EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA

FECHA: ___12_____/___03_____/____2023____
HORA:_________

DATOS PERSONALES:

NOMBRE DEL PACIENTE: CATALINA BELEN ARAYA BRUNA RUT:21.577.568-2

EDAD: 18 Nº DE FICHA:___________________ TIPO DE HOSPITALIZACIÓN:RINOSEPTOPLASTIA

PAM: SI___ NO___ NOTIFICACIÓN GES: SI___ NO___ CONSENTIMIENTO MÉDICO: SI_X__ NO___
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ANAMNESIS:

ANTECEDENTES SI NO OBSERVACIONES
Prótesis dental X
Audífonos X
Anteojos ópticos X
Silla de ruedas / bastón X
Hipertensión X
Cardiopatía Coronaria (IAM, CX) X
Diabetes Mellitus (insul. Requiriente) X
Patologías Resp. (asma, EPOC,TBC, X
fibrosis)
Dislipidemia X
Daño Hepático X
Daño Renal X
Hipotiroidismo X
Patologías de Salud Mental X
Otras (coagulapatías, ACV, epilepsia, X
ETS, dentales)

Evaluación especialista X

Alergia (sólo medicamentos y/o látex):

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Hábitos: Uso de Anticoagulantes:

SI NO OBSERVACIONES Nombre medicamento Le indicaron suspender

Tabaco X
Alcohol X
Drogas ilícitas X

Medicamentos de uso habitual (considerar agua de yerbas, vitaminas, etc.):

NOMBRE MEDICAMENTO DOSIS NOMBRE MEDICAMENTO DOSIS

Le solicitaron exámenes complementarios: SI__X__ NO____
*RECALCAR CLASIFICACIÓN

EXAMEN RESULTADO NORMAL OBSERVACIONES

NORMAL LEVE DESVIACIÓN DE TABIQUE
RINOMANOMETRIA

Le solicitaron donantes de sangre: SI_____ NO__X___ CUANTOS_________

*RECUERDE TRAER LOS COMPROBANTES

ENCUESTA COVID:

Marque con una X en si o no según corresponda (responda “si” sólo si ha presentado estos síntomas en las
últimas 24 hrs.)

Síntoma SI NO
Fiebre sobre 37.8 ºC X
Vacunación COVID
Dolor muscular generalizado X
(mialgia) Cantidad de dosis 4
Tos X Fecha última dosis 26 OCTUBRE 2022
Dolor de garganta (odinofagia) X
Dificultad para respirar (disnea) X
Dolor torácico X
Diarrea X
Pérdida del olfato (anosmia) X
Pérdida del gusto (ageusia) X
Respiración más rápida de lo X
normal (taquipnea)
Debilidad general o fatiga X
Escalofrío/ tercianas X
Pérdida total del apetito X
Nauseas o vómitos X
Ha estado en contacto con alguien X
con COVID

Se avisa a médico por presentar sintomatología: _______________________________________________

PARA EVALUADOR:

ACTIVIDAD SI NO OBSERVACIONES
Entregar copia orden médica
Enviar a Contraloría si es necesario
Recordar indicaciones médicas (ayuno, uñas
cortas y sin esmalte, venir acompañado por
SÓLO 1 persona mayor de edad)
Recordar importancia de donantes
Recordar que no se puede asegurar la
habitación por contingencia
Recordar no traer objetos de valor (prótesis
se deben avisar a E.U del piso)
Recordar cobro de día cama extra después de
las 12:00 hrs.
Recordar traer útiles de aseo si se queda
hospitalizado
TOMO CONOCIMIENTO PROFESIONAL DE ADMISIÓN