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Modelo 18-02
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISIÓN MEDICA CUBANA
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR

ASIC CONSULTORIO No. HC

FAMILIA DIRECCION ESTADO

MUNICIPIO PARROQUIA

1.-INTEGRANTES DE LA FAMILIA

FACTORES DE
FECHA DE
GRUPO RIESGO Y/O
Nº NOMBRE Y APELLIDOS NACIMIENT EDAD SEXO CÉDULA ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
DISPENSARIAL PATOLOGIAS
O
CRONICAS

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2.-CARACTERIZACION DE LA FAMILIA 3.-FAMILIOGRAMA

Tamaño (Número de Miembros)

Pequeña Mediana Grande
Ontogénesis de la Familia
Nuclear Extensa Ampliada
Numero de Generaciones

Unigeneracional Bigeneracional
Trigeneracional Multigeneracional

Etapas de desarrollo de la familia

Formación Contracción
Extensión Disolución

4.-CONDICIONES MATERIALES DE VIDA

Ingreso Percapita:_ _ _ _ _ Cocina: Gas . Eléctrica . Leña__. Otra (Cuál) ____________
Equipos Electrodomésticos Básicos: Refrigerador ___. Televisor ___. Ventilador _ . Otros (Cuáles) ________________

5.-CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA

Hacimiento No hacimiento

Servicio eléctrico Si No

Tipo de vivienda Casa: Apartamento: Habitación: Rancho: Palafito: Otros (Cuales):

Material de construcción Bloque: Madera: De tapia: Cartón: Zinc: Otros (Cuales):
Techos Placa: Asbesto: Acerca: Guano: Zinc: Otros (Cuales):
Pisos Lozas: Cemento: Tierra: Madera: Otros (Cuales):
Abasto de agua Pozos: Acueducto: Manantial: Rio: Otros (Cuales):
Baño sanitario Baño: Letrina: No posee:
Estado constructivo Buena: Regular: Mala:
Destino final de residuales líquidos Alcantarillado: Pozo séptico: Otros (Cuales):
Destino final de desechos solidos Recogida local: Vertederos: Otros (Cuales):
Animales domésticos Perros: Gatos: Otros (Cuales):
Vectores
6.-DISCUSIÓN Y EVALUACION FAMILIAR:_______________________________________________________________________________________________________________