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Historia-clinica-familiar-mic compress

Análisis Situacional de Salud (Universidad de las Ciencias de la Salud Hugo Chávez

Frías)

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República Bolivariana De Venezuela Fecha de realización: ____________________________

Ministerio Del Poder Popular Para La Salud
Fundación Misión Barrio Adentro
HISTORIA CLINICA FAMILIAR
Municipio Juan German Roscio Fechas de actualización : _____________________________
San Juan De Los Morros, Estado Guárico
Parroquia San Juan

Área de Salud Integral Comunitaria: _______________________________ Consultorio Médico Popular ____________________________

FAMILIA: _____________________________________________________________________ N° historia FAMILIAR: ____________________________

DIRECCION: ___________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono(s): ___________________________
1.- INTEGRANTES DE LA FAMILIA:

EDAD

GRUPO
SEXO
MÉTODO

DISPEN-
FACTORES DE RIESGO Y/O

SARIAL
FECHA DE CEDULA DE HABITOS N° DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS
NACIMIENTO IDENTIDAD
ESCOLARIDAD OCUPACION TOXICOS HIJOS
ANTICON-
CEPTIVO PATOLOGIAS CRONICAS

10

11

12

13

14

NE = no escolarizado PST = primaria sin terminar PT = primaria terminada SST = secundaria sin terminar ST = secundaria terminada BST = bachiller sin terminar BT = bachiller terminado U = universitario
C = cafeínicos T = tabáquicos A = alcohólicos D = drogas ilícitas Pág. 1 de 2

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2.- CARACTERIZACIÓN DE LA FAMILIA: 3.- FAMILIOGRAMA

Tamaño (Número de miembros):
Pequeña Mediana Grande
Ontogénesis de la Familia
Nuclear Extensa Ampliada
Número de generaciones
Unigeneracional Bigeneracional
Trigeneracional Multigeneracional
Etapa de desarrollo de la Familia
Formación Extensión
Contracción Disolución

4.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA:

Cocina: Gas: _____ Eléctrica: _____ Leña: _____

Otra (Cual): ____________________________________________

Equipos electrodomésticos básicos: Refrigerador: _____ Televisor: _____ Ventilador: _____ Otros (Cuales): ___________________________________

5.- CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA:

Hacinamiento: SI NO
Servicio eléctrico: SI NO
Tipo de vivienda: Casa Apartamento Habitación Rancho Palafito Otros (cuales)
Material de construcción: Bloque Madera De tapia Cartón Zinc Otros (cuales)
Techos: Placa Asbesto Aceroli Guano Zinc Otros (cuales)
Pisos: Lozas Cemento Tierra Madera Otros (cuales)
Abasto de agua: Pozos Acueducto Manantial Río Otros (cuales)
Baño sanitario: Baño Letrina No posee Otros (cuales)
Estado constructivo: Buena Regular Mala
Destino final de residuales líquidos: Alcantarillado Pozo séptico Otros (cuales)
Destino final de desechos sólidos: Recogida local Vertederos Otros (cuales)
Animales domésticos: perros Gatos Otros (cuales)
Vectores:

DISCUSIÓN Y EVALUACIÓN FAMILIAR: ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________ ___.
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