UNIVERSIDAD SALVADOREÑA

ALBERTO MASFERRER

FACULTAD DE CIRUGÍA DENTAL

LLENADO DE FICHA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO

DOCENTE ASESOR:
DRA. HILDEGAAR DOETSCH
DRA. ESMERALDA BENITEZ MEJIA

ALUMNA:
LILIANA LILIBETH AYALA VILLANUEVA

NOMBRE DE PACIENTE:
LISSBETH ANDREA CABRERA PEÑATE
FICHA CLINICA DE DIAGNOSTICO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre: Lissbeth Andrea Cabrera Peñate
Dirección: Res. Santa Lucia Block A calle principal casa #2 San Salvador Ilopango.
Sexo: Femenino Edad: 22 años Estado Civil: Soltero
Origen: Salvadoreña Ocupación: Estudiante Peso: 184. lbs
Altura: 1.73 Mts. Teléfono:75690653 Nivel educativo: Superior
Nombre del encargado: Mery Peñate
Número del encargado: 75688644
Numero de lugar de trabajo:

MOTIVO DE CONSULTA (SUBRAYE)

-Tratamiento higiénico -Conducto radicular o extracción

(Quitar sarro, pulir, Fluoruro) -Coronas / Puentes
-Dolor de Muelas -Dentadura parcial o total
-Caries / Restauraciones -Consulta especial
-Problemas periodontales -Ortodoncia (movimiento de dientes)
-Sangrado gingival / dientes flojos -Otros:

HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD

Describa la molestia: Al acostarse siente molestias al acostarse de lado.
Localización: Mandibular
Tipo de inicio: Aproximadamente 3 años
Severidad: No refiere.
Asociado con: no refiere
Alivio con: No refiere.

HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR

Fecha aproximada de la última visita al consultorio dental: Hace 3 años.
Razón por la cual visitó al odontólogo: Por obturación.
Presentó alguna complicación en el tratamiento dental: no.
Fue agradable su experiencia en el consultorio dental: sí.
Hábitos: Rechinas dientes, onicofagia.
Tiempo realizado de PPF, PC, Operatorias Etc.:
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR
¿Última vez que la trató un médico? Cada mes.
¿Para qué enfermedad o padecimiento? Proceso de bajar peso.
¿Ha sido hospitalizado alguna vez? Si.
¿Está tomando algún medicamento? Si, metformina 1 al día, tab 850mf (efecto de diarrea),
terfamex 1 al día 30 mg, fortiflex omega 1 al día 1000 mg.
¿Es alérgica a algún medicamento, alimento etc.? No.
¿Ha padecido o ha sido tratada de lo siguiente?

1. Sistema nervioso central Si No 3. Sistema Si No

Hematopoyético
Cefaleas frecuentes x Anemia x
Vértigo X Hemorragias X
Temblor X Leucemias X
Epilepsia o convulsiones X Purpuras X
Problemas oculares (Astigmatismo) x Transfusiones sanguíneas X

Problemas auditivos X

2.Sistema Inmunológico Si No 4.Sistema Endocrino Si No

Enfermedades de la niñez x Diabetes x
Varicela, sarampión, paperas Menopausia x
Alergias x Hiper o Hipotiroidismo X
H.I.V. Sida X Hiper o Hipoparatiroidismo X
Lupus Eritematoso X Cirrosis Hepática X
Inmunizaciones esquema cumplido x Hepatitis X

5.Sistema cardio vascular Si No 6.Sistema genito-urinario Si No

Angina pectoris X Insuficiencia renal X
Infartos X Infección de vías urinarias x
Sincope de esfuerzo X Enfermedades venéreas X
Taquicardias X Embarazo x
Hipertensión X Número de partos 0
Fiebre reumática X Número de abortos 0
Válvulas cardiacas X Partos normales 0
Endocarditis bacteriana X

7.Sistema respiratorio Si No Sistema gastrointestinal Si No

Asma X Gastritis X
Tuberculosis X Ulceras pépticas X
Bronquitis X Colitis X
Enfisema pulmonar X Diarreas X
Sinusitis X Hiperacidez X

8. Sistema musculo esquelético Si No Otros

Artritis X Presión arterial:
Fracturas / Osteoporosis X 120/80 mmHg
Parálisis X
Malformaciones X

EXAMEN EXTRA-ORAL
Cabeza: Mesocefálica, cabello liso, corto, negro, libre de ectoparásitos.

Cara: Rostro ovalado, piel morena.

Ojos: De forma almendrada, color café oscuro.

Oídos: Orejas simétricas, estructuras normales, sin secreciones ni dolor a la palpación, buena
audición.

ATM: Crepitación izquierdo

Ganglios: Normales a la palpación.

Tiroides: Sin alteraciones ni dolor a la palpación.

Labios y comisuras: Labios competentes, hidratados, labios de tamaño mediano, comisuras

horizontales, huellas labiales lineal “L”. Sin lesiones. Presencia de manchas melánicas.
EXAMEN INTRA-ORAL
Mucosa de labios y carrillos: Mucosa de labios color rosa pálida. Mucosa de carrillos color rosa
pálido, sin lesiones, no se observa la línea alba. Presencia de machas melánicas.

Frenillos e inserciones musculares: Frenillo superior inserción media, sin apéndice mucoide.
frenillo labial inferior inserción media. Frenillo lingual inserción larga. Frenillos laterales inserción
media.

Paladar duro: forma de U, color rosado pálido.

Paladar blando y úvula: Clase I, color rosa pálido, úvula normal, sin patologías.

Orofaringe: Color rosa pálido, sin alteraciones.

Lengua: Normoglótica, redondeada, saburral y fisurada.

Piso de la boca: Carúnculas linguales marcadas, sin lesiones. Medida: 10 mm

Encía: Color rosa pálido

Reborde residual:

Tipo de oclusión: clase I esquelética

ODONTOGRAMA
ARCADA SUPERIOR
Dientes:

ARCADA INFERIOR
Dientes:

Overjet: 3mm Overbite: 3mm Línea media:

Desviada

EXAMEN RADIOGRÁFICO:

Cuadrante 1:

(AN) espina nasal anterior, piso de las fosas nasales, tabique nasal anterior al agujero incisivo
(HA) esponjoso, tipo III en anterior y IV en posterior
(TO) Panal de abeja
(CO): Achatada en posterior, triangular en anterior
(LD): Continua
(LEP): Normal
(ARL) :
(ARP) : Restauraciones de resina pieza 1.7,1.6,1.5, 1.2,1.1
Cuadrante 2:
(AN) espina nasal anterior, piso de las fosas nasales, tabique nasal anterior al agujero incisivo
(HA) esponjoso, tipo III en anterior y IV en posterior
(TO) Panal de abeja
(CO): Sin disminución ósea.
(LD): Continua
(LEP): Normal
(ARL) :
(ARP) :Restauraciones de resina pieza 2.1,2.4,2.5,2.6

Cuadrante 3:

(AN) línea oblicua interna y externa, agujero mentoniano, apófisis geni

(HA) compacto tipo I y II , Compacto, tipo I en anterior y tipo II en posterior
(TO) Escalerilla
(CO) Sin disminución ósea.
(LD): Continua
(LEP): Normal
(ARL) :
(ARP) :Restauraciones de resina piezas 3.5,3.6,3.7

Cuadrante 4:

(AN) línea oblicua interna y externa, agujero mentoniano, apófisis geni

(HA) compacto tipo I y II, Compacto, tipo I en anterior y tipo II en posterior
(TO) Escalerilla
(CO) Sin disminuacion ósea.
(LD): Continua
(LEP): Normal
(ARL) :
(ARP) :

RADIOGRAFÍA DE ALETA:
Sin presencia de caries interproximales
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA:

1. Proceso coronoides
2. Cóndilo
3. Cuerpo de la mandíbula
4. Rama de la mandíbula
5. Hueso hioides
6. Orbita
7. Arco cigomático
8. Tabique nasal
9. Espina nasal anterior
10. Seno maxilar
11. Fosas nasales
12. Línea oblicua externa
13. Fosa Pterigomaxilar
14. Cornetes
15. Angulo mandibular
16. Agujero mentoneano
17. Fosa Canina
18. Trayecto del nervio mandibular
19. Cavidad Glenoidea
20. Eminencia Articular
21. Piso Orbitario
22. Paladar duro
23. Apófisis Geni
DIAGNÓSTICO FINAL:

Diagnóstico sistémico: Paciente masculino de 23 años, sistémicamente aceptable.

Diagnóstico extraoral: Labios competentes, agrietados, labios de tamaño mediano, comisuras

horizontales, huellas labiales lineal “L”, chasquido bilateral.

Diagnóstico intraoral: Pieza decidua presente, agenesia de pieza 4.5

Diagnóstico radiográfico: Presencia de pieza decidua 8.5. Presencia de pieza 2.8 Posición vertical
Clase A I

Áreas radiopacas asociadas a restauraciones de resina.

PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

Periodoncia: Profilaxis

Cirugía: Extracción de pieza decidua, y extracción de pieza 2.8

Endodoncia: ------
Restaurativa:______
Operatoria: -----

Prostodoncia: ---