factores de
coagulación
-Control de anticoagulación con heparina
-Evalúa FXII, FXI, FXIX, FVIII y calicreína
-Coagulación intravascular diseminada
-Enfermedades hepáticas

ÍNDICE INTERNACIONAL NORMALIZADO (INR)

Es un parámetro que mide, mediante el análisis, el tiempo que tarda en Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
coagular la sangre
 Ácido acetil salicílico

-Mecanismo de acción: bloquea de forma irreversible la función

plaquetaria al inhibidor de forma selectiva la síntesis de tromboxano A2
(un potente vasoconstrictor y agonista de plaquetas) tras bloquear de
forma irreversible la ciclooxigenassa 1 (COX 1), por lo que es necesaria
la situación de las plaquetas para anular su efecto.

-Farmacocinética: se administra usualmente por vía oral, aunque puede

ser administrada por vía rectal, en forma de supositorios. Se absorbe
reapidamente por el tracto digestivo si bien las concentraciones
intragastricas y el pH del juego gástrico afectan su absorción.

En hidrolizada parcialmente a ácido salicílico durante el primer paso a

través del hígado y se distribuye ampliamente por todos los tejidos del
organismo.
Se une un poco a las proteínas del plasma. Se metaboliza en un 99% a
salicilato y otros metabolitos.
Despues de la administración oral y dependiendo de las dosis
administradas se observan silicilatos en plasma a los 5-30 minutos y las
concentraciones máximas se obtiene a los 0.25-2 horas.
La semivida de eliminación del plasma es de 15 a 20 min. Los silicilatos y
sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal, siendo
excretada por la orina la mayor parte de la dosis. Aproximadamente el
75% de la dosis se encuentra en forma de ácido salicilurico mientras que
el 15% está en forma de conjugados, sobre todo mono y diglucuronidos.
El 10% restante está constituido por salicilato.
Efectos adversos: Se observan molestias gástricas en el 2-10% de los
sujetos sanos que utilizan dosis normales de aspirina para combatir la
fiebre o algún episodio algesico ocasional. En el 10-30% de los pacientes
cuyas dosis son superiores a 3.5 g y en 30-90% de los pacientes con
historia de ulcera péptica, gastritis o duodenitis. Muchas de estas
molestias pueden ser evitadas su la aspirina se ingiere con alimento o con
un gran vaso de agua ya que, para ocasionar los efectos gástricos, la
aspirina debe estar no ionizada. El aumento del pH gástrico aumenta la
fracción ionizada de la aspirina por lo que algunos agentes como la
cimetidina y los antiácidos reducen la incidencia de efectos secundarios.
Sistema nervioso central: la presencia de tinnitus, perdida de oído y
vertidos indican que se han alcanzado unos niveles de salicilatos iguales
o superiores a los tóxicos. El tinnitus se observa cuando las
concentraciones excedes de 300 ug/ml y es reversible.
Hipersensibilidad: los pacientes con hipersensibilidad a la aspirina
desarrollan una reacción alérgica en las 3 horas siguientes a la
administración. Esto ocurre en el 03% de los casos. Los pacientes con
urticaria crónica, asma o rinitis muestran una mayor incidencia. Los
síntomas incluyen urticaria, angioedema, broncoespasmo, rinitis y shock.
En los pacientes asmáticos, la hipersensibilidad se asocia a un
broncoespasmo frecuentemente asociado a pólipos nasales.
Hepatotoxicidad: se ha descrito un hepatotoxidad que se presenta como
una hepatitis, reversible cuando se descontinua el tratamiento con la
aspirina, Las lesiones hepáticas consisten en una moderada necrosis
celular con degeneración eosinofilica de los hepatocitos e inflamación
portal. No se conoce el mecanismo de este efecto sobre el hígado.
Función renal: el ácido acetilsalicílico disminuye el flujo renal y filtración
glomerular en pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento crónico con
aspirina ha sido asociado a una nefropatía analgésica con necrosis
papilar y nefritis intersticial.
Piel: pueden ocurrir reacciones dermatológicas después del ácido acetil-
salicílico pero estas son muy poco frecuentes. Entre estas hay que
descartar urticaria, rash maculopapular y eritema nodoso. Rara vez se ha
asociado la aspirina a un síndrome de Stevens-Johnson o a una necrolisis
epidérmica.
Hematologicos: se ha comunicado en algún caso hematotoxicidad. La
trombocitopenia secundaria a la aspirina ha sido descrita en el 27% de 95
casos de desórdenes hematológicos inducidos por la aspirina. La
incidencia de anemia aplástica y agranulocitos fue del 13.6% y 10%
respectivamente.
Interacciones:
Acetazolamida: los salicilatos desplazan la acetazolamida de sus puntos
de acción a las proteínas plasmáticas y también disminuyen la excreción
renal de esta. Por lo tanto, los salicilatos pueden desencadenar efectos
tóxicos de la acetazolamida sobre el sistema nervioso central, Por su
parte, la acetazolamida puede aumentar la eliminación urinaria de los
salicilatos auementando el pH urinario.
Anticoagulantes: el riesgo de hemorragias aumenta si se administra ácido
acetilsalicílico a pacientes bajo tratamiento anticoagulantes. La aspirina
desplaza a la warfarina unida a las proteínas plasmáticas y aumenta el
riesgo de hemorragias durante los tratamientos con warfarina o heparina
debido a sus efectos sobre la agregación plaquetaria. Las hemorragias
gastrointestinales empeoran cuando se administra aspirina a pacientes
anticoagulados. Además, en las dosis altas, la aspirina tiene un efecto
hipoprotrombinrmico. Sin embargo, la aspirina y la warfarina pueden
usarse si la aspirina se administra antes de que se inicie el tratamiento
con el anticoagulante. Aunque la aspirina puede potenciar los efectos
anticoagulantes de la heparina, ambos fármacos son frecuentemente
utilizados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.
Antineoplásicos: dado que el ácido acetil-salicílico puede producir
hemorragias gástricas al inhibir la agregación plaquetaria y aumentar el
tiempo de hemorragia, aumenta el riesgo en pacientes tratados con
fármacos que ocasionan trombocitopenia como es el caso de los
quimioterapicos, la globulina antitimocito y el estroncio.
Alcohol: la ingestión concomitante de etanol y aspirina aumenta el riesgo
de provocar irritación de la mucosa gástrica y hemorragias
gastrointestinales.
Antidiabéticos: los salicilatos, al inhibir la síntesis de la prostaglandina E2
aumenta de forma indirecta la secreción de insulina. De esta manera, los
salicilatos reducen los niveles de glucosa en sangre.
Antiácidos: La administración de antiácidos reduce de forma sustancial
las concentraciones plasmáticas de salicilatos, en particular cuando se
administran dosis elevadas de aspirina.
Corticoides: aunque existen controversias sobre el potencial ulcerogenico
de los corticosteroides (prednisona y otros) hay consenso de que la
administración concomitante de aspirina y corticoides puede aumentar la
toxicidad gástrica de la primera y, por tanto, el riesgo de hemorragias
gástricas.
Otros fármacos AINES: la combinación de ácido acetilsalicílico con otros
antiinflamatorios no asteroidicos (por ejemplo la indometacina o el
piroxicam) ocasiona efectos aditivos sobre la toxicidad gastrointestinal. La
administración de aspirina con celecoxib puede igualmente el riesgo de
complicaciones gástricas en comparación con el celecoxib solo. Sin
embargo, como el colecoxib no tiene efectos sobre la agregación
plaquetaria, no puede sustituir a esta como profiláctico del infarto de
miocardio u otros episodios isquémicos.
Metotrexato: La excreción renal del metotrexato es la principal via de
eliminación de este fármaco. La administración de aspirina afecta los
procesos de filtración, secreción y reabsorción tubular del metotrexato a
pacientes tratados con grandes dosis de metrotrexato.
Categoría de embarazo: D
 Clopidogrel
Mecanismo de acción: es una tienopiridina que se ingiere vía oral como
profarmaco. Modifica selectiva e irreversiblemente el receptor P2 para
ADP en la membrana de las plaquetas.
El clopidogrel es inactivo in vitro y requiere una activación hepática para
ejercer sus efectos como antiagregantes plaquetario.
-Farmacocinética: se administra por via oral. In vitro es inactivo y
necesita una biotransformación que se realiza en el hígado para adquirir
su activación. Se cree que esta activación se lleva a cabo por el sistema
de isoenzimas pertenecientes a la subfamilia CYP 1ª del citocromo P450.
El compuesto activo es mi labil y no ha podido ser identificado por lo que
el perfil farmacocinética corresponde al de un metabolito primario inactivo,
un ácido carboxílico que supone aproximadamente el 85% de los
metabolitos circulantes en el plasma.
La absorción es del 50% y no es afectada significativamente por los
alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas del metabolito
primario se consiguen, hora después de la dosis de 75mg. Dos horas
después de una dosis oral, ya son detectables concentraciones
plasmáticas del fármaco sin alterar. El clopidogrel y su principal metabolito
se unen de forma reversible a las proteínas plasmáticas (98 y 94%
respectivamente).
Aproximadamente el 50% del clopidogrel del mercado radiactivamente se
elimina en la orina mientras que el 46% lo hace en las heces a lo largo de
un periodo de cinco días; la semivida plasmática es de aproximadamente
8 horas. Dos horas después de una dosis oral, ya se observa una
inhibición de la agregación plaquetaria. Con dosis repetidas de 75mg por
días, el máximo de inhibición de la agregación se consigue a los 3-7 días.
En condiciones de equilibrio, la agregación plaquetaria es inhibida en un
40-60%. La prolongación del tiempo de hemorragia vuelve gradualmente
a su nivel basal unos cinco días de la discontinuación del tratamiento.
-Reacciones adversas:
Trastornos hemorrágicos: la incidencia global de hemorragia fue del 9,3%.
Los efectos adversos reportados más frecuentemente fueron:
purpura/equimosis/hematoma y epistaxis. Otros efectos adversos
comunicados con menos frecuencia fueron hematuria y hemorragia ocular
(principalmente conjuntival). Hemorragia intracraneal fue del 0,4%.
Hematológicos: se observó neutropenia grave (0,04%). La incidencia de
trombocitopenia grave fue del 0,2%.
Gastrointestinales: los efectos observados con mayor frecuencia fueron
dolor abdominal, dispepsia, diarrea y nauseas. Otros efectos menos
frecuentes fueron estreñimiento, alteraciones dentales, vómitos,
flatulencia y gastritis.
-Interacciones:
La administración de clopidogrel con aspirina (500mg dos veces al día un
solo día) no prolongo significativamente el aumento del tiempo de
hemorragia inducido por el clopidogrel. Sin embargo, este último potencio
el efecto de la aspirina sobre la agregación plaquetaria inducida por
colágeno.
Por otra parte, los derivados cumínicos reducen considerablemente los
efectos antiagregantes plaquetarios del clopidogrel)
En los estudios realizados en voluntarios sanos, se observó un aumento
de la sangre oculta en las heces cuando se administró clopidogrel
concomitantemente con naproxeno.
Por otra parte, grandes dosis de salicilatos pueden producir
hipoprotombinemia, lo que supone un riesgo adicional de hemorragias.
El omeprazol puede inferir en los efectos antiplaquetarios del clopidogrel,
incrementando el riesgo de infarto.
Se ha comprobado que altas concentraciones de clopidogrel “in vitro”
inhiben la activación de la isoenzima CYP2C9. Por lo tanto, el clopidogrel
puede aumentatt las concentraciones plasmáticas de fármacos que son
metabolizados por esya iosenzima. Algunos de estos son el alosetron, la
fluvastatina, muchos AINES, la fenitoina, el temoxifen, la tolbutamida, la
torasemida y la warfarina.
El Ginkgo biloba contiene un principio activo, el ginkgolido-B, que es un
antagonista selectivo del factor acativante de las plaquetas. El Ginkgo
biloba ocasiona, unos efectos antiplaquetarios clínicamente significativos.
El Tanaceto (Tanacetum parthenium) puede potenciar los efectos de los
antiagregantes plaquetarios por poseer un efecto inhibidor.
El castaño de las indias (Aesculus hippocastanum) puede aumentar el
riesgo de hemorragias si se administra a pacientes tratados con
anticoagulantes (enoxaparina, heparina, warfarina) o antiagregantes
plaquetarios (clopidogrel, aspirina, etc.)
-Categoría de embarazo: B
 Heparina no fraccionada
Mecanismo de acción: La HNF está formada por una mezcla
heterogenia de cadenas de polisacáridos de longitud variable con un peso
molecular que oscila entre 6.000 y 40.000 daltons. Estas cadenas de
polisacáridos están constituidas por secuencias que contienen
glucosamia y ácido glucoridico o iduronico sulfatado. Su peso molecular
medio es de 15.000 daltons.
Comercialmente, la heparina se deriva de tejido porcino o bovino, y está
disponible como heparina cálcica o sódica.
La heparina ejerce su acción anticoagulante mediante la estimulación de
la actividad de la antitrombina III (ATIII). Esta acción de la heparina se
debe a una secuencia de un pentasacarido único con alta afinidad está
presente en solo un tercio de las moléculas de heparina. La interacción
de la heparina con la ATIII produce un cambio conformacional en la ATIII,
que acelera su capacidad para inactivar las enzimas de coagulación de
trombina es la mas sensible a la inhibición por heparina/ATIII. La heparina
cataliza la inactivación de la trombina por la ATIII al actuar como una
plantilla a la que tanto la enzima y se unen para formar un complejo
inhibidor ternario. En contraste, la inactivación del factor Xa no requiere
la formación del complejo ternario y se produce por la unión de la enzima
a la ATIII.
La heparina se debe administrar por vía parental debido a que no se
absorbe en el tracto GI. La respuesta individual después de la inyección
subcutánea varia, pero la actividad anticoagulante muestra generalmente
un retraso de 1-2 horas. Después de la administración intravenosa, las
respuestas son casi inmediata. Debido a que la heparina tiene una carga
altamente negativa, se une variedad de proteínas plasmáticas (por
ejemplo, glicoproteína-histidina, rash, vitronectina, lipoproteínas,
fibronectina, fibrinógeno, factor plaquetario 4, factor de von Willerbrand).
La variabilidad en los niveles plasmáticos de las proteínas de unión a
heparina en pacientes con enfermedades tromboembolicas es
responsable del efecto anticoagulante impredecible de la heparina. La
unión no especifica de la heparina a las proteínas y las células también
puede explicar mala biodisponibilidad cuando se administra por vía
subcutáneo en dosis de <35.000/24 h.
Debido a su gran tamaño molecular, heparina no atraviesa la placenta y
no se distribuye a la leche materna.
-Farmacocinética:
El metabolismo de la heparina es complejo. La heparina es metabolizada
por un mecanismo de orden cero rápido, seguido por una eliminación
renal de primer orden más lento. En la fase de orden cero, la heparina se
une a la superficie de las células (como los macrófagos y células
endoteliales), donde se internaliza y es despolimerizada. Debido a que
este proceso es saturable, la semivida en plasma de heparina aumenta
de 30min a 150min medida que aumenta la dosis administrada de 25 U/kg
a 400 U/kg.
-Reacciones adversas:
La reacción adversa más grave asociado con la terapia con heparina es
la hemorragia.
Otros eventos hemorrágicos adversos incluyen epistaxis, sangrado
gastrointestinal, hematoma, purpura, sangrado menstrual abundante o
sangrado prolongado de cortes o heridas.
La trombocitopenia (recuento de plaquetas <150.000/ ml) es una
complicación bien conocida de la terapia de heparina. La trombosis
venosa es más frecuente que la trombosis arterial (proporción 4:1
aproximado).
Las reacciones alérgicas pueden ocurrir debido a que la deriva de fuentes
animales. Además, se conoce heparina para causar la liberación de
histamina. Una reacción alérgica al sulfito, contenido en algunas
preparaciones, también es posible.
-Interacciones:
Individualmente, los inhibidores de la ECA y la heparina pueden causar
hiperpotasemia que puede ser grave.
Un riesgo adicional de hemorragia puede ser visto en pacientes tratados
con inhibidores plaquetarios (por ejemplo, aspirina, AAS) agentes
tromboliticos (por ejemplo, alteplasa, retaplasa, estreptoquinasa) u otros
anticoagulantes (por ejemplo, warfarina) en combinación con heparina.
La heparina y warfarina a menudo se superponen sin secuelas graves,
aunque el riesgo de hemorragia aumenta. Cabe señalar que la heparina
también puede prolongar el tiempo de protrombina. Además, un riesgo
aditivo de sangrado puede ser visto en pacientes trombocitopenicos que
reciben agentes antineoplásicos, globulina antitimocito o cloruro de
estroncito-89 en combinación en la heparina.
Los medicamentos que pueden causar ulceras gastrointestinales y/o
hemorragia, tales como ácido etacrinico y los AINE´s se deben utilizar
durante el tratamiento con heparina con precaución debido al aumento
del riesgo de hemorragia gástrica. Además, las grandes dosis de
salicilatos (>= 6 g/ día) pueden causar hipoprotrombinemia, un factor de
riesgo adicional para el sangrado. Los AINEs también pueden inhibir la
función plaquetaria, con aumento de la posibilidad de hemorragia durante
la terapia con heparina.
Los agentes, como los anticoagulantes, que retardan la coagulación
disminución podría disminuir la eficacia del porfimero o la terapia
fotodinámica con verteporfina.
La cloroquina e hidroxicloroquina pueden producir trombocitopenia. Estos
agentes deben utilizarse con precaución en pacientes que recibieron
heparina.
Los fármacos que causan hipoprotrombinemia aumentar la posibilidad de
sangrado cuando se usan concurrentemente con heparina. Estos incluyen
cefamandol, cefoperazona, cefotetan, ácido valproico, loracarbet,
metimazol, propiltiouracilo y PTU. Ademas, el ácido valproico puede
inhibir la agregación de plaquetas.
La nitroglicerina, particularmente la forma intravenosa, se ha informado
de antagonizar el efecto anticoagulante de la heparina.
Cuando la mifepristona, RU-486 se utiliza para la interrupción del
embarazo, el uso concomitante de anticoagulantes está contraindicado
debido al aumento del riesgo de hemorragia grave.
Puede ocurrir un sangrado aditivo ocurrir si la heparina se administra en
combinación con jengibre, Zinglber offcinalo, o ajo, Allium sativum. El
jengibre inhibe la síntesis de tromboxano (inductor de la agrega
plaquetaria9 y es un agonista de la prostaciclina. El ajo produce efectos
antiplaquetario clínicamente significativos.
-Categoría de embarazo: C

 Enoxaparina
-Mecanismo de acción: es una heparina de bajo peso molecular. Se
caracteriza por un peso molecular medio de 4.500 daltons (3.500- 5.500).
La distribución del peso molecular es la siguiente: fracciones <2.000:
<20%, fracciones de 2.000 a 8.000: >68% y fracciones >8.000:<15%.
Posee una actividad anti-Xa elevada (alrededor de 100 UI/mg) y una débil
actividad anti-IIa o antitrombinica (aproximadamente 28 UI/mg).
-Farmacocinética:
Biodisponibilidad: tras la inyección por vía subcutánea, la absorción del
producto es rápida y completa, directamente proporcional a la dosis
administrada en el intervalo 20-80% mg (2.000-8.000 UI) lo que indica que
la absorción de la enoxaparina es lineal. La biodisponibilidad, basada en
la actividad anti-Xa, esta próxima al 100%.
Absorción: la actividad anti-Xa plasmática máxima se observa 2 a 4 horas
después de la inyección subcutánea y se alcanza 0,18, 0,43 y 1.01 UI
anti-Xa/ml, tras la administración subcutánea de dosis de 20 mg (2.000
UI), 40 mg (4.000 UI) y 1 mg/kg (100 UI/kg), respectivamente. El máximo
de la actividad anti-IIa se observa aproximadamente 4 horas después de
la administración de 40 mg, mientras que no se detecta con un nivel de
dosis de 20mg, utilizando el método amidolitico convencional. Tras la
administración de 1 mg/kg, el máximo de actividad anti-IIa en plasma es
de 0,11 anti-IIa/ml.
Biotransformación: el hígado es probablemente el lugar principal de la
biotransformación. La enoxaperina se metaboliza por desulfatacion y/o
despolimerización hasta un tipo de metabolito con peso molecular bajo,
consecuentemente con potencia biológica muy reducida. Excreción: en
voluntarios varones sanos, con dosis única de 20 mg o 40 mg, por via
subcutánea, la excreción urinaria basada en actividad anti-Xa es del 7,4
y 9,3% respectivamente de las dosis administradas. La eliminación de la
enoxoparina y sus metabolitos sucede por las vías renales y biliar.
Eliminación: la semivida de eliminación de la actividad anti-Xa es
aproximadamente de 4 horas. La actividad anti-Xa está presente en el
plasma durante 16-24 horas después de la administración subcutánea de
40mg. Con dosis de 1mg/kg 2 veces al día, el estado estacionario de
Cmax de actividad anti-Xa se alcanza entre el 2° y el 6° día del
tratamiento.
-Reacciones adversas:
Hemorragia: la hemorragia puede ocurrir virtualmente en cualquier
localización principalmente en presencia de factores de riesgo asociados:
lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o
alagunas asociaciones medicamentosas que afectan la hemostasia.
Trombocitopenia: se han comunicado algunos casos de trombocitopenia
moderada y ocasionalmente grave asociada con trombosis venosa o
arterial.
Irritación local: tras la inyección subcutánea puede parecer irritación local
moderada, dolor y hematoma. En algunos casos, pueden observarse
nódulos duros en el lugar de la inyección. En algunos casos puede
observarse nódulos duros en el lugar de la inyección. Estos nódulos no
contienen enoxaparina y son más bien el resultado de una reacción
inflamatoria.
Otras: raras manifestaciones alérgicas, cutáneas o generales. Se han
comunicado aumentos asintomáticos y reversibles de niveles de enzimas
hepáticas.
Entre los efectos secundarios asociados a tratamiento con heparina no
fraccionada, la caída de cabello y la cefalea se han comunicado
excepcionalmente con enoxaparina.
Igualmente, el riesgo de osteoporosis no se puede excluir, en caso de
tratamiento prolongado.
-Interacciones
Sustancias que interfieren los mecanismos de la coagulación: ácido
acetilsalicílico, otros salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos (vía
sistémica), incluido ketorolaco.
Glucocorticoides (vía sistémica): la administración de enoxaparina
aumenta el riesgo hemorrágico propio de la corticoterapia a altas dosis o
en tratamientos prolongados. Inhibidores de la agregación plaquetaria:
ticlopidina, dipiridamol, silfinpirazona; dextrano 40 (via parental).
-Categoría de embarazo: B
 Warfarina
-Mecanismo de acción: actúa inhibiendo la síntesis de los efectores de
la coagulación dependientes de la vitamina K, entre los que se encuentran
los factores II, VII, IX y X, y las proteínas anticoagulantes C y S.
-Farmacocinética: después de una dosis oral, la warfarina se absorbe
prácticamente en su totalidad con una concentración plasmática máxima
observada en las primeras 4 horas.
No hay diferencias apreciables en los volúmenes de distribución después
de una dosis única de warfarina por vía oral o intravenosa, siendo este
volumen relativamente pequeño (o.14 litros/kg).
Sin embargo, la fase de distribución es mas larga después de la
administración oral. Las concentraciones de warfarina en el plasma fetal
son próximas a las de la madre, si bien el fármaco no ha sido detectado
en la leche materna. Aproximadamente el 99% del fármaco se une a las
proteínas del plasma.
Metabolismo: la eliminación de la warfarina casi completamente por
metabolización por las enzimas microsomales hepáticas (citocromo P-
450) originando metabolitos hidroxilados inactivos o reducidos. Estos
metabolitos son eliminados preferentemente por la rina. Las isoenzimas
del citocromo P-450 implicadas en el metabolismo de la warfarina
incluyen las 2C9. 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 y 3ª4.
Excreción: la semivida terminal de la warfarina después de una dosis
única es de una semana aproximadamente, si bien la semivida efectiva
suele ser de una media de 40 horas. Los estudios realizados con el
fármaco marcado radioactivamente han demostrado que el 92% de la
radioactividad se recupera en la orina, en su mayor parte en forma de
metabolitos.
-Reacciones adversas: Están incluidas las hemorragias en cualquier
tejido u órgano. Los signos, síntomas y severidad de los mismos
dependen de la localización de la hemorragia.
Las complicaciones de las hemorragias pueden incluir parálisis,
parestesias, cefaleas, dolor torácico.
Otras poco frecuentes son reacciones de hipersensibilidad,
microembolizacion por colesterol, síndrome de los dedos azules,
hepatitis, vasculitis, ictericia y elevación de las enzimas hepáticas,
dermetitis, fiebre, urticaria, dolor abdominal, astenia, nausea, vómitos,
prurito, alopecia y parestesias.
-Interacciones: Efecto inhibido por: inductores enzimáticos
(aminoglutetimida, carbamazepina, fenazona, griseofulvina, fenobarbital,
secobarbital, rifampicina, H. perforatum), fármacos que reducen su
absorción (sucralfato, ác. ascórbico), vit. K, ginseng, alimentos ricos en
vit. K (cereales, brécol, col, zanahorias, menudillos de ave).
Efecto potenciado por:
- Inhibidores enzimáticos (alopurinol, dextropropoxifeno, tramadol,
amiodarona, ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, norfloxacino,
ofloxacino, pefloxacino, cloranfenicol, cimetidina, omeprazol, ranitidina,
cisaprida, disulfiram, fluvastatina, lovastatina, simvastatina, fluconazol,
fluorouracilo, fluoxetina, fluvoxamina, interferón alfa y beta, isoniazida,
itraconazol, lornoxicam, metronidazol, saquinavir, tamoxifeno, viloxazina,
virus gripales inactivos).
- Fármacos que la desplazan de su unión a proteínas plasmáticas (ác.
etacrínico, ác. nalidíxico, diclofenaco, fenilbutazona, feprazona,
ibuprofeno, ketoprofeno, ác. mefenámico, sulindaco, benziodarona,
bicalutamida, carnitina, gemfibrozilo, hidrato cloral, miconazol, ác.
valproico).
- Disminución de disponibilidad de vit. K (levotiroxina, neomicina,
cefamandol, clofibrato, estanozolol).
- Fármacos que disminuyen la síntesis de factores de coagulación
(danazol, paracetamol, quinidina, quinina, vit. E, etanol).
- AAS, diflunisal.
- Doxiciclina, tetraciclina (hipoprotrombinémicas).
- Clindamicina: puede incrementar la actividad anticoagulante con
incremento en los valores de las pruebas de coagulación (TP/INR) y/o
sangrado.
- Otros: benzbromarona, propranolol, piracetam.
Aumenta tiempo de protrombina con: sulfametoxazol, flutamida.
Disminuye tiempo de protrombina con: clortalidona, espironolactona.
Efecto anticoagulante variable por: anticonceptivos orales, fenitoína,
disopiramida, colestiramina.
-Categoría de embarazo: X
 Rivaroxaban
-Mecanismo de acción: es un inhibidor directo del factor Xa, activo por
vía oral, altamente selectivo. Se utiliza la prevención del
tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía
selectiva de reemplazo de cadera o rodilla y para la prevención del ictus
en los pacientes con fibrilación auricular.
Es inhibidos selectivo y directo del factor Xa, inhibición del factor Xa
interrumpe las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de coagulación
de la sangre, inhibiendo tanto la formación de trombina como formación
de trombos. No inhibe la trombina (factor II activado) y no se han
demostrado efectos sobre las plaquetas.
-Farmacocinética: después de una dosis oral de 10mg la biodisponibilidad
absoluta es elevada (80%-100%). El fármaco se absorbe rápidamente y
alcanza concentraciones máximas (Cmax) de 2 a 4 horas después de la
ingestión de la dosis. La ingesta de alimentos no afecta la AUC ni a la
Cmax. Presenta una farmacocinética lineal hasta unos 15mg
administrados una vez al día. A dosis más al día. A dosis más altas,
muestra una disminución de la absorción con una reducción dosis-
dependiente de la biodisponibilidad y de la tasa de absorción. Este efecto
es mas marcado en ayunas que después de la ingesta de alimentos. La
variabilidad de la farmacocinética es moderada; con variabilidad
interindividual (CV%) entre el 30 y el 40%, excepto el día de la
intervención quirúrgica y el siguiente día, cuando la variabilidad de la
exposición es alta (70%).
La unión de las proteínas plasmáticas humanas es alta, (92%-95%) en
particular en la albumina sérica. Aproximadamente el 60-70% de la dosis
se metaboliza eliminándose por igual por vía urinaria y fecal. El 30% se
elimina inalterado por vía renal. Es metabolizado mediante CYP3A4, el
CYP2J2 y así como mediante otros mecanismos independientes del CYP.
Las principales vías de biotransformación son la degradación oxidativa de
la porción de morfolinona y los hidrolisis de los enlaces amida.
En plasma humano el compuesto más importante es rivaroxaban en
forma inalterada es, y no hay presencia de metabolitos mayores o
metabolitos activos circulantes. Después de la administración por vía oral
de una dosis de 10mg, la eliminación se ve limitada por la tasa de
absorción.
-Reacciones adversas:
Cardiacas poco frecuentes: taquicardia
Trastornos de la sangre y del sistema linfático: frecuentes- anemia, poco
frecuentes- trombocitemia (aumento del recuento de plaqueta).
Sobre el sistema nervioso poco frecuente: sincope
Sobre el sistema digestivo: frecuentes- nauseas, poco frecuentes:
estreñimiento, diarrea, dolor abdominal y gastrointestinal (dolor abdominal
superior, molestias estomacales) dispepsia (molestias epigástricas),
sequedad de boca y vómitos.
Trastornos renales y urinarios: poco frecuentes: insuficiencia renal
(aumento de creatinina en sangre, aumento de la urea en sangre)
Dermatológicas: prurito (casos raros de prurito generalizado), exantema,
urticaria (Casos raros de urticaria generalizada) dermatitis alérgica.
Generales: frecuentes: aumento de las transaminasas; poco frecuentes:
aumento de la LDH, aumento de la fosfatasa alcalina; raras: aumento de
la bilirrubina conjugada (con o sin aumento concomitante de la ALT). una reducción del 50% de la AUC media de rivaroxaban, con
Edema localizado, edema periférico, sensación de malestar (fatiga, disminuciones paralelas de sus efectos fasrmacodinamicos. El uso
astenia), fiebre. concomitante de rivaroxaban con otros inductores potentes del CYP3A4
(por ejemplo, fenitoina, carbamazepina) también puede causar una
Vasculares: frecuentes: hemorragia después de la intervención (anemia disminución de la concentración plasmática de rivaroxaban. Los
postoperatoria y hemorragia de la herida); poco frecuentes: hemorragia inductores potentes del CYP3A4 deben administrarse con precaución.
(hemorragia y casos raros de hemorragia muscular) hemorragia del tracto
digestivo (hemorragia gingival, hemorragia rectal, hematemesis), -Categoría de embrazo: C
hematuria (presencia de sangre en la orina), hemorragia del aparato
genital (menorragia), hipotensión (disminución de la presión arterial,
hipotensión durante la intervención), epsitaxis; de origen desconocido:
sangrado en un órgano critico (por ejemplo cerebro) hemorragia adrenal,
hemorragia conjuntival.

-Interacciones: La administración concomitante rivaroxaban con

ketorolaco (400 mg una vez al dia o ritonavir produce un aumento de 2,6
veces/ 2,5 veces de la AUC media de rivaroxaban y un aumento de 1,7
veces/ 1,6 veces de la Cmax media de rivaroxaban con aumentos
significativos de los efectos farmacodinamicos, lo que puede llevar a un
aumento del riesgo de hemorragia. Por lo tanto, no se recomienda el uso ÍNDICES ERITROCITARIOS PRIMARIOS: Hemoglobina; Hematocrito;
de rivaroxaban en los pacientes que reciban tratamiento sistémico Número de eritrocitos
concomitante con antimicóticos azolicos como el ketoconazol, itraconazol,
voriconazol y posaconazol o con inhibidores de la proteasa del VIH. Estos ÍNDICES ERITROCITARIOS SECUNDARIOS: Volumen globular medio
principios activos son inhibidores potentes de CYP3A2 y de la P-gp. (VGM); Hemoglobina globular media (HGM); Concentración media de
hemoglobina globular (CMHG); Dispersión del tamaño de los eritrocitos
Los fármacos que inhiben intensamente solo una de las vías de la
eliminación de rivaroxaban, el CYP3A4 o la P-gp, pueden aumentar las BIOMETRÍA HEMÁTICA: SERIE ROJA
concentraciones plasmáticas de rivaroxaban en un menor grado. La
claritromicina por ejemplo, considerada un potente inhibidor del CYP3A4 HEMATOCRITO
y un inhibidor débil a moderado de la P-gp produce un aumento de 1,5 Se mide en porcentaje (%) y representa la cantidad de eritrocitos en el
veces de al AUC media de rivaroxaban y aumento de 1,4 veces de la total de la sangre.
Cmax. Aproximadamente es el valor de la hemoglobina multiplicado por 3
Después de la administración combinada de enoxaparina con rivaroxaban Recién nacido 44 a 56 %
se observa un efecto aditivo sobre la actividad anti-factor, sin efectos A los 3 meses 32 a 44%
adicionales en las pruebas de coagulación (TP,TTPa). Al año de edad 36 a 41 %
Tampoco se han observado efectos clínicamente significativos después Entre los 3 y 5 años 36 a 43%
de la administración concomitante de ácido acetilsalicílico. De los 5 a los 15 años 37 a 45 %
Hombre adulto 40 a 54 %
Debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento Mujer adulta 37 a 47 %
concomitante con AINEs (incluyendo ácido acetilsalicílico) inhibidores de
la agregación plaquetaria, porque estos medicamentos aumentan, de por Eritrocitos
sí, el riesgo de hemorragia. La administración concomitante de ⁻ Hto: es la proporción del volumen de una muestra de sangre que
rivaroxaban con rifampicina, un potente inductor dek CYP3A4, produce está ocupada por glóbulos rojos.
 ⁻ Hb: proteína de color intenso (oxihemoglobina, ⁻ Adultos hombres : 14 a 18 g / dl
carboxihemoglobina, metahemoglobina), se expresa en gr/dl de ⁻ Adultos mujeres : de 12 a 16 g / dl
sangre total. ⁻ Los hombres después de la edad media: 12,4 a 14,9 g/dL
⁻ VCM: se mide en femtolitros (fl indica el volumen promedio de los ⁻ Las mujeres después de la edad media: 11,7 a 13,8 g/ dL
eritrocitos, es el indice erirocitario de mayor valor, útil para la
clasificación de las anemias en: *microciticas = < 82 fl;
*normocíticas = 82 -92 fl; *macrocíticas = >.92 f1. INDICES ERITROCITARIOS SECUNDARIOS.
⁻ HCM: medida del contenido promedio de hemoglobina en los Ancho de distribución eritrocitaria (RDW):
glóbulos rojos (HB/conteo de glóbulos rojos), se expresa en
picogramos. Valores de referncia de 26 a 32, se correlaciona con ⁻ Evalúa la diferencia de tamaño entre los hematíes.
VCM; HCM (pg) = Hemoglobina gr/dl x 10; Eritrocitos (1012/L). ⁻ Valores elevados: Muchos hematíes de tamaños diferentes
⁻ CMHC: representa el cociente de la masa de hemoglobina con el circulando.
volumen de glóbulos rojos, se expresa como gr de hemoglobina / RDW= 13 + 1.5%
di de concentrado de hemáties. = CHCM (gr/di) = Hemoglobina
SERIE BLANCA:
grid = 150/dl = 33.gr/d! Hematocrito LIL 0:45 Células
normocrómicas: 31 a 35 gr/dl Células hipocrómicas < 31 gr/ dl. Leucocitos
NÚMERO DE ERITROCITOS ⁻ Neutrófilos
⁻ Se mide en millones por microlitro. ⁻ Linfocitos
⁻ Sus valores también pueden variar. ⁻ Monocitos
⁻ VARONES: 5-6.3 Millones/ul ⁻ Eosinofilos
⁻ MUJERES:4.1-5.7 Millones /ul ⁻ Basófilos

INDICES ERITROCITARIOS SECUNDARIOS. Plaquetas

Volumen corpuscular media (VCM) 80-98FL. LEUCOCITOS

⁻ Se mide en femtolitros. ⁻ El número depende de factores: Edad; Peso; Habito tabáquico;

⁻ Se utiliza principalmente para valorar anemias. Consumo de hormonas
⁻ Microciticas o Macrociticas ⁻ Para adultos los valores de referencia: 4 -12 x 109/L (4000 a
12000/uL). Alto LEUCOCITOSIS, bajo LEUCOPENIA
VCM (fl) = Hematocrito (L/L) / Eritrocitos (x1012/L) ⁻ Cuantificación total: Hiperleucocitosis; Leucopenia; Normal.
⁻ Distribución porcentual y absoluta: Linfocitosis; Linfopenia;
Hemoglobina Corpuscular media (HCM) 27-32pcr. Monocitocis; Neutrofilia
⁻ Se expresa en picogramos ⁻ Neutropenia: número absoluto de neutrófilos por debajo de 2000
⁻ Hipocrómica o normocrómica. Neutropenia grado tagoo-2o00.oradb.ao00-1499, grado lll 500-
999 y grado IV o- 499
HCM (ng) = Hemoglobina (g/L) Eritrocitos (x 10°/L)
Anormal
HEMOGLOBINA
⁻ Hiperleucocitosis = > 25,000
⁻ Los recién nacidos: 17 a 22 g/dl Una ⁻ Blastos=> 1
⁻ (1) semana de edad: 15 a 20 g / dl • (1) mes de edad: 11 a ⁻ Bicitopenia = anemia + leucopenia, anemia+ trombocitopenia,
15gm/dL leucopenia + trombocitopenia.
⁻ Niños: 11 a 13 g/dl
 ⁻ Pancitopenia= tres líneas celulares por debajo de parámetros
normales para la edad.
⁻ Ojo: linfocitos atípicos, > 90% linfocitos en la diferencias, elevado
% de monocitos, Neutropenia.

NEUTROFILOS:

⁻ Representan alrededor del 45% al 75% de los leucocitos

circulantes.
⁻ Los neutrófilos son especializados en combatir las bacterias.
⁻ Los segmentados o bastones son los neutrófilos jóvenes
⁻ Cuando existe un aumento de neutrófilos en banda, significa que
la medula está produciendo neutrófilos nuevos: es indicativo de
infección en curso

BASÓFILOS

⁻ Las causas de basofilia son: LMC, Policitemia vera, metaplasia

mieloide, Enf de Hodgkin, sinusitis, etc.
⁻ Normalmente puede no haber basófilos en sangre periférica.
⁻ Rango: 0,4-1.0%.

SERIE PLAQUETARIA

⁻ Tres parámetros: 1. Número de plaquetas; 2. Volumen plaquetas

medio; 3. Morfología de las plaquetas.
⁻ Volumen plaquetar medio (VPM): Se expresa en fl. siendo normal
valores de 9 +2 fl.
⁻ Índice de dispersión de plaquetas o distribución de tamaño de
plaquetas (PDW): Se expresa en porcentaje y corresponde a la
anisocitosis plaquetar. Los valores normales son: 45 + 20%.
⁻ Morfología plaquetar: Permite detectar alteraciones en su tamaño
y Forma. Plaquetas grises; Degranuladas; Dismórficas.
HIERRO: El hierro, ion metálico inorgánico, es un componente esencial
del organismo, necesario para la formación de hemoglobina y para la
realización de procesos oxidativos en los tejidos.
El cuerpo humano contiene alrededor de 4.0 g de hierro; de ellos, 65 a
70% está en la hemoglobina.
En general, el hierro de la dieta es suficiente para cubrir las necesidades
cotidianas, que son alrededor de 1.0 mg en el adulto y en la mujer no
menstruante; de 2.0 mg en la mujer menstruante, y de 3.0 mg o más
durante el embarazo. La deficiencia de hierro es consecuencia de un
aporte insuficiente que no satisface las necesidades (desarrollo,
crecimiento, embarazo) o de pérdidas anormales (hemorragia sostenida
o repetida). Los preparados de hierro sirven sólo para tratar las anemias
por deficiencia de este elemento. Con la administración oral de
preparados de hierro, la concentración normal de hemoglobina se
recupera en 10 semanas y, a veces, es necesario un tratamiento de tres
a seis meses para reponer los depósitos.
 ANEMIA
Disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de los límites
aceptados como normales; variables según edad, sexo y condiciones del
medio ambiente. Se acompaña de un descenso del hematocrito y casi
siempre del número de glóbulos rojos.

⁻ Según la OMS: Hombres < 13 gr/dl; Mujeres 12 gr/dl;

Embarazadas < 11 gr/dl.
⁻ Causa comunes en Adultos: Ferropenia; Enfermedad crónica;
IRC; Deficiencia de folatos o Vit-B12; AHA; Esferocitosis
Hereditaria; SMD; Mieloptisis; Aplasia.
⁻ Niños: Ferropenia; Inflamación aguda; Talasemias;
Drepanocitosis; Esferocitosis Hereditaria Enzimopatías (G6PD);
Leucemia; Aplasia pura de SR congénita; Eritroblastopenia
transitoria de niño.

CLASIFICACIONES:

⁻ CLASIFICACION MORFOLOGICA: Índices eritrocitarios (VCM,

HCM): Anemia normocitica-normocrómica; Anemia microcitica-
hipocrómica; Anemia macrocítica.
⁻ CLASIFICACION FUNCIONAL: Conteo de reticulocitos:
Arregenerativa: alteración de células madre, déficit de factores;
Regenerativa: Por perdida, hemolítica.
⁻ CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDĄD DE LA ANEMIA: La
anemia puede ser: leve (Hb>10 g/dl), moderada (Hb entre 8-10
g/dl) grave (Hb <8 g/dl).
Causas de Anemia
⁻ Pérdida de sangre
⁻ Falta de producción de glóbulos rojos
⁻ Aumento en la velocidad de destrucción de los glóbulos rojos
Adaptaciones durante la anemia
⁻ Aumento del flujo de sangre oxigenada: Aumento de FC;
Aumento del GC; Aumento de velocidad de circulación; Aumento
preferencial del FS a órganos vitales.
⁻ Aumento en utilización de 02 por tejidos Aumento de 2,3-BPG en
eritrocitos Disminución de afinidad de 02 por Hb en los tejidos.
DIAGNOSTICO
⁻ 1.- Índices corpusculares: Volumen corpuscular medio (VCM),
hemoglobina media concentración hemoglobina corpuscular
media (CHCM). El VCM representa la media de tamaño de los
hematies. Es fiable cuando la población eritrocitaria es
homogénea (micro, normo, macrocítica). El estudio de la
homogeneidad de los hematies se realiza mediante la amplitud
de distribución eritrocitaria (ADE O RDW). El valor normal es de
12-14,5%. Cuando la RDW está alterada es especialmente útil
recurrir al examen de sangre periférica.

FARMACOS CONTRA LA ANEMIA

RESTAURADORES DE LAS RESERVAS DE METRO

 El sulfato ferroso es una sal hidratada que contiene 20% de hierro

elemental.
 El fumarato ferroso contiene 33% de hierro elemental
 El gluconato ferroso un 12% de hierro elemental.
 SULFATO FERROSO
 Mecanismo de acción: Es esencial para el transporte de
oxígeno (Hb) así como para la transferencia de energia en el
organismo. Con la administración oral de preparados de hierro, la
concentración norma de hemoglobina se recupera en 10
semanas y, a veces, es necesario un tratamiento de tres a seis
meses para reponer los depósitos.
⁻ Contiene 20% de hierro elemental.
⁻ Prevención y tratamiento de las anemias ferropénicas (como las
de hipocrómico y las poshemorrágicas) y de los estados
carenciales de Está indicado en niños con un peso minimo de 28
kg y en adultos.
⁻ No hay riesgos para el feto con la ingesta de hierro, pero hay que
con dar que su administración en el primer trimestre no se hace
necesaria debida que, durante este periodo, no aumentan las
necesidades fisiológicas.
⁻ Luego hay que administrar suplementos en una cantidad de 30 a
60 mg, considerando que para una absorción de 6 mg diarios, se
logra con 3 mg/día de hierro elemental es decir con 250 mg de
gluconato ferroso, mg de sulfato ferroso, o 90 mg de fumarato
ferroso.
 FARMACOCINÉTICA: Se absorbe por via oral, principalmente en
el duodeno. La regulación del balance de hierro en el organismo
se mantiene por mecanismo que operan en la absorción,
fundamentalmente en la mucosa duodenal. Según las
necesidades de hierro del organismo, la absorción puede variar
desde 10 a 95% de la cantidad total ingerida por via oral.
autorregulación de la absorción es lo que produce que la
administrar por vía oral sea farmacológicamente la preferida. El
maximo de hierro en plasma se obtiene a las dos horas de su
administración oral es lógicamente, depende de la cantidad
Ingerida. La absorción despues una dosis es mayor que si esa
misma cantidad se administrara en dosis La vida media del nivel
de hierro en sangre, después del máximo obtenido, es de
aproximadamente seis horas. Normalmente por efecto del
tratamiento empieza de los 3 a 7 dias. Puede requiere tres
semanas para el máximo beneficio.
 REACCIONES ADVERSAS:
⁻ Heces grises o negras. Dientes manchados.
Constipación o diarrea nauseas, vómito, dolor abdominal,
pirosis, enrojecimiento de la cara, fatiga, debilidad orina
oscura. Raramente dolor de garganta, pecho, en la
deglución Calambres sangre en las heces, somnolencia.
⁻ Se debe administrar con precaución en casos de úlcera
péptica, enteritis y cirugía. Si se ha padecido pancreatitis
o hepatitis. Personas mayores de 60 años. Debe vigilarse
su administración en niños.
⁻ Dosis excesivas pueden ser tóxicas y en casos extremos,
letales. Tratamientos muy prolongados sin vigilancia
pueden producir hemocromatosis, daño hepático,
diabetes, problemas cardiacos. Si se olvidara tomar una
dosis a su hora, tomara posteriormente si no sobrepasa
el tiempo de dos horas. En caso contrario esperar la
siguiente dosis (no duplicar la dosis). Se recomienda su
ingestión después de las comidas e iniciar el tratamiento
con dosis pequeñas.
INTERACCIONES:
⁻ El ácido hidroxamino disminuye el efecto de ambos.
⁻ Alopurinol: Posible exceso de acumulación de hierro en el
higado. Los antiácidos disminuyen su absorción.
⁻ Cloranfenicol: Disminuye el efecto del hierro.
⁻ Colestiramina: Disminuye el efecto del hlerro.
⁻ Penicilamina: Disminuye el efecto de la penicilamina.
⁻ Tetraciclina: Disminuye el efecto de la tetraciclina (si fuera
necesario administrar hierro a pesar de lo anterior hacerlo tres
horas antes o dos horas después de la administración de la
tetraciclina). La Vitamina C aumenta la incidencia de reacciones
al hierro. El jugo pancreático disminuye su absorción. Disminuyen
su absorción che el té, los huevos, el pan o el cereal integral; en
general disminuyen la absorción de hierro los alimentos que
contienen filotos Oxalatos o fosfatos. El alcohol se debe prohibir
o usar con moderación.
Categoría de embarazo: A
 FUMARATO FERROSO
• FARMACOCINÉTICA:
⁻ Se absorbe por vía oral, sobre todo en el duodeno. La regulación
del balance de farro en el organismo se mantiene por
 mecanismos que operan en la absorción, fundamentalmente en
la mucosa duodenal.
⁻ Según las necesidades de hierro del organismo, la absorción
puede variar desde 10 hasta 95% de la cantidad total ingerida por
vía oral.
⁻ Esta autorregulación de la absorción por vía oral es una de las
principales razones que inclina a los médicos al tratamiento por
esta vía
⁻ El nivel máximo de hierro en el plasma se obtiene a las dos horas
de su administración por vía oral y éste entre varias razones
depende de la cantidad ingerida y de necesidades del organismo.
⁻ La absorción después de una dosis es mayor que si esa misma
cantidad se tomara a dividida en dos partes o más. La vida media
del nivel de hierro en sangre de máximo obtenido es de
aproximadamente seis horas.
⁻ Normalmente, el efecto de los tratamientos empieza de los tres a
siete días, después de la primera administración regular de hierro
Puede requerir tres semanas para producir el máximo beneficio.
⁻ El fumarato ferroso, que contiene 33% de hierro, se absorbe en
forma incompleta después de administración oral. En pacientes
con deficiencia de hierro se absorbe hasta 30% de la dosis
administrada y la presencia de alimentos disminuye de manera
considerable esta absorción. El hierro absorbido se distribuye por
todo el organismo y se deposita en las células
reticuloendoteliales, y de manera especial en hígado, bazo,
médula ósea y células de la mucosa intestinal, en donde se
enlaza con la ferritina; también se almacena en forma de
hemosiderina. El hierro es transportado en el plasma fijado a
transferrina, una beta globulina y está en equilibrio con la ferritina
almacenada en los tejidos reticuloendoteliales, por lo que su
concentración plasmática es un índice de las reservas corporales
totales de hierro. Tanto la ferritina como la transferrina regulan la
absorción intestinal de hierro. Cuando hay deficiencia, aumenta
la transferrina y disminuye la ferritina intestinal. En casos de
sobrecarga, le transferrina disminuye y la ferritina intestinal
aumenta, inhibiendo así la absorción ulterior hierro No existe un
mecanismo específico para la excreción de hierro. En forma
natural, su excreción se produce por diversas vias y la perdida
diaria varia de 0.5 a 1.5 mg mediante eritrocitos extravasados y
células exfoliadas del tubo digestivo y de otras mucosas también
a través de la bilis, heces y orina, así como de la piel descamada,
en la mujer, además, a través de la menstruación.
EFECTOS ADVERSOS:
⁻ Heces grises o negras, dientes manchados, constipación o
diarrea, nauseas, vómito, dolor abdominal, pirosis.
⁻ Enrojecimiento de la cara. Fatiga, debilidad, orina oscura.
Raramente dolor de garganta, pecho, en la deglución. Calambres,
sangre en las heces, somnolencia.
⁻ Se debe administrar con precaución en casos de úlcera péptica,
enteritis, colitis y cirugía. SI se ha padecido pancreatitis o
hepatitis. Personas mayores de 60 años. Debe vigilarse su
administración en niños: dosis excesivas pueden ser tóxicas y, en
casos extremos, letales. Tratamientos muy prolongados sin
vigilancia pueden producir hemocromatosis, daño hepático,
diabetes, problemas cardiacos.
⁻ Si olvidara tomar una dosis a su hora, tomarle posteriormente si
no sobrepasa el tiempo de dos hora. En caso contrario esperar la
siguiente dosis. (No duplicar la dosis).
⁻ Se recomienda su ingestión después de las comidas e iniciar el
tratamiento con dosis pequeñas.
Categoría de embarazo: A
 ÁCIDO FÓLICO
• MECANISMO DE ACCIÓN:
⁻ Es una vitamina hidrosoluble del complejo B, que se administra
por vía oral y parenteral. Esta vitamina se encuentra en una gran
variedad de alimentos Incluyendo el hígado, la levadura y los
vegetales verdes.
⁻ En los últimos años se ha descubierto que una suplementación
adecuada de ácido fólico disminuye el riesgo de malformaciones
neurales tubulares congénitas. A diferencia de su derivado la
leucovorina, el ácido fólico no es capaz de anular los efectos de
los inhibidores de la folato reductasa, ya que requiere de una
enzima, la dihidrofolato-reductasa para su activacion. Tampoco
es eficaz en el tratamiento de las anemias aplastica y normocitica.
⁻ El ácido fólico es un compuesto bioquímicamente inactivo,
precursor del ácido tetrahidrofólico y metiltetrahidrofólico. Estos
compuestos y otros similares son esenciales para mantener la
eritropoyesis normal y también son cofactores para la síntesis
ácidos nucleicos derivados de purina y timidina. También
participan en la interconversión y el metabolismo de algunos
aminoácidos como la histidina a glutámico y la serina a glicina.
Los derivados del ácido fólico son transportados al interior de las
 células mediante una endocitosis activada por un receptor, Una
vez en el interior de la célula participan en los procesos antes
indicados, asi como en la generación de los formil-ARN de
transferencia implicados en la síntesis de proteínas.
FARMACOCINÉTICA:
⁻ Después de la administración oral, el fármaco es rápidamente
absorbido en el intestino delgado. En la dieta, el folato se
encuentra fundamentalmente e forma de poliglutamato que
se convierte en glutamato por la acción de los enzimas
intestinales antes de su absorción. La forma de
monoglutamato e entonces reducida y metilada a
metiltetrahidrofolato durante el transporte través de la
mucosa intestinal.
⁻ La absorción del ácido fólico de la dieta está disminuida en
presencia de síndromes de malabsorción. Sin embargo, la
absorción de ácido fólico comercial, sintético, no queda
afectada. Las máximas concentraciones en sangre se
observan en la primera hora. El ácido fólico y sus derivados
se unen extensamente a las proteínas plasmáticas y se
distribuyen por todo el organismo, incluyendo el LCR.
También se excreta en la leche materna.
⁻ Después de la administración de dosis pequeñas, le mayor
parte del ácido fólico es reducido y metilado a
metiltetrahidrofolato. Sin embargo, después de grandes
dosis, el fármaco aparece en el plasma sin alterar. Las formas
activas del ácido fólico son recuperadas por reabsorción
enterohepática. El ácido fólico es eliminado en forma de
metabolitos en la orina. Después de grandes dosis puede
aparecer sin metabolizar en la orina. El ácido fólico eliminado
por hemodiálisis.
EFECTOS ADVERSOS:
⁻ El ácido fólico está prácticamente exento de efectos
secundarios. En ocasiones muy raras se observado algunas
reacciones de hipersensibilidad así como efectos
gastrointestinales como anorexia, distensión abdominal
flatulencia y nausea. Ocasionalmente, y con dosis de 15
mg/dia durante un mes se han observado algunos síntoma
sobre el sistema nervioso central: irritabilidad, hiperactividad,
dificultad en concentrarse y depresión.
INTERACCIONES:
⁻ La administración prolongada de fenitoina ocasiona una
deficiencia en ácido fólico en el 27-91% de los pacientes,
produciéndose anemia megaloblástica en el 1% de los
pacientes tratados.
⁻ El uso concomitante de cloranfenicol y ácido fólico puede
antagonizar respuesta hematológica al ácido fólico.
⁻ La administración crónica de colestiramina pueden interferir
con la absorción del ácido fólico.
⁻ Los antagonistas del ácido fólico como el metotrexato, la
pirimetamina, el triamterene o el trimetoprim, inhiben la
dihidrofolato reductasa y por lo tanto la acción del ácido fólico,
especialmente si se utilizan en grandes dosis o durante
períodos prolongados.
⁻ La administración de ácido fólico a pacientes con leucemia
tratados con pirimetamina para combatir una infección por
Pneumocystis carinii ocasiona una exacerbación de los
síntomas de la leucemia.
⁻ El ácido fólico interfiere con la acción de la pirimetamina en
el tratamiento de la toxoplasmosis.
Categoría de embarazo: A
 CIANOCOBALAMINA VIT. B12
MECANISMO DE ACCIÓN:
⁻ Acción antianémica. Indispensable en sintesis de ác. nucleicos y
proteinas.
⁻ Estados carenciales: anemia perniciosa, embarazo, s. de
malabsorción, esprue, enteritis regional, neoplasias malignas
intestinales o de páncreas gastrectomia total o parcial y otros
estados con incremento de requerimientos de vit. B12.
Polineuritis diabética y alcoholica, neuralgias del trigémino y tics
dolorosos. Déficit de vit. B2 en vegetarianos. Test de Schilling.
Eficaz en Enf. alérgicas (urticaria crónica y dermatitis seborreica)
y en procesos artriticos resistentes a medicamentos usuales.
⁻ Participa en el metabolismo de grasas y en la sintesis del
aminoácido metionina (éste es esencial para la formación de
proteinas).
⁻ Regula el metabolismo de la homocisteina.
⁻ Es un cofactor esencial para la sintesis de ADN y la maduración
de (glóbulos rojos).
⁻ Se piensa que ayuda a los huesos al estimular la actividad de los INTERACCIONES:
osteoblastos (células responsables de la formación de hueso).
⁻ Una forma semisintética comun es la cianocobalamina, que es ⁻ Cloranfenicol y otros depresores de la médula ósea: pueden
usada en muchos productos farmaceuticos y suplementos disminuir la respuesta terapéutica de la vitamina B12.
vitamínico, y como un aditivo alimentario debido a su estabilidad ⁻ Neomicina oral, colchicina, ácido aminosalicilico (PAS),
y menor costo de producción. En el cuerpo humano adquiere la antagonistas de receptores histamínicos H2: disminuyen la
forma de metilcobalamina y 5´ desoxiadenosilcobalamina, absorción oral de la vitamina B12
dejando tras de pequeñas cantidades de cianuro. La ⁻ Anticonceptivos orales: pueden disminuir las concentraciones
hidroxicobalamina, la metilcobalamina y la adenosilcobalamina, séricas de la vitamina B12.
pueden ser encontradas en los productos farmacológicos más Categoría de embarazo: A y C
recientes y costosos y también en suplementos alimenticios. La
utilidad de estos aditivos está siendo debatida.  HIDROXICOBALAMINA
FARMACOCINETICA • MECANISMO DE ACCIÓN:
⁻ Cianocobalamina debe convertirse en su forma biológicamente
⁻ Esencial para el normal desarrollo y trofismo de todos los tejidos
activa (adenosilcobalamina o metilcobalamina) antes de poder
ya que juega un importante papel en la síntesis de bases para el
ser utilizada por los tejidos. La metilcobalamina es un cofactor
ADN.
esencial para la conversión de homocisteina en metionina.
⁻ Indicado en estados carenciales de vil. B., anemia perniciosa,
Cuando esta reacción es deficiente se perturba el metabolismo
síndromes de malabsorción (esprue, enf. de Crohn),
del folato y se piensa que de ello depende el defecto de sintesis
gastrectomía o resección ileal importante, personas vegetarianas
de DNA y el tipo de maduración megaloblástica en pacientes que
estrictas. Trastornos metabólicos: pacientes con academia
sufren deficiencia de vitamina B12. Uno de los procesos más
metilmalonica con o sin homocistinuria.
importantes en los que interviene es la síntesis de folatos,
⁻ La hidroxocobalamina (vitamina Bin) es una vitamina
necesaria para la hematopoyesis Esto explica por qué los
hidrosoluble que se encuentra en los productos de origen animal.
depósitos tisulares de folato están muy disminuido en la
Se trata de una coenzima que participa en varias funciones
deficiencia de la vitamina B12, a pesar de las concentraciones
metabólicas, incluido el metabolismo de lipidos y carbohidratos y
séricas de folatos normales o supranormales.
en la sintesis de proteinas. Específicamente, participa en dos
reacciones de transmetilación: como metilcobalamina genera
REACCIONES ADVERSAS.
tetrahidrofolato y metionina, reacción fundamental en la síntesis
En casos excepcionales se han observado los siguientes efectos
de timidina y para mantener la homocisteina en niveles
secundarios:
adecuados. Como adenosilcobalamina genera succinil-CoA,
⁻ Trastornos de la sangre y del sistema linfático: policitemia
fundamental en la integridad de la mielina y precursor de
vera. Al inicio del tratamiento se han descrito casos de trombosis
acetilcolina. Con la carencia de cobalamina (nutricional, carencia
vascular periférica.
de factor intrinseco, uso crónica de antiácidos, problemas de
⁻ Trastornos del sistema inmunológico: shock anafiláctico y
absorción) no se forma metionina y se reduce la sintesis de
muerte.
timidina, cuya falta finalmente impide la sintesis de DNA,
⁻ Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hipopotasemia.
conduciendo a megaloblastosis y anemia.
Trastornos oculares: atrofia del nervio óptico.
FARMACOCINETICA:
⁻ Trastornos cardiacos: al inicio del tratamiento se han producido
⁻ La hidroxocobalamina se absorbe rápidamente de los depósitos
casos de insuficiencia cardíaca congestiva.
intramusculares, se almacena en el hígado y se elimina por
⁻ Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinicos: al inicio
filtración glomerular. Su vida media es de 5 días.
del tratamiento se han producido casos de edema pulmonar.
 REACCIONES ADVERSAS:
⁻ Frecuentes: cefalea, dolor en el sitio de inyección.
⁻ Poco frecuentes: aumento de la presión arterial, náusea, diarrea,
prurito, urticaria, y reacciones de hipersensibilidad.
⁻ Raras: trombosis vascular periférica.
INTERACCIONES:
⁻ Absorción oral disminuida por: antibióticos
aminoglucósidos (neomicina, colchicina, mesalazina y
sus sales), antiulcerosos antihistaminicos H-2,
anticonvulsivantes, preparaciones de K de liberación
sostenida, radiaciones de Co en el intestino delgado,
suplementos de ác. ascórbico y alcohol.
⁻ Respuesta terapéutica disminuida por: cloranfenicol
⁻ Concentración sérica disminuida por: anticonceptivos
orales.
Categoría de embarazo: A y C
 ERITROPOYETINA
MECANISMO DE ACCIÓN:
⁻ La eritropoyetina es una hormona producida primariamente a
nivel renal que participa en la regulación de la eritropoyesis, por
medio de su interacción especifica con un receptor presente en
las células progenitoras eritroides de la médula ósea. La
producción de eritropoyetina endógena está afectada en
pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), y la causa
primaria de su anemia es una deficiencia de esta hormona. En
pacientes con cáncer, la anemia es de origen multifactorial, entre
sus posibles causas están factores intrinsecos como trastornos
crónicos, infiltración de la médula ósea o déficit nutricional: ciertos
factores extrinsecos pueden ser responsables de la anemia como
son la hemólisis, el sangrado o la quimioterapia. En los años 80,
fueron desarrolladas dos formas de eritropoyetina recombinante
humana (r-HUEPO): epoetina alfa y epoetina beta; en el año
2002, se comercializo la darbepoetina alfa, factor estimulador de
la eritropoyesis, análogo hiperglicosilado de las r-HUEPO, que
estimula la eritropoyesis por el mismo mecanismo que la hormona
endogena, y con ung vida media hasta tres veces superior. Un
nuevo agente se ha incorporado al arsenal terapeutico en 2007 la
metoxi-polietilenglicol epoetina beta, Varios son los usos
actualmente autorizados de estos agentes, entre los que
destacan la anemia renal y el tratamiento de pacientes con
anemia asociada a cancer y quimioterapia.
REACCIONES ADVERSAS
⁻ Sistema cardiovascular, la reacción adversa más frecuente es
el agravamiento de la hipertensión preexistente (dosis-
dependiente).
⁻ Crisis hipertensiva con síntomas similares a la encefalopatia
(cefalea, confusión, trastornos sensoriales o motores, dificultades
al hablar o en la marcha, así como convulsiones tonicoclónicas)
puede aparecer en pacientes normales o con presión arterial
baja.
⁻ Sangre: disminución de la concentración sérica de ferritina
cuando se produce un aumento del hematócrito. Por lo tanto, se
recomienda un suplemento de hierro oral con 200 a 300mg/día
en los pacientes con niveles de ferritina por debajo de 100mg/ml
o saturación de transferrina menor que 20% puede ocurrir un
aumento transitorio del numero de plaquetas o una trombocitosis;
con frecuencia, como resultado del aumento del hematócrito
(riesgo de oclusión del sistema de diálisis), puede requerirse un
aumento de la dosis de heparina intradiálisis; pueden ocurrir
shunts trombóticos, en especial en pacientes con tendencia a la
hipotensión o a complicaciones de la fistula arteriovenosa.
Raramente hiperpotasemia transitoria e hiperfosfatemia.
⁻ Otros: estimulación del SNC.
INTERACCIONES
⁻ Efecto potenciado por: sustancias de acción hematopoyética (p.ej
sulfato ferroso).
⁻ Ajustar dosis de: heparina (en pacientes con hemodiálisis).
⁻ No administrar junto con otras soluciones de medicamentos.
IECA, ARA I: antagoniza su efecto hipotensor e incrementa riesgo
de hiperpotasemia.
⁻ Andrógenos: disminuyen cantidad necesaria de eritropoyetina
para aliviar la anemia.
Categoría de embarazo: C
TIÑA Y ONICOMICOSIS con la sudación excesiva y el uso de calzado oclusivo. La
infección comienza en forma de áreas blanquecinas, maceradas
Dermatofitosis o tiñas y con descamación en los espacios interdigitales y con fisuración
Las originan diversas especies de hongos: Epidetmophyton, en su fondo. Estas lesiones suelen evolucionar hasta pústulas y
Trichophyton y Micrisporum Todos son hongos filamentosos con vesículas que, posteriormente, se extienden hacia la superficie
gran afinidad por tejidos ricos e queratina y presentan una buena plantar y la cara lateral de los dedos correspondientes, y pueden
adaptabilidad a condiciones adversas del medio que llegar a afectar a toda la superficie del pie.
parasitan.Pueden ser antropofílicos (adaptados al hombre como
huésped principal) zoofílicos (otras especies animales son el
huésped principal, aunque pueden infectar a seres humanos) y
geofílicos (viven en la tierra como saprofitos, pero pueden afectar
a todo tipo de animales).

Tiña del cuerpo

Tinea corporis o herpes circinado: cursa con placas anulares
papuloescamosas con los bordes elevados y de color rojizo y un
centro más claro y con un definido crecimiento circunferencial. Se
localiza en la piel lampiña de tronco, cara y extremidades. Una
variedad de tiña del cuerpo es la llamada tinea cruris, que debe
su nombre a que afecta a los pliegues crurales y se extiende hacia
el área genital vecina.
Tiña de la mano
La tinea manuum es de características similares a la anterior,
puede presentarse en dos formas: una caracterizada por un
cuadro de xerosis, hiperqueratosis y fisuras palmares, mientras
que la otra se manifiesta en forma de pequeñas lesiones
eccematosas en el dorso de la mano.

Tiña de la barba
Tiña de la cabeza
La tinea barbae o sicosis tricofítica afecta específicamente a la
En la tinea capitis, los dermatofitos se encuentran en pelos del
zona de la barba y cursa con lesiones pustulosas que se suelen
cuero cabelludo, cejas, pestañas, etc., lo que causa la aparición
acompañar de una sobreinfección bacteriana y una prominente
de placas alopécicas, prurito y antiestéticas lesiones de tipo
inflamación perifolicular. Responde mal a los tratamientos tópicos
eritematoso, escamosas e inflamatorias.

Tiña del pie

La tinea pedis o pie de atleta es una de las dermatomicosis con
mayor prevalencia e incidencia y guarda una estrecha relación
 ONICOMICOSIS

-Es una alteración (OM) es una alteración producida por invasión

de hongos patógenos saprofitos en la estructura ungueal de las
manos, los pies o ambos.
-Es la principal causa de enfermedad de las uñas en los países
desarrollados, en los que representa alrededor del 30 al 50% de
los trastornos ungueales. En su génesis y manifestaciones
clínicas interviene el estado inmunitario del huésped.
-Esta infección puede provenir de la propia uña o de otra infección
por hongos en otras localizaciones.
-Según diversos estudios, el 30% de las micosis superficiales son
onicomicosis.

ETIOLOGÍA
1)Los dermatofitos, que son responsables de la mayoría de las
infecciones.
2)Los mohos no dermatofitos
3)Las levaduras
Estos dos últimos por lo general son invasores secundarios a
enfermedades previas de la uña o traumatismos, mientras que los
dermatofitos pueden causar infecciones primarias

EPIDEMIOLOGÍA

-La incidencia de las onicomicosis ha aumentado en los últimos

años, lo que se explica por el extendido uso de ropa y zapatos
oclusivos, en especial el calzado deportivo (tenis).
-Según diversos estudios, la prevalencia de esta afección en la
población general oscila entre el 2 y el 9%, dependiendo de la
región estudiada.
-La onicomicosis más frecuente es la de los pies, y sobre todo
la de la uña del primer dedo, en cuanto se refiere a dermatofitos
o de mohos no dermatofitos.
-Por otro lado, las infecciones por Candida son más frecuentes
en las uñas de las manos y en las zonas del pliegue ungueal.
-La onicomicosis es una enfermedad fundamentalmente de los Las especies aisladas con mayor frecuencia son C. parapsilosis,
adultos, sobre todo de mayores de 55 años. C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guillermondii
-Se ha señalado que es poco frecuente en los niños antes de la y C. famata. Estos microorganismos son cultivados también a
pubertad, por la menor exposición a ambientes con alta partir de muestras de piel sana y su papel en la producción de
densidad de esporas o hifas (regaderas públicas), por el lesiones ungueales no está totalmente aclarado. Es frecuente
crecimiento más acelerado de la uña, por la menor área de uña que invadan onicólisis y paroniquias, aunque también se
susceptible de infección y por la existencia de menos observan estas lesiones sin la presencia de hongos en más del
traumatismos ungueales. 40% de los casos
-Las diferentes series en el mundo informan una incidencia entre
0.2 y 0.4
-En México, en una de las series más grandes publicada,
Roberto Arenas encontró una incidencia de 1.3
-Por otra parte, un estudio chino reveló que después del eccema
y de las verrugas virales, las micosis son las enfermedades más
frecuentes en los pies durante la infancia y señaló una
prevalencia de onicomicosis de 0.7.
-En Italia, sólo 16% de las onicopatías se debe a infección
fúngica, lo que contrasta con 23% de lo informado en México o
30% en Bélgica; se afirma que 20% de las micosis superficiales
en niños polacos corresponden a onicomicosis.

AGENTES CAUSALES
Los dermatofitos son responsables de más del 90% de las
micosis ungueales que afectan los pies. La especie de mayor
prevalencia es Trichophyton rubrum, seguida por T.
mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, Epidermophyton
floccosum y T. schoenleinii.
Los hongos levaduriformes, con especial referencia a los del
género Candida, presentan una mayor prevalencia en las uñas
de las manos, donde superan ampliamente a los dermatofitos.

TRATAMIENTO
-Para el tratamiento de las onicomicosis se pueden prescribir antifúngicos
por vía oral o tópicos.
-El tratamiento sistémico es casi siempre mejor que el tópico, que debe
utilizarse de forma aislada sólo en casos por levaduras y en algunos por
dermatofitos o mohos no dermatofitos.
-La curación clínica resulta más exitosa al combinar el tratamiento oral y
tópico. Cuando es imposible realizar un tratamiento sistémico o surgen
problemas de salud durante el tratamiento, se puede recurrir a
procedimientos paliativos como la eliminación de porciones parasitadas
por el hongo mediante la exéresis parcial o total de las uñas afectadas.4
-Sin embargo, el tratamiento tópico debe de ser considerado como
primera línea en casos leves debido a sus escasos efectos secundarios.
Está indicado en candidiasis ungueales.
-Hay varios preparados antifúngicos a base de imidazoles, alilaminas o
polienos.
-Se han utilizado también preparados químicos con propiedades
antifúngicas, antisépticas y a menudo queratolíticas como el ácido
benzoico, el peróxido de benzoilo o el ácido salicílico, en los que hay
evidencia de su ineficacia. Las cremas, ungüentos o soluciones no se
difunden bien a través de la placa ungueal.
-Los productos especialmente indicados para las uñas se presentan en
forma de lacas con las que se logra que el antifúngico esté en contacto
con la uña durante un tiempo más prolongado.
-Se aplican por toda la uña y en un margen de alrededor de 5 mm de la
piel circundante.
-La terbinafina por vía oral o tópica es el tratamiento de elección por su
alta eficacia, su baja proporción de recaídas y su costo-eficacia
 TERBINAFINA
 Mecanismo de acción:
La terbinafina es un fármaco perteneciente al grupo de las alillaminas,
cuya acción antifúngica se debe a la inhibición de la síntesis de ergosterol.
La terbitafina tópica es efectiva frente a dermatofitos y, a diferencia de su
forma oral, también lo es frente a Candida spp. Y Malassezia spp; por lo
que está indicada en el tx de la dermatofitosis, candidiasis y pitriasis
versicolor
La terbinafina es un fármaco antifúngico que puede ser administrado por
vía oral o aplicado tópicamente. Tiene unas propiedades similares a las
de la naftidina, con la que está químicamente emparentado. La terbinafina
por vía oral es muy efectiva en el tratamiento de las onicomicosis debido
a su espectro y actividad antimicóticos y por su capacidad para
concentrarse en la queratina de las uñas. En este sentido, la terbinafina
es superior a la griseofulvina y al itraconazol. El porcentaje de curaciones
de onicomicosis con la terbinafina es del 50-70%.
los antifúngicos con estructura de alilamina ejercen su efecto antimicótico,
interfiriendo con la biosíntesis del esterol al inhibir la enzima esqualeno-
monooxigenasa. La acumulación de esqualeno en la membrana de la
célula debilita la membrana de los hongos sensibles. Además, la
inhibición de la monooxigenasa ocasiona una deficiencia de ergosterol,
un componente de la membrana de los hongos, necesario para su
crecimiento.
El tx tópico con terbinafina en crema al 1% se aplica una vez al día durante
1-2 semanas para la tinea corporiz, curis y la candidiasis cutánea, 2
semanas para la pitriasis versicolor y 2-4 semanas para la tiña de los pies.
La eficacia demostrada se acerca al 80% y, sólo en el caso de la
onicomicosis, por VO se puede hablar de tasas similares en periodos de
3-12 meses de duración.
 Farmacocinética:
La terbinafina se puede administrar por vía oral y tópica. La absorción
sistémica desde una aplicación tópica es muy variable dependiendo del
lugar de la aplicación y del estado de la piel. En muchos de los pacientes,
los niveles plasmáticos de terbinafina o de su metabolito son
indetectables después de una administración tópica. La absorción de la
terbinafina a través de la piel es entre 37 y 40 veces menos que después
de una dosis oral. Los niveles plasmáticos máximos después de la
terbinafina oral se alcanzan a las 2 horas, siendo la biodisponibilidad del
orden del 40% debido a que parte del fármaco experimenta un
metabolismo de primer paso. La administración de la terbinafina con la
comida aumenta la biodisponibilidad en un 20%. Aunque este antifúngico
se une en gran medida a las proteínas del plasma (> 995) se distribuye
ampliamente por todo el organismo, incluyendo los cabellos, las uñas y el
sistema nervioso central. A las 24 horas de iniciarse un tratamiento la
terbinafina ya es detectable en el estrato córneo y después de 2 semanas
de tratamiento, su acumulación es tal que se encuentran concentraciones
significativas del fármaco en la piel durante 2 o 3 meses.
La fase alfa de eliminación de la terbinafina es de unas 36 horas, mientras
que la fase terminal es de 200 a 400 horas. El fármaco se puede detectar
en las uñas hasta 90 días después de interrumpir el tratamiento. La mayor
parte de la terbinafina es metabolizada por oxidación e hidrólisis,
conociéndose 5 metabolitos, todos ellos inactivos. El más importante es
la N-desmetilterbinafina que supone el 10-15% de la dosis.
Después de una dosis oral, el 70% de la terbinafina se elimina en la orina
en forma de los metabolitos anteriores, conjugados y sin conjugar. El
aclaramiento de la terbinafina se reduce en un 50% en los pacientes con
cirrosis hepática e insuficiencia renal (ClCr < 50 ml/min) pudiendo ser
necesarios reajustes en las dosis.
 Reacciones adversas:
-Los casos más frecuentes fueron irritación y urticaria, efectos
secundarios que se presentaron en un 1%
-Después de la administración de la terbinafina oral, se han descrito
reacciones adversas hasta en el 17% de los pacientes. Las más
frecuentes son las que tienen lugar a nivel intestinal estando
representadas por dolor abdominal, diarrea, náusea/vómitos y dispepsia.
En el 2-3% de los pacientes se han observado cefaleas y mareos y, en el
mismo porcentaje, elevación de las transaminasas, rash (inespecífico),
urticaria y prurito. En el 2% de los pacientes se ha descrito disgeusia
-Algunas reacciones adversas raras, pero serias son el síndrome de
Stevens-Johson y la necrólisis tóxica epidérmica, así como algunas
reacciones anafilácticas graves. Si durante el tratamiento con terbinafina
se manifestasen irritación de la piel, rash o hipersensibilidad
-También se han comunicado algunos raros casos de discrasias
sanguíneas, en particular neutropenia, linfocitopenia, trombocitopenia y
agranulocitosis después de la administración de la terbinafina oral. En el
1-2% de los casos, la terbinafina oral ocasiona unos recuentos
linfocitarios < 1000 células/mm3. Estos efectos hematológicos son
reversibles y desaparecen cuando el fármaco es discontinuado. Se
recomienda llevar a cabo una completa monitorización de la sangre
cuando el tratamiento con terbinafina se prolonga durante más de 6
semanas o si aparecen signos o síntomas de infecciones secundarias,
debiéndose retirar el fármaco si el recuento de neutrófilos cae por debajo
de los 1000/mm3.
-Aproximadamente en 1:45.000 pacientes, el tratamiento con terbinafina
ocasiona una disfunción hepática idiosincrásica, incluyendo hepatitis
colestásica, que muestra las características de una necrosis
hepatocelular. Esta reacción adversa se suele desarrollar en las 4-6
semanas después de iniciar un tratamiento. Se debe considerar una
exploración hepática si el paciente desarrolla síntomas tales como
náusea, anorexia, fatiga, ictericia o colestasis.
-Otros efectos secundarios comunicados durante el tratamiento con
terbinafina, cuya relación causal no ha sido establecida con seguridad,
incluyen malestar general, fatiga, artralgia, mialgia y alopecia.
 Interacciones:
-La terbinafina oral inhibe el sistema enzimático hepático representado
por la isoenzima CYP2D6, y por lo tanto, inhibe el aclaramiento de todos
los fármacos que se metabolizados mediante este sistema. Se ha
comprobado una interacción farmacocinética entre el dextrometorfano y
la terbinafina.
-Se han descrito reducciones del aclaramiento de la cafeína (19%) y de
la teofilina (14%), mientras que, por el contrario, aumenta el aclaramiento
de la ciclosporina. La galantamina es metabolizada, al menos
parcialmente, a través del sistema enzimático hepático CYP450
-La rifampina aumentó en un 100% el aclaramiento de la terbinafina,
mientras que la cimetidina la redujo en un 33%.
-La terbinafina por vía oral aumenta en un 10% el intervalo QTc en
algunos pacientes
-La terbinafina puede mostrar efectos sinérgicos con otros antifúngicos
como la amfotericina B y el itraconazol o fluconazol.
 Categoría de embarazo: B
 ITRACONAZOL
 Mecanismo de acción:
-El itraconazol es un antifúngico triazólico sintético, químicamente
emparentado con el ketoconazol pero con menos efectos adversos. El
itraconazol es activo frente a los mismos hongos que el ketoconazol y
fluconazol, pero es más activo que estos frente a los Aspergillus. En
general, se utiliza por vía oral, pero también existe una formulación
parenteral que se utiliza en el tratamiento de las dermatitis, onicomicosis
y aspergilosis que no responden a la amfotericina B
-Ejerce su efecto alterando la membrana celular del hongo. El itraconazol
inhibe la síntesis del ergosterol interaccionando con la 14-a-desmetilasa,
una enzima del citocromo P450 que es necesaria para la conversión del
lanosterol a ergosterol. Al ser este un componente esencial de la
membrana del microorganismo, su déficit produce un aumento de la
permeabilidad de esta con la subsiguiente pérdida del contenido celular.
El mecanismo de acción del itraconazol es, por tanto, diferente del de la
amfotericina B que se fija al ergosterol una vez que ha sido sintetizado.
-El itraconazol no afecta a las enzimas humanas implicadas en la síntesis
del colesterol.
-El itraconazol se administra por vía oral e intravenosa. Debido a su poca
solubilidad en medios acuosos el itraconazol parenteral se prepara
formando un complejo con ciclodextrinas, unos oligosacáridos cíclicos
que son polares en su superficie exterior y lipófilos en su interior.
-Después de su administración oral de las cápsulas, la biodisponibilidad
del itraconazol es de un 40-55% si se administra con el estómago vacío
aumentando hasta el 90-100% cuando se ingiere con alimentos o con un
refresco de cola. Por el contrario, cuando el itraconazol se administra en
solución oral en ayunas, la biodisponibilidad es del 72%, reduciéndose
hasta el 55% cuando se ingiere con alimentos. Por este motivo, las dosis
de itraconazol en cápsulas o en solución oral no son intercambiables: la
solución oral se debe administrar en ayunas mientras se recomienda que
las cápsulas sean ingeridas con los alimentos. Esto se debe a que el
itraconazol requiere para su absorción un medio ácido, de manera que el
fármaco es susceptible de interacciones por parte de medicaciones que
modifican el pH del tracto digestivo.
-Por su parte, las ciclodextrinas empleadas en la solución oral sólo se
absorben en < 1%
-Se distribuye ampliamente pero sólo en los tejidos lipófilos. Los medios
acuosos del organismo muestran unas concentraciones del fármaco
prácticamente inapreciables. El itraconazol se excreta en la leche
materna. El itraconazol se acumula en el estrato córnea aumentando sus
concentraciones cuando se administran dosis repetidas. Se pueden
detectar dosis terapéuticas de itraconazol en las uñas hasta 6-8 meses
después de un tratamiento terapéutico.
-Se metaboliza extensamente en el hígado habiéndose detectado hasta
30 metabolitos. El principal producto de metabolización el
hidroxiitraconazol muestra también actividad fungicida. El metabolismo
del itraconazol es saturable, lo que indica que con los tratamientos
repetidos puede producirse la acumulación del fármaco nativo. Después
de una dosis única, la semi-vida de eliminación es de unas 21 horas,
aumentando hasta las 64 horas después de un tratamiento de 15 días.
Las concentraciones de equilibrio después de un tratamiento repetido se
alcanzan en 15 días cuando el fármaco se administra por vía oral y en 3-
4 días cuando se administra parenteralmente.
-Entre el 3 y el 18% de las dosis se eliminan en las heces sin alterar,
siendo mínima la eliminación del fármaco nativo en la orina. Por contra,
hasta el 40% de una dosis se excreta en la orina en forma de metabolitos
inactivos. Las concentraciones plasmáticas de itraconazol no son
afectadas en la insuficiencia renal ligera o moderada, si bien los pacientes
con insuficiencia renal grave (CrCl < 19 ml/min) muestran una reducción
del aclaramiento renal de la ciclodextrina empleada en la formulación
intravenosa.
 Reacciones adversas:
-Las reacciones adversas comunicadas durante el tratamiento con
itraconazol incluyen náusea/vómitos, diarrea, dolor abdominal e
hipokaliemia. La reacción adversa más frecuente es la náusea.
-Se han comunicado reacciones adversas dermatológicas que se
manifiestan como rash inespecífico sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos, prurito, urticaria y síndrome de Stevens-Johnson.
Otros efectos secundarios son mareos, cefaleas, angioedema, anafilaxia,
fatiga e hipertensión.
-En raras ocasiones se han manifestado alopecia, hipertrigliceridemia,
neutropenia y neuropatías. También se ha asociado a una elevación de
las enzimas hepáticas, hepatotoxicidad y hepatitis reversible. Los casos
más graves de hepatotoxicidad se han ocasionado siempre en pacientes
tratados con múltiples fármacos, por lo que se relación de causalidad con
el itraconazol no está demasiado clara.
 Interacciones:
-No re recomienda la administración concomitante de la amfotericina B
con los antifúngicos imidazólicos ya que desde un punto de vista teórico
podría haber una interferencia al reducir estos últimos la fijación de la
amfotericina B al ergosterol.
-El tx concomitante de itraconazol con astemizol, cisaprida, pimozida,
quinidina o terfenadina puede producir alteraciones electrocardiográficas,
arritmias más o menos intensas e incluso paro cardíaco debidas a la
acumulación de estos fármacos que no pueden ser metabolizados. Es de
destacar el caso del astemizol, cuya semi-vida es excepcionalmente
larga, por lo que se recomienda discontinuar este fármaco al menos 1
semana antes de iniciar un tratamiento con itraconazol. El fabricante
recomienda no administrar quinidina debido a los posibles efectos
secundarios que produciría un aumento de sus niveles plasmáticos
(arritmias, tinnitus, etc.).
-El itraconazol puede inhibir el metabolismo de la bupivacaína, la
levobupivacaína y otros anestésicos locales similares. La administración
concomitante del itraconazol y bupivacaína puede aumentar los niveles
plasmáticos de esta última con el correspondiente riesgo de toxicidad.
puede reducir el aclaramiento de un cierto número de benzodiazepinas
(midazolam, estazolam y diazepam) con el consiguiente aumento de los
niveles plasmáticos de estos fármacos y las reacciones adversas que
conllevan
-El itraconazol puede igualmente aumentar los niveles plasmáticos de la
metilprednisolona
-La administración concomitante de itraconazol y de un inhibidor de la
proteasa de los retrovirus como el ritonavir o el indinavir puede resultar en
aumentos de los niveles plasmáticos de ambos fármacos.
-Igualmente el itraconazol aumenta los niveles plasmáticos de la
ciclosporina con el aumento correspondiente del riesgo de nefrotoxicidad.
Se recomienda la monitorización del inmunosupresor ya que a veces es
necesario reducir las dosis de ciclosporina hasta en un 50%. Lo mismo
puede ocurrir con el tacrolimus y el tacrolimus.
-La misma recomendación - monitorización de los niveles plasmáticos -
es válida para la digoxina, cuyo metabolismo es reducido por el
itraconazol.
-Los fármacos inductores del metabolismo hepático (fenitoína,
fenobarbital, rifampina o carbamazepina) aceleran el metabolismo del
itraconazol reduciendo sus concentraciones plasmáticas.
-La absorción digestiva del itraconazol requiere de un medio ácido para
su disolución, por lo que los fármacos que inhiben la secreción de ácido
(bloqueantes H2, inhibidores de la bomba de protones, etc), los antiácidos
o los fármacos que tienen un efecto de tampón (p.ej.la didanosina)
reducen significativamente los niveles plasmáticos del antifúngico
-La isoniazida reduce las concentraciones plasmáticas del itraconazol,
aunque se desconoce el mecanismo y la significancia clínica de esta
interacción.
-Las concentraciones máximas medias de lovastatina aumentaron más
de 20 veces en los sujetos pretratados con itraconazol.
-La combinación de los antifúngicos imidazólicos con las sulfonilureas ha
ocasionado casos de graves hipoglucemias.
-Al menos en un caso se ha observado la potenciación del efecto
anticoagulante de la warfarina por el itraconazol, probablemente por
desplazamiento del anticoagulante de las proteínas plasmáticas.
-El itraconazol reduce el aclaramiento del busulfan hasta en un 25% e
incrementa en algunos pacientes la AUC por encima de su nivel crónico.
-El metabolismo de los alcaloides de la vinca es inhibido por el itraconazol
habiéndose descrito un aumento de las neuropatías debidas a la toxicidad
de los alcaloides
-Tanto la AUC como la Cmax del cilostazol, un fármaco extensamente
metabolizado por los sistemas enzimáticos CYP 2A4 y CYC2C19,
aumentan cuando se administra conjuntamente con antifúngicos
imidazólicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, etc).
-El aclaramiento del modafinil también es reducido de forma significativa
por los antifúngicos, al igual que el del alfentanilo, fentanilo o metadona.
-La inhibición del sistema CYP 3A4 reduce el metabolismo de los
antagonistas del calcio de las tres clases (felodipina, diltiazem y
verapamil). Pueden incrementarse los efectos hipotensores de estos
fármacos.
-El uso concomitante del ketoconazol y al dofetilida está claramente
contraindicada por el riesgo de arritmias que podrían ocasionarse al
aumentar las concentraciones plasmáticas de dofetilida. Lo mismo puede
ocurrir con otros antifúngicos imidazólicos, incluyendo el itraconazol.
Otros fármacos metabolizados por el sistema enzimático CYP3A4 que
pueden producir efectos tóxicos al ser inhibidos por el itraconazol son el
bexaroteno, la cevimelina, la zonisamida, el alosetrón y la galantamina.
 Categoría de embarazo: B
 CLOTRIMAZOL
 Mecanismo de acción:
Es un agente antifúngico imidazólico, que se utiliza en el tratamiento de
infecciones producidas por varias especies de dermatofitos patógenos,
hongos y Malassezia furfur. Algunas de las infecciones en las que el
clotrimazol es eficaz son la tiña (dermatofitosis) y las candidiasis oral y
vaginal. Debido a su pequeña penetración a través de la piel, el
clotrimazol está indicado en el tratamiento de las micosis subcutáneas.
Igual que otros antifúngicos azólicos, el clotrimazol actúa alterando la
membrana de los hongos sensibles. El clotrimazol inhibe la síntesis del
ergosterol al interaccionar con la 14-alfa-metilasa, una enzima del
citocromo P450 que es necesaria para transformar el lanosterol a
ergosterol, un componente esencial de la membrana.
Adicionalmente, se han propuesto otros mecanismos de acción para el
clotrimazol, incluyendo la inhibición de la respiración endógena o la
interacción los fosfolípidos de la membrana lo que impide la
transformación de los hongos a micelios.
La aplicación vaginal del clotrimazol puede ocasionar irritación,
quemazón, poliuria y dispareunia. Además, puede ocasionara la pareja
efectos irritantes locales durante o después de relaciones sexuales.
 Interacciones:
Reduce la eficacia in vivo de la amfotericina B si se administra
previamente el clotrimazol. Aunque la amfotericina B no se suele
administrar localmente y, por lo tanto, es poco probable esta interacción
con el clotrimazol, la nistatina que es muy parecida a la amfotericina B si
que se emplea localmente y, por tanto, la administración previa de
clotrimazol podrían interferir con su efecto antimicótico.

 Farmacocinética

-No se administra sistémicamente, y después de la aplicación tópica

sobre la piel o vaginalmente las concentraciones plasmáticas son
mínimas. Por vía vaginal, se absorbe entre el 5 y 10% de la dosis, pero
las concentraciones plasmáticas son muy pequeñas.

-Debido a que el clotrimazol se fija a las mucosas oral y vaginal, se

detectan concentraciones significativas del fármaco hasta 3 días después
de su aplicación. Las pequeñas cantidades que se absorben son
metabolizadas en el hígado y excretadas en la bilis.

 Efectos adversos:

La aplicación tópica de clotrimazol ha ocasionado irritación y ampollas de

la piel, quemazón, prurito y picazón. Si estos síntomas fueran
persistentes, se deberá discontinuar el tratamiento.