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HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA

Estado de Gravedad : No grave


Edad Aparente : 70 años
Signos destacados : Hemiplejía izquierda

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: S.B.C
b. Edad: 66 años
c. Fecha de Nacimiento: 04/01/1942
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestizo
f. Religión: Católico
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instrucción: Primaria incompleta
i. Ocupación: Jubilado
j. Lugar de Nacimiento: Cayaltí
k. Procedencia: Cayaltí
l. Fecha de Realización de la HC: 04/04/2018
m. Fecha de Ingreso al H.: 27/03/2018
n. Dirección: Alfonso Ugarte #201-Cayaltí
o. Persona Responsable: Esposa
p. Tipo de Anamnesis: Mixta. No confiable.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Hemiplejía izquierda
b. Tiempo de Enfermedad: 1 semana
c. Forma de Inicio: Brusco
d. Curso de la Enfermedad: Estacionario
e. Signos y Síntomas Principales: - Hemiplejía izquierda de predominio
braquial.

f. Relato Cronológico:
1 semana antes: Paciente refiere haber presentado parestesias y leve
paresia en hemicuerpo izquierdo agregándose “mareos” que le limitaba la
marcha y le obligaba a permanecer sentado. Además refirió sentir “mucho
calor”. No refiere valores de presión arterial.
Conforme pasaron los días el cuadro era más intenso. Paciente refiere que la
leve paresia pasó hacer una hemiplejía del hemicuerpo izquierdo. Por lo que
es trasladado de emergencia al hospital de Ferreñafe del cual es transferido al
Hospital Heysen.
Durante la anamnesis el familiar refiere que paciente hace aproximadamente
5 años presentó paresia en hemicara izquierda, sin secuelas después de
rehabilitación.
Paciente refiere llevar tratamiento irregular para HTA y diabetes, manifestando
haber tomado las pastillas sólo cuando se “sentía mal”.

27/03/2018: Paciente es hospitalizado en el servicio de medicina interna del


Hospital Heysen por hemiplejía izquierda de predominio braquial.

g. Funciones Biológicas

✓ Apetito: Disminuido desde inicio de la enfermedad

✓ Sed: Conservada, toma la misma cantidad de líquido


✓ Sueño: Alterado desde inicio de la enfermedad
✓ Diuresis: Alterada. presenta polaquiuria (11 veces/24 horas), nicturia,
incontinencia.
✓ Deposiciones: Alterada. 1 deposición cada 48 horas
✓ Variación Ponderal: Disminución (aproximadamente entre 8-10 kg
desde hace 1 mes, tuvo corrección en su dieta por prescripción
médica).

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

▪ Residencias Anteriores: Cayaltí


▪ Aspecto socioeconómico:
✓ Ocupaciones: Mecánico hasta los 55 años.
✓ Vivienda: Material noble

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✓ Servicios: Luz, agua, desagüe.

✓ Crianza de Animales: Niega


✓ Vestimenta: Adecuada para la estación
✓ Alimentación: Rica en carbohidratos, proteínas y frutas.
✓ Hábitos nocivos: Alcoholismo hasta aproximadamente 45 años

FISIOLÓGICOS
▪ Desarrollo Físico: Buen desarrollo físico en las etapas de su vida.
▪ Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en las etapas de su vida.

OBSTÉTRICOS:
▪ Parto eutócico a término sin problemas natales

PATOLÓGICOS:
▪ Inmunizaciones: No refiere
▪ Enfermedades Eruptivas: Niega
▪ Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
▪ Alergia a Medicamentos: Niega
▪ Antecedentes de Enfermedades:
HTA. diagnosticado hace 25 años. Tratamiento:2 pastillas diarias, no refiere
nombre ni dosis. Tratamiento irregular, refiere tomarlas solo cuando se ”siente
mal”.
Diabetes tipo 2, diagnosticado hace 15 años. Tratamiento:2 pastillas diarias,
no refiere nombre ni dosis. Tratamiento irregular, refiere tomarlas solo cuando
se ”siente mal”.
▪ Traumatismos: Traumatismo craneoencefálico hace 20 años .
▪ Intervenciones quirúrgicas:
- Hernioplastia inguinal derecha hace 26 años.
- Hernioplastia inguinal derecha hace 11 años.

▪ Hospitalizaciones Previas:
- Hace 26 años por hernia inguinal derecha
- Hace 11 años por hernia inguinal izquierda
- Hace 5 años, paciente manifiesta hospitalización por paresia en
hemicara izquierda.

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▪ Medicación Actual: Metformina de 850 mg, Ácido acetilsalicílico (durante su
estancia en el nosocomio), losartan 50mg.
▪ Transfusiones: Niega

3.2. FAMILIARES

- Padre murió a los 58 años de edad por cirrosis.


- Madre: murió a los 27 años de edad por parto complicado.
- Hermana: aparentemente sana.

4.-Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas


S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )
paresia ( X ) parestesia (X ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional
( )otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo
( X)
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( X) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega
Todo (X )
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros (
) Niega Todo ( X)
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( X)
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( )
tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( X)
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( )
disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( )
rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo (X )
CARDIOVASCULAR disnea ( ) ortopnea ( X ) dolor precordial ( ) HTA ( X ) soplos ( ) edema ( )
: cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( X) fiebre ( ) reumática
( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo (X)
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento (X) tenesmo ( ) ascitis ( ),
tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso
rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia (X) alteración en el tono ( ) fuerza
muscular ( X) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros
( ) Niega Todo ( )

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HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo (X)
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( X) oliguria (
) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia
(X) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros (X ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo (X)
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia
al
frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo (X )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices (X )
alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

III. EXAMEN FÍSICO


1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
▪ Temperatura: 37° C (axilar)
▪ Presión Arterial: 140/90 mmHg en brazo derecho decúbito lateral
▪ Frecuencia de Pulso: . 73 bpm irregular en ritmo (pulso radial)
▪ Frecuencia Respiratoria: 21 respiraciones por minuto
▪ Sat.O2: 97%
▪ Peso: Paciente y familiar no refieren, no se pudo determinar por el
estado del paciente.
▪ Talla: Paciente y familiar no refieren, no se pudo determinar por el
estado del paciente.
▪ IMC: Paciente y familiar no refieren, no se pudo determinar por el
estado del paciente.

b. APRECIACIÓN GENERAL
Estado General: Buen estado general

Tipo Constitucional: Normolíneo


Estado de Nutrición: Buen estado de nutrición

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Estado de Hidratación: Buen estado de hidratación, turgencia normal,
mucosas húmedas, sed y orina conservada.
Fascie: No característica.
Estado de Conciencia: Lúcido. Glasgow: 15; Paciente alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona.
Actitud: Decúbito lateral preferencial.

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Color trigueño. No presencia de palidez. Presencia de frialdad
en miembros inferiores, acentuado en miembro izquierdo. Textura suave,
no se ha alterado con el proceso patológico. Buen llenado capilar, menor
de 2 segundos

Uñas : En buen estado, transparentes, con borde definido, es posible


observar el lecho ungueal. No hay presencia de traumatismos o
infecciones.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO


Distribución androide, con ligero predominio abdominal. No presencia de
edemas.

e. SISTEMA LINFÁTICO
No presencia de ganglios a la palpación, tanto cervicales,
submaxilares,supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, pectorales, inguinales ni
poplíteos.

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
Cara
Ojos
Nariz
▪ Senos paranasales: Frontales digitopresión ( )
Maxilares digitopresión ( )
Etmoidales digito presión ( )
Oídos
Boca y garganta

II. CUELLO:
Cuello :

Cadenas Ganglionares :
Tiroides :
Tráquea : Vasos :

III. TÓRAX Y PULMONES.


Inspección :

Palpación :

Percusión :

Auscultación :

IV. CARDIOVASCULAR
Inspección :

Palpación :

Percusión :

Auscultación :
Examen de Pulsos

V. ABDOMEN:
Inspección :

Auscultación :

Percusión :

Palpación :

VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar :
Puntos Renoureterales :

VII. APARATO LOCOMOTOR:


Inspección :
Palpación :
Movilidad Articular : .
Resto de Articulaciones :

VIII. NEUROLÓGICO:

B. Estado de Conciencia : Paciente alerta, con Escala de Glasgow de 15. Al


momento de hablar paciente piensa mucho antes de responder ;por
momentos habla con cierta lentitud, y con cierta dubitativa, por lo que
corresponde a un cuadro de bradipsiquia, no tan marcada. Además, su
memoria a largo plazo se encuentra alterada.
C. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

Lenguaje: Afasia, al hablar el paciente presenta cierta dificultad para


comunicarse mediante el habla, lo hace de manera lenta y a veces no da
respuesta.

✓ Memoria:
Memoria inmediata conservada, paciente repite 3 palabras correctamente y en
el orden indicado en menos de un minuto.
Memoria a corto plazo alterada, después de 10 minutos se le solicitó al
paciente repetir las palabras, no recordó ni una.
Memoria a largo plazo alterada, paciente recuerda hechos pasados con
dificultad.
✓ Juicio y Razonamiento: Paciente toma una actitud moral acorde a los
hechos reales presentados.
✓ Praxia :

D. FUNCIÓN MOTORA
✓ Movimientos activos y fuerza muscular: Paciente presenta en el
hemicuerpo derecho una valoración de 5/5 en la evaluación de la movilidad y
fuerza muscular. En el hemicuerpo izquierdo hay alteración, en el miembro
superior izquierdo obtuvo una valoración de 1/5, ya que se observaba
esfuerzo a nivel del antebrazo por ejecutar algún movimiento, no había una
plejía completa; la evaluación del miembro inferior izquierdo obtuvo una
puntuación de 1/5, ya que el paciente no podía movilizar y no tenía la fuerza
para vencer la gravedad.
✓ Movimientos pasivos y tono muscular:
Tono y resistencia muscular en hemicuerpo derecho conservado; flacidez y
ausencia de resistencia en hemicuerpo izquierdo.
✓ Coordinación axial: Alterada. Paciente al sentarse presenta
desviación a la izquierda.
✓ Coordinación segmentaria: Conservada en lado derecho, precisa punta de
la nariz con el dedo. Hemicuerpo izquierdo alterado.
✓ Marcha: Alterada. Paciente no logra dar pasos por el cuadro de hemiplejia
izquierda.
✓ Reflejos Osteotendinosos:
Superficiales: Normales, reflejos cutáneos abdominales presentes en todo el
cuerpo. Sin embargo reflejo plantar izquierdo alterado, presencia de signo de
Babinski positivo.
Profundos:
Conservados en hemicuerpo derecho, reflejo bicipital (++), reflejo tricipital (+
+), reflejo rotuliano (++).
Alterados en hemicuerpo izquierdo: reflejo bicipital (+++), reflejo tricipital (+++),
reflejo rotuliano (+++).

E. FUNCIÓN SENSITIVA
- No se observó alteración. Se estimuló al paciente con una torunda de algodón
para evaluar la sensibilidad táctil, se encontró conservada.
- Discriminación térmica normal. Al estimular al paciente con un objeto frío,
expresó sentir frío en todas zonas estimuladas.
- Sensibilidad al dolor conservada, paciente ubicó el dolor al estimularlo en
diferentes regiones del cuerpo.

F. SIGNOS MENÍNGEOS:
G. -SIGNOS PIRAMIDALES:
H.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:
I.- PARES CRANEALES:
▪ I Par: Paciente logra percibir e identificar sin problemas el olor que se le
presenta.
▪ II Par: - El paciente logra distinguir colores (rojo, verde, blanco) sin dificultad
alguna.
- En la evaluación del campo visual, el paciente presentaba alteración
(retardo en la visión del objeto mostrado) en los campos visuales
superior e inferior izquierdos del ojo izquierdo.
- El reflejo fotomotor al examinar el ojo izquierdo, estaba disminuido,
tanto en la evaluación directa como indirecta de la pupila. En el ojo
derecho, la apreciación fue de un estado bueno.

▪ III, IV y VI Pares:

✓ Reflejo Fotomotor: En el ojo derecho, la apreciación fue de un estado


bueno. Al examinar el ojo izquierdo, estaba disminuido, tanto en la
evaluación directa como indirecta de la pupila.

✓ Reflejo Consensual: Al estimular la pupila izquierda se observó una


buena respuesta en la derecha. Mientras la respuesta de la pupila
izquierda estaba disminuida.
✓ Reflejo de Acomodación: Conservada. Se le solicitó al paciente que mire
a un punto lejano para que luego dirija su mirada hacia el dedo indice
nuestro y se observó miosis en ambas pupilas. Tener presente que la
miosis en pupila izquierda fue menor pero el reflejo de acomodación se
percibió conservado.
✓ Motora: Normal. Se le solicitó al paciente seguir los movimientos indicados
(mirar hacia arriba, abajo, a la izquierda y derecha) los realizó sin
inconvenientes.
▪ V Par:
✓ Reflejo Corneal: No se evaluó
✓ Sensibilidad: Se evaluó la percepción con una torunda de algodón, el
paciente no presentaba alteración, percibía sin problemas en toda la zona
de la cara. Ante el estímulo doloroso y la discriminación de temperatura
(calor y frío) que se le practicó en diferentes zonas de la cara, tanto en
hemicara izquierda y derecha, no se observó disminución ni variación
alguna de la sensibilidad.
✓ Motora: Se sintió mediante la palpación de los músculos masticadores,
actividad de los músculos a ambos lados de la cara, coordinados y con la
misma intensidad.
▪ VII Par: En la evaluación motora, no hubieron signos llamativos que nos
indiquen lesión en este par craneal, el paciente realizó los movimientos que se
le indicó con total normalidad. No se pudo examinar la función sensorial.
▪ VIII Par: No se evaluó
▪ IX y X Pares: Conservada. Se le solicitó al paciente abrir la boca y
pronunciara la letra A en forma sostenida para evaluar la simetría del velo del
paladar, la cual fue normal. El reflejo nauseoso presente.
▪ XI Par: Alterado. Se le solicitó al paciente flexionar y rotar la cabeza ambos
lados lo cual realizó sin limitaciones, sin embargo cuando se le solicitó elevar,
rotar y retraer las escápulas (primero el lado derecho después el izquierdo),
no logró realizarlo con éxito en el lado izquierdo.
▪ XII Par: Se observó en los distintos movimientos que ejecutó el paciente,
presencia de desviación de la lengua hacia la izquierda.

DATOS BÁSICOS.

- Hemiplejía del hemicuerpo izquierdo, con predominio braquial.


- Babinski positivo.
- Hiperreflexia del hemicuerpo izquierdo al evaluar los reflejos
osteotendinosos profundos.
- Afectación de los pares craneales XI y XII izquierdos.

I. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

- Sindrome piramidal de predominio braquial.

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

-
-
-

C. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
- Lesión a nivel del bulbo raquídeo por ACV isquémico.

II. PLAN DIAGNÓSTICO


- Solicitar resonancia magnética de cerebro.
- Solicitar angiografía cerebral.

III. PLAN TERAPÉUTICO

- Observación del paciente. Esperar resultados de los estudios de imagen.