Caso clínico Enfermedad Valvular

06-05-22
Dr. Edgard Coa Alcocer

Nombre: MMS HC: 0864537

Edad: 63 años Sexo: Masculino
Natural y Procedente: Lima
Grado de instrucción: Primaria completa

Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 1 año
Paciente refiere pérdida de conocimiento súbita en dos oportunidades , una vez estando bajo
stress. También refiere palpitaciones y dolor insidioso a nivel de precordio hace 8 meses.
Refiere también dificultad respiratoria
FC: 72x´, PA 120/60; FR 40x´ Talla: 1.68 m; P: 54 Kg
CV: RCR, buena intensidad, soplo sistólico en borde esternal izquierdo III/ VI
TyP: MV pasa en acp, se auscultaron crépitos bibasales

Antecedentes:
Enfermedades anteriores:
 Síndrome febril asociado a dolor faríngeo a los 13 años.
Hospitalizaciones previas:
 Diciembre del 2020 en HNCH por síncope , dolor precordial y disnea. Se dio
tratamiento médico y control por consultorio externo.
Exámenes auxiliares: Hb 11.5, Hto 38; INR 1.10
Glucosa 115, creatinina 0.4, Cloro 104, K 4.12, Na134
pH 7.4; pC0 28, pO2 110
VSG: 32
Rx tórax muestra ICT > 0.5
EKG (21/12/18): Ritmo sinusal, FC 78x´, hallazgos compatibles
con crecimiento de aurícula izq.

PRESENTAR EN HOJA PERSONAL ANTES DE INICIAR EL CASO CLINICO.

1.- Lista de problemas
2.-Hipótesis diagnóstica
3.-Plan de análisis que sustente el diagnóstico
4.-Plan terapéutico