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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN MEDICA CUBANA

HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR

ASIC
CONSULTORIO No. HC

FAMILIA

DIRECCION

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

1.-INTEGRANTES DE LA FAMILIA

FECHA DE Nº DE GRUPO FACTORES DE RIESGO Y/O PATOLOGIAS

Nº NOMBRE Y APELLIDOS EDAD SEXO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
NACIMIENTO CEDULA DISPENSARIAL CRONICAS

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2.-CARACTERIZACION DE LA FAMILIA 3.-FAMILIOGRAMA

Tamaño (Número de Miembros)
Pequeña Mediana Grande

Ontogénesis de la Familia
Nuclear Extensa Ampliada
Numero de Generaciones

Unigeneracional Bigeneracional

Trigeneracional Multigeneracional
Etapas de desarrollo de la familia

Formación Contracción

Extensión Disolución

4.-CONDICIONES MATERIALES DE VIDA

Ingreso Percapita: ______________________________ Nº de Trabajadores: _______________ Cocina: Gas Eléctrica Leña__ Otra (Cual)___________________________
Equipos Electrodomésticos Básicos: Refrigerador __. Televisor __. Ventilador . Otros (Cuales) _____________________________

5.-CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA

Hacimiento No hacimiento
Nº de Habitantes: Nº de Habitaciones:
Servicio eléctrico Si No
Tipo de vivienda Casa: Apartamento: Habitación: Rancho: Palafito: Otros (Cuales):
Material de construcción Bloque: Madera: De tapia: Cartón: Zinc: Otros (Cuales):
Techos Placa: Asbesto: Acerca: Guano: Zinc: Otros (Cuales):
Pisos Lozas: Cemento: Tierra: Madera: Otros (Cuales):
Abasto de agua Pozos: Acueducto: Manantial: Rio: Otros (Cuales):

Baño sanitario Baño: Letrina: No posee:

Estado constructivo Buena: Regular: Mala:
Destino final de residuales líquidos Alcantarillado: Pozo séptico: Otros (Cuales):
Destino final de desechos solidos Recogida local: Vertederos: Otros (Cuales):
Animales domésticos Perros: Gatos: Otros (Cuales):
Vectores

6.-DISCUSIÓN Y EVALUACION FAMILIAR: