INSTITUTO

MEXICANO
DEL SEGURO
INSTITUTO
MEXICANO
DEL SEGURO
SOCIAL
SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24
HOSPITAL GENERAL
DE ZONA NO.24
Medicina interna
Nombre: CIRUGIA
CRESCENCIO
CRUZ ENRIQUEZ
GENERAL
Numero de Seguridad
Nombre:
GARCIASocial:
CONTRERAS JUAN
1975595298 1M59OR

Operador de trailer
Casado

Medicina interna

ADOLFO
Numero de Seguridad Social:
Cama:88
01764705654M45PE
Cama:124
Edad:56 aos
Edad:70
X

Refiere madre finada por complicaciones de DM 2.

Originario y residente del DF, catlico, casado, quien habita en casa propia la que cuenta
con todos los servicios de urbanizacin, con agua, luz, drenaje, bien ventilada hacinamiento
negado, refiere convivencia con 1 perro.
Hbitos higinicos: Bao cada tercer da con cambio de ropa diario, cepillado dental 3
veces al da.
Hbitos dietticos: Realiza 3 comidas al da, refiere regular en cantidad y calidad, consume
l litro de agua al da.
Esquema de vacunacin completo (hepatitis, TD, Influenza, Neumococo) no corroborado.
Grupo y Rh: O +. Refiere tabaquismo durante 10 aos a razn de una cajetilla diaria,
actualmente suspendido.

Cuenta con diagnstico de HAS de 2 aos de evolucin en tratamiento con Enalapril, asi como EPOC
de hace 2 aos de evolucin en tratamiento con O2 suplementario durante las 24 hrs, asi como
beclometasona spray 2 inhalaciones cada 8 hrs y salbutamol spray 2 disparos cada 8 hrs en
descontrol desde hace 1 ao no valorado por el servicio de neumologa. Refiere traumatismo torcico
por arma de fuego, el que requiri manejo quirrgico sin complicaciones. Niega alrgicos y
transfusionales.

Refiere que inicia padecimiento el da de hoy con la presencia de dolor torcico de tipo punzante, el que se
desencadena con los accesos de tos as como dificultad respiratoria a pesar del uso de oxgeno y tos con
expectoracin amarillo-verdosa no cianozante ni emetizante, agregndose cefalea, motivo por el que es trado
al servicio de urgencias de esta unidad.

RESPIRATORIO: Cianosis, disfona, epistaxis, hemoptisis, vmica, sibilancias, son interrogados y negados. Refiere la
presencia de tos con expectoracin as como dificultad respiratoria.
DIGESTIVO: vmito, ictericia, esteatorrea, distencin, rectorragia, halitosis, flatulencias, hematemesis, lienteria,
rumiacin, prurito anal, diarrea, alteraciones de la masticacin, nusea, regurgitacin, pirosis, hemorroides. Interrogado y
negado.
CARDIOVASCULAR: Palpitaciones, acufenos, disnea paroxstica, apnea cianosis, sincope, lipotimias, cianosis, edema,
tinnitus, fosfenos, disnea de esfuerzos. Interrogado y negado.
RENAL Y URINARIO: Poliuria, polaquiuria, disuria, tenesmo, oliguria, urgencia miccional. Interrogado y negado.
ENDOCRINO Intolerancia al frio, intolerancia al calor, hipo, aumento en el volumen del cuello, polidipsia, bochornos
por las noches, polifagia, poliuria, cambio de los caracteres sexuales, interrogados y negados.
SISTEMA HEMATOPOYETICO: Palidez, palpitaciones, sangrado, fatigabilidad, equimosis, astenia, petequias,
adenomegalias. Interrogados y Negados.
SISTEMA NERVIOSO: Refiere cefalea, parestesias, vrtigo, paresias, parlisis, temblores, tics, corea, mareos,
interrogados y negados.
SISTEMA TEGUMENTARIO: Palidez, ictericia, eritemas, manchas, equimosis, son interrogados y negados.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Niega artralgias, mialgias, deformaciones.

Se niega antecedente de astenia y adinamia, prdida de peso y fiebre.

27/04/16: QS: glucosa 142, Na 141, K: 4.1, BUN 16, Crea 1.1.
BH: leucos 6.8, Hb 14.9, Hto: 44, plaquetas 138, neutros 69%

1.Dieta astringente
2.Sol glucosada al 5% 250 cc para 24 hrs
3. Ranitidina 50 mg IV cada 12 hrs
Benzonatato 2 tabs cada 6 hrs
Teofilina 100 mg VO cada 12 hrs
Paracetamol 500 mg VO PRN
MNB con convibent y pulmicort cada 4 hrs
4.CGE y SVT
Barandales en alto y posicin semifowler
Control y balance de liquidos
Reportar eventualidades.

EPOC EXACERBADO/HAS Controlada

70

110/60

37

l8

Masculino de edad aparente a la cronolgica, integro bien conformado, de actitud libremente escogida, con
buen estado de hidratacin, no se encuentran movimientos anormales, marcha no valorada.

Crneo normocfalo sin endostosis ni exostosis, sin lesiones superficiales, con adecuada implantacin de cabello y
pabellones auriculares, ojos con escleras normales, isocoricas normorreflejas, movimientos oculares normales, tabique
nasal central alineado, sin desviaciones, narinas permeables, con vibrisas presentes, mucosa oral hidratada, faringe
normal sin hiperemia.

Cilndrico sin ingurgitacin yugular, no bocio con trquea central desplazable, pulsos presentes, sin adenomegalias, no
se palpa glndula tiroides, sin lesiones, arcos de movilidad disminuidos.

Campos pulmonares: A la inspeccin se observa trax normolineo, movimientos de amplexin y amplexacin

normales. A la auscultacin se encuentran estertores basales bilaterales.
Ruidos cardiacos: A la inspeccin sin anormalidades .A su auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono e
intensidad, sin fenmenos agregados.

Abdomen, blando depresible, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis presente no doloroso a la palpacin., se percute
timpnico en marco clico.

Sin edema o hiperemia, sin salida de secreciones, ntegros sin alteraciones.

Integras simtricas, sin edema, llenado capilar inmediato, pulsos presentes, adecuada fuerza muscular5/5 en escala de
Daniels.

Aparentemente Sin alteraciones bien alineada sin deformidades, sin datos de escoliosis o xifosis.
PRONSTICO: Reservado a evolucin.
MB Medicina Interna Dra Arenas
Medico Interno de Pregrado Nieves Salinas