By Daniel Govea

Clase 5 – Hemorragia digestiva alta

Presentación del caso clínico

• Doctor: cuando estuvo encamada de le trato con aspirina 100mg VO QD posterior a la amputación como
medio de profilaxis para prevenir la formación de trombos y no se complique con una tromboembolia
pulmonar u otra complicación cerebrovascular, generalmente una cirugía de amputación tiene un alto
riesgo de trombosis, es decir, el postquirúrgico por lo que se le hace este método profiláctico. En las
fracturas expuestas puede producir una embolia grasa que es fulminante porque no se puede disolver con
un anticoagulante.

• Doctor:
➢ Con valores de leucocitos 10,000 a 12,000 no siempre determina una infección bacteriana porque a veces
se elevan por una causa no especifica, por ejemplo, si tiene una reacción inflamatoria o tuvo un accidente
que ocasiona un proceso inflamatorio.
➢ La radiografía de tórax siempre se hace P-A porque se observa de mejor manera los campos pulmonares,
porque se ve mejor la silueta cardiaca (osino pensáramos que tiene una cardiomegalia).
➢ La saturación no es un signo vital, la saturación solo indica la cantidad de oxígeno que llega a través de
los glóbulos rojos al extremo más distal (nuestros dedos).
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➢ Signos de deshidratación: mucosas secas, ojos hundidos, sequedad de la piel (signos de pliegues
cutáneos), hipotensión.
➢ Siempre en una hemorragia vamos a tener anemia leve, moderada o grave normocítica normocrómica.
➢ Descompensaciones de la diabetes:
1. Simples: poliuria, polidipsia, polifagia, deshidratación moderada, hiperglicemia, glucosuria positiva,
no cetonuria
2. Complejas: cetoacidosis diabética principalmente con cetonas en orina.

• Doctor:
➢ Super bien primero estabilizar y dar la dosis de carga de omeprazol.
➢ La omeprazol en infusión continua es muy recomendable cuando tiene una ulcera con Forrest 1a o 1b y
se adelantan al tratamiento como método de prevención hasta esperar a la endoscopía, porque previenes
que este cuadro se empeore, pero si lo tratas a dosis de carga y después de mantenimiento también está
bien, pero si está hecho pedazo con la descompensación es controversial, es decir, se decide en ese
momento.
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• Doctor:
➢ Sangrado variceal: Los pacientes cirróticos ahora son por causas no alcohólicas, es decir, de causas
metabólicas por causas de sobrepeso y diabetes, en este paciente si tiene sobrepeso grado 2 y diabetes
(entonces ya tiene dos factores de riesgo aparte de los vómitos abundante en hematemesis para cirrosis
no alcohólica, además los pacientes de este tipo presenta plaquetopenia), pero no tiene hipertensión portal
porque no tiene varices esofágicas, porque no tiene arañas vasculares y no presente ascitis.
➢ Cáncer gástrico: siempre debemos pensar en cáncer gástrico como una opción porque el cáncer puede
causar cualquier tipo de síntoma o signo, nuestra paciente no tenía pérdida de peso, ni antecedentes
familiares y peor saciedad precoz que son síntomas indicativos de cáncer gástrico.
➢ Síndrome de Dieulafoy: es de los sangrados más feos que hay, es un sangrado arterial a nivel submucoso
y se ve el sangrado a chorro, estos pacientes se descompensan y el manejo es muy complicado.

• Doctor:
➢ La escala de Forrest en general es para saber la probabilidad de resangrado del paciente y sirve para las
úlceras de causa aguda, las úlceras crónicas se utiliza otro tipo de clasificación.
➢ Forrest 1: son sangrados activos (se ve la sangre saliendo de la úlcera) y se diferencia en 1a que se ve el
sangrado en chorro como en una manguera y en 1b sigue saliendo sangre, pero no con tanta sangre porque
no tiene tanto calibre o no está a mucha presión.
➢ Forrest 2: se ve el estigma de que sangro en la úlcera, se ve de varias formas en 2a viendo el vaso visible
pero no sangrando, 2b se ve ya un coagulo adherido a la lesión y el 2c ya lleva transcurrido un tiempo y
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se cicatrizó de alguna forma decirlo así que solamente se verá la parte blanca que se sabe que sangró ahí,
pero ya no hay nada.
➢ Forrest 3: la úlcera está resuelta aquí y el cuerpo ya se encargó se cicatrizarle, habrá una base limpia que
será similar a la mucosa del estómago, pero de un color un poco diferente que indica que ahí sangró y se
ve con la capa de fibrina encima como blanca más o menos.
➢ Endoscopia second look: se hace de 24 a 48 horas para buscar la causa de sangrado que no se encontró
en la primera endoscopía.
➢ Si pensamos que es una ulcera maligna hay que hacer EDA de control si o si a los 3 meses.

• Doctor:
➢ Se determina NPO porque se necesita tener el estómago limpio para realizar la EDA sin problema porque
sino no va a ver nada al momento de buscar la úlcera y si no le cuidas con esto vas a tener que esperar 8
horas de ayuno para realizarle otra EDA.
➢ El lavado gástrico no tiene mucho sentido porque no mejora la visibilidad, más bien podrías tener el
riesgo de movilizar un coágulo que está adherido y que vuelva a sangrar.
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Diferenciales
• Sangrado variceal: es la consecuencia final de una serie de pasos que se inician con un incremento de la
presión portal que condiciona la aparición de las varices esofágicas, su progresivo crecimiento hasta su
ruptura, esto ocurre en los paciente cirrótico donde no funciona bien el hígado ya la circulación que
normalmente va al hígado se restringe y no es que siempre sangren, estás depende mucho del estado de
los vasos sanguíneos y son silenciosas por eso se diagnostican mediante endoscopía, además que ocurre
en pacientes cirrótico en su mayor parte, es decir, que encontraremos otros indicativos como arañas
vasculares o el famoso signo de medusa y el sangrado es secundario al aumento de la hipertensión portal
que puede causar el rompimiento de las venas esofágicas.
• Síndrome de Mallory Weiss: es una laceración mucosa no penetrante del segmento distal del esófago y
la región proximal del estómago causada por vómitos, arcadas o hipo, se ve más seguido en los pacientes
alcohólicos que vomitan continuamente que terminan lacerando la mucosa produciendo el sangrado, es
decir, este tipo de sangrado es secundario a la rutina del paciente sea vida alimentaria mala como bulimia
y en personas con anorexia nerviosa, también se puede dar en ancianos que vomitan mucho.
• Sangrado en cáncer gástrico: el sangrado en este caso es una complicación del cáncer gástrico que puede
ser agudo o crónico, esto depende de que tan agresivo, en este caso se distinguen dos tipos de neoplasias
malignas de tipo intestinal y el difuso.
• Síndrome de Dieulafoy: causa rara pero potencialmente muy grave de hemorragia digestiva, es un defecto
arterial que tiene un crecimiento aberrante y entra a la submucosa y con una leve erosión de la mucosa se
va a romper y va a producir un sangrado de gran intensidad sobre todo si ocurre en la arteria gástrica
izquierda porque es rama del tronco celiaco que a su vez es rama directa de la aorta abdominal, es muy
difícil de manejar.
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• Esofagitis grado D: una esofagitis ulcerativa y no simplemente una erosiva o eritematosa.
• Esófago de Barret: de la misma manera el sangrado va hacer secundario en el caso de que progrese a una
displasia de alto grado o a un adenocarcinoma o también si no se soluciona el ERGE y sigue lastimando
la mucosa del esfínter esofágico superior puede ulcerarlo a pesar que se hizo más resistente y sangrar.
• Úlcera péptica: Las úlceras pépticas se definen como defectos de la mucosa gastrointestinal que se
extienden a través desde la mucosa hasta la muscular pueden llegar y que persisten como consecuencia de
la actividad acidopéptica en el jugo gástrico, esto se debe a dos mecanismos primordiales, de los cuales
uno es el secundario a la presencia de Helicobacter pylori y el otro el debido al consumo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluida la aspirina.

Explicación del doctor

Sangrado digestivo alto (SDA)
• Es el sangrado producido en las estructuras gastrointestinales ubicadas por encima del ángulo de Treitz
(esófago, estómago, duodeno).
• El ángulo de Treitz es la unión entre el cuarto segmento del duodeno y el yeyuno.
• Causas no variceales: sangrado de Mallory Weiss, úlcera péptica, AINEs, cáncer gástrico, síndrome de
Dieulafoy, cuerpo extraño, esofagitis grado D, gastritis hemorrágica (prednisona u otros medicamentos
gastroagresivo).
• Cuadro clínico:
➢ Hematemesis.
➢ Melenas, hematoquecia y rara vez proctorragia.
➢ Vómito en borra de café.
➢ Hipotenso.
➢ Taquicardia.
➢ Signos de deshidratación.
➢ Taquipnea (en anemia severa puede haber porque la sangre lleva oxígeno y si no hay sangre para
compensar que no hay suficiente oxígeno nuestros tejidos van a respirar más rápido para que tenga más
hemoglobina los pocos glóbulos rojos que tiene nuestro cuerpo).
➢ Alteración del estado de consciencia (en anemias severas).
➢ Biometría hemática: Hb (baja), hematocrito (bajo), plaquetas (pueden estar baja, pero depende del
sangrado), creatinina y urea (elevadas), los leucocitos (elevados, pero no más de 12.000 si es mayor
debemos pensar en un foco séptico)
➢ Gasometría: acidosis metabólica
• Tacto rectal: Si no se le ve melenas o hematemesis, pero se tiene sospecha de SDA pues se debe hacer sí
o sí el tacto rectal para ver si hay melenas que aparezca en el guante del dedo, obviamente si sale positivo
pues hay que hacer un EDA de manera inmediata.
• No se hace la prueba del Guayaco: porque el poner agua oxigenada a las heces y esperar a que salga
espuma, pues siempre saldrá espumas porque las heces tienen bacterias.
• Nunca SOH en emergencias: porque puede tener SOH solamente porque comió carne el día anterior,
esto solo se utiliza para cáncer colorrectal o cuando sospechas de alguna pérdida sanguínea crónica en el
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tracto digestivo, por ejemplo, lo pedíamos en la gastritis que no iban bien (se va a descartar que tenga
úlcera o cualquier cosa grave), pero nunca se pide en emergencias.
• Escala de Blatchford: con 1 punto ya es criterio para hacerle un EDA lo más pronto.

• Cuerpo extraño
➢ Son muy complicados cuando ingresan objetos cortopunzantes y es muy común en niños.
➢ Solamente hay un cuerpo extraño que es una emergencia médica y criterio para endoscopía de
emergencia que es la ingesta de una pila y mueren en horas porque dependiendo de que tan cargada
esté se empieza a descomponer y perfora la mucosa.
➢ Como saber si tiene un objeto extraño: principalmente es todo lo que te diga el paciente, en estos casos
toca basarte en lo que dice el paciente porque es muy difícil saber si es verdad o mentira, pero no podemos
pensar si es mentira porque es algo muy peligroso y se debe hacer una endoscopía.
➢ Signos que te pueden indicar que tiene un objeto extraño: sialorrea (producción de saliva anormal),
disfagia, problemas con la respiración (desaturación, disnea) o signos de perforación (enfisema
subcutáneo al examen físico palpando a nivel del cuello o pecho se siente al presionar la pared como que
se revienta bolitas de aire).
➢ En estos casos se debe realizar la EDA en las primeras 12 a 24 horas, la Rx lateral de cuello y la TAC de
cuello te sirve para ver si tiene algún enfisema subcutáneo más que todo porque para ver si tiene un
cuerpo extraño debe ser por EDA sí o sí.
• Tratamiento
1. Estabilización hemodinámicamente del paciente
✓ Cristaloides (lactato Ringer o cloruro de sodio).
✓ Hemoderivados (si tiene Hb <8 y en personas con problemas cardíacos <10, la hemoglobina real
aparece a las 6 a 8 horas, es decir, si se le pasa hemoderivados y ya se le saca una biometría pues seguirá
baja porque recién a las 6 a 8 horas se empieza a modificar la Hb).
✓ Ver si es necesario dar vasoactivo (adrenalina, dopamina, norepinefrina).
2. IBP (los sangrados más comunes son por úlceras por eso se da IBP).
✓ Omeprazol 80 mg IV de carga STAT y luego 40 mg IV cada 12 horas.
✓ Omeprazol 80 mg en infusión continúa en 80ml de solución salina al 0,9% y pase a 8ml/h, si es que el
sangrado es Forrest 1 se debe dejar de 3 a 5 días y en general 3 días si no sangró ya se le puede quitar.
3. EDA
✓ Puede hacerse a las 2 primeras horas hasta las 24 horas desde la llegada del paciente.
✓ EDA temprana: dentro de las primeras 12 horas.
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✓ No menos de las 2 primeras horas porque el paciente estará inestable o tendrá mucha sangre en el
estómago que no permitirá ver nada
✓ Si sospechamos si es una ulcera maligna le hacemos una biopsia de la úlcera al mes de su curación.
✓ NPO: se debe reponer la alimentación a las 24 horas de la EDA.
✓ Procinético: carga de metoclopramida o cisaprida IV, para que cuando el endoscopista entre no
encuentre solo sangre y pueda hacer correctamente el diagnóstico.
4. Técnicas endoscópicas
✓ Técnicas mecánicas: Hemo clip (es un clip que se cierra y comprime el vaso y para el sangrado) y el
Ovesco (consiste en la utilización de unos clips redondeados premontados sobre un capuchón de
plástico en el extremo distal del endoscopio que tras introducir el tejido en el capuchón del endoscopio
se liberan, y aproximan, comprimen y cierran los bordes de la perforación) y la estenosis por adrenalina
a través de inyección (se utiliza en Dieulafoy y la Ovesco es mejor).
✓ Técnicas térmicas: coagulación local, hemo spray y plasma argón (se utiliza en tumores, Dieulafoy).
✓ Técnicas químicas: estenosis por adrenalina a través de inyección (se utiliza en Dieulafoy, Mallory
Weiss - aunque casi nunca se llegan a técnicas endoscópicas).
5. Si está sangrado siempre se debe quitar los anticoagulantes porque se necesita que forme el coágulo.
6. Métodos por imagen
✓ Radiointervencionismo para embolización de la arteria: se diagnóstica primero mediante una
angiotomografía y luego se hace el tratamiento con una arteriografía más embolización, se considera
cuando no hay respuestas en los tratamientos endoscópicos (se utiliza en Dieulafoy).
a) Se debe utilizar este tipo de método cuando hablamos de sangrado digestivo oscuro (que no aparece
por ningún lado la úlcera sangrante), cuando ya utilizamos técnicas endoscópicas y falló por tres
veces cualquiera de los métodos y no funcionó.
b) La angiotomografía detecta sangrado de 0.5ml/min, entonces si está sangrando menos que esto no
se va a saber el punto de sangrado y no se va a poder hacer el tratamiento.
✓ Métodos quirúrgicos: entrar y suturar lo que está sangrado o sacar la úlcera, se usa cuando han
fracasados todos los métodos posibles o cuando no tenemos radiointervencionismo, por ejemplo, en el
síndrome Dieulafoy (se utiliza en Dieulafoy).
• ¿Cuáles son los factores que te llevan a pensar que una úlcera volvió a resangrar?
1. Que tenga una úlcera grande mayor a 3cm.
2. Si está localizada en duodeno tiene más riesgo de resangrado y sobre todo si está en cara posterior.
3. Depende de que tan profunda sea la úlcera y mientras más profunda más riesgo obviamente.
• ¿Qué no debemos hacer en emergencia?
1. No pedir SOH.
2. No usar ácido tranexámico en SGA (no sirve para detener sangrado solamente sirve en sangrado gineco-
obstétrico y en el perioperatorio)