FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR

EVALUACIÓN N°: CÓDIGO SINPAD N°

Tipo de Peligro: Fecha de Ocurrencia: / / Hora de Ocurrencia estimada: Fecha del Empadronamiento: / /
Departamento: Provincia: Distrito: Localidad: Hora del Empadronamiento:
Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: Edificio/Piso/Dpto.: Número de hoja:
Centro Poblado: Caserío: Anexo: Otros:
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA (Salud)
Vivienda Condición de uso
Medios de Vida de la instalación

Condición Tipo de Material

Tenencia

de la de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS

GRUPOS VULNERABLES
Vivienda (Ver Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al (Indicar con números) (Indicar con números)
post desastre Referencia) total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar
Gestantes (Semanas)
Condición Daños Personales

el Numeral de la Tabla de
Propia Menor a

Personas con
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más
1 Tipo de enfermedad crónica

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Damnificado
(Especificar el Numeral de la Tabla
Inhabitable

Desaparecido
EDAD
PAREDES
Destruida

Fallecido (*)
Afectado
Afectada

SI NO APELLIDOS, NOMBRES de Referencia)

Lesionado
TECHO

(Herido)
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
PISO

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N° D.N.I. N°
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017