HISTORIA CLINICA

Nombre: Raul Martínez

Sexo: Masculino

Edad: 31 años

Raza: Blanca

Ocupación: Contador Público

Dirección: Caraquita nueva 3era calle casa #17

M.C: Dolor Abdominal

HEA

Paciente masculino de 28 años de edad de la raza blanca de procedencia

urbana, sin antecedentes patológicos personales el cual acude a la consulta de
hoy por presentar Dolor Abdominal que apareció hace 5 horas en Epigastrio
que posteriormente se irradia a Fosa Iliaca Derecha, de carácter tipo cólico con
una intensidad de nivel moderado el cual no se alivia Al consumo de
Analgésicos, el paciente presenta Nauseas, Falta de apetito. Fiebre
Cuantificada 39ºC. por lo cual por previa Valoración Medica se decide su
ingreso para estudio y tratamiento

APP:N/R

APF: Madre (Viva) Padre (Vivo)

Hábitos tóxicos:
Tabaco: N/R
Alcohol: Refiere tomar ocasionalmente
Drogas: N/R Café: 1 taza diaria

Vacunas : Actualizadas (no Documentadas)

Cirugias: N/R

Transfusiones: N/R

Alergias : N/R Alergias Medicamentosas: N/R

Historia psicosocial

Casa: Paredes de bloque, techo de zinc, la casa contiene 3 habitraciones,

viven 6 personas que comparten ese espacio, tiene un baño con los desechos
hacia la cloaca, el agua es de tubería.

Mascotas : 1 perro Vectores : N/R

Examen Fisico General:

Pct normolineo que deambula con dificultad, con facies y marcha Dolorosa.

Mucosas: Normocoloreadas y la mucosa bucal reseca

Piel: Propia de su edad sexo y raza, humeda, sin presencia de cicatrices ni

lesiones.

Faneras:

Pelo: Con buena higiene e implantación, buena distribución según su sexo y

raza,.

Uñas: Con buena higiene y buen llenado capilar, no onomicosi.

TCS: No infiltrado por edemas.

Paniculo Adiposo: Conservado.

Peso: 77kg Estatura: 1.75cm Temperatura: 37ºC

SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no

dolor a la palpación de los musculos, no flacidez, fuerza muscular conservada.

Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloro a la

palapacion.

Examen Fisico Regional

Cabeza: Craneo y Cara normoconfigurados.

Cuello: Normoconfigurado, que sigue los movimientos, no latidos arteriales, no

tumoración ni adenopatías, tiroides no palpable.

Torax: Region anterior: Infra clavicular y supraclavicular sin alteraciones,

Region axilar sin adenopatías. Region posterior: Sin alteraciones.

Abdomen:

Inspeccion: Simetrico, sin lesiones, que sigue los moviemientos respiratorios,

no circulación colateral.

Auscultación: RHA activos y presentes en todos los cuadrantes frecuencia de 8

por mnts

Percusion: Timpanismo Abdominal conservado, area de submatidez hepática

conservado.

Palpación: Abdomen Plano,Depresible, doloroso a la palpación superficial y

profunda, no visceromegalia.

Columna Vertebral: Descrita en Soma.

Miembros superiores e inferiores: Simétricos, no presenta deformidades

articulares y realiza movimientos sin dificultad.

Examen Fisico por Aparatos

Aparato respiratorio:

Inspeccion: respiración sin esfuerzo en decúbito supino, ni decúbito lateral. Fr

18 x`

Palpación: palpación no dolorosa, expasibilidad toraxica conservada,

vibraciones vocales normales

Percusión: sonoridad torácica normal

Auscultación: murmullo vesicular audible conservado, no estertores , no soplo,

ni roce pleural.

Aparato cardiovascular:

Inspeccion: latido de la punta no visible, coloración de la piel no patología, no

circulación colateral.

Palpación: palpación no dolorosa, latido de choque de punta palpable.

Percusión: matidez cardiaca normal

Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, buen tono , no soplo, FC 80 x´

Sistema digestivo:

Inspeccion: no cicatrizes los movimentos respiratorios acompañan los

digestivos

Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no soplo abdominal

Percusión: matidez hepática y tipanismos en las demás areas abdominales

Palpación: superficial y profunda dolorosa , no hepatomegalia, no

esplenomegalia

Sistema hemolinfopoyectico

No esplenomegalia

No adenopatías

No lesiones purpuricas

Sistema genitourinario

Puntos renoruretrales: Negativos

Puñopercursion: Negativos

Sistema nervioso central

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona con memoria retrograda y

anterograda que responde con clareza y coherencia el interrogatorio.

Reflejos osteotendinoso: presente

Reflejos Nasopalpebral: presente

Reflejos Superciliar: presente

Reflejos Maseterino: presente

Reflejos Estilorradial: presente

Reflejos Cubitopronador: presente

Reflejos Flexor de los dedos: presente

Reflejos Bicipital: presente

Reflejos Tricipital: presente

Reflejos Olecraneano: presente

Reflejos Rotuliano: presente

Reflejos Aquiliano:

Reflejos cutáneomucoso

Reflejo corneal y conjuntival: presente

Reflejo nasal o estornutatorio: presente

Reflejo faringeo o nauseoso: presente

Taxia

Exploración de coordinación estática, maniobra romberg simple y sensibilizado

negativa, en la exploración de la coordinación dinámica prueba dedo-dedo,
índice -nariz, índice - índice negativa, no adiadococinesia, no ataxia

Apraxia

Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no apraxia

Pares craneales

Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes

olores estimulados en ambas fosas nasales

Par II (óptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y lejos,

distingue colores y los nombras.

Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno
regular, situacion central, de tamaño normal,no anisocoria , reflejo fotomotor,
consensual, de acomodacion y convergencia normal
Par V (trigémino):

Porción sensitiva: Sensibilidad: la paciente refiere sentir dolor, calor, frio

cuando fue estimulada durante el examen

Porción motora Inspección y palpación de los músculos masticadores:

maseteros, temporales y pterigoideos

Par VII (facial):

Porción motora: la paciente logra hacer todas las mímicas indicas

Porción sensorial: la paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le

estimularon
Par VIII (vestíbulo cloclear):

Porción vestibular

Estrella de Babinski: ausente,

Porción coclear:

Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo

Par IX (glosofaríngeo):

Porción motora

Fenómeno de Vernet presente al decir “aaaa”

Par X (neumogástrico):

Úvula no presenta desviación al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso presente.

Par XI (espinal):

El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad de los músculos

esternocleidomastoideos y trapecios.

Par XII (hipogloso):

El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetría y no tiene

desviación