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Padre Mier #321 pte, Interior #201, Colonia Centro, Monterrey, N.L.
kelvinsa@kelvinlab.com
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Cuestionario Médico
FICHA DE IDENTIFICACION
FOLIO: 61562 FECHA: 3/abril/2023
NOMBRE: EDGAR BENJAMIN FRANCO BANDA SEXO: Masculino
EDAD: 22 PUESTO:
TELEFONO: 8181798937 LUGAR DE NAC.: NL
ESTADO CIVIL: Soltero(a) SUCURSAL: MATRIZ
DOMICILIO: GUAYULE 534, PASO DE LAS PALMAS , 66635, Apodaca
ANTECEDENTES LABORALES
En sus trabajos anteriores le otorgaron alguna incapacidad por enfermedad o accidente en su trabajo
(mencionar causa y días):
NEG
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Alguno de sus familiares directos (Padre, Madre, Abuelos, Hermanos) ha tenido alguna de las
siguientes enfermedades:
A) Diabetes PADRE
B) Hipertensión .
C) Cáncer .
D) Infarto al corazón .
E) Enfermedad vascular
.
cerebral
F) Alguna otra .
1 de 5
ACCIDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
A) Enfermedades del Corazón (soplos, hipertensión, infarto, otros)
B) Enfermedades del sistema respiratorio (bronquitis, neumonías, tuberculosis, otras)
C) Enfermedades del riñón (cálculos, infecciones, otras)
D) Padecimientos del sistema musculo esquelético (fracturas, cronicodegenerativas, otras)
E) Tumores o cáncer en alguna parte del cuerpo
F) Enfermedades del sistema nervioso (epilepsia, convulsiones, migraña, otras)
G) Enfermedades y/o Tratamientos Psicológicos o Psiquiátricos
H) Enfermedades de la piel (nevos, cáncer de piel, dermatosis, otras)
I) Enfermedades de la columna vertebral (hernias de disco, lumbalgias, otras)
J) Padecimientos del sistema endocrino (diabetes, tiroides, otras)
K) Enfermedades de Glándula Mamaria (quistes, tumores, cirugías, otras)
L) Intervenciones quirúrgicas
M) Hospitalizaciones
N) Otros
SIGNOS VITALES
AGUDEZA VISUAL
Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Sin Lentes 20/30 20/60
Con Lentes . 20/50**
Observaciones
AE**
SOLICITANTE: .
ATENTAMENTE
TRABAJO
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CUESTIONARIO COVID
¿Has presentado síntomas como fiebre, dolor de garganta, dificultad para respirar, malestar general o
tos en los últimos 14 días?
No
¿Has estado en contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19 en los últimos 14 días?
No
¿Has viajado en los últimos 14 días o has tenido contacto estrecho con alguna persona que viajó?
No
Sí
ANTIGENO
Sí
PFIZER
3 de 5
En caso de que las respuestas a las preguntas de Covid-19 cambien en los
próximos días derivado de haber identificado algún riesgo de contagio,
deberás informar de inmediato a la persona que atiende tu proceso de
selección para brindarte los protocolos de atención que sigue Banorte.
NFCU
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ANTIDOPING COCAINA
ATENTAMENTE
Resultado Valores Normales
RESULTADO NEGATIVO NEGATIVO
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