Diapo1: Presentación

FARMACOTERAPEUTICA VPH

La farmacocinética es el estudio del recorrido que el medicamento hace desde que es

ingerido hasta que es excretado y eliminado del organismo. La farmacodinamia o
farmacodinámica se encarga de estudiar la interacción del medicamento con el sitio de
unión, llamados receptores, que ocurre durante este trayecto.

Diapo 2:

VPH

Los Virus del Papiloma Humano (VPH) son un grupo de virus de ADN que pertenecen a la
familia papillomaviridae, no poseen envoltura, y tienen un diámetro aproximado de 52-55
nm.

Tienen como blanco a las células de la capa basal del epitelio, a las que pueden llegar por
efracción (ruptura) de la piel o mucosa.

Representa una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes; Actualmente se

han identificado alrededor de 200 genotipos del VPH, de los cuales 30 tipos son causantes
especialmente de infecciones ano genitales.

Los genotipos de VPH son clasificados como de alto riesgo y de bajo riesgo según su
potencial de malignidad. (En la proxima diapositiva se muestra cuales son)

Como todos los virus de esta familia, los VPH sólo establecen infecciones en el epitelio
estratificado de la piel y mucosas de humanos, así como de una variedad de animales.

Algunos tipos de VPH pueden causar verrugas o condilomas, mientras otros pueden
generar infecciones subclínicas, que pueden (en una minoría de casos) dar lugar a cáncer
cervical, de vulva, vagina y ano en mujeres, o cáncer del ano y pene en hombres.

Estos se transmiten por contacto directo, autoinoculación o por vía sexual ya sea por el
semen o por el fluido vaginal.

Diapo 3:

De bajo riesgo: aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer es bajo y son el VPH 6, 11, 40,
42, 53, 54, 55,61, 62, 64, 67, 69, 70, 71, 72, 81, 83, 84 y 89.

De alto riesgo: son los que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos
de cáncer de cuello uterino e incluyen el VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59.

El VPH 16 y el 18 son los más importantes dado que se encuentran con más frecuencia
vinculados al cáncer cervicouterino.
POR SI ALGO

en lesiones de la cavidad oral se han encontrado 16 tipos de VPH siendo exclusivos de la

cavidad oral los subtipos 13 y 32 (que no se muestran en la tabla de la diapo)

Diapo 4:

FISIOPATOLOGIA

El VPH infecta las células basales a través de las micro abrasiones, inflamaciones
inespecíficas o una infección causada por otro patógeno, lo que determina una solución de
continuidad permitiendo el acceso del virus.

Los VPHs infectan las células basales sirviéndose del proceso de diferenciación y
maduración del queratinocito para alcanzar finalmente el epitelio y producir partículas virales
infectantes (viriones) en las capas más superficiales.

OTRA EXPLICACIÓN: La infección comienza con la llegada del VPH a la capa basal a
través de microtraumas que comprometen la barrera epitelial. El genoma del VPH se
mantiene en un número bajo de copias en las células basales del huésped infectadas. Tras
la diferenciación de las células epiteliales, el virus se replica a un alto número de copias y
expresa los genes de la cápside (L1 y L2), lo que resulta en la producción de nuevos
viriones de progenie que se liberan desde la superficie epitelial.

(VIDEO)

Diapo 5:

Papiloma oral.

Lesión benigna que afecta a niños y adultos, pero tiene cierta predilección por personas de
30 a 50 años, los sitios de localización son: lengua, paladar blando, úvula, frenillo y
bermellón (Fig. 1). Clínicamente presentan un aspecto parecido a la coliflor, una superficie
digitiforme, con crecimiento exofítico y base sésil. Su coloración depende del grado de
queratinización y puede ir del blanco al rosado. Por lo general son lesiones solitarias,
indoloras, de un tamaño aproximado de 1 cm de diámetro y de crecimiento rápido, una
forma de contagio del VPH es por contacto directo, estas lesiones son ocasionadas
principalmente por los subtipos de VPH 6 y 11.
Diapo 6:

Verruga vulgar.

Es una lesión benigna, papilomatosa escamosa, que se localiza frecuentemente en lengua,

paladar duro, paladar blando, labio y bermellón, común en niños y adolescentes; su
prevalencia es igual en hombres y mujeres. Se presenta como lesión asintomática, de
consistencia firme, crecen rápidamente hasta alcanzar un tamaño máximo de 5 a 6 mm, su
coloración va del blanco al rosa dependiendo del grado de queratinización, son lesiones
generalmente solitarias pero pueden presentarse de manera múltiple. Se ha sugerido que
estas lesiones se contagian por contacto directo entre las personas, pero también pueden
surgir mediante la autoinoculación, ya que por lo general se presentan en personas con
verrugas en manos y dedos. Clínicamente son lesiones muy parecidas al papiloma oral, por
lo que su diagnóstico de verruga oral debe de corresponder al de una verruga cutánea
ordinaria, pero se debe confirmar la presencia de algún tipo de VPH

La verruga vulgar se encuentra asociada preferentemente con los subtipos del virus del
papiloma humano 2, 57 , 4, 6, 40

Diapo 7:

Condiloma acuminado.

Son lesiones que se pueden presentar en la mucosa oral, su apariencia es nodular blanda y
sésil, con una superficie parecida a la coliflor, su tamaño puede variar (Fig. 2), su forma de
contagio es venérea o por auto-inoculación. Histológicamente son lesiones de epitelio
escamoso estratificado con acantosis y escasa paraqueratosis, con prolongaciones
epiteliales densas y elongadas, es frecuente observar células coilociticas en la capa córnea
y espinosa del epitelio (Luciano & Oviedo). Los subtipos de VPH que causan el condiloma
acuminado son el 6, 11 y 42

Diapo 8:

Hiperplasia epitelial multifocal.

También conocida como enfermedad de Heck. es una patología benigna de la mucosa oral,
caracterizada por lesiones múltiples, bien definidas, de un tamaño aproximado de 5 mm,
estas lesiones se presentan a manera de pápulas o placas del mismo color de la mucosa
oral. Afecta labios, margen lateral de la lengua, así como la mucosa, su crecimiento es
lento, y principalmente se presentan en niños de ambos sexos en su mayoría por el seritipo
VPH 13 y 32.

(González-Losa et al., 2011).

Diapo 9:

MANIFESTACIONES EXTRAORALES

La forma clínica de la infección genital por el VPH es variable y puede ir desde estados
asintomáticos con resolución espontánea hasta la presentación de procesos cancerígenos.
Dentro de las manifestaciones clínicas comunes destacan los condilomas acuminados,
también llamados verrugas genitales o anogenitales. Habitualmente se localizan en la
región anogenital, en zonas de mayor traumatismo durante el acto sexual. Pueden aparecer
también en pubis, regiones inguinales y perianales e incluso en el canal anal, vagina y
cérvix.

Habitualmente estas lesiones son asintomáticas, aunque si son de gran tamaño y

numerosas pueden causar prurito, exudación y ocasionalmente sangrado. Su importancia
reside en gran parte en que favorecen la transmisión del VPH y de otras infecciones
(incluyendo la infección por VIH) y del importante estrés emocional que le producen al
paciente. Este tipo de lesiones afectan principalmente a adultos jóvenes (de 20 a 40 años),
teniendo un mayor riesgo los pacientes inmunodeprimidos y las personas con múltiples
contactos sexuales.

Una de las manifestaciones más importantes de la infección por el VPH son las LEIAG
(lesiones escamosas intraepiteliales de grado alto). Son lesiones proliferativas malignas,
consideradas precursores directos de gran cantidad de carcinomas escamosos. Se
localizan principalmente en cuello de útero y ano, aunque también pueden localizarse en
vulva, pene, periné y cavidad oral. Estas lesiones no son visibles generalmente a simple
vista, sino que requieren el uso de microscopios y tinciones específicas (aplicación de ácido
acético y lugol) realizadas por clínicos experimentados para su diagnóstico. Son totalmente
asintomáticas. Afectan particularmente a adultos de mediana edad (30-50 años), teniendo
un riesgo mucho mayor pacientes con infección por VIH u otros pacientes
inmunodeprimidos. La adquisición es también por contacto sexual.

Existen otras manifestaciones de la infección por VPH extragenitales y cuyo mecanismo de

adquisición no es por contacto sexual, que solo mencionaremos brevemente. Las verrugas
cutáneas, que incluyen las verrugas vulgares, plantares y planas, son unas de las lesiones
más frecuentes. Son lesiones epiteliales benignas, circunscritas, pequeñas, que pueden
aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea, aunque predominan en las manos, en
las plantas de los pies o en la cara y cuello. Afectan con más frecuencia a niños pequeños y
adultos jóvenes, y se transmiten por contacto. Generalmente son lesiones asintomáticas,
que pueden resolverse espontáneamente en más de dos tercios de los casos en los
siguientes 2 meses.

Diapo 10:

Formas terapéuticas para el tratamiento de la infección por vph

En la actualidad, no existe algún fármaco específico contra el VPH, de uso sistémico, que
presente un bajo perfil de toxicidad, y con eficacia comprobada. La solución ha sido la
utilización de métodos terapéuticos que destruyen las células infectadas (físicos, químicos o
quirúrgicos).

En las modalidades terapéuticas encontramos métodos químicos y métodos físicos. En los

métodos químicos encontramos el Ácido Tricloroacético, Ácido salicílico, Podofilotoxina,
imiquimod e Interferón. Estos dos últimos son inmunomoduladores.
En los métodos físicos están la crioterapia, el asa diatérmica o electrocoagulación
diatérmica y el láser Co2.

Diapo 11:

METODOS QUIMICOS; son aquellos tratamientos donde se usan agentes causticos o

queratoliticos como los acidos que tienen su mecanismos de accion directos en la piel, por
otra parte también son utilizados fármacos topicos como las cremas que ya
mencionaremos.

Diapo 12:

1. ÁCIDO TRICLOROACÉTICO

El ácido tricloroacético (ATA) es una opción terapéutica favorable, poco traumática.

Mecanismo de acción

Agente cáustico que destruye las verrugas por coagulación química de las proteínas y daño
directo del ADN viral.

Posología

Preparado mediante fórmula magistral (concentración del 80 al 90%) y aplicación en

consulta, por parte del profesional sanitario. La aplicación debe ser selectiva sobre la lesión
con un hisopo previamente empapado en la solución. No debe aplicarse sobre la piel sana
que rodea la lesión por lo que es útil proteger el margen lesional con una barrera de
vaselina. Tras su aplicación dejarlo secar al aire hasta que la zona adquiera un aspecto
blanquecino.

La pauta de aplicación es semanal hasta un máximo de 10-12 semanas. La mayoría de las

lesiones se aclaran entre 4 y 6 semanas.

modo de aplicación

Los pasos a seguir para la aplicación del ácido es:

1. Lavar con abundante agua la lesión.

2. Secar toda la superficie de la lesión.

3. Topicar una de las lesiones con el ácido tricloroacético con un hisopo, pasados 50
segundos de la aplicación, la lesión toma una coloración blanca intensa por la quemadura
química que produce el ácido.

4. Aplicar en la cavidad oral una mezcla de agua y bicarbonato en polvo con un atomizador,
para neutralizar el PH del ácido y eliminar residuos que puedan afectar tejidos adyacentes.

5. Repetir el proceso en las otras lesiones.

Efectos adversos
El más frecuente e inmediato es el dolor en la zona de aplicación como signo de
sobreexposición al producto. En ese caso, se puede lavar la zona con solución
bicarbonatada sódica. En casos extremos de sobretratamiento se producen úlceras,
erosiones y quemaduras.

Indicación

Es utilizado en el tratamiento de infecciones por el virus del papiloma humano en patologías

como papiloma, condiloma y verrugas vulgares, hiperplasia epitelial focal, arrojando buenos
resultados en concentraciones superiores al 80%.

Justificación

La eficacia valorada en diferentes estudios muestra un aclaramiento completo de las

lesiones entre el 56-81%, con una tasa de recurrencias del 36%.

(PRECIOS)

Diapo 13:

ÁCIDO SALICÍLICO

El ácido salicílico, conocido desde la más remota antigüedad por ser el componente
principal de la corteza de sauce, se utiliza actualmente sólo como agente queratolítico
tópico (Los queratolíticos son un grupo de fármacos que se caracterizan por disolver, total o
parcialmente, la capa córnea de la piel. Se utilizan en los trastornos de la queratinización
que cursan con hiperqueratosis así como en otras dermatosis hiperqueratósicas.)
El ácido salicílico elimina el exceso de queratina y se utiliza para eliminar las verrugas,
callos y otros desórdenes hiperqueratosicos. También se utiliza en el tratamiento del acné.

Mecanismo de acción

El ácido salicílico actúa provocando la descamación de la capa córnea de la piel, siendo un

"peeling" químico

Farmacocinética: al ser un producto para el tratamiento tópico se desconoce si se absorbe y

por tanto, se desconoce su farmacocinética.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Para el tratamiento de las verrugas en la piel.

Administración tópica

● Adultos: Aplicar una preparación tópica de 25-60% en la zona afectada por la noche;
y lavar por la mañana. Y se aplica una crema hidratante posteriormente.

Contraindicaciones / Precauciones:
Diabetes; lactantes; los pacientes con problemas de circulación; usar en lunares, marcas de
nacimiento, verrugas con pelo que crece de ellos; genital o verrugas faciales; verrugas en
las membranas mucosas; piel irritada; la piel que está infectada o rojo.

(PRECIOS)

Diapo 14:

PODOFILOTOXINA

La podofilotoxina es un inhibidor clásico de la división celular en la metafase. Su acción

terapéutica contra las verrugas genitales está relacionada con la necrosis de células
epidérmicas.

Mecanismo de acción

Inhibición del crecimiento celular y capacidad para invadir el tejido de las células infectadas
por el virus.

Impide la proliferación celular al inhibir la mitosis y la síntesis de ADN.

Posología

Existen dos presentaciones,

1) crema al 0.15% (1,5 mg/gr; crema de 5 gr), para autoaplicación.

2) solución cutánea al 5 % (5 mg/ml; frasco de 3ml), que aunque puede autoaplicarse, es un

tratamiento potencialmente más lesivo por lo que su aplicación debe vigilarse por un
profesional para asegurar una adecuado cumplimiento. La podofilotoxina se aplica dos
veces al día durante tres días consecutivos, seguido de un periodo de descanso de cuatro
días. Esta pauta se repite hasta un máximo de cuatro ciclos para la crema y dos ciclos para
la solución. La crema se puede aplicar con los dedos y la solución con un hisopo de
algodón, siendo la aplicación lo más selectiva posible sobre las lesiones. Posteriormente se
recomienda lavarse las manos y evitar el contacto con los ojos.

Efectos adversos

Se han descrito reacciones cutáneas en el lugar de administración y destrucción de tejido

en caso de aplicación excesiva (sobre todo en la formulación en solución), así como
toxicidad neurológica sistémica, especialmente si se aplica en lesiones ulceradas con
posibilidad de absorción del fármaco.

Indicación

Tratamiento. cutáneo del condiloma acuminado externo que afecta al pene y a los genitales
externos femeninos.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a podofilotoxina, heridas abiertas o sangrantes.

Justificación

La eficacia de este tratamiento, valorada en un metaanálisis, muestra una resolución

completa de las lesiones en el 56% de las pacientes. En otros estudios más recientes, el
aclaramiento es del 72% y la tasa de recidivas de hasta el 79%.

(PRECIOS)

Diapo 15:

INMUNOMODULADORES

Estos medicamentos actúan de muchas maneras, incluyendo su acción directa en el

sistema inmunitario al disminuir algunas proteínas y aumentar otras.

Sustancia que estimula o deprime el sistema inmunitario, y puede ayudar al cuerpo

a combatir el cáncer, las infecciones u otras enfermedades.

Tenemos en la tabla dos inmunomoduladores que son el imiquimod y el interferón.

EXPLICACION:
CARACTERISTICAS
IMIQUIMOD: Limitado – Fármaco inmunomodulador que incrementa la respuesta inmune
local mediada por interferón y otras citoquinas.
INTERFERON: Posee un efecto antiviral, antiproliferativos e inmunomoduladores.
ESTRUCTURA
IMIQUIMOD: El imiquimod es una imidazoquinolina. Es un sólido cristalino, de color blanco
y carente de olor. Es un producto químicamente estable, insoluble en sistemas acuosos y
en la mayoría de los solutos orgánicos.
INTERFERON: Los interferones-α2 compuestos por 165 aminoácidos, que diferentes a de
los demás IFN-α, que poseen 166 aminoácidos. Los interferones α-2a y α-2b se obtienen
mediante la técnica de ADN recombinante, de una cepa de E. coli que junto a ella, el gen
del interferón humano α-2a o α-2b, respectivamente. El interferón β-1b humano es una
citocina de 166 aminoácidos .La proteína moldea actividades antivirales, antiproliferativas e
inmunomoduladoras, éste muy utilizado en el tratamiento de esclerosis múltiple, pero aun su
mecanismo de acción no es muy claro.
MECANISMO DE ACCION
IMIQUIMOD:
 Afinidad por unirse a fracciones de la membrana plasmática.
 Efecto sobre la inmunidad celular.
 Induce la síntesis de un número amplio de proteínas que tienen un importante papel antiviral.
Importante en la producción de la actividad antiviral.

INTERFERON:
El interferón ejerce efectos antivirales al aumentar la producción y/o liberación de
enzimas específicas. Las enzimas intracelulares inducidas por el interferón, contribuyen a
la inhibición de la replicación viral mediante la activación de endorribonucleasas que
escinden el ARN viral de cadena sencilla, quedando por lo tanto, inhibida la traducción de
las proteínas virales.
Las enzimas inducidas por el interferón también pueden inhibir la penetración viral en las
células.
La actividad antineoplásica de los interferones puede resultar de un efecto antiproliferativo
directo sobre la célula tumoral y/o de su capacidad para inducir una respuesta del huésped
frente al tumor (por ejemplo, efectos inmunomoduladores).
El interferon-alfa ejerce un efecto citostático sobre las células tumorales, disminuyendo la
velocidad de proliferación de las células hasta que está amenazada su supervivencia.
Los interferones alfa estimulan la producción de citoquinas, y por tanto, pueden afectar a la
respuesta inflamatoria.

FARMACOCINETICA

el imiquimod se aplica tópicamente. La absorción percutánea es mínima

INTERFERON: Farmacocinética: El interferón alfa-2a se administra por vía subcutánea o

intramuscular. Después de la administración de 36 millones de UI de interferón alfa-2a, las
concentraciones plasmáticas máximas ( Tmax) se alcanzaron 3,8 horas tras la inyección
intramuscular y 7,3 horas después de la inyección subcutánea. La fracción de la dosis
absorbida desde el sitio intramuscular fue > 80%. Múltiples dosis intramusculares resultaron
en una acumulación de interferón alfa-2a de 2-4 veces las concentraciones después de
dosis individuales.

El interferón alfa-2a se filtra totalmente filtra a través de los glomérulos y experimenta una
degradación proteolítica durante la reabsorción tubular renal, siendo su reaparición
insignificante en la circulación sistémica.

El metabolismo hepático y la excreción biliar subsiguiente se consideran vías secundarias

de eliminación del interferón alfa-2a. En las personas sanas, la semi-vida de eliminación del
interferón alfa-2a es 03.07 a 08.05 horas (media de 5,1 horas). Los interferones-alfa no se
eliminan mediante hemodiálisis.

POSOLOGIA

IMIQUIMOD:
● Adultos: Aplicar una capa fina de crema al 5% sobre las áreas afectadas 3 veces por
semana antes de acostarse. La crema debe dejarse en contacto con la piel entre 6-10 horas
lavándose seguidamente con agua y jabón. Este tratamiento debe continuar hasta la
eliminación de las verrugas o hasta un máximo de 16 semanas (el tiempo medio para la
desaparición de las verrugas es de 10 semanas).
INTERFERON:
Vía intralesional: 3 veces a la semana durante 3 semanas.
Vía intramuscular o subcutánea: 5 veces a la semana por 2 semanas, seguido o no de 3
dosis semanales durante 4 semanas.

INDICACIONES
IMIQUIMOD: Infecciones por VPH como las verrugas genitales y perianales, también
llamadas condilomas acuminados (CA) y verrugas planas.
También sirve para para tratamiento del Precáncer como: Queratosis solaresy y Queilitis
solares Cáncer cutáneo: CCB y Léntigo maligno melanoma Otras dermatosis como: Vitíligo

INTERFERON: VPH, Leucemia de células pilosas, Sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, Condiloma
acuminado, Hepatitis B crónica y Hepatitis C crónica.

EFECTOS SECUNDARIOS

IMIQUIMOD: El principal efecto secundario es la inflamación y el eritema local normalmente

leve o moderado, aunque se han descrito casos excepcionales de erosiones y secuelas
como hipopigmentación postinflamatoria y liquen escleroatrófico. Las reacciones locales
pueden reducirse efectuando períodos de descanso, o reduciendo la frecuencia de
aplicación. A pesar de que la absorción sistémica es mínima, en algunos casos puede
aparecer cefalea, astenia, mialgias y náuseas. Se ha relacionado el uso de imiquimod con el
agravamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes, como la psoriasis, el vitíligo o
el lupus, o la aparición de reacciones a distancia como eritema multiforme o el síndrome de
Stevens-Johnson.

INTERFERON: La administración de interferón no está exenta de efectos indeseables

como: fiebre, escalofríos y eritema en el lugar de aplicación, náuseas, vómitos, supresión de
la médula ósea y alteración de la función hepática.

Diapo 17:

METODOS FISICOS: aquellos tratamientos que se caraterizan por intervenciones

quirurgicas con ayuda de instrumentos especiales que a contuniacion diremos,
adicional a eso estos metodos ayudan considerablemente a la poblacion especial
afectada como los niños y las embarazadas

Diapo 18:

CRIOTERAPIA

La criocirugía es la aplicación de frío extremo para destruir tejido anormal o enfermo

Mediante la aplicación de líquido ultra-frío (nitrógeno líquido) causando daños en el tejido
tratado debido a la formación de hielo intracelular. El grado de daño depende de la
temperatura mínima conseguida y el índice de enfriamiento.

Mecanismo de acción

Basado en la destrucción de tejidos mediante necrosis epidérmica y dérmica producida con

nitrógeno líquido a baja temperatura (-196ºC).

Técnica

Consiste en la aplicación de nitrógeno líquido sobre la lesión, ya sea pulverizándolo o con

un bastoncillo previamente empapado. Otra opción es la aplicación de óxido nitroso o
dióxido de carbono con una criosonda sobre la lesión. Se suele aplicar una vez por semana,
realizando 2-3 secuencias de congelación/reposo por sesión. El tratamiento se repite cada
2-3 semanas hasta un máximo de 3-4 meses.

Efectos adversos

Tras el tratamiento a veces se producen ampollas, que reepitelizan en pocos días. Rara vez
produce cicatrices o cambios pigmentarios como secuela.

Indicación

Tratamiento de condilomas acuminados de cualquier área del tracto anogenital y verrugas

en piel.

Justificación

La eficacia valorada en diversos estudios demuestran un aclaramiento completo de las

lesiones en 44-75% de las pacientes y en la mayoría de los casos éste se produce
alrededor de la tercera sesión. Sin embargo, puesto que la crioterapia no tiene actividad
antiviral ni modula el sistema inmune, las tasas de recurrencia son elevadas, entre 21-42%
tras un período de seguimiento de 1 a 3 meses.

existen evidencias de que el uso de ácido salicílico asociado a crioterapia agresiva es el

método más eficaz para el tratamiento de las verrugas cutáneas.

Diapo 19:

ASA DIATÉRMICA o Electrocoagulación diatérmica

Parecida a la electrocoagulación tradicional, produce menos lesión subdérmica. Puede

utilizarse la punta de bisturí o una bola diatérmica. Requiere anestesia local previa. El bisturí
de punta fina de diatermia también puede utilizarse como método escisional.

Indicación

Tratamiento de condilomas en número y extensión limitadas situados en cualquier área del

tracto anogenital. No resulta viable ante lesiones múltiples o gran volumen de enfermedad.

En la destrucción de la lesión escamosa intraepitelial se han usado procedimientos de

diatermia con electrocoagulacion por mas de 20 años. con resultados y morbilidad mínima.

Justificación

En una revisión reciente se ha reportado una tasa de eficacia que oscila entre el 94–100% y
una tasa de recurrencia del 22% a los 3 meses de realizarse el tratamiento.

DIAPO 21:

FOTOVAPOLIZADOR CON LASER CO2

Mecanismo de acción
El fundamento físico del láser de CO2 se basa en la absorción, por parte del agua de los
tejidos de la energía que llega en forma de haz láser, consiguiendo la vaporización del tejido
por la ebullición de dicha agua.

Técnica

Debe realizarse bajo control coloscópico y se lleva a cabo en el quirófano o centro de

cirugía ambulatoria. Requiere anestesia regional o sedación y un aprendizaje previo
específico. En función de la intensidad de potencia empleada, el tamaño del punto focal que
incide en el tejido y el tiempo, los efectos del láser así como la profundidad de penetración
en los tejidos son variables. Conviene no profundizar más de 1 mm para evitar secuelas
cicatriciales.

Efectos adversos

Los eventos adversos son en general leves e incluyen cicatrices y dolor.

Indicación

permite eliminar las verrugas provocadas por el virus del papiloma humano en los genitales
y la boca.

Justificación

La eficacia con esta técnica muestra una tasa de eliminación de verrugas muy alta (con
frecuencia es posible vaporizar la totalidad de las lesiones visibles); sin embargo, las tasas
de recurrencia son elevadas, aunque hay gran disparidad de datos en la literatura ya que
las series incluyen casos refractarios a otros tratamientos o pacientes con elevado riesgo
(recurrencias de 12,6 % a un mes hasta 77%).

Diapo 22:

TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES

Diapo 23:

8.8.1. Gestación

En general se prefiere el tratamiento a la actitud expectante ( Observación minuciosa del

estado del paciente sin administrar tratamiento) . En algunos casos los condilomas u
otras lesiones ocasionadas por el VPH durante el embarazo pueden crecer notablemente.
El tratamiento pretende disminuir la carga viral, disminuir la exposición perinatal y evitar el
crecimiento y proliferación de lesiones que, en caso de grandes tumoraciones excrecentes,
pueden dificultar o imposibilitar el parto vaginal.

Las principales opciones médicas se consideran contraindicadas. La podofilotoxina tiene

probada su embriotoxicidad. Para imiquimod y otros metodos quimicos se dispone de pocos
datos sobre la seguridad en gestantes. Se recomiendan agentes fisicos.

Diapo 24:
8.8.3. Infancia

Debido a las altas tasas de regresión espontánea puede adoptarse una actitud en principio
expectante. No se ha probado la inocuidad de los tratamientos médicos en la infancia, por lo
que no se aconseja; la mayoría de autores optan por procedimientos ablativos, como el
láser de CO2.

Diapo 25:

8.8.2. Inmunodepresión

Los condilomas acuminados u otras lesiones en estas pacientes son más frecuentes,
presentan un mayor tamaño, asientan en localizaciones infrecuentes, y son resistentes a
tratamientos y recidivantes.

Las terapias que activan el sistema inmune (imiquimod y sinecatequinas) pueden ser menos
eficaces. El ácido tricloroacético y los tratamientos destructivos como crioterapia, láser de
CO2 son eficaces en estos pacientes. La terapia escisional está indicada en todos los casos
en los que se precise estudio histológico para descartar lesión neoplásica asociada a los
condilomas (más frecuente en este colectivo).

En ocasiones, la severidad y refractariedad de las lesiones obligan a la utilización de

múltiples tratamientos de forma secuencial o combinada y tratamientos más experimentales.

Por otro lado, el restablecimiento de la normalidad inmunológica (con la terapia

antirretroviral) representa una ayuda inestimable para el control de esta patología. Se puede
optar por una actitud expectante ante un estado de depresión inmunológica que se supone
reversible, puesto que se ha observado la desaparición de las lesiones tras restituirse la
normalidad de los parámetros inmunológicos (CD-4, carga viral).

Diapo 26:

Seguimiento post-tratamiento

Tiene como objetivo verificar la curación y/o diagnosticar la recidiva de las lesiones.

Diapo 27:

Pauta de seguimiento

Tras la desaparición de las lesiones se recomienda realizar visitas de control a los 3, 6 y 12

meses. Si tras ese tiempo la paciente persiste sin lesiones no es necesario seguimiento
específico para los condilomas acuminados, pero deben realizarse los controles de cribado
del cáncer de cuello uterino que les corresponda.

Justificación

La tasa de recurrencia global, incluyendo nuevas lesiones en los sitios previamente tratados
o no, suele ser al menos de un 20-30%. Se considera recidiva post-tratamiento de los
condilomas acuminados la aparición de nuevas lesiones durante los primeros seis meses de
seguimiento.

La mayoría de recidivas se observan entre los tres y seis meses tras la finalización del
tratamiento. Esto significa que tras la eliminación de las lesiones se debe informar a la
paciente que no es infrecuente que en el transcurso de los 3-6 meses posteriores a su
curación aparezcan nuevas lesiones. Tras 1-2 años la presencia del VPH disminuye hasta
niveles indetectables por lo que disminuye el riesgo de recidiva.

Diapo 28:

VACUNAS

El reconocimiento del Virus del Papiloma Humano VPH, como la principal causa asociada
con el desarrollo de cáncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras impulsó el
desarrollo de vacunas profilácticas con el fin de prevenir el desarrollo de lesiones pre-
neoplásicas. Luego de más de 20 años de investigación, vacunas eficaces contra la
Infección por VPH lograron ser desarrolladas. Actualmente están disponibles tres tipos de
vacunas profilácticas: la vacuna bivalente (Cervarix®); la vacuna tetravalente (Gardasil®). Y
la vacuna nonavalente (Gardasil 9®)

➔ CERVARIX, (GlaxoSmithKline). Vacuna bivalente compuesta de VLPs (particula

similar al virus) de VPH 16 y 18. causantes del 70% de los casos de cáncer de
cuello uterino, y de fracciones variables de los cánceres de vulva, vagina, pene, ano
y orofaringe asociados al VPH.
➔ GARDASIL, (Merck). La vacuna tetravalente, además de VLP de VPH 16 y 18,
contiene VLP de VPH 6 y 11, causantes de aproximadamente el 90% de las
verrugas genitales externas
➔ GARDASIL 9® (Merck). Vacuna nonavalente desarrollada para atacar los mismos
tipos de VPH que la vacuna tetravalente (6, 11, 16 y 18), así como los tipos 31, 33,
45, 52 y 58.

Diapo 29: (tabla)

Las tres vacunas tienen como blanco principal los tipos de VPH 16 y 18 responsables de la
mayoría de los cánceres de cuello uterino.

1. Gardasil, de Merck elaboradas a partir de la proteína L1 recombinante de VPH 6,11,16 y

18 formulada con un adyuvante a base de hidroxifosfato de aluminio.

cada dosis contiene 20/40/40/20 µg de VLP para VPH 6-11-16-18 respectivamente.

El esquema licenciado de esta vacuna es de tres dosis que se dan en los meses 0, 2 y 6, de
manera intramusculas en deltoides.

2. Cervarix® de GlaxoSmithKline, es una vacuna bivalente compuesta de VLPs de VPH

16 y 18 y formuladas con un adyuvante AsO4, que contiene una combinación de hidróxido
de aluminio y un inmunoestimulante MPL (3-O-desacil-4'-monofosforil lípido A).
cada dosis contiene 20 µg de VLP de VPH-16 y 20 µg de VLP de VPH – 18.

El esquema licenciado para la vacuna bivalente se compone de tres dosis que se dan en los
meses (M) 0, 1 y 6, De manera intramuscular en deltoides.

3. (Gardasil 9®), de Merck La vacuna tetravalente y la nonavalente utilizan solo un

adyuvante de aluminio (hidroxifosfato sulfato de aluminio).

Cada dosis contiene 30/40/60/40/20/20/20/20/20 µg respectivamente para cada tipo de

VLP.

El esquema licenciado de esta vacuna es de tres dosis que se dan en los meses 0, 2 y 6. de
igual manera intramuscular en deltoides.

● En Colombia, se aplican gratuitamente dos dosis para todas las niñas y

mujeres de nueve a 18 años de edad. No está cubierta para niños.

Los resultados de los estudios clínicos en mujeres de 16 a 23 años muestran claramente

que ambas vacunas, con un régimen de tres dosis, tiene una alta eficacia profiláctica (hasta
100%) en la prevención de infecciones y lesiones precancerosas asociadas por VPH 16 y
18. La protección conferida por estas vacunas se ha demostrado hasta 8,4 años después
de la vacunación para el VPH 16/18 y 5 años después de la vacunación para la vacuna
contra el VPH 6/11/16/18.