INTRODUCCION

Actualmente, el virus del papiloma humano (VPH) tiene una alta prevalencia a
escala mundial y es una de las infecciones virales más difundidas en la
población, debido al incremento de las enfermedades infectocontagiosas
inducidas por las relaciones sexuales sin protección, así como la práctica del
sexo bucogenital. La gran mayoría de estas infecciones son asintomáticas o
subclínicas, no originan ninguna manifestación clínica o morfológica y pasan
desapercibidas.

Los papilomas son virus de ácido desoxirribonucleico, perteneciente a la familia

PAPOVA, nombre que proviene de las iniciales PA (papiloma), PO (polioma) y
VA (vascularización simianos). Constituyen microorganismos pequeños con
una cubierta o cápside, que le permite sobrevivir en el ambiente por largos
periodos de tiempo.1

Afectan principalmente las células epiteliales de piel y mucosa, pero por lo

general penetran en la capa basal; son termoestables, poseen un ciclo de
desarrollo lento y producen una amplia gama de lesiones proliferativas tanto en
los epitelios como en las mucosas. Además, son inertes en el medio
extracelular, y solo se reproducen en células vivas (huésped); algunos se
replican dentro del núcleo y producen transformación de las células, dando
lugar a una proliferación neoplásica que causa diferentes clases de papilomas
(verrugas o condilomas).1-2

Se han identificado más de 75 genotipos de VPH; sin embargo, los

denominados 13 y 32 son exclusivos de la cavidad bucal. La mayoría son de
bajo riesgo (no oncogénicos) y están asociados a lesiones papilomatosas
benignas. De igual manera, el 6 y el 11 (considerados los subgrupos más
comúnmente hallados en la boca) se vinculan al papiloma bucal; el 4 y el 6 a
verruga vulgar; el 11 a condiloma acuminado; el 13 y el 32 a hiperplasia
epitelial focal con bajo potencial de progresión maligna. En contraste, los
genotipos de alto riesgo (oncogénicos), tales como: 16, 18, 31, 33 y 35 se
relacionan con leucoplasia y carcinoma escamocelular.1-3
MARCO TEORICO

El virus del papiloma humano produce infecciones de piel y también afecta las
mucosas del tracto anogenital, el oral (boca, garganta) y respiratorio.

En la piel las lesiones más frecuentes son las verrugas cutáneas, también
llamadas verrugas vulgares y las verrugas plantares, que son lesiones en las
plantas de los pies, a menudo dolorosas. Los virus del papiloma humano
también están relacionados con varios tipos de cáncer, entre los cuales se
incluyen: cáncer del cuello del útero (cervicouterino) y cáncer de varios
órganos, tales como: amígdala, faringe, esófago, mama, próstata, ovario, uretra
y de piel.

Los Virus del Papiloma Humano (VPH) son un grupo de virus de ADN de doble
banda que pertenecen a la familia Papovaviridae, no poseen envoltura, y tienen
un diámetro aproximado de 52-55 nm.

Las partículas virales están compuestas por una cápsida proteica, conformada
en un 95% por la proteína L1 y en un 5% por la proteína L2, las cuales se
ensamblan para formar capsómeras heicosaédricas3 y que serían usadas para
la fabricación de vacunas profilácticas.

Hacia el interior de la cápsida se encuentra un DNA circular de doble cadena

de aproximadamente 8000 pares de bases, constituido por ocho genes y una
región regulatoria no codificante, la cual contiene sitios de unión para factores
proteicos y hormonales del hospedero, necesarios para que el virus pueda
completar su ciclo de replicación.

El genoma del VPH, lo conforman dos tipos de genes, aquellos que son
codificados en las etapas tempranas de la infección, conocidos como genes E
(del inglés Early = temprano), y aquellos que son codificados durante las
etapas tardías del ciclo de replicación del mismo, conocidos como L (del inglés
Late = tardío). Se conocen seis genes tempranos: E1, E2, E4, E5, E6 y E7
(aunque se considera que E4 es en realidad un gene tardío), y dos tardíos: L1 y
L2. Los genes tempranos codifican proteínas involucradas en la replicación y
regulación viral, así como en su capacidad carcinogénica. Por otro lado los
genes tardíos codifican las proteínas estructurales que conforman la cápsida
viral.

Tipos de Virus

Entre los más de 130 tipos del virus del papilomaque se han identificado,
podemos establecer tres grandes categorías:

a.- Los localizados en la piel, causantes de las verrugas vulgares y las

verrugas plantares.

b.- Los ubicados en la zona genital, causantes de verrugas genitales.

c.- Los localizados en la zona genital, asociados al desarrollo de un cáncer de

cuello de útero.

La conclusión es que de los 130 tipos de virus, solamente algunos son capaces
de llegar a desencadenar un cáncer.

Hay factores que, con el virus como premisa, pueden beneficiar al desarrollo
tumoral:

- Las mujeres que han tenido 7 o más embarazos, tienen un riesgo 4 veces
mayor de cáncer cervical que las nulíparas.

- Las mujeres que han usado anticonceptivos orales durante 10 o más años,
tienen un riesgo 4 veces superior que las que no los han usado.

- Las mujeres fumadoras tienen un riesgo 2 veces mayor que las no

fumadoras.
Clasificación del Virus del Papiloma Humano

Los virus de papiloma humano se dividen en 3 grandes grupos dependiendo

del riesgo que tienen de provocar lesiones cancerígenas: Bajo Riesgo,
Mediano Riesgo y Alto Riesgo.

Los de bajo riesgo son los más frecuentes y los menos agresivos:6 y 11.

Los de mediano riesgo (cepas 31, 33, 35, 51, 52).

Los de alto riesgo son los más frecuentes y agresivos: 16 y 18.

Bajo Riesgo:

Algunos tipos de VPH se conocen como de "bajo riesgo" porque no implican el

riesgo de cáncer, pero el riesgo existe. Los tipos de VPH de bajo riesgo pueden
causar cambios leves en el cuello del útero de una mujer. Estos cambios no
conducen al cáncer. No son perjudiciales y desaparecen con el tiempo. Son el
VPH 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57.

Los VPH que provocan verrugas genitales, también llamado Condiloma

acuminado y cresta de gallo, están en este grupo.

En ocasiones, este tipo de VPH también puede provocar cambios visibles en el

área genital, hiperplásicos denominados verrugas genitales. Las verrugas
genitales son crecimientos anormales del tejido de la piel que aparecen en la
zona genital de hombres y mujeres. Por lo general no causan dolor. Pueden ser
elevadas, planas, pequeñas o grandes, simples o múltiples. No se convertirán
en cáncer. Se desconoce por qué el VPH de bajo riesgo causa verrugas
genitales en algunos casos, pero no en otros que pueden terminar en CA.

Alto Riesgo:

El segundo grupo de tipos de VPH genital se conoce como de "alto riesgo"

porque estos tipos se asocian con el cáncer cervical e incluyen el VPH 16, 18,
39, 45, 56 y 58. De estos tipos el VPH 16 y el 18 son, sin duda, los más
importantes dado que se encuentran con más frecuencia vinculados al cáncer
cervicouterino.

Por lo general, la infección de VPH de alto riesgo no causa problemas de salud

a nadie. Pero, en ocasiones, la infección por este tipo de virus puede provocar
cambios celulares. Con el tiempo, estos cambios celulares pueden conducir al
cáncer, si no son tratados. Sólo la infección persistente de VPH de alto riesgo
(aquella que no desaparece durante años) aumenta el riesgo de cáncer en las
personas.

Estos tipos de VPH de alto riesgo causan tumores en el cérvix que son, por lo
general, planos y casi invisibles, comparados con las verrugas externas
causadaspor los VPH–6 y VPH–11 de bajo riesgo.

Según la intensidad de las alteraciones epiteliales se distinguen 3 grados de

NIC:

NIC I: Se correspondería a la Displasia Leve: las alteraciones solo afectan el

tercio inferior del grosor total del epitelio.

NIC II: o Displasia moderada; las alteraciones afectan de uno a dos tercios del
grosor epitelial.

NIC III: Correspondería a Displasia Grave y carcinoma In Situ; las alteraciones

se extienden a todo el espesor del epitelio, sin rebasar la capa basal.

Modo de Transmisión

Las infecciones en el cuello uterino y en la vagina por lo general se transmiten

por contacto sexual; no obstante, hay evidencia de otras formas de contagio
como son: instrumentos médicos inadecuadamente esterilizados y juguetes
sexuales.

Otra forma de contagio, aunque poco frecuente, es de la madre al niño durante

el parto en los casos que existen verrugas genitales en el canal vaginal. En
estos casos puede producirse en el niño un cuadro denominado papilomatosis
laríngea. Este tipo de transmisión del virus es poco común y se previene
practicando una cesárea en el momento del parto.

Las verrugas vulgares pueden autoinocularse. Las verrugas genitales pueden

transmitirse por contacto directo de la piel con las verrugas.

El cáncer del cuello uterino es el segundo cáncer de la mujer en frecuencia en

todo el mundo después del cáncer de mama y es el principal cáncer de la mujer
en la mayoría de los países en vías de desarrollo, donde ocurre el 80% de los
casos de cáncer de cuello uterino. Se estima que causa alrededor de 500.000
muertes al año en todo el mundo. Su frecuencia es mayor en países en
desarrollo.

Conducta Sexual

Se considera el principal factor de riesgo. El inicio precoz de relaciones

sexuales y el número de compañeros sexuales aumentan el riesgo de cáncer
cervicouterino. Se ha demostrado la presencia de VPH cervical o vulvar en un
17-21% de las mujeres con una pareja sexual y en 69-83% de las mujeres con
5 o más parejas sexuales.

La promiscuidad sexual del hombre también constituye un factor de riesgo

dado que en sus múltiples contactos sexuales se contamina con virus de
papiloma humano que trasmite después a su pareja.

En población de prostitutas la frecuencia de infección por virus de alto riesgo

VPH-16, 18, 31 y 58 es hasta 14 veces más frecuente que en la población
general.

Ciclo vital de los VPH.

El ciclo de los VPH está estrechamente ligado al crecimiento y diferenciación

de las células epiteliales hospederas. El VPH inicia su ciclo productivo
infectando a las células poco diferenciadas de las capas basales del epitelio,
donde inicia la transcripción de sus genes. La forma en que el VPH alcanza las
células de los estratos bajos del epitelio es a través de lesiones, micro-heridas
y abrasiones del tejido. El virus se une a su célula blanco a través de un
receptor de membrana, la molécula a6-Integrina. Una vez ocurrida la infección
el virus se establece dentro del núcleo de las células basales. El DNA viral
permanece en estado episomal (circular) fuera de los cromosomas del
hospedero, replicándose a niveles muy bajos en coordinación con la división
celular.

Cuando las células infectadas se diferencian y migran desde la capa basal

hacia el estrato espinoso del epitelio, la replicación viral se estimula,
produciendo la acumulación de viriones dentro del núcleo.

Los VPH no presentan una fase lítica, por lo tanto se valen de las
características propias de las células que los albergan para propagar su
progenie, la cual es liberada cuando las células terminales del estrato corneo
sufren un proceso de descamación.

Patogenia

El virus tiene como blanco a las células de la capa basal del epitelio, a las que
puede llegar por efracción de la piel o mucosa. No se conoce si este virus tiene
la capacidad de penetrar la piel intacta. El ciclo vital del HPV tiene varias fases.
Al comienzo, el genoma puede permanecer latente durante mucho tiempo, en
forma extracromosómica, sin producir lesiones celulares; o bien puede
reproducirse durante el proceso de diferenciación de los queratinocitos.6 El
virus expresa las proteínas E1 y E2, asociadas a la replicación y transcripción
del ADN viral. Las proteínas E5, E6 y E7 son las responsables de inducir la
proliferación de las células basales y parabasales provocando la hiperplasia
epitelial. La segunda etapa en la vida del virus ocurre en las capas más
superficiales de la epidermis, donde expresa las proteínas L1 y L2 que
codifican la cápside, y en la que se produce el ensamble de las partículas
virales.

EPIDEMIOLOGÍA
El virus del papiloma humano (VPH) representa una de las infecciones de
transmisión sexual más común, y no obstante, es todavía poco conocida.

Distribución mundial

La mayor prevalencia de HPV de alto riesgo oncogénico se encuentra en Africa

y América Latina. HPV 16 es el más frecuente en el mundo, excepto Indonesia
y Argelia donde HPV 18 es el más común. HPV 45 presenta alta frecuencia en
África Occidental. Los tipos 33, 39 y 59 se concentran en Centroamérica y
Sudamérica.

La prevalencia máxima de HPV cervical estudiada por técnica de PCR se

presenta entre los 20 y 25 años de edad, 10-20% de las mujeres HPV positivas
en Cérvix presentan alteraciones citológicas; 20% de las mujeres jóvenes sin
actividad sexual presentan HPV en cérvix y el 60% de las mujeres sexualmente
activas. Las mujeres con PAP (-) presentan una prevalencia de HPV variable
entre 3,7-47,9% según método y población estudiada; 40-60% de los hombres
cuyas parejas presentan HPV cervical tienen lesiones clínicas o subclínicas. Un
50% de los hombres cuyas parejas femeninas presentan Condilomas
Acuminados tienen lesiones visibles, 25% adicional presenta lesiones
subclínicas.

Es difícil establecer estimaciones del volumen de mujeres portadoras de

infecciones ocultas por VPH y del espectro de lesiones asociadas. Mediante
técnicas de hibridación molecular de alta sensibilidad (por ejemplo, la técnica
de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica de tipo), puede
considerarse que una aproximación plausible a la prevalencia del ADN de VPH
en la población femenina es inferior al 10% en los países desarrollados y
ligeramente superior al 15% en los países en vías de desarrollo. Las
prevalencias de CA y LSIL podrían ser para cada diagnóstico del 1-2% en
países desarrollados y del 1,5 – 3% en países en vías de desarrollo. La
prevalencia para las lesiones de alto grado se estima que es del 1,1% mientras
que el total de las citologías anormales se calcula del 4,4%. La incidencia
estimada de carcinoma in situ en los Estados Unidos es de 55 casos por cien
mil mujeres/año y la de carcinoma invasor en el conjunto de países
desarrollados (tasa cruda) se estima en 15 casos nuevos por cien mil
mujeres/año. La incidencia de carcinoma invasor (tasa cruda) en países en
desarrollo se estima en 16,6 casos por 100.000 mujeres/año. Finalmente, la
supervivencia media de los casos de carcinoma invasor es de 10 años en los
países desarrollados y de 5 años en los países en desarrollo.

Sin embargo, el cáncer de cérvix invasor en mujeres jóvenes infectadas con

virus oncogénicos es raro y la prevalencia de VPH en mujeres de 40 años o
mayores no se correlaciona con la alta tasa de cáncer cervical. Es la
persistencia de VPHs oncogénicos lo que da lugar al desarrollo de lesiones
precancerosas y potencialmente al cáncer invasor, lo que puede llevar varios
años para su desarrollo. El cáncer de cérvix ocurre en dos formas
predominantes: carcinoma escamoso y adenocarcinoma. El tipo histológico
más comúnmente encontrado en las mujeres es el carcinoma escamoso (80%
de los casos) y está más frecuentemente asociado al VPH 16. El
adenocarcinoma es el segundo tipo histológico más común y aunque el VPH
tipo 16 también es el más frecuente, la proporción de los genotipos 18 y 45
aumenta significativamente en este tipo de tumores

Manifestaciones clínicas

Las verrugas se clasifican según la localización o la morfología clínica, y

pueden dividirse en cutáneas o extracutáneas (mucosas).

Verrugas cutáneas •

Las verrugas vulgares son pápulas hiperqueratósicas, escamosas y ásperas al

tacto, se localizan en cualquier superficie cutánea, pero lo hacen con más
frecuencia en manos (dorso y dedos). Pueden ser únicas o agrupadas en
placas. Se presentan mayormente en niños y adultos jóvenes, con una
incidencia del 10% (Foto 1) .

• Las verrugas planas se observan como pápulas ligeramente elevadas de 2-4

mm de diámetro, cubiertas por una fina escama de color rosado o color piel
normal. Se localizan con más frecuencia en cara, manos y parte inferior de
piernas. Son comunes en niños y adolescentes.

Las verrugas anogenitales, conocidas también como condilomas acuminados,

consisten en pápulas localizadas en periné, genitales, pliegues inguinales y
ano. Presentan tamaño variable y en ocasiones forman masas exofíticas
grandes, similares al coliflor. A nivel del cuerpo del pene, en ocasiones
aparecen como verrugas sésiles aisladas. Pueden extenderse internamente
hacia la vagina, uretra y recto (Foto 5).

Verrugas extracutáneas (mucosas)

• Las verrugas orales son pápulas pequeñas, ligeramente elevadas, blandas,

rosadas o blancas, que se localizan en la mucosa bucal, gingival o labial, en la
lengua o en el paladar (Foto 6).

• Las lesiones mucosas de la orofaringe se denominan hiperplasia epitelial

focal.

• La papilomatosis oral florida se considera causada por el HPV, presenta

verrugas grandes dentro de la cavidad bucal y puede progresar a carcinoma
verrugoso.

• Los condilomas acuminados orales, a veces, son consecuencia del contacto

orogenital.

• La papilomatosis respiratoria laríngea se presenta en la mayoría de los casos

en lactantes, son papilomas que comprometen la laringe, pero que a veces se
propagan a los epitelios orofaríngeo y broncopulmonar. Puede remitir en forma
espontánea en la pubertad, pero las recurrencias son frecuentes.

Las verrugas que comprometen la mucosa genital en general son planas o

ligeramente elevadas. Pueden comprometer el cuello uterino. Cuando hay
verrugas en el meato urinario, pueden aparecer lesiones en la uretra y en la
vejiga. A veces se requiere, para su visualización, la aplicación de ácido
acético, que las hace aparecer como parches blancos. Las verrugas genitales
son infrecuentes en niños; si bien pueden ser consecuencia de abuso sexual,
por lo general aparecen como resultado de la inoculación de virus duranteel
parto o de la diseminación secundaria a partir de verrugas cutáneas. A
diferencia de los adultos, en las verrugas genitales de ni- ños se encuentran
tipos de HPV que normalmente se aíslan de verrugas no genitales (Foto 7)

Diagnóstico

El diagnóstico de las verrugas se basa en la presentación clínica, localización

anatómica e histología. En la mayoría de los casos no es necesaria la identifi
cación del genotipo viral, pues en general corresponde a tipos de bajo riesgo.
Cuando la localización es genital y perianal se debe hacer examen
ginecológico y proctológico, para descartar compromiso interno.Prueba con
ácido acético: es sencilla y de fácil realización en consultorio. En el caso del
glande, se debe preparar unos días antes con lavados bicarbonatados o con
borato de sodio, para retirar la desc amación propia del mismo. Las lesiones
visibles y la zona a estudiar se cubren con una gasa embebida en ácido acético
al 3-5%, durante 5 a 10 minutos.

Con penescopio, colposcopio o lámpara de aumento, se pueden observar

lesiones marcadas de blanco. No todas son necesariamente producidas por el
HPV; pueden ser glándulas de la corona y parafrenillo, o lesiones de liquen,
psoriasis, candidiasis o traumáticas.

Estudio histopatológico: se realiza sólo cuando el diagnóstico clínico es

difícil o cuando existe sospecha de malignidad, por ejemplo en lesiones
pigmentadas, de gran tamaño, sangrantes, resistentes al tratamiento o cuando
empeoran a pesar de él.12

Técnicas de biología molecular: se usan para la detección y tipifi cación de

HPV, especialmente cuando el diagnóstico clínico o histopatológico es dudoso.
También se recurre a ellas para determinar la presencia de virus en las
lesiones premalignas o malignas ya tratadas, lo cual constituye un factor de
riesgo de recurrencia.
Para realizar este control debe esperarse al menos seis meses después de
terminado el tratamiento. Consisten en:

• Hibridación in situ (HIS).

• Captura de híbridos (HC).

• Amplifi cación génica por medio de la reacción en cadena de la polimerasa

(PCR).

Vacunas para el HPV

Son las primeras diseñadas para prevenir la infección con los HPV que
producen el cáncer de cuello uterino. Se basan en la producción de partículas
similares al virus. No contienen genes virales, por lo que no pueden causar
infección.

Existen 2 tipos de vacunas:

• La bivalente, para los HPV 16 y 18; el protocolo de administración es 0, 1 y 6

meses.

• La tetravalente, para los HPV 6, 11, 16 y 18; el protocolo de administración

es 0, 2 y 6 meses, la dosis es 0,5 ml por vía intramuscular, indicada para niñas
y mujeres entre 9 y 26 años.
BIBLIOGRAFIA

1.- Formato Documento Electrónico (Vancouver)

Estrada Pereira Gladys Aída, Márquez Filiu Maricel, González Heredia Eugenia,
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2.- Formato Documento Electrónico (Vancouver)

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