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DI: CC 4.991.854
EDAD: 69 AOS
ENTIDAD: EMDISALUD EPS
GRUPO SANGUINEO: O
RH: +
RELIGIN: CRISTIANO
RAZA: MESTIZA
ORIGEN: CARTAGENA
PROCEDENCIA: GUACAMAYAL
RESIDENCIA ACTUAL: GUACAMAYAL CARRERA 7 CASA 545
TELFONO:3145064589
PROFESIN: CARPINTERO - BOXEADOR
ACOMPAANTE: FABIOLA MARIMON
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 70 AOS QUE INGRESA PROCEDENTE DE LA ZONA BANANERA
POR PRESENTAR CUADRO CLNICO DE MS O MENOS DE EVOLUCIN
CARACTERIZADO POR CADA DE UNA BICICLETA EN MARCHA DOLOR EN UNA
ESCALA DE 8/10, SUFRIENDO TRAUMA MULTIPLES DE PEDOMINIO EN
MIEMBROS SUPRIORES Y LIMITACIN FSICA DE AMBAS MUECAS CONSULTO
AL PUESTO DE SALUD DE LA ZONA DONDE COLOCARON ANALGSICOS Y
DECIDEN REMITIR PARA TOMAR RX Y VALORACIN DE ORTOPEDIA
ANTECEDENTES PERSONALES:
FUMA DESDE LOS 15 AOS APROXIMADAMENTE 1 PAQUETE POR DIA MAS O
MENOS
BEBEDOR FRECUENTE
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
NO REFIERE
ENFERMEDADES DEL ADULTO:
NO REFIERE
QUIRURGICOS:
NO REFIERE
TRAUMATISMOS Y LESIONES:
NO REFIERE
MEDICAMENTOS HABITUALES:
ASPIRINA 100 MG VIA ORAL AL DIA
HOSPITALIZACIONES:
NO REFIERE.
ALERGIAS:
NO REFIERE
INMUNIZACIONES
REFIERE TENER TODAS LAS VACUNAS
TRANSFUSIONES:
NO REFIERE
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRES: NO REFIERE
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EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
AL TOMARLE LA PRESIN ARTERIAL OBTUVIMOS: 110/70 MMHG, CON UN
PULSO DE: 81 LATIDOS/MINUTO, UNA FRECUENCIA CARDIACA: 83
LATIDOS/MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20, UNA TEMPERATURA:
36.5C.
DESCRIPCION GENERAL
PACIENTE TRANQUILO CONCIENTE DESORIENTADO, EN DECBITO DORSAL,
DESARROLLO MUSCULO ESQUELTICO ACORDE PARA LA EDAD, CON UNA
EDAD APARENTE DE 70 AOS ACORDE A LA EDAD CRONOLGICA, BIOTIPO
ATLETICO, CON FACIES DE DOLOR, CON LA PRESENCIA DE CATTER
PERIFRICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PARA LA ADMINISTRACIN
DE MEDICAMENTOS.
PIEL Y FANERAS
A LA INSPECCIN ENCONTRAMOS COLOR DE PIEL PALIDO, HAY ADECUADA
IMPLANTACIN Y DISTRIBUCIN DEL VELLO, UAS INTEGRAS, A LA
PALPACIN SE ENCUENTRA PIEL FRA, DIAFORETICA, CON BUENA
TURGENCIA.
CABEZA
A LA INSPECCIN ENCONTRAMOS UN CRNEO SIMTRICO, NORMOCEFALO,
ADECUADA IMPLANTACIN DE CABELLO EN EL CUERO CABELLUDO
INTEGRO, SE OBSERVA FACIE DE DOLOR, A LA PALPACIN DEL CRNEO NO
EVIDENCIAN MASAS NI PRESENCIA DE DOLOR.
OJOS
A LA INSPECCIN ENCONTRAMOS GLOBOS OCULARES SIMTRICOS,
ADACUADA IMPLANTACIN DE PESTAAS Y CEJAS, SIN PRESENCIA DE
POTOSS PALPEBRAL, MOVILIDAD DEL GLOBO OCULAR ADECUADA, SE
OBSERVAN ESCLERAS CONGESTIVAS, CORNEA SIN LESIONES APARENTES,
PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS, SE REALIZA REFLEJO FOTOMOTOR CON
BUENA RESPUESTA PRESENCIA DE MIOSIS Y MIDRIASIS, REFLEJO
CONSENSUAL PRESENTE, SIN DFICIT NERVIOSO APARENTE.
OIDOS
NO SE PRESENTAN ALTERACIONES.
BOCA Y LABIOS
A LA INSPECCIN DE LA BOCA ENCONTRAMOS COLOR NORMAL, SIN
PRESENCIA DE CIANOSIS, SIN LESIONES EN LABIOS NI MUCOSA ORAL.
MUCOSAS INTEGRAS, HMEDAS SIN EVIDENCIA DE DESHIDRATACIN.
FARINGE Y AMIGDALAS
A LA INSPECCIN NO SE OBSERVA CONGESTION, SIN PRESENCIA DE PUS,
CON UNA LEVE HIPERTROFIA Y SIN PRESENCIA DE CRIPTAS.
CUELLO
A LA INSPECCIN ENCONTRAMOS CUELLO SIMTRICO, SIN ALTERACIONES
CUTANEAS, A LA PALPACIN NO HAY PRESENCIA DE GANGLIOS LINFTICOS,
PULSO CAROTIDEO PRESENTE, FRMITO VOCAL PRESENTE, A LA PALPACIN
NO SE ENCUENTRAN ANORMALIDADES EN LA GLNDULA TIROIDES,
TRAQUEA EN POSICIN NORMAL.
TORAX
A LA INSPECCIN DEL TORAX ENCONTRAMOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
NORMALES, TORAX SIMTRICO, CON ADECUADA EXPANSIN DE SUS DOS
HEMICARAS, PRESENTA UNA FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 18, SIN
PRESENCIA DE HIPERVENTILACIN, A LA PALPACIN PIEL NORMOTERMICA,
CON PRESENCIA DE DOLOR HACIA EL REA PRECORDIAL, NO SE ENCUENTRA
PRESENCIA DE MASAS NI DE NDULOS LINFTICOS.
A LA PERCUSIN RESONANCIA NORMAL.
A LA AUSCULTACIN MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO.
CORAZON
A LA PALPACIN NO SE UBICA PUNTO DE MXIMO IMPACTO, CON PULSO
APICAL DE 81 POR MINUTO. A LA PERCUSIN MATIDEZ CARDIACA NORMAL.
AUSCULTACIN SE ENCUENTRAN RUIDOS CARDIACOS NORMALES, CON
RITMO CONSERVADO, SIN PRESENCIA DE ARRITMIAS, NO SE AUSCULTAN
RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN
NO SE PRESENTAN ALTERACIONES.
GENITALES
NO PERMITE EL EXAMEN
EXTREMIDADES
A LA INSPECCIN SE OBSERVA VENDAJE EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES
PARA MINIMIZAR DOLOR. PULSOS EN EXTREMIDADES INFERIORES
CONSERVADOS, PIEL NORMOTERMICA.
POTASIO: 3.97
SODIO: 139
CREATININA 1.12
GLUCOSA 138
NITRGENO UREICO BUN 9,35
DIAGNOSTICO SEMIOLGICO
SNTOMAS:
DOLOR
DIAGNOSTICO
FX DE LA EPFISIS DEL RADIO