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KELVIN SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD OCUPACIONAL SA DE CV

Padre Mier #321 pte, Interior #201, Colonia Centro, Monterrey, N.L.

Teléfonos 81-83-45-36-45 / 81-83-42-80-92

kelvinsa@kelvinlab.com

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Cuestionario Médico

FICHA DE IDENTIFICACION
FOLIO: 61562 FECHA: 3/abril/2023
NOMBRE: EDGAR BENJAMIN FRANCO BANDA SEXO: Masculino
EDAD: 22 PUESTO:
TELEFONO: 8181798937 LUGAR DE NAC.: NL
ESTADO CIVIL: Soltero(a) SUCURSAL: MATRIZ
DOMICILIO: GUAYULE 534, PASO DE LAS PALMAS , 66635, Apodaca

ANTECEDENTES LABORALES

Empresa Puesto Antigüedad


LEGO ASESOR DE VENTAS 7M
JINZAI RECLUTADOR 2M
. . .
. . .

En sus trabajos anteriores le otorgaron alguna incapacidad por enfermedad o accidente en su trabajo
(mencionar causa y días):

NEG

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Alguno de sus familiares directos (Padre, Madre, Abuelos, Hermanos) ha tenido alguna de las
siguientes enfermedades:

A) Diabetes PADRE
B) Hipertensión .

C) Cáncer .

D) Infarto al corazón .
E) Enfermedad vascular
.
cerebral

F) Alguna otra .

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Tabaquismo NEG
Alcoholismo 12/MES
Drogas NEG

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ACCIDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
A) Enfermedades del Corazón (soplos, hipertensión, infarto, otros)
B) Enfermedades del sistema respiratorio (bronquitis, neumonías, tuberculosis, otras)
C) Enfermedades del riñón (cálculos, infecciones, otras)
D) Padecimientos del sistema musculo esquelético (fracturas, cronicodegenerativas, otras)
E) Tumores o cáncer en alguna parte del cuerpo
F) Enfermedades del sistema nervioso (epilepsia, convulsiones, migraña, otras)
G) Enfermedades y/o Tratamientos Psicológicos o Psiquiátricos
H) Enfermedades de la piel (nevos, cáncer de piel, dermatosis, otras)
I) Enfermedades de la columna vertebral (hernias de disco, lumbalgias, otras)
J) Padecimientos del sistema endocrino (diabetes, tiroides, otras)
K) Enfermedades de Glándula Mamaria (quistes, tumores, cirugías, otras)
L) Intervenciones quirúrgicas
M) Hospitalizaciones
N) Otros

ANTECEDENTE DE CIRUGIA LASIK HACE 2 AÑOS SIN COMPLICACIONES NI SECUELAS. FRACTURA DE


BRAZO DERECHO A LOS 6 AÑOS REQUIRIENDO INMOVILIZACION, SIN SECUELAS.

SIGNOS VITALES

Peso 86 Talla 1.74 I.M.C. 28.41


T.A. 120/80 F.C. 65 F.R. 15

AGUDEZA VISUAL
  Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Sin Lentes 20/30 20/60
Con Lentes . 20/50**

Observaciones
AE**

Exámenes de laboratorio y/o gabinete


. ANTIDOPING 3 ELEMENTOS .

Fecha y Lugar del examen médico: 03/04/2023 MTY

SOLICITANTE: .

ATENTAMENTE

DR. JOSE FERNANDO SALAZAR ARRIAGA

CERTIFICADO POR EL CONSEJO MEXICANO DE MEDICINA DEL

TRABAJO

CED.PROF.3176867 REG.S.T.P.S. 1986080

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CUESTIONARIO COVID

EMPRESA: BANORTE. FOLIO: 61562


NOMBRE: EDGAR BENJAMIN FRANCO BANDA FECHA: 3/abril/2023
EDAD: 22 SEXO: Masculino
TELEFONO: 8181798937 PUESTO:

¿Has presentado síntomas como fiebre, dolor de garganta, dificultad para respirar, malestar general o
tos en los últimos 14 días?

No

¿Has estado en contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19 en los últimos 14 días?

No

¿Has viajado en los últimos 14 días o has tenido contacto estrecho con alguna persona que viajó?

No

¿Te has realizado alguna prueba para descartar COVID-19?

ANTIGENO

¿Estás vacunado contra el COVID-19?

¿Cuándo te aplicaste la vacuna?


2021

¿Qué vacuna te aplicaste?

PFIZER

¿En qué fecha te aplicaste o aplicarás la segunda dosis? Sólo si aplica.


2021

En caso de haber respondido SI, por favor comparte tu comprobante de vacunación

*En México, la vacuna contra COVID-19 es universal y voluntaria.

Observaciones adicionales sobre algún padecimiento relevante

VACUNA PFIZER DOS DOSIS, ASTRAZENECA UNA DOSIS, ANTECEDENTES DE INFECCION


POR COVID EN 2022 SIN COMPLICACIONES NI SECUELAS.

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En caso de que las respuestas a las preguntas de Covid-19 cambien en los
próximos días derivado de haber identificado algún riesgo de contagio,
deberás informar de inmediato a la persona que atiende tu proceso de
selección para brindarte los protocolos de atención que sigue Banorte.

Médico que reporta:

NFCU

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EMPRESA: BANORTE. FOLIO: 61562


NOMBRE: EDGAR BENJAMIN FRANCO BANDA FECHA: 3/abril/2023
EDAD:
22 SEXO: Masculino
TELEFONO: 8181798937 PUESTO:
FECHA NAC:
28/julio/2000

ANTIDOPING ANFETAMINAS ANTIDOPING CANNABINOIDES

Resultado Valores Normales Resultado Valores Normales


RESULTADO NEGATIVO NEGATIVO RESULTADO NEGATIVO NEGATIVO

ANTIDOPING COCAINA
ATENTAMENTE
Resultado Valores Normales
RESULTADO NEGATIVO NEGATIVO

Q.C.B. ALMA GUADALUPE TREVIÑO MALDONADO

CED. PROFESIONAL 1416046

5 de 5

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