Modelo 18-02

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HISTORIA CLINICA FAMILIAR

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA

ASIC: ____________________ CONSULTORIO: __________________________ N° HC: _______________

FAMILIA: _____________________________________________________________________________________

DIRECCION: ___________________________________________________________________________________

ESTADO: ________________ MUNICIPIO: _________________ PARROQUIA: ________________________

1- INTEGRANTES DE LA FAMILIA:

FACTORES
DE RIESGO
NOMBRE Y FECHA DE N° DE GRUPO
N° EDAD SEXO ESCOLARIDAD Y/O
APELLIDOS NACIMIENTO CEDULA DISPENSARIAL
PATOLOGIAS
CRONICAS
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2- CARACTERIZACION DE LA FAMILIA

Tamaño (Número de Miembros)

Pequeña Mediana Grande
Ontogénesis de la Familia
Nuclear Extensa Ampliada 4- CONDICIONES MATERIALES DE LA VIVIENDA
Número de Generaciones
Unigeneracional Bigeneracional Cocina: Gas ____ Eléctrica ____ Leña ____ Otra (Cual)
Trigeneracional Multigeneracional ______________________
Etapas de Desarrollo de la Familia
Equipos Electrodomésticos Básicos: Refrigerador ____ Televisor ____ Ventilador
Formación Contracción
Extensión Disolución ____ Otros (Cuales) ______________________

5- CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA

Hacinamiento No Hacinamiento
Servicio Eléctrico Si No
Tipo de Vivienda Casa Apartamento Habitación Rancho Palafito Otros (Cuales)

Material de Construcción Bloque Madera De Tapia Cartón Zinc Otros (Cuales)

Techos Placa Asbesto Aceroli Guano Zinc Otros (Cuales)

Pisos Lozas Cemento Tierra Madera Otros (Cuales)

Abasto de Agua Pozos Acueducto Manantial Rio Otros (Cuales)

Baño Sanitario Baño Letrina No Posee Otros (Cuales)

Estado Constructivo Buena Regular Mala

Desecho final residuales líquidos Alcantarillado Pozo Séptico Otros (Cuales)

Desecho final desechos solidos Recogida local Vertederos Otros (Cuales)

Animales Domésticos Perros Gatos Otros (Cuales)

Vectores
DISCUSION Y EVALUCION FAMILIAR