IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: EDWIN NEFTALI CASTILLO SLAZAR

NOMBRE: BRENDA LIZETH VIELMA RODRIGUEZ EDAD: 19 AÑOS SEXO: FEMENINA
TIPO DE SANGRE: DESCONOCE
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: CIUDDAD JUAREZ CHIHUAHUA
LUGAR DE RESIDENCIA: EL TEJABAN DEL ESFUERZO, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PREPA INCOMPLETA
FECHA DE ELABORACIÓN: 08 DICIEMBRE 2015 HORA: 10:15 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: FBIVE , SANOS
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, APRENTE MENTE SANA
Hepatopatías, HERMANOS: 3, VIVE, APARENTEMENTE SANO
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 1
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE BLOCK. CUENTA CON AGUA, LUZ, SIN DRENAJE
ZOONOSIS: PERROS, GALLS
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS: NEGADAS
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES POSITIVAS
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES POSITIVAS
tabaco, drogas
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA: 11 AÑOS RITMO: 30 X 5 FUM: 03/11/2015 IVSA: NO NUMERO PAREJAS: 1 G: 1 P: 1 C:0 A: 0 FUP: -- MPF: D.I.U.

PADECIMIENTO ACTUAL

SANA |
 SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NINGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 68 lpm TA: 100/600 mmHg FR: 19 rpm Temperatura: 36°C Peso: 63.5 kg Talla :
1.58mts IMC: ----

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen SIN DATOS PATOLOGICOS

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

PLAN DE MANEJO
NINGUNO

DIAGNÓSTICO ACTUAL

SANA

TRATAMIENTO

1 ABUNDANTES LIQUIDOS, CONSUMO DE VITAMINA C EN TOSAS SUS FORMAS POSIBLES

PRONÓSTICO

RESERVAD A EVOLUCION

MPSS DR. JESUS MANUEL CHAVARRIA GUERRERO

MEDICO PASANTE DEL SERVICIO SOCIAL

MATRICULA: 98054771