CAPITULO
Papel de los riñones en el metabolismo
23 M arek H. Dom iniczak y Mirostawa Szczepañska-Konkel
OBJETIVOS DE APREN DIZAJE
Tras leer este capítulo, el lector debe ser capaz de:
■ Describir la gestión del sodio y el agua en la nefrona.
■ Describir los nexos entre el consumo de oxígeno renal
y la reabsorción de sodio.
■ Explicar el papel de la Na7K+-ATPasa en la nefrona.
■ Explicar por qué el análisis de orina puede aportar
información importante desde el punto de vista clínico.
■ Describir la valoración clínica de la velocidad de filtración
glomerular.
■ Comentar los mecanismos posibles de la proteinuria.
IN TRODUCCIÓN
Los riñones humanos pesan alrededor de 3 0 0 gramos. Poseen
una vascularización abundante; reciben cerca del 25% del gasto
cardíaco. Aproximadamente el 80% de la sangre se distribuye
en la corteza renal y el 20% en la médula. La práctica totalidad
de la sangre discurre a través de los capilares glomerulares, que
actúan como filtros de alta presión. Cada día, cerca de 180 litros de
plasma, que contiene varios kilogramos de proteínas plasmáticas,
cloruro sódico y otros electrolitos, son filtrados a través del área
de filtración glomerular, que abarca 0 ,5 -2 m2. Más del 99,9%
de las proteínas plasmáticas son retenidas por el filtro, mientras
que la práctica totalidad del agua, del cloruro sódico y de otros
solutos filtrados queda retenida por los sistemas de transporte en
los túbulos renales. En condiciones normales, los riñones fabrican
entre 1 y 2 litros de orina al día. La composición de la orina se
resume en la tabla 23.1.
Las funciones más importantes del riñón son la filtración
del plasm a y la excreción y reabsorción tubular
subsiguiente de iones, sustancias de bajo peso molecular
y agua
La función excretora de los riñones implica la filtración del plasma
en los glomérulos, el transporte de agua y solutos desde la luz
tubular de vuelta a la sangre (reabsorción tubular) y la secreción
de diferentes sustancias desde las células tubulares a la luz.
Los riñones eliminan en la orina productos del metabolis­
mo, como urea, ácido úrico y creatinina, y retienen sustancias
como glucosa, aminoácidos y proteínas. También metabolizan y
eliminan fármacos y toxinas. Desempeñan un cometido funda­
20 1 5 . Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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mental en la regulación del volumen y la composición del líquido
extracelular y en el mantenimiento del equilibrio acidobásico
(caps. 24 y 25). Estas funciones están reguladas hormonalmente
por la vasopresina (hormona antidiurética, ADH), producida en
la hipófisis posterior, y por el sistema renina-angiotensina. La
función del riñón también está controlada por la noradrenalina
y la dopamina liberadas desde las terminaciones nerviosas en el
propio riñón.
Los riñones también producen calcitriol (1,2 5-dihidroxi-colecal-
ciferol, l,25(OH )2D3), una vitamina implicada en la homeostasis
del calcio (cap. 26), y eritropoyetina, que controla la producción
de eritrocitos.
La nefrona es la unidad fu ncion a l del riñón
Cada riñón consta aproximadamente de 1 millón de nefronas, cada
una de las cuales está compuesta de glomérulo y un túbulo ex­
cretor (fig. 23.1). Los glomérulos, localizados en la corteza renal,
son filtros biológicos que ponen en contacto el plasma con los
túbulos que reabsorben y excretan las sustancias. Los segmentos
de cada túbulo (comenzando desde el extremo del glomérulo) se
conocen como túbulo proximal, asa de Henle, túbulo distal
y conducto colector.
La barrera de filtración glom erular
El plasma procedente de los capilares glomerulares se filtra al
interior del glomérulo en el denominado espacio de Bowman. La
barrera de filtración consta de una capa de células endoteliales
que reviste a los vasos sanguíneos glomerulares, conocida como
membrana basal, y células epiteliales (podocitos) con pedicelos
característicos (fig. 23.2). La filtración glomerular depende de la
superficie de filtración y de la permeabilidad de la barrera.
El componente fundamental de la membrana basal glomerular
es el colágeno de tipo IV, que forma un entramado de filamentos
que proporcionan elasticidad y resistencia a la presión hidros-
tática. La membrana contiene además laminina, fibronectina y
proteoglucanos, con grupos heparán sulfato cargados negativa­
mente, que forman una barrera electrostática para las proteínas
filtradas desde el plasma.
Los podocitos y las células mesangiales poseen receptores para
una amplia gama de sustancias vasoactivas, como angiotensi­
na II, vasopresina, bradicinina, ATP, endotelina, prostaglandinas,
dopamina, péptidos natriuréticos y nucleótidos de adenina.
Las fenestraciones en la capa endotelial y los espacios entre
los pedicelos de los podocitos forman un tamiz que filtra agua y
moléculas pequeñas. La filtración de moléculas más grandes está
limitada por su tamaño, estructura y carga eléctrica. Por ejem­
plo, a pH 7,4 la mayor parte de las proteínas plasmáticas están
cargadas negativamente, y también la barrera de filtración, lo que
impide que se filtren proteínas, incluso las más pequeñas, como la
310 CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo

Tabla 23.1 Excreción diaria de compuestos nitrogenados

y principales iones en la orina (mmol/24h) Túbulo contorneado distal Sodio, potasio e hidrógeno;
Glomérulo intercambio iónico
Urea Ácido úrico Creatinina Amoníaco

250-500 1-5 7-15 30-50

Sodio Potasio Cloro Fosfato

100-250 30-100 150-250 15-40

La urea es uno de los contribuyentes principales de la excreción de

nitrógeno en la orina. Es el producto final del catabolismo proteico en
los seres humanos. La excreción de urea diaria refleja también el estado
nutricional y depende en gran medida de la ingesta de proteínas.
La excreción de ácido úrico depende fundamentalmente de la
degradación de purina endógena, pero podría elevarse con una dieta
rica en purinas.
La creatinina procede de la fosfocreatina del músculo esquelético.
En un estado de equilibrio estacionario, la excreción de los compuestos
de nitrógeno depende estrictamente de la función renal.
En la insuficiencia renal disminuye la diuresis y esto da lugar a un
aumento de las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina.
La excreción urinaria de sodio, potasio y cloro refleja su ingesta.
Una ingesta excesiva de sodio o un deterioro de su eliminación puede
dar lugar a hipertensión.
El amoníaco se genera en los riñones por desaminación de la glutamina
y el glutamato, y se excreta en forma de ion amonio. La excreción diaria
de amoníaco y de fosfato depende de la excreción de hidrógeno en la
orina (cap. 25).
Valores aproximados en una persona adulta corriente.
Fig. 23.1 La nefrona y sus lugares de transporte principales.

mioglobina (masa molecular, 17 kDa), y casi impide por completo

la filtración de la albúmina, de mayor tamaño (69 kDa).
La filtración glomerular está impulsada por la presión hidros-
tática en los capilares glomerulares, que es aproximadamente de
50 mmHg. La presión hidrostática es contrarrestada por la presión
oncótica del plasma y la presión de retorno (de aproximadamente
10 mmHg) del filtrado en la cápsula glomerular. Los cambios
en la velocidad de filtración glomerular modifican la cantidad
de agua y solutos filtrada, pero no la composición del filtrado.
Una disminución de la presión arterial en la arteriola aferente del
glomérulo es percibida por un grupo de células conocido como
aparato yuxtaglomerular. Esto estimula la secreción de renina
y activa el sistema renina-angiotensina. Un aumento en la presión
arterial intracapilar y/o la hiperfiltración pueden inducir lesiones
en las células glomerulares y provocar el desarrollo de una ne-
fropatía grave. Filtración

Filtrado glomerular: formación de orina endotelial

basal

Los riñones consumen grandes cantidades de oxígeno,

principalm ente para apoyar el transporte activo de sodio
La mayoría de los procesos metabólicos en los riñones son aerobios,
y consecuentemente su consumo de oxígeno es alto: es casi igual al
consumo de oxígeno del músculo cardíaco y tres veces mayor que
el del cerebro. Esta elevada actividad metabólica es imprescindible
Fig. 23.2 Barrera de filtración glomerular. La barrera consta de
células endoteliales, la membrana basal y los podocitos. Las células de
la mácula densa forman parte del aparato yuxtaglomerular: perciben la
concentración de cloruro en el túbulo distal y ajustan el diámetro de las
arteriolas aferentes, regulando el flujo sanguíneo glomerular.

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CONCEPTOS AVANZADOS
LA HIPERGLUCEMIA Y EL ESTRÉS
MECÁNICO SECUNDARIO
A HIPERTENSIÓN GLOMERULAR
CONTRIBUYEN AL DESARROLLO
DE NEFROPATÍA DIABÉTICA
El estrés mecánico y una concentración de glucosa alta disparan
numerosas vías de señalización que pueden acelerar el daño de las
células glomerulares. Los podocitos, células que recubren la cara
externa de la membrana basal, no sólo se ven sometidos a la carga de
la glucosa filtrada, sino también a diversas fuerzas mecánicas. Tanto
la hiperglucemia como el estrés mecánico pueden alterar los sistemas
proteicos anclando a los pedicelos del podocito en la membrana
basal glomerular (integrina, agrina), entorpeciendo de este modo la
resistencia de estas células a las fuerzas mecánicas y condicionando
su desprendimiento de la membrana (y su aparición en la orina). La
modulación de la expresión y la actividad de numerosas proteínas
estructurales y funcionales, como actina, nefrina, podocina y otros
compuestos, como fosfolipasa C, factores de crecimiento, citocinas
y quimiocinas, da lugar a respuestas inflamatorias, disfunción y
apoptosis o necrosis de los podocitos. La pérdida de podocitos es
irreversible debido a su incapacidad para proliferar y reponer las
células dañadas. Los podocitos se lesionan pronto en el transcurso
de una nefropatía diabética.
para mantener la reabsorción tubular; aproximadamente el 70%
del oxígeno consumido por el riñón se usa para apoyar el trans­
porte activo de sodio, el cual, a su vez, determina la reabsorción
de glucosa y aminoácidos.
Reabsorción de sodio. Aproximadamente el 80% del sodio
filtrado es reabsorbido en el túbulo proximal. El sodio se
reabsorbe por varios mecanismos: a través de canales
iónicos específicos, intercambiándose por iones de
hidrógeno y transportándose conjuntamente con glucosa,
aminoácidos, fosfato y otros aniones. El movimiento del
sodio provoca reabsorción del agua (fig. 23.3). La entrada
de sodio en las células del túbulo proximal es pasiva.
Esto es posible gracias a que la Na+/K+-ATPasa mantiene
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una concentración baja de sodio en el citoplasma de las
células tubulares. Se absorbe más sodio en el túbulo distal
y en el conducto colector intercambiándose por potasio o
hidrógeno. Este proceso está controlado por la aldosterona
(figs. 23.3 y 23.4).
Reabsorción de agua. El líquido que abandona el túbulo
proximal es isotónico. La diferente permeabilidad de
las ramas ascendente y descendente del asa de Henle
mantiene una osmolalidad alta en la médula. Esto es
esencial para la reabsorción posterior de agua en el
conducto colector (fig. 23.5). El líquido que abandona
el asa de Henle está diluido (hipotónico). La reabsorción
de agua en el conducto colector está controlada por la
vasopresina (fig. 23.3).
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CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo 311
Papel de los riñones en la homeostasis
de la glucosa
Los riñones contribuyen a la homeostasis de la glucosa a través de
tres mecanismos distintos: liberación de glucosa a la circulación
a través de la gluconeogénesis, captación de glucosa desde la
circulación para satisfacer sus propias necesidades energéticas y
reabsorción de glucosa desde el filtrado glomerular.
Gluconeogénesis renal
En los seres humanos, solamente el hígado y el riñón son ca­
paces de realizar la gluconeogénesis (cap. 13). Después de una
noche de ayuno, el 75-80% de la glucosa liberada a la circulación
procede del hígado, mientras que el 20-25% restante procede del
riñón. Sorprendentemente, después de una comida, la gluconeogé­
nesis renal casi se duplica y supone cerca del 60% de la liberación
de glucosa endógena en el período posprandial (la gluconeogénesis
hepática disminuye aproximadamente un 80% en dicho momen­
to). La glutam ina y el lactato son los precursores preferenciales
de la gluconeogénesis en el riñón.
Las enzimas clave de la gluconeogénesis, piruvato carboxila­
sa, fosfoenol piruvato carboxicinasa, fructosa- 1 ,6-bisfosfatasa
y glucosa-6-fosfatasa, se encuentran principalmente en las
células corticales renales. La velocidad de la gluconeogénesis
depende de la concentración de glucosa, la disponibilidad de
sustratos y el control hormonal. La insulina suprime la libera­
ción de glucosa desde el riñón, mientras que la adrenalina la
aumenta. El glucagón carece de efecto sobre la liberación de
glucosa renal. La glucosa producida proporciona el sustrato
energético que necesita el cerebro y otros órganos, particular­
mente cuando se deteriora la gluconeogénesis hepática: por
ejemplo, después de un trasplante hepático, en la insuficiencia
hepática y durante el ayuno prolongado, la hipoglucemia y la
acidosis.
Utilización renal de la glucosa
El destino metabólico de la glucosa es diferente en las distintas
regiones del riñón. La glucosa es un sustrato energético esencial
para la médula renal, debido a la baja tensión de oxígeno y a los
niveles bajos de enzimas oxidativas en dicha región. Consecuen­
temente, en la médula, el lactato es el producto metabólico final
más importante del metabolismo de la glucosa.
Por el contrario, la corteza renal contiene niveles elevados de
enzimas oxidativas. Los sustratos energéticos más importantes en
la corteza renal son los ácidos grasos, el lactato, el glutamato, el
citrato y los cuerpos cetónicos. De ellos, los ácidos grasos cons­
tituyen la principal fuente de energía.
Las células tubulares renales con gran actividad Na+/K+-
ATPasa poseen numerosas mitocondrias situadas cerca de la
membrana plasmática, de manera que el ATP liberado está fácil­
mente accesible.
Control neuronal de la fu nción renal
Los riñones se com unican con el sistema nervioso central a
través de nervios sensitivos (aferentes). Un aumento en la acti­
vidad aferente renal influye directamente sobre el flujo de salida
simpático hasta los riñones a través de los nervios eferentes. La
312 CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo

Rama descendente
del asa de Henle |
Eliminación osmótica |£
de agua
Adición de Na+
mediante
transporte pasivo j

Fig. 23.3 Intercambio y multiplicación de contracorriente en los túbulos renales. El mecanismo de contracorriente es esencial para la formación
de orina y para la reabsorción de agua en el túbulo distal. En la rama ascendente del asa de Henle, el sodio y el cloruro son bombeados al líquido
intersticial. Posteriormente difunden libremente hacia la luz de la rama descendente, creando un asa funcional que perpetúa el incremento en la
osmolalidad del filtrado alcanzando la rama ascendente. Esto se conoce como multiplicación de contracorriente. Como resultado, mientras que
la osmolalidad de la corteza renal es similar a la del plasma (300 mmol/l), en la médula puede ser de incluso 1.300 mmol/l. La elevada osmolalidad
de la médula facilita la reabsorción de agua en los conductos colectores. Esto se conoce como intercambio de contracorriente. La cantidad de
agua reabsorbida está controlada por la vasopresina.

noradrenalina liberada desde las terminaciones nerviosas, junto

con cotransmisores (como ATP, otros mononucleótidos y dinu-
cleótidos de adenina, y el neuropéptido Y) modifican la función
renal (fig. 23.6). La noradrenalina aumenta la reabsorción de
sodio directamente a través de la activación de la Na+/K+-ATPasa
e indirectamente a través de la estimulación del sistema renina-
angiotensina (fig. 23.7). El incremento de la actividad simpática
renal ha sido señalado como uno de los contribuyentes más
importantes de la compleja fisiopatología de la h ip erten sió n .
Por otra parte, la denervación renal provoca un descenso de la
presión arterial.
Sistemas de transporte de membrana
en el riñón
Na*/K*-ATPasa
La actividad de la Na+/K+-ATPasa en el riñón es varios miles
de veces mayor que en otros tejidos. Su función principal en el
riñón es reabsorber sodio, catalizando la salida de sodio al líqui­
do intersticial. Hay una estrecha relación entre la cantidad de
Na+/K+-ATPasa y la capacidad de reabsorción del sodio de los
diferentes segmentos de la nefrona. En las células tubulares renales,

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Fig. 23.4 Reabsorción de sodio en los túbulos renales. Más del 80%
del sodio filtrado se reabsorbe activamente en el túbulo proximal. El sodio
y el cloro se reabsorben en la rama ascendente del asa de Henle. En el
túbulo distal actúa un mecanismo diferente, en el que la reabsorción de
sodio es estimulada por la aldosterona y se combina con la secreción
de hidrógeno y potasio. La aldosterona provoca retención de sodio y
aumento de la excreción de potasio.
al igual que en las células epiteliales que reabsorben sodio, la
Na+/K+-ATPasa está presente en la membrana basolateral. Su
actividad en la nefrona está controlada por una serie de hormo­
nas, y en particular por la aldosterona, la angiotensina II y los
neurotransmisores noradrenalina y dopamina (cap. 2 4 ). En
los seres humanos, los riñones absorben cerca de 18 moles de
sodio al día y utilizan unos 6 moles de ATP para este proceso. De
este modo, la Na+/K+-ATPasa es un tran sd u cto r de energía
que convierte la energía metabólica en gradientes iónicos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Sistema de transporte de sodio en los túbulos renales
La reabsorción de sodio se produce a lo largo de la nefrona, salvo en
la rama descendente del asa de Henle. La fuerza impulsora para
la reabsorción de sodio y otros solutos es el gradiente electroquími­
co generado por la Na+/K+-ATPasa en la membrana basolateral de
las células tubulares. El transporte de sodio a través de la membra­
na celular, al igual que sucede para otras moléculas polares, exige
la implicación de proteínas de membrana específicas.
E l conocimiento de los sistemas de transporte renal explica
la acción de los diuréticos
En el túbulo proximal, el sodio entra en la célula desde el lado
luminal a través del intercambiador de sodio e hidrógeno (NHE3),
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CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo 313
tubular al agua
controlada por
vasopresina
Fig. 23.5 Gestión renal del agua. La permeabilidad de las paredes
tubulares al agua es diferente a lo largo de la nefrona. Cerca del 80%
del agua filtrada se reabsorbe en el túbulo proximal mediante reabsorción
isoosmótica. La rama ascendente del asa de Henle es impermeable al
agua. En el conducto colector, la vasopresina controla la reabsorción
de agua mediante los canales de acuaporinas (cap. 24).
a través de canales iónicos y mediante cotransportadores con glu­
cosa, fosfatos y aminoácidos. El cotransportador de sodio y bicar­
bonato (conocido como NBC1) está en la membrana basolateral.
En la ram a ascendente delgada del asa de Henle, el sodio
se desplaza hacia el interior celular a través del cotransportador
de sodio-potasio-cloro (conocido como NKCC2), que es inhibido
por furosemida. En este segmento, los iones de potasio son se­
gregados hacia la luz a través del canal rectificador de potasio
sensible al ATP.
En el túbulo distal, la reabsorción de sodio implica al cotrans­
portador de sodio-cloro (NCC), sensible a tiazida.
En el cond ucto colector, los iones de sodio se reabsorben a
través del canal epitelial de sodio sensible a amilorida (ENaC). La
aldosterona, a través del receptor mineralocorticoide, estimula la
expresión del ENaC y la actividad de la Na+/K+-ATPasa. El diurético
esp ironolactona es el antagonista farmacológico de la aldos­
terona.
La reabsorción de sodio impulsa a su vez el movimiento del agua.
Los inhibidores de la reabsorción del sodio, como los diuréticos tia-
zídicos (hidroclorotiazida), los diuréticos de asa (p. ej., furosemida,
torasemida), amilorida y espironolactona, se utilizan ampliamente
en la práctica clínica para inducir natriuresis y diuresis.
 CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo
[ na]
Vaso sanguíneo
I
^VasocOTstricción j ^Liberadó^de renina j
Estimulación de la
Na+/K+-ATPasa
Disminución del flujo ^Activación del SRAAj Aumento de la
sanguíneo cortical reabsorción de sodio
t: ^Aumento de la presión arteriaP
Fig. 23.6 Efectos renales de la noradrenalina. Los riñones tienen
una densa inervación simpática, que finaliza en los vasos sanguíneos,
el aparato yuxtaglomerular y los túbulos renales. La estimulación de los
nervios simpáticos renales provoca la liberación de noradrenalina, con lo
cual aumenta la secreción de renina por la activación de los receptores
adrenérgicos 0 , y aumenta la reabsorción renal de sodio por la activación
de los receptores a 1B y la Na7K+-ATPasa tubular, y disminuye el flujo
sanguíneo renal por la activación de los receptores adrenérgicos a 1A. En
conjunto, la activación de los receptores adrenérgicos renales conduce
a un aumento de la presión arterial. NA, noradrenalina; SRAA, sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
Reabsorción de glucosa
Normalmente, el promedio de la concentración plasmática de glu­
cosa ronda los 5 mmol/1 (~ 100 mg/dl), y cada día se filtran aproxi­
madamente 2 0 0 gramos de glucosa por el riñón. En los individuos
sanos, toda la glucosa filtrada se reabsorbe hacia la circulación y
la orina está libre de glucosa. La reabsorción de la glucosa desde el
filtrado en los túbulos contorneados proximales sucede gracias a la
colaboración de los cotransportadores de sodio y glucosa (SGLT).
Hay dos proteínas cotransportadoras de glucosa dependientes
del sodio: el SGLT2 es un transportador de gran capacidad y baja
afinidad que reabsorbe el 90% de la glucosa filtrada, y el SGLT1 es
un cotransportador de baja capacidad y gran afinidad. El trans­
porte de glucosa mediado por los SGLT es un proceso activo en el
que se utiliza energía procedente del gradiente electroquímico de
sodio mantenido por la Na+/K+-ATPasa. La glucosa reabsorbida
hacia las células epiteliales tubulares a través de los SGLT se libera
a la circulación mediante transportadores de glucosa específicos
(GLUT-1 y GLUT-2) localizados en las membranas basolaterales.
La reabsorción de la glucosa filtrada aumenta
linealm ente hasta que se supera la capacidad m áxim a
de los túbulos (TmáJ
El punto de saturación del sistema de transporte, conocido como
umbral renal, se alcanza cuando la concentración plasmática
ERRNVPHGLFRVRUJ
aiR
PLCpjGq^
c
DAG + IP3
X
Ca2+
o- II- Na+/K+- ATPasa
>LC jG fP
DiR
Fig. 23.7 La noradrenalina y la dopamina regulan la reabsorción
de sodio en el túbulo renal proximal. La noradrenalina y la dopamina
controlan la Na+/K+-ATPasa. La noradrenalina estimula la Na+/K+-ATPasa
a través de los receptores adrenérgicos a 1By, a través de las proteínas G,
estimula la fosfolipasa Cp y la proteína cinasa Cp, dando lugar a fos­
forilación enzimática y a su translocación hasta la membrana celular. Por
otra parte, la dopamina inhibe la Na+/K+-ATPasa. La dopamina se une
a sus receptores y, a través de las proteínas G, estimula la fosfolipasa C,
la cual activa a su vez la proteína cinasa C{. La PKQ fosforila la Na7
K+-ATPasa de membrana e induce su translocación hasta el citoplasma.
otíR, receptores adrenérgicos a 1B; DA, dopamina; D,R, receptor 1 de la
dopamina; NA, noradrenalina; PKCp, proteína cinasa Cp; PKCÍ( proteína
cinasa G .
de glucosa es de 1 1,0 mmol/1 (198 mg/dl) en adultos sanos. Por
encima de dicha concentración, disminuye el porcentaje de glu­
cosa filtrada que se reabsorbe y aparece glucosuria. Este umbral
disminuye en pacientes con un cuadro infrecuente conocido como
glucosuria renal familiar, causado por una serie de mutaciones
del gen SLC5A2, que codifica al SGLT2. Dependiendo de la natura­
leza de las mutaciones, los individuos afectados muestran grados
de glucosuria variables. En las formas más graves pueden perder
más de 10 0 gramos de glucosa al día por la orina.
Gestión renal de los aminoácidos
La concentración plasmática total de aminoácidos en los seres
humanos es aproximadamente de 2,5 mmol/1 (~ 2 5 mg/dl). Los
aminoácidos plasmáticos libres se filtran en los glomérulos renales
(aproximadamente 50 gramos al día). Paralelamente, los aminoá­
cidos son transportados hacia el interior de las células renales,
donde se metabolizan. Por ejemplo, la glutamina, transportada a
través de las membranas luminal y basolateral, se desamina por
la glutaminasa. El producto de esta reacción, el amoníaco, se secre­
ta a la luz tubular, donde amortigua al ion de hidrógeno (cap. 25).
En el riñón, la glutamina es un sustrato para la gluconeogénesis.
La reabsorción casi completa de los aminoácidos filtrados es
una función de transporte fundamental del túbulo proximal. Su
transporte transepitelial desde la luz tubular, a través de la célula
y hacia la circulación, está impulsado por el gradiente electroquí­
mico de sodio. En la membrana luminal de las células tubulares
hay tres tipos de cotransportadores de aminoácidos dependientes

CONCEPTOS CLÍNICOS
LOS DIURÉTICOS SE USAN
PARA TRATAR EL EDEMA,
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Y LA HIPERTENSIÓN
Los diuréticos son fármacos que estimulan la excreción de agua y
sodio. Los diuréticos tiazídicos, como la bendrofluazida, disminuyen
la reabsorción de sodio en los túbulos distales al bloquear el cotrans-
porte de sodio y cloruro. Los diuréticos de asa, como la furosemida,
inhiben la reabsorción de sodio en la rama ascendente del asa de
Henle. La espironolactona, un diurético ahorrador de potasio, es
un inhibidor competitivo de la aldosterona: inhibe el intercambio de
sodio y potasio en los túbulos distales y disminuye la excreción de
potasio. Puede inducirse diuresis osmótica administrando un azúcar
alcohol, como el manitol.
El efecto neto del tratamiento con diuréticos es incrementar el
volumen de orina y la eliminación de sodio y agua. Los diuréticos
son importantes en el tratamiento del edema asociado a problemas
circulatorios como la insuficiencia cardíaca, en la que el deterioro de la
función cardíaca puede conducir a disnea intensa secundaria a edema
pulmonar. También son fármacos importantes para el tratamiento
de la hipertensión.
de sodio (pertenecientes a la familia de transportadores de solu­
tos; SLC): uno para am inoácidos n eu tro s (glicina, alanina,
prolina), uno para am inoácidos ácidos (glutamato, aspartato)
y uno para am inoácidos básicos (cistina, arginina, ornitina,
lisina). El transporte hacia el exterior de las células implica la
actuación tanto de transportadores como de antiportadores (estos
últimos pertenecientes también a la familia SLC). Un aminoácido
concreto puede ser transportado por más de un transportador,
proporcionando capacidad de respaldo si el transportador está
parcialmente deteriorado. El aumento de la excreción urinaria de
aminoácidos puede deberse a mutaciones en genes que codifican
un transportador de aminoácidos concreto, como sucede en la
cistinosis.
En condiciones normales, en la orina sólo hay pequeñas can­
tidades de aminoácidos (0,7 g/24 h). Cada sustancia, que se re­
absorbe en los túbulos renales, tiene su transporte renal máximo
(Tmáx) propio. El Tmáx puede superarse cuando la cantidad de sus­
tancia filtrada aumenta tanto que no puede gestionarse, o cuando
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las células tubulares no funcionan correctamente. De este modo,
la aminoaciduria puede deberse a la acumulación de aminoácidos
como fenilalanina, leucina, isoleucina, y valina en el plasma, o a
alteración de la función tubular. La aminoaciduria también puede
ser un síntoma de afectación del túbulo proximal (síndrome de
Fanconi).
Gestión renal del fosfato
La homeostasis del fosfato inorgánico (Pi) depende fundamen­
talmente del equilibrio entre la absorción intestinal de Pi y su
excreción urinaria. La adaptación de la gestión renal del Pi en
función del contenido cambiante de Pi en la dieta también está
de sobra documentada. La gestión renal del Pi está regulada por
factores hormonales y no hormonales. Los cambios en la excreción
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CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo 315
urinaria del Pi suelen deberse a cambios en la actividad del sistema
de transporte tubular renal.
Aproximadamente el 90% de los fosfatos plasmáticos son
ultrafiltrables en los glomérulos (el 10% del Pi está unido a la
albúmina plasmática). La reabsorción del Pi filtrado sucede en
los túbulos proximales, y en parte en los distales. El transporte
de Pi a través de las células tubulares depende de la magnitud
del gradiente de sodio formado por la Na+/K+-ATPasa en la
membrana basolateral. Sin embargo, el factor limitante para el
transporte de Pi es la abundancia de proteínas de transporte de
membrana específicas.
El transporte de Pi a través de la membrana del borde en cepillo
de los túbulos proximales renales está mediado por dos proteínas de
cotransporte de Pi dependientes del Na+, la NaPi-IIa y la NaPi-üc
(la NaPi-üb también es muy abundante en la membrana del borde
en cepillo del intestino delgado). La Na-Pi lia es electrogénica,
porque el transporte de un ion de Pi divalente se asocia a tres
iones de sodio (3Na+:HP042_). La NaPi-üc, por el contrario, es elec-
troneutra y combina dos iones de sodio con un ion de Pi divalente
(2Na+:HP042_). La expresión de la NaPi-IIa y la NaPi-üc ajusta la
reabsorción renal del Pi a las necesidades del organismo. Por ejem­
plo, la restricción de la ingesta dietética de Pi aumenta la cantidad
de proteínas NaPi-IIa y NaPi-IIc en la membrana luminal. Por
el contrario, una dieta rica en Pi conduce a una disminución de
la expresión del transportador. La expresión de membrana de la
NaPi-IIa está regulada por la horm ona paratiroidea (PTH). Los
receptores de la PTH se localizan tanto en la membrana basolateral
como en la luminal de las células tubulares. La PTH activa la
adenilato ciclasa a través de receptores localizados en la membrana
basolateral y aumenta la cantidad de AMP cíclico intracelular.
El AMPc, a su vez, activa la proteína cinasa A, que fosforila al
transportador NaPi-IIa, dando lugar a internalización (cambio
hacia el citosol). Además, la PTH fosforila la NaPi-IIa por la fos-
folipasa C y la proteína cinasa C a través de la unión a receptores
luminales, y, de nuevo, conlleva a la internalización posterior del
transportador NaPi-IIa. Todo esto da lugar a una disminución de
la disponibilidad de transportadores para el Pi filtrado, con lo que
aumenta su excreción urinaria.
Transporte de fármacos mediante
transportadores de aniones orgánicos
El riñón elimina productos de desecho mediante filtración y se­
creción hacia el líquido tubular. También elimina xenobióticos hi­
drosolubles, como fármacos y sus metabolitos. El transporte tiene
lugar en los túbulos proximales y está facilitado por transportado­
res tubulares específicos de cada sustrato. Los más importantes son
los transportadores de aniones orgánicos (OAT), que pertenecen
a las familias de los transportadores del tipo ATP-binding cassette
(ABC) o de los transportadores de solutos (SLC).
Los tran sp o rta d o re s ABC son proteínas transmembrana
que utilizan la energía de la hidrólisis del ATP para transportar
diferentes sustratos a través de las membranas, como metabo­
litos, iones inorgánicos, lípidos, esteróles, péptidos y fármacos.
La clasificación de los transportadores ABC se basa en su se­
cuencia de aminoácidos y en la organización del dominio ABC
316 CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo
CONCEPTOS CLÍNICOS
TRASTORNOS HEREDITARIOS
DEL TRANSPORTE EN LA NEFRONA
El síndrome de Gitelman es el resultado de mutaciones inactivado-
ras en el gen que codifica el cotransportador de sodio-cloruro sensible
a tiazidas (gen SLC12A3). Es un trastorno autosómico recesivo. Los
individuos homocigóticos suelen estar normotensos. Las anomalías
bioquímicas observadas son similares a los efectos secundarios in­
ducidos por las tiazidas (p. ej., alcalosis metabólica hipoclorémica,
hipopotasemia, hipocalciuria y, a veces, hipomagnesemia).
El síndrome de Bartter es un grupo de defectos hereditarios en
el transporte iónico a lo largo de la rama ascendente gruesa del asa
de Henle. El síndrome de Bartter neonatal está ligado a la mutación
en el gen del cotransportador de sodio-potasio-cloro sensible a la
furosemida (SLC12A2) o el gen del canal de potasio de la rama
ascendente gruesa del asa de Henle (ROMK/KCNJ1). El síndrome
de Bartter clásico se debe a una mutación en el gen del canal para
el cloruro (CLCNKB). Los síntomas clínicos consisten en poliuria y
polidipsia; también hay hipopotasemia y alcalosis.
La cistinosis es resultado de mutaciones inactivadoras autosó-
micas recesivas en los genes SLC3A1 o SLC79A relacionados con el
transporte de aminoácidos dibásicos. El SLC3A1 codifica el transpor­
tador de aminoácidos dibásicos (rBAT), que forma un heterodímero
con el producto génico del SLC7A9 (BO, +AT1). En efecto, hay un
almacenamiento liposómico de cistina, que, junto con el deterioro
de la función del túbulo proximal, conduce a una disminución de la
reabsorción de glucosa y fosfato.
(cap. 17 y 18). Los transportadores ABC se expresan en diversos
órganos, como riñones, hígado e intestino, y desempeñan un
papel en la resistencia tumoral, la fibrosis quística (cap. 1 0 )
y otras enfermedades hereditarias, así como en el desarrollo
de la resistencia a numerosos fármacos (como colchicina). La
competición de los fármacos por los transportadores puede dar
lugar a efectos tóxicos.
La superfam ilia SLC comprende más de 3 0 0 proteínas con
la capacidad para intercambiar iones orgánicos extracelulares
por iones intracelulares. Los transportadores SLC se subdividen
en transportadores de iones orgánicos (OCT, como nicotina,
quinina), transportadores de aniones orgánicos (OAT, como
lactato y succinato) y transportadores de zwitteriones/cationes
orgánicos (OCTN). Estas proteínas se expresan en las membranas
basolateral y luminal de varios tejidos epiteliales, como el hígado
y el riñón.
Orina
Los riñones excretan de 0,5 1 a más de 101 de orina al día; el vo­
lumen promedio diario es de 1-21. El volumen mínimo necesario
para eliminar los productos del metabolismo (principalmente
nitrógeno excretado como urea) es de unos 0 ,5 1/24 h. La os-
molalidad del filtrado glomerular es de cerca de 3 0 0 mmol/1 y la
osmolalidad de la orina varía entre ~ 80 y 1 .200 mmol/1. De esta
forma, la concentración máxima de orina es aproximadamente
cuatro veces mayor. Inversamente, para excretar el exceso de
ERRNVPHGLFRVRUJ
agua, la orina se puede diluir por debajo de la osmolalidad del
plasma.
El análisis de la orina puede proporcionar una gran
cantidad de inform ación im portante desde el punto
de vista clínico
El análisis de orina realizado en los laboratorios clínicos incluye
la determinación de proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, bili­
rrubina y urobilinógeno e indicios de sangre. La determinación
de la osmolalidad urinaria valora la capacidad concentradora del
riñón. La orina también se analiza para comprobar la presencia de
leucocitos y de diversos cristales y depósitos. Las investigaciones
especializadas incluyen el análisis de aminoácidos, hormonas y
otros metabolitos en orina.
Normalmente sólo se detectan trazas de proteínas en la ori­
na. Éstas aumentan cuando los glomérulos están lesionados; la
presencia de cantidades significativas de proteína en orina es un
signo importante de nefropatía. Incluso una cantidad mínima
de albúmina en orina (microalbuminuria) predice el desarrollo de
nefropatía diabética (cap. 21). Las proteínas de mayor tamaño,
como las inmunoglobulinas, aparecen en la orina cuando el daño
es más extenso: las cadenas ligeras de inmunoglobulina (proteína
de Bence-Jones) se hallan presentes en la orina en el mielom a
m últiple (cap. 4). En la anem ia h em o lítica, la orina puede
contener hemoglobina libre y urobilinógeno. La presencia de
mioglobina es un marcador de lesión muscular (rabdomiólisis).
La determinación de glucosa y cuerpos cetónicos en la orina es
importante en la valoración del control glucémico en los pacientes
diabéticos (cap. 21). Las determinaciones de urobilinógeno y
bilirrubina en la orina ayudan a valorar la función hep ática
(cap. 29).
VA LO RACIÓ N DE LA FUNCIÓN RENAL
La tasa de filtrado glo m erula r es la característica
más im portante que describe la fu nción del riñón
El aclaramiento renal es el volumen de plasma (en mi) que el
riñón depura de una sustancia concreta cada minuto. La tasa
de filtrado glomerular (TFG) es la característica más importante
que describe la función renal. La TFG puede determinarse mi­
diendo el aclaramiento de una sustancia, como el polisacárido
inulina, que ni se secreta ni se reabsorbe en los túbulos renales.
La cantidad de inulina filtrada a partir del plasma (es decir, su
concentración plasmática, P¡n, multiplicada por la TFG) es igual
a la cantidad recuperada en orina (es decir, su concentración
urinaria, Um, multiplicada por la velocidad de la formación de
orina, V).
PinxTFG=Uinx F ( !)
A partir de esto, calculamos la TFG:
TFG=l7inxV7Pin (2 )
La TFG promedio es de 120 ml/min en los varones y de 100 ml/min
en las mujeres. El aclaramiento renal de inulina es igual a la TFG.

La urea y la creatinina séricas son pruebas de prim era
línea en el diagnóstico de la enferm edad renal
Administrar inulina por vía intravenosa cada vez que se desea
valorar la TFG no resulta práctico. En la práctica clínica, en su
lugar se emplea el aclaramiento de creatinina.
La creatinina deriva de la fosfocreatina del músculo
esquelético
Su aclaramiento es similar al de la inulina. Aunque se reabsorbe
algo de creatinina en los túbulos renales, esto se ve compensado
por una secreción tubular equivalente. Para calcular el aclara­
miento de creatinina se requieren una muestra de sangre y una
muestra de orina recogida durante 24 horas. Primero se determi­
nan las concentraciones de creatinina en el plasma (Pcre) y en la
orina (Uo-e). La tasa de excreción urinaria se calcula dividiendo
el volumen de orina entre el tiempo de recogida (v. antes). Des­
pués se calcula el aclaramiento de creatinina de acuerdo con la
siguiente fórmula:
Aclaramiento de creatinina= UGe x V /PCre
La concentración sérica de creatinina es de 20 -8 0 mmol/1 (0,28-
0 ,9 0 mg/dl). El aumento en la concentración sérica de creatinina
refleja la disminución de la TFG: la concentración de creatinina en
plasma se duplica cuando la TFG disminuye un 50%. Otra prueba
empleada para valorar la función renal es la determinación de la
urea en suero. Sin embargo, y dado que la urea es un producto fi­
nal del catabolismo proteico, su concentración en plasma depende
0 Reacción no enzimática
en el músculo
- 0 — P—0
HN. ^NH
> C r°
C00“
C re a tin a fosfato
Creatinina 500-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sérica
(jimol/l) 400-
300 -
200 -
100 -
Fig. 23.8 Las concentraciones séricas de urea y creatinina son
marcadores importantes de la función renal. El panel superior mues­
tra la conversión de la fosfocreatina muscular en creatinina. La pérdida
de un 50% de las nefronas prácticamente duplica la concentración
sérica de creatinina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo
también de factores como la ingesta dietética de proteínas y la
velocidad del catabolismo tisular.
En la práctica clínica, la urea y la creatinina séricas son prue­
bas de primera línea en el diagnóstico de la insuficiencia renal
(fig. 23 .8 ). La insuficiencia renal da lugar a una disminución
del volumen de orina y del aclaramiento de creatinina, y a un
aumento de la urea y la creatinina séricas. Recientes refinamien­
tos en las pruebas de laboratorio incluyen la estandarización de
las determinaciones de creatinina mediante métodos empleados
en laboratorios clínicos que se pueden comparar con el méto­
do de referencia, que es la espectrometría de masas con dilución
de isótopos.
La concentración de cistatina C es otro m arcador de la TFG
La cistatina C es una proteína de 122 aminoácidos y 13 kDa que
pertenece a la familia de los inhibidores de la cisterna proteinasa.
Es producto de un gen de control estructural que se expresa en
todas las células nucleadas, y se produce a un ritmo constante.
Debido a su pequeño tamaño y a su punto isoeléctrico básico, la
cistatina C se filtra libremente a través del glomérulo. No se secreta
por los túbulos y, aunque se reabsorbe, posteriormente es catabo-
lizada y, por tanto, no regresa al plasma. Su concentración no se
altera significativamente con la edad y, por tanto, es un marcador
preferencial de la TFG en los niños. Otros factores independientes
de la TFG, como los fenómenos inflamatorios, pueden afectar a la
concentración sérica de cistatina C.
La lipocaína de los neutrófilos asociada a la gelatinasa
es un biom arcador novedoso de lesión renal aguda
La lipocaína de los neutrófilos asociada a la gelatinasa (NGAL)
es una proteína de 25 kDa y 178 aminoácidos que pertenece a la
familia de la lipocaína (del griego lipos, ‘grasa, sebo’, y de calyx,
‘copa’). Esta proteína es producida en varias células epiteliales
(riñón, hígado, pulmón, intestino) y en los mielocitos, y es un
componente de la inmunidad innata. También desempeña un pa­
pel en la remodelación tisular, especialmente después de la hetero-
dimerización con la metaloproteinasa 9 (MMP-9, colagenasa IV).
La síntesis y la secreción de NGALhacia el torrente sanguíneo aumen­
tan inmediatamente después de una lesión tisular.
La NGAL sérica se filtra libremente a través de los glomérulos
y se reabsorbe en los túbulos proximales. El valor sérico creciente
de NGAL durante una lesión renal aguda puede reflejar una dis­
minución de la TFG. Aunque la fuente principal de NGAL urinaria
es la nefrona distal, una pequeña fracción puede proceder de la
reserva filtrada, escapando de la reabsorción tubular, debido a
una lesión proximal.
En estudios recientes se ha demostrado un nexo cuantitativo
entre el estrés celular, la expresión de NGAL en el riñón y la ex­
creción de NGAL en la orina. Las células en la nefrona distal se
activan para expresar la NGAL a las pocas horas de una lesión
(p. ej., por isquemia, hipoxia o toxicidad farmacológica) antes
de que se afecte otro segmento de la nefrona. La NGAL urinaria
también está siendo estudiada como signo del estadio inicial de
la lesión renal aguda, antes de que sean evidentes las anomalías
clínicas. Las limitaciones de las determinaciones de NGAL urinaria
como biomarcador de una lesión renal aguda son la posibilidad
de verse afectado por una nefropatía crónica simultánea, por
inflamación renal y por infecciones del tracto urinario.
318 CAPÍTULO 23 Papel de los riñones en el metabolismo
CONCEPTOS CLÍNICOS
VARÓN DE 25 AÑOS INGRESADO
DESPUÉS DE UN ACCIDENTE
DE MOTOCICLETA:
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Un varón de 25 años ingresó en el hospital inconsciente después de
un accidente de motocicleta. Mostraba signos de shock con hipo­
tensión y taquicardia, una fractura del cráneo y múltiples lesiones en
las extremidades. A pesar del tratamiento con coloides intravenosos
y sangre, mostraba una oliguria persistente (diuresis de 5-10 ml/h;
la oliguria es < 2 0 ml/h).
Al tercer día, su concentración de creatinina sérica había aumen­
tado hasta 300 |xmol/l (3,9 mg/dl) y su concentración de urea hasta
21,9 mmol/l (132 mg/dl). La TFGe era de 22 ml/m¡n/1,73m2. Los
valores de referencia son:
Creatinina sérica: 20-80 p,mol/l (0,23-0,90 mg/dl).
Urea sérica: 2,5-6,5 mmol/l (16,2-39 mg/dl).
Tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe): véase la tabla 23.2.
Comentario. Este joven había desarrollado insuficiencia renal aguda
secundaria a necrosis tubular aguda como consecuencia del shock
hipovolémico. Posteriormente se sometió a hemofiltración de urgen­
cia. La función renal empezó a recuperarse al cabo de 2 semanas
con un incremento inicial del volumen de orina, en la denomina
«fase diurética».
TFG e s tim a d a (TFGe)
El aclaramiento de creatinina cambia con la edad, la superficie
corporal y el sexo, y también varía con la raza. Además, la relación
entre la TFG y la concentración de creatinina puede diferir entre
la población sana y los pacientes con nefropatía. En la práctica
actual, los valores de TFG están ajustándose mediante fórmulas
que incluyen, aparte de la concentración de creatinina, factores
como edad, sexo, peso y raza.
Ecuaciones diferentes proporcionan estimaciones útiles de la
TFG: en los adultos, las ecuaciones utilizadas son las elaboradas
por el Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD) y
la ecuación de Cockcroft-Gault; en los niños se usan las ecuaciones
de Schwartz y Counahan-Barratt. La denominada «ecuación
MDRD abreviada» consta de cuatro variables: creatinina sérica,
edad, sexo y raza. La ecuación MDRD original de seis variables
constaba de albúmina sérica y urea sérica, aparte de las otras
cuatro citadas. Una descripción detallada de estas ecuaciones se
escapa del objetivo de este capítulo; se remite al lector a la sección
de Lecturas recomendadas.
Las ecuaciones de la TFGe son útiles para la detección del de­
terioro renal. Se recomienda calcular la TFGe con fines de identi­
ficación y clasificación, así como cribado y monitorización de la
nefropatía crónica. La gravedad de la nefropatía crónica se clasifica
en cinco estadios (tabla 23.2).
No obstante, hay que señalar que en los individuos con una
ingesta dietética excepcional (veganos, vegetarianos, suplementos
de creatinina) o con una masa muscular anormal (secundaria a
amputación, malnutrición, atrofia muscular) debería seguir valo­
rándose la función renal midiendo el aclaramiento de creatinina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CONCEPTOS CLÍNICOS
LA DIABETES CONDUCE A MENUDO
A DETERIORO DE LA FUNCIÓN
RENAL
Una mujer de 37 años con un historial de 12 años de diabetes tipo 1
acudió a una consulta de rutina a su clínica de diabetes. El control
de su glucemia era deficiente y la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
era del 8 % (64 mmol/mol). La presión arterial estaba ligeramente
elevada, con cifras de 145/88 mmHg. Una determinación cuantita­
tiva de albúmina en orina reveló una concentración de proteínas de
5 mg/mmol de creatinina, lo que indicaba microalbuminuria. Los
valores de referencia son:
HbA1c: valor deseable por debajo del 7% (53 mmol/mol).
Microalbúmina en orina: menos de 3,5 mg/mmol de creatinina.
Comentario. Esta paciente padecía una disfunción renal leve y
elevación de la presión arterial como consecuencia del daño glome­
rular provocado por la diabetes. La presencia de microalbuminuria
pronostica una nefropatía diabética franca en el futuro.
Tabla 23.2 Estadificación de la nefropatía crónica
TFGe
Estadio Descripción (ml/min/1,73 m2)
1 Función renal normal, pero datos de la >90
orina o anomalías estructurales del riñón*
2 TFG ligeramente disminuida 60-89
3 Descenso moderado de la TFG 30-59
4 Descenso intenso de la TFG 15-29
5 Insuficiencia renal terminal o diálisis <15
La gravedad de la nefropatía se clasifica en cinco estadios. Los valores
de TFGe en esta clasificación se han obtenido de la ecuación MDRD
abreviada. *Proteinuria, albuminuria, hematuria de al menos 3 meses
y/o anomalías estructurales.
Referencia: KDOQI Normas de práctica clínica para la nefropatía
crónica: evaluación, clasificación y estratificación (v. detalles en Lecturas
recomendadas). Kidney Disease Outcome Quality Initiative, Am J Kidney
Dis 39(suppl. 1):S1-S266, 2002.
RESUM EN
■ Los riñones m antienen la homeostasis hidroelectrolítica y,
por tanto, desem peñan un papel crucial en la regulación
de la com posición y el volum en del líquido extracelular.
La gestión del sodio por parte del riñón es tam bién uno de
los determ inantes fundam entales de la presión arterial.
■ Los riñones están expuestos a estrés mecánico
inducido por la hipertensión, la hipoglucem ia y diversas
338 CAPÍTULO 25 Regulación de la concentración de iones hidrógeno (equilibrio ácido-básico)
Eliminación de C 0 2 desde los tejidos
Excreción de C 0 2 con el aire espirado
Fig. 25.6 Función del eritrocito en el transporte de C 02. La anhi-
drasa carbónica eritrocitaria convierte aproximadamente el 70% del
C 0 2 producido en los tejidos en bicarbonato para su transporte a los
pulmones; aproximadamente el 2 0 % de la cantidad total se transporta
unida a la hemoglobina como grupos carbamino (-NHCOO-) y el resto,
como gas disuelto en plasma. AC, anhidrasa carbónica.
CO NTRO L RENAL DEL BICARBONATO
Los riñones controlan la concentración plasmática de bicarbo­
nato y eliminan iones hidrógeno del organismo. Al igual que los
eritrocitos, las células de los túbulos (proximal y distal) renales
contienen anhidrasa carbónica.
Los túbulos proxim ales reabsorben bicarbonato mediante
un proceso facilitado p or la anhidrasa carbónica
El bicarbonato se reabsorbe normalmente en el túbulo proximal,
de modo que se encuentra prácticamente ausente en la orina.
Las superficies de las células tubulares renales que miran a la
ERRNVPHGLFRVRUJ
________________ A Riñón
Sangre Célula tubular W Filtrado
renal proximal glomerular
Fig. 25.7 Reabsorción de bicarbonato en el riñón. La reabsorción de
bicarbonato tiene lugar en el túbulo proximal. No existe excreción neta
del ion hidrógeno. AC, anhidrasa carbónica.
luz tubular son impermeables al bicarbonato. El bicarbonato fil­
trado se combina con el ion hidrógeno segregado por las células y
forma ácido carbónico, que es convertido en C02 por la anhidrasa
carbónica localizada en la membrana luminal. El C02 difunde al
interior de las células, donde la anhidrasa carbónica intracelular
lo convierte de nuevo en ácido carbónico, que se disocia en iones
hidrógeno y bicarbonato. El bicarbonato es devuelto al plasma
y el ion hidrógeno es segregado a la luz del túbulo, para atrapar
una mayor cantidad de bicarbonato filtrado. Obsérvese que en este
proceso se emplea el ion hidrógeno exclusivamente para ayudar a
la reabsorción del bicarbonato y no tiene lugar una excreción neta
del ion hidrógeno (fig. 25.7).
Los túbulos distales generan nuevo bicarbonato
y excretan hidrógeno
La situación es diferente en el túbulo distal, donde se gene­
ra bicarbonato. El mecanismo es idéntico al de la reabsorción
de bicarbonato, pero esta vez hay tanto una pérdida neta de iones
hidrógeno del organismo como una ganancia neta de bicarbonato.
El C02 difunde libremente a las células. En el túbulo distal, la anhi­
drasa carbónica lo convierte en ácido carbónico, que se disocia
en ion hidrógeno y bicarbonato. El bicarbonato es transportado
al plasma y el ion hidrógeno es segregado a la luz tubular. Sin
embargo, normalmente no hay bicarbonato en la luz del túbulo
distal (todo ha sido reabsorbido antes) y el ion hidrógeno es atra­
pado (amortiguado) por los iones fosfato presentes en el filtrado y
por el amoníaco sintetizado por los túbulos proximales. Después
se excreta en la orina (fig. 2 5 .8 ).
E l amoníaco generado p or una reacción catalizada
p or la glutam inasa participa en la excreción de iones
hidrógeno
El amoníaco se produce durante la transformación de la glutamina
en ácido glutámico en una reacción catalizada por la glutaminasa.
El amoníaco difunde a través de la membrana luminal y el ion
 CAPÍTULO 25 Regulación de la concentración de iones hidrógeno (equilibrio ácido-básico) 339

Hígado Riñón
CONCEPTOS CLÍNICOS
Filtrado
glomerular
□ DEFINICIONES ESENCIALES

►( Glutamina j HPOi“ Un ácido, según la definición de Bronsted-Lowry, es «una especie

molecular que tiene tendencia a perder un ion hidrógeno, formando

[
E
G lut^nato^^
una base conjugada».
La acidemia es un exceso de iones hidrógeno en la sangre.
La alcalemia es una disminución de la concentración de iones hi­
Sangre drógeno en la sangre.
La acidosis es un proceso que conduce a la acumulación de iones
[a-cetoglutarato]
hidrógeno.
El H + es
amortiguado
La alcalosis es un proceso que disminuye la cantidad de iones hi­
por amoníaco drógeno.
HCO3 -
y tampones
fosfato
acidosis m etabólica, alcalosis respiratoria y alcalosis me­
tabólica (fig. 2 5.3). Sin embargo, también existen los trastornos
mixtos (se tratan más adelante en este capítulo).

El pulm ón y el riñón funcionan de m anera coordinada

»( co2+ h2o )
NH4 h 2po¡
Orina
Fig. 25.8 Excreción del ion hidrógeno por el riñón. La excreción
del ion hidrógeno tiene lugar en los túbulos distales del riñón. El ion
hidrógeno reacciona con amoníaco formando ion amonio. El ion hi­
drógeno es amortiguado también por el fosfato en la luz tubular. La
excreción diaria de ion hidrógeno es de aproximadamente 50 mmol.
AC, anhidrasa carbónica.
hidrógeno es atrapado en el interior del túbulo como ion amo­
nio (NH4+), para el que la membrana es impermeable.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
ÁCIDO-BÁSICO
Clasificación de los trastornos ácido-básicos
para m inim izar los cambios en el pH plasm ático: esto se
conoce como compensación de los trastornos ácido-básicos
La acidosis se acompaña de una disminución del cociente entre
el bicarbonato plasmático y la pC02, mientras que en la alcalosis
aumenta dicho cociente. Siempre que ocurre un problema se
dispara una serie de mecanismos compensadores para intentar
normalizar de nuevo la concentración de hidrogeniones. Esto se
traduce en la normalización del cociente [bicarbonato]/pC02 en
la ecuación de Henderson-Hasselbalch.
Consecuentemente, cuando la acidosis respiratoria provoca un
aumento de la pC02, el riñón incrementará la producción de bicar­
bonato, aumentando su concentración plasmática y normalizando
el cociente. Por el contrario, cuando la cetoacidosis diabética agota
las reservas de bicarbonato plasmático, aumenta la ventilación,
disminuye la pC02 y el cociente bicarbonato/pC02 va regresando
a la normalidad. La compensación respiratoria puede ocurrir en
minutos, mientras que la compensación metabólica puede tardar
horas o días en desarrollarse por completo (tabla 25.5).

El concepto de los componentes respiratorio y metabólico del Acidosis

equilibrio ácido-básico es la base para la clasificación de los tras­
tornos clínicos de dicho equilibrio (fig. 25.3). Éstos se dividen en
acidosis y en alcalosis. La acidosis es un proceso que lleva a la acu­
mulación de iones hidrógeno en el cuerpo. La alcalosis ocasiona
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La acidosis respiratoria se presenta sobre todo
en la enferm edad p ulm onar y es consecuencia
de una reducción de la ventilación

una disminución de iones hidrógeno en el organismo (acidemia y
alcalemia son términos que simplemente describen el estado del
pH en la sangre). De este modo, la acidosis y la alcalosis dan lugar
a acidemia y alcalemia, respectivamente (v. el cuadro “Conceptos
clínicos: Definiciones esenciales”, en esta página).
Hay cuatro trastornos fundam entales del equilibrio
ácido-básico
La causa más habitual es la enfermedad obstructiva crónica de las
vías respiratorias. La crisis asmática aguda puede ocasionar acidosis
respiratoria por broncoconstricción. La acidosis respiratoria puede
acompañar a la hipoxia (insuficiencia respiratoria). En tal caso, a la
reducción de p02 le sigue paralelamente un incremento en la pC02
(tabla 25.6; v. cuadro “Conceptos clínicos: En las enfermedades
pulmonares crónicas se produce acidosis respiratoria”, pág. 336).

La clave para la clasificación es la «localización» de la causa pri­
maria en los componentes respiratorio y metabólico del sistema. Si
la causa primaria es el cambio en la pC02, la acidosis y la alcalosis
son respiratorias, y si es un cambio en el bicarbonato, la acidosis
y la alcalosis son m etabólicas. Así pues, hay cuatro trastornos
principales del equilibrio ácido-básico: acidosis respiratoria,
La acidosis metabólica es el resultado de una producción
excesiva, o de u n metabolismo o una excreción ineficientes,
de ácidos no volátiles
Un ejemplo clásico de acidosis metabólica es la cetoacidosis dia­
bética, cuando los cetoácidos acetoacético y p-hidroxibutírico se
acumulan en el plasma (cap. 21). También puede haber acidosis

ERRNVPHGLFRVRUJ
FIGURA 36.6 Papel del glutamato en la síntesis de aminoácidos. El glutamato transfiere
nitrógeno por medio de reacciones de transaminación a α-cetoácidos para formar aminoácidos.
Este nitrógeno es obtenido por glutamato a partir de transaminación de otros aminoácidos o a
partir de NH4+ por medio de la reacción de la glutamato deshidrogenasa (GDH). PLP, piridoxal
fosfato, la forma activa de vitamina B6 (piridoxina).

FIGURA 36.7 Papel del glutamato en la producción de urea. El glutamato recoge nitrógeno de
otros aminoácidos por reacciones de transaminación. Este nitrógeno se puede liberar como NH4+
por la glutamato deshidrogenasa (GDH). El NH4+ es también producido por otras reacciones
(fig. 36.4). El NH4+ proporciona uno de los nitrógenos para la síntesis de urea. El otro nitrógeno
proviene del aspartato, que se obtiene del glutamato por transaminación de oxaloacetato.

La segunda forma de nitrógeno para la síntesis de la urea es provista

por el aspartato (fig. 36.7). El glutamato puede ser la fuente de
nitrógeno. El glutamato transfiere su grupo amino al oxaloacetato y son
formados aspartato y α-cetoglutarato.

D. Papel de la alanina y la glutamina en el transporte de nitrógeno

de los aminoácidos al hígado
El recambio de proteína y degradación de aminoácido sucede en todos
los tejidos; sin embargo, las enzimas del ciclo de la urea están activas
fundamentalmente en el hígado (el intestino expresa niveles bajos de
actividad de estas enzimas; cap. 40). Así, un mecanismo necesita estar
en su lugar para transportar el nitrógeno de los aminoácidos al hígado.
La alanina y la glutamina son los principales transportadores de
nitrógeno en la sangre. La alanina se exporta sobre todo por el músculo.
Debido a que el músculo metaboliza glucosa a través de glucólisis, el
piruvato está disponible en el músculo. El piruvato es transaminado por
el glutamato para formar alanina, que viaja al hígado (fig. 36.8). El
glutamato se forma por transaminación de un aminoácido que está
siendo degradado. Al llegar al hígado, la alanina es transaminada a
piruvato y el nitrógeno se utiliza para la síntesis de la urea. El piruvato
formado se utiliza para la gluconeogénesis y la glucosa se exporta al
músculo para ser usada como energía. Este ciclo de movimiento de
carbonos y nitrógeno entre músculo e hígado se conoce como ciclo de
glucosa/alanina.

FIGURA 36.8 El ciclo de glucosa/alanina. Dentro del músculo, la degradación de aminoácidos

conduce a la transferencia de nitrógenos al α-cetoglutarato (α-CG) y al piruvato. La alanina
formada viaja al hígado, donde los carbonos de alanina se utilizan para la gluconeogénesis y el
nitrógeno de la alanina se usa para la biosíntesis de la urea. Esto puede suceder durante el
ejercicio, cuando el músculo utiliza la glucosa proporcionada por la sangre (cap. 45).

FIGURA 36.9 Síntesis de la glutamina en los tejidos periféricos y su transporte al hígado.

Dentro del hígado, la glutaminasa convierte la glutamina en glutamato. Observe que α-
cetoglutarato (α-CG) puede aceptar dos moléculas de amoniaco para formar glutamina. ADP,
difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; GDH, glutamato deshidrogenasa; Pi,
fosfato inorgánico.
 La glutamina es sintetizada a partir de glutamato por fijación de
amoniaco, requiriendo de energía (trifosfato de adenosina [ATP]) y la
enzima glutamina sintetasa (fig. 36.9), que es una enzima citoplasmática
que se encuentra en todas las células. En el hígado, la glutamina
sintetasa se ubica en las células que rodean a la vena porta. Su papel
principal es convertir el amoniaco que ha escapado de la producción de
urea en glutamina, para que el amoniaco libre no deje el hígado y entre
en la circulación.
Bajo condiciones de degradación rápida de aminoácidos dentro de
un tejido, en forma tal que los niveles de amoniaco aumentan, el
glutamato que ha sido formado por reacciones de transaminación acepta
otra molécula de nitrógeno para formar glutamina. La glutamina viaja al
hígado, riñones e intestinos a donde la glutaminasa (fig. 36.9) remueve
el nitrógeno de la amida para formar glutamato y amoniaco. En los
riñones, la liberación de amoniaco y la formación del ion amonio, sirve
para formar sales con ácidos metabólicos en la orina. En el intestino, la
glutamina se utiliza como combustible (cap. 40). En el hígado, el
amoniaco se utiliza para la biosíntesis de la urea.

II. Ciclo de la urea

En el adulto normal, el balance de nitrógeno está equilibrado, lo que
significa que la cantidad de nitrógeno ingerido por día, principalmente
en forma de proteína de la dieta, es igual a la cantidad de nitrógeno
excretado. El principal producto nitrogenado de excreción es la urea,
que sale del cuerpo en la orina. Este compuesto inocuo, producido
principalmente en el hígado por el ciclo de la urea, es utilizado como
medio de eliminación de amoniaco, que es tóxico, particularmente al
cerebro y al sistema nervioso central. Normalmente, poca cantidad de
amoniaco (o NH4+) está presente en la sangre. La concentración fluctúa
entre 30 y 60 μM. El amoniaco es eliminado rápidamente de la sangre y
convertido en urea por el hígado. El nitrógeno viaja por la sangre sobre
todo en aminoácidos, particularmente alanina y glutamina. El ciclo de la
urea fue propuesto en 1932 por Hans Krebs y un estudiante de medicina,
Kurt Henseleit, basado en sus observaciones de laboratorio.
Originalmente se le denominó ciclo de Krebs-Henseleit. Con
posterioridad, Krebs utilizó este concepto de ciclo metabólico para
 proteínas para iniciar una respuesta inmunitaria está apoyada por la
degradación neta de otras proteínas en el cuerpo.

El ácido láctico se produce a partir del metabolismo de aminoácidos y glucosa. Los

cuerpos cetónicos (acetoacetato y β-hidroxibutirato) producidos durante la oxidación de
los ácidos grasos también son ácidos. Muchos α-cetoácidos, formados por reacciones
de transaminación, también se encuentran en la sangre.

CUADRO 40.1 Funciones de la glutamina

Síntesis de proteína
Amoniagénesis para la excreción de protones
Donante de nitrógeno para la síntesis de
Purinas
Pirimidinas
NAD+
Aminoazúcares
Asparagina y
Otros compuestos
Donante de glutamato para la síntesis de
Glutatión
GABA
Ornitina
Arginina
Prolina
Otros compuestos

II. Utilización de aminoácidos en tejidos individuales

Debido a que los tejidos difieren en sus funciones fisiológicas, tienen
distintos requerimientos de aminoácidos y contribuyen de manera
diferente al metabolismo del nitrógeno de todo el organismo. Sin
embargo, todos los tejidos comparten un requerimiento común de
aminoácidos esenciales para la síntesis de proteínas y el recambio de
proteínas es un proceso permanente en todas las células.

A. Riñón
Uno de los papeles principales del nitrógeno de los aminoácidos es
proporcionar amoniaco en los riñones para la excreción de protones en
la orina. El NH4+ es liberado a partir de la glutamina por la glutaminasa
y por la glutamato deshidrogenasa, lo que resulta en la formación de α-
cetoglutarato (fig. 40.5). El α-cetoglutarato es utilizado como
combustible por los riñones y es oxidado a CO2, convertido en glucosa
para ser aprovechado en las células en la médula renal o convertido en
alanina para retornar el amoniaco al hígado para la síntesis de urea.

FIGURA 40.5 Metabolismo renal de la glutamina. Las células de los túbulos renales oxidan
glutamina preferentemente. Durante la acidosis metabólica es el combustible principal para los
riñones. La conversión de glutamina a α-cetoglutarato genera NH4+. La excreción de ion amonio
contribuye a amortiguar la acidemia sistémica.
 La tasa de captación de glutamina de la sangre y su uso por los
riñones depende principalmente de la cantidad de ácido que se deba
excretar para mantener un pH normal en la sangre. En la acidosis
metabólica, la excreción renal de NH4+ aumenta varias veces. Como el
nitrógeno de la glutamina proporciona aproximadamente dos tercios del
NH4+ excretado por los riñones, la captación renal de glutamina también
aumenta. La utilización renal de la glutamina para la excreción de
protones tiene prioridad sobre el requerimiento de glutamina de los otros
tejidos.
La glutamina es usada como combustible por los riñones en el estado
de alimentación normal y, en mayor medida, durante el ayuno y en la
acidosis metabólica (cuadro 40.2). El esqueleto carbonado forma α-
cetoglutarato, que se oxida a CO2, se convierte en glucosa o se libera
como la estructura carbonada de serina o alanina (fig. 40.6). El α-
cetoglutarato puede ser convertido en oxaloacetato por las reacciones del
ciclo del ATC y el oxaloacetato es convertido en PEP por la PEP
carboxicinasa. Luego, el PEP puede convertirse en piruvato y
posteriormente en acetil-CoA, alanina, serina o glucosa. La glucosa es
utilizada principalmente por las células de la médula renal, que tienen
dependencia relativamente alta de la glucólisis anaeróbica, debido a su
bajo suministro de oxígeno y capacidad mitocondrial. El lactato liberado
a partir de la glucólisis anaeróbica en estas células es captado y oxidado
en las células corticales renales, que tienen mayor capacidad
mitocondrial y mayor suministro de sangre.
FIGURA 40.6 Metabolismo de la glutamina y otros combustibles en los riñones. Para oxidar
completamente el carbono del glutamato a CO2, debe entrar al ciclo del ácido tricarboxílico
(ATC) como acetil-CoA. El carbono que ingresa al ciclo del ATC como α-cetoglutarato (α-KG)
sale como oxaloacetato y es convertido a fosfoenolpiruvato (PEP) por la PEP carboxicinasa. El
PEP se convierte en piruvato, que puede oxidarse a acetil-CoA. El PEP también puede
convertirse en serina, glucosa o alanina. ATP, trifosfato de adenosina; GDH, glutamato
deshidrogenasa; OAA, oxaloacetato; PEPCK, fosfoenolpiruvato carboxicinasa; TA, transaminasa.

B. Músculo esquelético
El músculo esquelético, debido a su gran masa, es un lugar importante
para la síntesis y degradación de proteínas en los seres humanos. Luego
de una comida alta en proteínas, la insulina promueve la captación de
ciertos aminoácidos y estimula la síntesis de proteína neta. La
estimulación de la síntesis de proteínas por la insulina depende de un
abastecimiento adecuado de aminoácidos. Durante el ayuno y otros
estados catabólicos, ocurre degradación neta de las proteínas del
músculo esquelético y liberación de aminoácidos (fig. 40.3). La
degradación neta de proteínas afecta a las proteínas funcionales, tales
como la miosina, que son sacrificadas para satisfacer las demandas más
urgentes de aminoácidos en otros tejidos. Durante la sepsis, la
degradación de proteínas del músculo esquelético es estimulada por el
 Com puestos n itrogenados
no proteicos
ELIZABETH L. FRANK

• esquema del capítulo

términos clave
Bioquímica Bioquímica
Urea Creatinina/Creatina
Aplicación clínica Aplicación clínica
Acido úrico

Métodos analíticos Métodos analíticos

Amoniaco

Fisiopatología Fisiopatología
Azoemia
Creatina

Bioquímica Bioquímica
Ácido úrico Amoniaco Creatinina
Depuración de creatinina
Aplicación clínica Aplicación clínica Filtrado libre de proteína
Métodos analíticos Métodos analíticos
Gota
Fisiopatología Fisiopatología
Hiperamonemia
Hiperuricemia
Preguntas Hipouricemia
Referencias Método enzimático acoplado
Posrenal
• objetivos del capítulo Prerrenal

Al terminar este capítulo, el laboratorista clínico será capaz de realizar lo siguiente:

Razón nitrógeno ureico/

• Listar los componentes nitrogenados no proteicos de la sangre y reconocer sus

creatinina

estructuras químicas y concentraciones fisiológicas relativas.

Reabsorción
Secreción
• Describir la biosíntesis y excreción de urea, ácido úrico, creatinina, creatina y amoniaco. Tasa de filtración glomerular
• Establecer los requisitos para recolección, transporte y almacenamiento de muestras (GFR)
necesarios para la determinación de urea, ácido úrico, creatinina, creatina y amoniaco.
Tasa de filtración glomerular

• Discutir los métodos de uso común para la determinación de urea, ácido úrico,
estimada

creatinina, creatina y amoniaco en plasma y orina. Identificar fuentes de error y

Urea

variabilidad en estos métodos y describir los efectos sobre la utilidad clínica de las
Uremia o síndrome urémico

mediciones de laboratorio.
• Reconocer los intervalos de referencia para urea, ácido úrico, creatinina y amoniaco
en plasma y orina. Establecer los efectos de la edad y el género sobre estos valores.
• Realizar cálculos para convertir los resultados de laboratorio entre sistemas de
medición.
• Describir las condiciones patológicas principales relacionadas con las
concentraciones plasmáticas aumentadas o disminuidas de urea, ácido úrico,
creatinina, creatina y amoniaco.
• Describir el uso de la razón nitrógeno ureico/creatinina para distinguir las causas
prerrenales, renales y posrenales de uremia.
• Relacionar la solubilidad del ácido úrico con las consecuencias patológicas de las
cifras plasmáticas aumentadas de ácido úrico.

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244
 CAPÍTULO 1 2 Com puestos nitrogenados n o proteicos IJDIII
- --- - - - - ------ - -···- ----.. .. . . . .... .
objetivos del capítulo (continuación)
• Explicar el uso y limitaciones de la creatinina sérica para calcular la tasa de filtración
glomerular estimada.
• Describir los efectos tóxicos relacionados con las concentraciones plasmáticas aumentadas
de amoniaco.
• Sugerir posibles condiciones clínicas relacionadas con los resultados de las pruebas que apoyan la
historia clínica, dados los valores de un paciente para urea, ácido úrico, creatinina y amoniaco.

(BUN) se ha utilizado para referirse a la determinación de

E1 término nitrógeno no proteico (NPN) se originó en los
primeros días de la química clínica, cuando la metodología
analítica requería eliminar la proteína de una muestra antes
de su análisis. La concentración de compuestos que con­
tenían nitrógeno en este filtrado libre de proteína se cuan­
tificaba por métodos espectrofotométricos al convertir el
nitrógeno en amoniaco y la reacción subsecuente con reac­
tivo de Nessler (K2 [HgI4 ] ) para producir un color amarillo. 1
El método presentaba dificultades técnicas, pero brindaba
una determinación exacta de la concentración total de
NPN. Aunque la determinación del nitrógeno urinario to­
tal es valioso en la valoración del balance nitrogenado para
el manejo nutricional,2 se obtiene información clínica más
útil al analizar la muestra del paciente para los compuestos
que contienen nitrógeno individuales.
Numerosos compuestos de interés clínico se incluyen en
la fracción NPN del plasma y la orina. Los más abundantes
de ellos se listan en la tabla 1 2 . 1 . 3 La mayoría de estos com­
puestos se originan del catabolismo de las proteínas y los
ácidos nucleicos. En este capítulo se presenta la bioquímica,
utilidad clínica y métodos analíticos para la medición de
los compuestos NPN urea, ácido úrico, creatinina, creatina
y amoniaco.
UREA
El compuesto NPN presente en mayor concentración en la
sangre es la urea (figura 12.1). Urea es el principal producto
de excreción del metabolismo de las proteínas.4 Se forma en
el hígado a partir de los grupos amino (-NH2 ) y el amoniaco
libre generado durante el catabolismo de las proteínas. 5 Este
proceso catalizado por enzimas se denomina ciclo de la urea.
Desde que los ensayos históricos se basaban en la medi­
ción de nitrógeno, el término nitrógeno ureico en sangre
urea. El nitrógeno de urea (N de urea) es un término más
apropiado.6
Bioquímica
El metabolismo de las proteínas produce aminoácidos que
pueden oxidarse para producir energía o almacenarse como
grasa y glucógeno. Estos procesos liberan nitrógeno, que se
convierte en urea y se .excreta como producto de desecho.
Después de su síntesis en el hígado, la urea se transporta en
la sangre hacia los riñones, donde se filtra fácilmente desde el
plasma por el glomérulo. La mayor parte de la urea en el fil­
trado glomerular se excreta en la orina, aunque cierta canti­
dad de urea se reabsorbe por difusión pasiva durante el paso
del filtrado a través de los túbulos renales. La cantidad reab­
sorbida depende de la velocidad de flujo urinario y el grado
de hidratación. Pequeñas cantidades de urea ( < 10% del total)
se excretan a través del tracto gastrointestinal (GI) y la piel.
La concentración de urea en el plasma está determinada por
el contenido proteico de la dieta, la velocidad del catabolismo
proteico y la perfusión y función renales. 7
Aplicación clín ica
La medición de urea se utiliza para evaluar la función renal,
para valorar el estado hídrico, para determinar el balance
nitrogenado, ayudar en el diagnóstico de enfermedad renal
y verificar la adecuación de la diálisis.4
Originalmente, las mediciones de urea se realizaban en un
filtrado libre de proteína de sangre total y se basaban en la
medición de la cantidad de nitrógeno. Los métodos analíticos
actuales han mantenido esta costumbre y, con frecuencia, la
urea se reporta en términos de la concentración de nitrógeno
en vez de la concentración de urea. La concentración de N de
urea puede convertirse en la concentración de urea al multi­
plicarla por 2. 14, como sigue:

':' o I TABLA 1 2. 1 Compuestos nitrogenados no proteicos de importancia clínica

Concentración plasmática Concentración urinaria aproximada (%
Compuesto aproximada (% de N PN totales) de nitrógeno excretado)
Urea 45-50 86.0
Aminoácidos 25
Ácido úrico 10 1 .7
Creatinina 5 4.5
Creati na 1 -2
Amoniaco 0.2 2.8
- PARTE dos Principios básicos y práctica de la química clínica

o Ureasa + 2-
Urea + 2H 20 ------ 2NH4 + C03
11

H2 N / ""'NH 2 N H¡ + 2-oxoglutarato -7
GLDH
---,--""'
.,,_.-
• glutamato + H 20
FIGURA 1 2. 1 Estructura de urea.
NADH + H +

1mg N de urea . 1 mmol N . lmmol urea . GLDH = glutamato deshidrogenasa (EC 1 .4.1 .3)

(Ec. 12.1)
dL 1 4 mg N 2 mmol N FIGURA 1 2.2 Ensayo enzimático para urea.

de la conductividad, la contaminación por amoniaco no es

60 mg urea 2.14 mg urea
--�-- =
un problema, como lo es en otros métodos.
l mmol urea dL

En el Sistema Internacional de Unidades (SI), urea se reporta
en unidades de milimoles por litro. La concentración de N
de urea en miligramos por decilitro puede convertirse en
concentración de urea en milimoles por litro al multipli­
carla por 0.36. 8
Se ha desarrollado un método de referencia que usa
espectrometría de masas con dilución de isótopos (IDMS). 16
Los métodos analíticos se resumen en la tabla 12.2.
La concentración de urea puede medirse en plasma, suero
Requisitos de la muestra

u orina. Si se recolecta el plasma, deben evitarse los iones

Se han utilizado varias estrategias analíticas para medir la
Métodos analíticos
urea. Los métodos enzimáticos se emplean con mayor fre­
cuencia en los laboratorios clínicos.9 La enzima ureasa ( urea
amidohidrolasa, EC 3.5. 1.5) cataliza la hidrolisis de urea
en la muestra, para luego cuantificar el ion amonio ( NH; )
producido en la reacción. 10 El método más común acopla la
reacción de ureasa con glutamato deshidrogenasa (GLDH,
EC 1 .4. 1.3 ), para luego medir la tasa de desaparición de nico­
tinamida adenina dinucleótido (reducido, NADH) a 340 nm
(figura 12.2). 1 1
El amonio de la reacción de ureasa también puede
medirse por el cambio de color relacionado con un indica­
dor de pH. Esta estrategia se ha incorporado a instrumen­
tos que utilizan reactivos líquidos, un formato de película
multicapa y tiras reactivas. 12-1 4 Un método que emplea un
electrodo para medir la tasa de aumento de la conductivi­
dad a medida que se producen los iones amonio a partir
amonio y las concentraciones elevadas de citrato de sodio y
fluoruro de sodio; el citrato y el fluoruro inhiben la ureasa. 8
A pesar de que el contenido proteico de la dieta influye
sobre la concentración de urea, el efecto de una sola comida
que contenga proteína es mínimo y, en general, no es nece­
saria una muestra en ayuno. Se recomienda una muestra
sin hemolizar. La urea es susceptible a la descomposición
bacteriana, por lo que deben refrigerarse las muestras ( en
particular orina) que no pueden analizarse unas cuantas
horas después. Las muestras programadas de orina deben
refrigerarse durante el periodo de recolección. Puede ser
necesario modificar los métodos para plasma o suero para
usarse con muestras de orina debido a la concentración ele­
vada de urea y la presencia de amoniaco endógeno. 8
I ntervalos de referencia
Nitrógeno ureico8

de urea se utiliza en cerca de 1 5% de los laboratorios en

Adulto

Estados Unidos.9• Debido a que se mide la tasa de cambio

Plasma o suero 6-20 mg/dl 2 . 1 -7.1 mmol/L
15

Orina, 24 h 1 2-20 g/d 0.43-0.71 mol urea/d

º�J TABLA 1 2 . 2 Resumen de métodos analíticos-Urea

Métodos enzimáticos
Métodos que utilizan un pri­
mer paso similar - catali­
zado por ureasa
Enzimático acoplado a GLDH
Tinte indicador
Conductométrico
Otros métodos
Espectrometría de masas con
dilución de isótopos
Producción enzimática de ion amonio (NH; ) a Véase la figura 1 2.2.
partir de ureá
Reacción enzimática de N H;, 2-oxoglutarato y Utilizado en numerosos instru­
NADH para formar glutamato y NAO+ mentos automatizados; mejor
como medición cinética
N H; + indicador de pH -+ cambio de color Utilizado en sistemas automatiza­
dos, reactivos de película multi­
capa y tiras reactivas secas
La conversión de N de urea no ionizado en NH; Específico y rápido
y co� - da como resultado un aumento de la
conductividad
Detección de fragmentos característicos después Método de referencia propuesto
de la ionización; cuantificación en que se utiliza
un compuesto marcado con isótopos
 CAPÍTULO 1 2 Com puestos nitrogenados n o proteicos f{fW
�� TABLA 1 2.3 Causas de concentraciones
- plasmáticas anormales de urea TABLA DEL ESTUDIO DE CASO 1 2. 1 . 1 Resultados

Prerrenal
de laboratorio - Primera admisión
Insuficiencia cardíaca congestiva
Concentración aumentada

Choque, hemorragia
Prueba 5/31 6/3 6/7

Deshidratación N de urea (mg/dl) 45 24 11

Catabolismo proteico aumentado Creatinina (mg/dl) 1 .8 1 .3 0.9
Dieta rica en proteína
Renal Insuficiencia renal aguda y crónica N de urea/creatinina 25 1 8.5 1 2.2
Enfermedad renal, que incluye pH 7.22 7.50
nefritis glomerular y necrosis
tubular pC02 (mm Hg) 74.4 48.7
Posrenal Obstrucción de vías urinarias p02 (mm Hg) 32.8 57.6
Sat 02 (%) 51 .3 91 .0
Poca ingesta de proteína
Concentración disminuida

Vómito y diarrea intensos

Enfermedad hepática
Embarazo
Fisiopatología
Una concentración elevada de urea en la sangre se deno­
mina azoemia. Una concentración plasmática muy alta de
urea acompañada de insuficiencia renal se conoce como
uremia o síndrome urémico. Con el tiempo, esta con­
dición es fatal si no se trata por diálisis o trasplante. Las
condiciones que ocasionan cifras plasmáticas altas de urea
se clasifican según su causa en tres categorías principales:
prerrenal, renal y posrenal.7
La azoemia prerrenal es resultado del flujo sanguíneo
renal reducido. Llega menos sangre al riñón; en conse­
cuencia, se filtra menos urea. Los factores causales incluyen
insuficiencia cardíaca congestiva, choque, hemorragia, deshi­
dratación y otros factores que provocan un decremento sig­
nificativo del volumen sanguíneo. El grado de metabolismo
de las proteínas también induce cambios prerrenales en la
concentración sanguínea de urea. Una dieta rica en proteína
o un catabolismo proteico incrementado, como ocurre en el
Dada la dificultad respiratoria grave, se transfirió el
paciente a la unidad de cuidados intensivos, se le colocó un
respirador y se le administraron diuréticos y líquidos intra­
venosos (IV) para promover la diuresis. Este tratamiento
produjo una mejora significativa tanto en el gasto cardíaco
como en la función renal, como se muestra en los resultados
de laboratorio varios días después (6/3). Después de 2 días
adicionales con el respirador y la terapia IV, la función renal
del paciente había regresado a lo normal y, al alta, sus resulta­
dos de laboratorio estaban dentro de límites normales (6/7).
El paciente fue readmitido 6 meses después debido a la
incapacidad creciente de su familia para despertarlo. A la
admisión, presentó cardiomegalia importante con enferme­
dad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca e insuficiencia
renal probable. Los estudios de laboratorio al momento de
admisión se muestran en la tabla del estudio de caso 1 2. 1 .2.
Se realizaron numerosos intentos para mejorar la función
cardíaca y pulmonar del paciente, todos en vano, por lo que
el paciente falleció 4 días después.
TABLA DEL ESTUDIO DE CASO 1 2. 1 .2 Resultados

estrés, la fiebre, enfermedades serias, terapia corticosteroide y

de laboratorio - segunda admisión

hemorragia GI, pueden aumentar la concentración de urea. N de urea (mg/dl) 90

La función renal disminuida ocasiona un incremento Creatinina (mg/dl) 3.9
de la concentración plasmática de urea como resultado de
la excreción comprometida de urea. Las causas renales de Ácido úrico (mg/dl) 1 2.0
aumento de urea incluyen insuficiencia renal aguda y cró­ N de urea/creatinina 23
nica, nefritis glomerular, necrosis tubular y otras enferme­ pH 7.35
dades renales intrínsecas (véase el capítulo 27). La azoemia
posrenal puede deberse a la obstrucción del flujo urinario pC02 (mm Hg) 59.9
p02 (mm Hg) 34.6
Sat 02 (%) 63.7
ESTU D I O D E CASO 1 2 .1
Pregunta
Un hombre de 65 años de edad fue admitido para tra­ 1 . ¿Cuál es la causa más probable de los valores eleva­
tamiento por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dos de nitrógeno ureico de este paciente? ¿Qué datos
insuficiencia renal y cardiomegalia significativa. Los datos apoyan su conclusión?
de laboratorio a la admisión (5/3 1 ) se muestran en la tabla
del estudio de caso 12. 1 . 1 .
mi PARTE dos Principios básicos y práctica de la q u ímica clínica
en cualquier sitio de las vías urinarias por cálculos renales,
tumores vesicales o prostáticos, o infecciones graves.
Las causas principales de concentraciones plasmáticas
disminuidas de urea incluyen poca ingesta de proteína y
enfermedad hepática grave. La concentración plasmática de
urea disminuye durante las etapas tardías del embarazo y en
la infancia como resultado de una síntesis incrementada de
proteína. Las condiciones que afectan las concentraciones
plasmáticas de urea se resumen en la tabla 12.3.
La diferenciación de las causas de una concentración
anormal de urea se basa en el cálculo de la razón nitrógeno
ureico/creatinina (N de urea/creatinina), que, en con­
diciones normales es de 10:1 a 20: 1 . Las condiciones pre­
rrenales tienden a aumentar las cifras plasmáticas de urea,
mientras que las cifras de creatinina permanecen norma­
les, lo que causa una razón N de urea/creatinina elevada.
Es usual encontrar una razón incrementada N de urea/
creatinina con cifras elevadas de creatinina en condiciones
posrenales. En condiciones relacionadas con producción
disminuida de urea, como poca ingesta de proteína, necro­
sis tubular aguda y enfermedad hepática grave se encuentra
una razón N de urea/creatinina disminuida. 7
ÁCIDO ÚRICO
El ácido úrico es el producto del catabolismo del ácidos
nucleicos purínicos. 17 Aunque se filtra por el glomérulo y
se secreta por los túbulos distales hacia la orina, la mayor
parte del ácido úrico se reabsorbe en los túbulos proximales
y se reutiliza. I s El ácido úrico es relativamente insoluble en
plasma y, a concentraciones elevadas, puede depositarse en
las articulaciones y tejidos, causando inflamación dolorosa.
Las purinas, como adenina y guanina, producto de la degra­
Bioquímica
dación de los ácidos nuecleicos ingeridos o de la destrucción
de los tejidos, se convierten en ácido úrico, principalmente
en el hígado. El ácido úrico se transporta en el plasma desde
el hígado a los riñones, donde se filtra por el glomérulo.
La reabsorción de 98% a 100% del ácido úrico del filtrado
glomerular ocurre en los túbulos proximales. Pequeñas
cantidades de ácido úrico se secretan por los túbulos dis­
tales hacia la orina. La excreción renal comprende cerca de
70% de la eliminación del ácido úrico; el resto pasa hacia el
tracto GI y se degrada por enzimas bacterianas. Is
Casi todo el ácido úrico en plasma se encuentra como
urato monosódico. Al pH del plasma (pH - 7), el urato es
o
H
N
)== o+ o,+ 2 H,o
Uricasa
N N
H H
H
Ácido úrico
FIGURA 1 2.3 Conversión de ácido úrico en alantoína.
relativamente insoluble; a concentraciones mayores de 6.8
mg/dL, el plasma se satura. Como resultado, pueden for­
marse cristales de urato y precipitar en los tejidos. En la orina
ácida (pH <5.75), el ácido úrico es la especie predominante,
por lo que pueden formarse cristales de ácido úrico. Is
El ácido úrico se mide para confirmar el diagnóstico y vigi­
Aplicación clínica
lar el tratamiento de la gota, para prevenir la nefropatía
por ácido úrico durante el tratamiento quimioterapéutico,
para valorar alteraciones hereditarias del metabolismo de
las purinas, para detectar disfunción renal y para auxiliar el
diagnóstico de cálculos renales. 19
Métodos analíticos
En primates superiores, como los simios y los humanos, el
ácido úrico es el producto final de degradación del metabo­
lismo de las purinas.4 La mayoría de los demás mamíferos
tiene la capacidad para catabolizar las purinas en alantoína,
un producto final más hidrosoluble. Esta reacción se muestra
en la figura 12.3. El ácido úrico se oxida con facilidad para
producir alantoína y, por lo tanto, puede funcionar como
agente reductor en reacciones químicas. Esta propiedad se
explotó en los primeros procedimientos analíticos para la
determinación del ácido úrico. El método más común de este
tipo es el método Caraway, que se basa en la oxidación de
ácido úrico en un filtrado libre de proteína, con la reducción
subsecuente de ácido fosfotúngstico en una solución alcalina
en azul de tungsteno. 20 El método carece de especificidad.
Los métodos que utilizan uricasa ( urato oxidasa, EC
1.7.3.3), la enzima que cataliza la oxidación de ácido úrico en
alantoína, son más específicos y se usan casi exclusivamente
en los laboratorios clínicos. El más simple de estos métodos
mide la absorción diferencial de ácido úrico y alantoína a 293
nm.2 I La diferencia en la absorbancia antes y después de la
incubación con uricasa es proporcional a la concentración de
ácido úrico. Las proteínas pueden causar una absorbancia de
fondo elevada, lo que reduce la sensibilidad; hemoglobina y
xantina pueden causar interferencia negativa. 22
Los métodos enzimáticos acoplados miden el peróxido
de hidrógeno producido cuando el ácido úrico se con­
vierte en alantoína.23•24 Se utiliza peroxidasa o catalasa (EC
1 . 1 1. 1.6) para catalizar una reacción química indicadora.
El color producido es proporcional a la cantidad de ácido
úrico en la muestra. Los métodos enzimáticos de este tipo se
han adaptado para utilizarse en los analizadores de química
húmeda tradicionales y para analizadores de tira reactiva
ºX �
)== o+ co,+ 2 H,o,
NH2
1 -
O�NH
Alantoína

para química seca. Bilirrubina y ácido ascórbico destruyen
el peróxido, por lo que pueden interferir si se encuentran
en cantidades suficientes. Con frecuencia, las preparaciones
comerciales de reactivos incluyen ferricianuro de potasio y
ascorbato oxidasa para minimizar estas interferencias.
Se han desarrollado métodos de HPLC ( cromatografía de
líquidos de alto rendimiento), de manera típica con detección
UV.25 IDMS se ha propuesto como posible método de refe­
rencia.26·27 Los métodos analíticos se resumen en la tabla 12.4.
El ácido úrico puede medirse en plasma heparinizado, suero
Requisitos de la muestra
CAPÍTULO 1 2 Compuestos nitrogenados no proteicos fJiji
Los resultados expresados en unidades convencionales
de miligramos por decilitro pueden convertirse en unidades
SI utilizando la masa molecular del ácido úrico ( 168 g/mol).
Las concentraciones plasmáticas elevadas de ácido úrico se
Fisiopatología
observan en la gota, en el catabolismo de ácidos nueclei­
cos y la enfermedad renal. 1 s La gota es una enfermedad
encontrada principalmente en hombres, y es usual que se
diagnostique entre los 30 y 50 años de edad. Los individuos
afectados tienen dolor e inflamación de las articulaciones
causado por la precipitación de uratos de sodio. En 25% a

u orina. El suero debe separarse de las células lo más pronto
posible para prevenir la dilución por el contenido intracelular.
La dieta puede afectar la concentración global de ácido úrico,
pero una comida reciente no tiene un efecto significativo y una
muestra en ayuno es innecesaria. La lipidemia macroscópica
debe evitarse. Las concentraciones elevadas de bilirrubina
pueden producir resultados falsos disminuidos obtenidos
por los métodos de peroxidasa. La hemólisis significativa, con
liberación concomitante de glutatión, puede provocar valores
disminuidos. Se ha demostrado que los medicamentos como
salicilatos y tiazidas incrementan los valores de ácido úrico.2s
El ácido úrico es estable en plasma o suero después de
retirar los eritrocitos. Las muestras de suero pueden almace­
narse refrigeradas durante 3 a 5 días. No debe utilizarse ácido
etilendiaminotetraacético (EDTA) ni aditivos fluorados para
muestras que se evaluarán con el método de uricasa. La orina
recolectada debe ser alcalina (pH 8).s
Intervalos de referencia
Ácido úrico (método de uricasa)ª
30% de estos pacientes, la hiperuricemia es resultado de la
sobreproducción de ácido úrico, aunque la hiperuricemia
puede exacerbarse por medicamentos, alcohol y una dieta
rica en purinas. Es común que las concentraciones plasmá­
ticas de ácido úrico en los sujetos afectados sea mayor de 6.0
mg/dL. Los pacientes con gota son susceptibles a la forma­
ción de cálculos renales, aunque no todas las personas con
concentraciones séricas altas de urato desarrollan esta com­
plicación. En mujeres, la concentración de urato aumenta
después de la menopausia. Las mujeres posmenopáusicas
pueden desarrollar hiperuricemia y gota. En casos graves,
los depósitos de ácido úrico cristalino y uratos, denomina­
dos tofos en los tejidos, causan deformidades. 1 s
Otra causa común de concentraciones plasmáticas ele­
vadas de ácido úrico es el metabolismo aumentado de los
núcleos celulares, como ocurre en pacientes que reciben
quimioterapia para enfermedades proliferativas, como leu­
cemia, linfoma, mieloma múltiple y policitemia. La vigilan­
cia de la concentración de ácido úrico en estos pacientes es
importante para evitar la nefrotoxicidad. Como tratamiento
se utiliza alopurinol, el cual inhibe la xantina oxidasa (EC

1 . 1 .3.22), una enzima en la síntesis de ácido úrico.

Plasma o

Los pacientes con anemia hemolítica o megaloblás­

Adulto Suero
Hombre 3.5-7.2 mg/dl 0.21-0.43 mmol/L tica pueden presentar concentraciones elevadas de ácido
Mujer 2.6--6.0 mg/dl 0.1 6-0.36 mmol/L
úrico. Las concentraciones incrementadas de urato pue­
Niño 2.0--5.5 mg/dl 0.1 2--0.33 mmol/L
Adulto Orina, 24 h 250--750 mg/d 1 .5-4.4 mmol/d den encontrarse después de la ingesta de una dieta rica en
purinas (p. ej., hígado, riñón, mariscos y mollejas) o como

-���J TABLA 1 2.4 Resumen de métodos analíticos - Ácido úrico

Ácido fosfotúngstico En solución de carbonato (Na2CO:/OH -), Inespecífico; requiere la eliminación

Métodos químicos

ácido úrico + H3 PW12040 + 02 --+ alantoína de proteína

+ azul de tungsteno + C02

Primer paso similar -catalizado Producción enzimática de alantoína a partir Véase la figura 1 2.3.
Métodos enzimáticos

por uricasa de ácido úrico Muy específico

Acoplado a enzima - peroxidasa H 202 + tinte indicador --+ compuesto de Fácil y automatizado; reduce
color interferentes
Espectrofotométrico Disminución de la absorbancia medida a 293 nm Hemoglobina y xantina interfieren

Espectrometría de masas con Detección de fragmentos característicos Método de referencia propuesto

Otros métodos

dilución de isótopos después de la ionización, cuantificación

mediante un compuesto marcado con
isótopos
mil PARTE dos Principios básicos y práctica de la química clínica
resultado del catabolismo tisular aumentado debido a una
ingesta dietética inadecuada (inanición). 1 8
Los trastornos hereditarios del metabolismo de las purinas
se relacionan con aumento significativo de las concentracio­
nes fisiológicas de ácido úrico. 1 8 El síndrome de Lesch-Nyhan
es un padecimiento genético ligado a X (encontrado sólo en
varones) causado por la deficiencia total de hipoxantina­
guanina fosforribosiltransferasa (EC 2.4.2.8), una enzima
importante en la biosíntesis de purinas. La ausencia de esta
enzima evita la reutilización de las bases purínicas en la vía de
rescate de nucleótidos y provoca un incremento de la síntesis
de novo de nucleótidos purínicos, así como altas concentra­
ciones plasmáticas y urinarias de ácido úrico. Los síntomas
neurológicos, el retraso mental y la automutilación caracte­
rizan esta enfermedad en extremo rara. Las mutaciones en
la primera enzima de la vía de síntesis de purinas, fosforri­
bosilpirofosfato sintetasa (EC 2.7.6. 1), también incrementa
la concentración de ácido úrico. Los valores aumentados
de ácido úrico también se encuentran en la enfermedad de
almacenamiento de glucógeno ( deficiencia de glucosa-6-fos­
fatasa, EC 3.1.3.9) y la intolerancia a la fructosa (deficiencia
de fructosa- 1-fosfato aldolasa, EC 2.1.2.13). Los metabolitos
como lactato y triglicéridos se producen en exceso y compi­
ten con el urato por la excreción renal en estas enfermedades.
La hiperuricemia como resultado de la excreción dis­
minuida de ácido úrico es una característica común de la
toxemia del embarazo (preeclampsia) y de la acidosis lác­
tica, quizás como resultado de la competencia por los sitios
de unión en los túbulos renales. La enfermedad renal cró­
nica ocasiona el aumento de la concentración de ácido úrico
debido a que se altera la filtración y la secreción.
La nefrolitiasis por ácido úrico, la formación de cálculos
renales (litos renales), puede ocurrir por diversos factores
y condiciones predisponentes. 29 En la orina ácida, el ácido
úrico relativamente insoluble precipita para formar cálcu­
los, lo cual provoca dolor intenso en el flanco. Los cálculos
pueden disolverse mediante la alcalinización de la orina o
tratarse con la ingesta hídrica aumentada y la administra­
ción de inhibidores de xantina oxidasa para reducir la pro­
ducción de ácido úrico.
La hipouricemia es menos común que la hiperuricemia
y, en general, es resultado de enfermedad hepática grave o
reabsorción tubular defectuosa, como en el síndrome de
Fanconi ( una alteración de la reabsorción en los túbulos con­
torneados proximales de los riñones).30 Las concentraciones
plasmáticas reducidas de ácido úrico pueden ocasionarse por
quimioterapia con 6-mercaptopurina o azatioprina, inhi­
bidores de la síntesis purínica de novo y como resultado de
tratamiento excesivo con alopurinol. Algunos estudios han
demostrado una relación enti:e concentraciones bajas de
ácido úrico y condiciones neurodegenerativas como enfer­
medad de Alzheimer y de Parkinson. 3 1
Las condiciones en las cuales se sabe se afectan las concen­
traciones plasmáticas de urato se muestran en la tabla 12.5.
CREATININA/CREATINA
Creatinina se forma a partir de creatina y fosfato de creatina
en el músculo, y se excreta hacia el plasma a una velocidad
constante según la masa muscular. Creatinina plasmática
tiene una relación inversa con la tasa de filtración glomeru­
lar (GFR) y, aunque es una medida imperfecta, es común que
se utilice para valorar la función de filtración renal.6
La creatina se sintetiza principalmente en el hígado a partir
Bioquímica
de arginina, glicina y metionina.5 se transporta a otros tejidos,
como el músculo, donde se convierte en fosfato de creatina,
que funciona como una gran fuente de energía. El fosfato de
creatina pierde ácido fosfórico y la creatina pierde agua para
formar un compuesto cíclico, creatinina, que difunde hacia el
plasma y se excreta en la orina. Las estructuras y relación de
estos compuestos se muestran en la figura 12.4.
La creatinina se libera hacia la circulación a una velo­
cidad relativamente constante que se ha demostrado es
proporcional a la masa muscular del individuo. Se retira de
la circulación por filtración glomerular y se excreta en la
orina. Pequeñas cantidades de creatinina se secretan por el
túbulo proximal y se reabsorben por los túbulos renales.6
La excreción diaria de creatinina es razonablemente estable.
,r·
'a-
o • TABLA 1 2.5 Causas de concentraciones
plasmáticas anormales de ácido úrico
Gota
Concentración aumentada
Tratamiento de enfermedad mieloproliferativa con
medicamentos citotóxicos
Procesos hemolíticos y proliferativos
Dieta rica en purinas
Catabolismo tisular aumentado o inanición
Deficiencias enzimáticas
Síndrome de Lesch-Nyhan (deficiencia de hipoxantina
guanina fosforribosiltransferasa)
Deficiencia de fosforribosilpirofosfato sintetasa
Enfermedad del almacenamiento de glucógeno tipo 1
(deficiencia de glucosa-6-fosfatasa)
Intolerancia a la fructosa {deficiencia de fructosa-1 -fos-
fato aldolasa)
Toxemia de embarazo
Acidosis láctica
Enfermedad renal crónica
Medicamentos y venenos
Enfermedad hepática
Concentración disminuida
Reabsorción tubular defectuosa (síndrome de Fanconi)
Quimioterapia con azatioprina o 6-mercaptopurina
Tratamiento excesivo con alopurinol
 CAPÍTULO 1 2 Compuestos nitrogenados n o proteicos GIi

Creatina

+ATP

ADP+
� P;
NH

)l
Creatinina

-O / P03
N NH
íl 1
O CH 3

Fosfato de creatina

CK creatina quinasa (EC 2.7.3.2)

FIGURA 1 2.4 lnterconversión de creatina, fosfato de creatina y creatinina.

a la masa de S filtrada (M5) divididas por su concentración

La medición de la concentración de creatinina se utiliza plasmática (P5 ):
Aplicación clínica

para determinar la suficiencia de la función renal, para

determinar la gravedad del daño renal y vigilar la progre­
Ms
V =- (Ec. 12.3)
sión de la enfermedad renal.32
La masa de S filtrada es igual al producto de su concen­
Ps
La concentración plasmática de creatinina es una fun­
ción de la masa muscular relativa, la velocidad de recambio tración urinaria ( U5) y el volumen urinario ( Vu) :
de creatina y la función renal. La cantidad de creatinina en
(Ec. 12.4)
el torrente sanguíneo es razonablemente estable, aunque el
contenido proteico de la dieta sí influye sobre la concentra­ Si se conocen las concentraciones plasmáticas y urinarias
ción plasmática. Debido a la consistencia de la producción de S, el volumen de orina recolectado y el tiempo en que se
endógena, la excreción urinaria de creatinina se ha utilizado recolectó la muestra, puede calcularse GFR:
para medir la completitud de las recolecciones de orina de
24 horas en un individuo dado, aunque la incertidumbre Us Vu (Ec. 12.5)
GFR =
relacionada con esta práctica puede exceder aquella intro­
ducida por el uso del volumen urinario y el tiempo de reco­
P5 t
La depuración de una sustancia es el volumen de plasma
lección para estandarización.33 Los componentes urinarios del cual se retira la sustancia por unidad de tiempo. La
pueden expresarse como una razón respecto de la cantidad fórmula para CrCl es la siguiente, donde Uc, es la concen­
de creatinina en vez de la masa excretada por día. tración urinaria de creatinina y Pe, es concentración plas­
La depuración de creatinina (CrCl), una medida de la mática de creatinina:
cantidad de creatinina eliminada de la sangre por los riño­
nes, y GFR se utiliza para medir la función renal.34 GFR es Uc, Vu (Ec. 12 .6)
Crcl -
el volumen de plasma filtrado ( V) por los glomérulos por Pe, t
unidad de tiempo ( t) : En general, la CrCl se reporta en unidades de mL/min y
puede corregirse para el área de superficie corporal (véase
(Ec. 12.2) el capítulo 27). CrCl sobrestima GFR, ya que una pequeña
V
GFR = ­
cantidad de creatinina se reabsorbe por los túbulos renales
t

Asumiendo que una sustancia S puede medirse y se filtra y hasta 10% de la creatinina urinaria se secreta por los túbu­
libremente en los glomérulos y no se secreta ni reabsorbe los. Sin embargo, CrCl brinda una aproximación razonable
por los túbulos, el volumen de plasma filtrado sería igual de GFR. 34
- PARTE dos Principios básicos y práctica de la química clínica

La relación observada entre GFR y las concentraciones

eGFR (mL!min/l.73m 2 ) = 175 x (scJ .1
plasmáticas relativamente constantes de creatinina debería
1 54

hacer de este analito un buen marcador de la filtración endó­ (Ec. 12.7)

(edadr°" • (0.742 si es mujer) ·
gena. No obstante, la medición de creatinina plasmática no
2º3

cuenta con suficiente sensibilidad para la detección de disfun­
ción renal leve. La concentración medida de creatinina utili­
zada en combinación con otras variables en una de las tantas
ecuaciones determinadas empíricamente brinda una mejor
valoración de la enfermedad renal, en parte debido a que las
ecuaciones estiman GFR, no CrCI.
Se ha fomentado en gran medida que los laborato­
rios clínicos reporten una GFR estimada cuando se solicita
creatinina sérica como un medio para incrementar la iden­
tificación de enfermedad renal y mejorar la atención del
paciente.35 Inicialmente se promovía la ecuación de MDRD
(Modification ofDiet in Renal Disease).36 La ecuación incluye
cuatro variables -concentración sérica de creatinina, edad,
género (sexo) y etnicidad- y en ella se supone que toda la
creatinina se excreta. La ecuación MDRD tiene la mayor utili­
dad cuando los resultados de creatinina sérica se producen en
un ensayo que se ha calibrado para ser rastreable a un método
IDMS.37
Cuando la creatinina sérica se mide a través del método
rastreable a IDMS la ecuación MDRD para tasa de filtración
glomerular estimada (eGFR) es
( 1 .210 si es afroamericano)
donde Se, es la concentración de creatmma en suero
(plasma) en mg/dL y la edad está en años. 38 Los resulta­
dos están normalizados a un área de superficie corporal
estándar ( 1 .73 m2) . La ecuación es válida para individuos
mayores de 18 y menores de 70 años de edad. 37 La fórmula
se desarrolló con datos de pacientes no hospitalizados que
se sabía tenían enfermedad renal crónica, y tiene exactitud
razonable para esta población, aunque los valores de eGFR
mayores de 60 mL/min/1 .73 m2 calculados mediante esta
ecuación tienen un sesgo negativo y no deben reportarse.
La eficacia de la ecuación en otras poblaciones está
bajo investigación y se han propuesto ecuaciones alterna­
tivas. 39 Chronic Kidney Disease Epidemiology ( CKD-EPI)
Collaboration publicó una ecuación desarrollada utili­
zando resultados de adultos sanos y adultos con enferme­
dad renal crónica.40 La ecuación CKD-EPI se utiliza para
reportar valores mayores (> 60 mL/min/1 .73 m2 ) para adul­
tos de :e,; 1 8 años de edad. Se ha desarrollado una ecuación
modificada de Schwartz para calcular eGFR en la población
pediátrica. 4 1 La ecuación es

�� TABLA 1 2.6 Resumen de métodos analíticos-Creatinina

)

Métodos químicos basados en la reacción de Jaffé

Reacción de Jaffé En una solución alcalina, creatinina + picrato �
complejo rojo anaranjado
Cinético de Jaffé Reacción de Jaffé realizada directamente en la
muestra; detección de la formación de color
cronometrada para evitar interferencia de cro­
mógenos distintos de creatinina
Jaffé con adsorbente Creatinina en filtrado l ibre de proteína adsorbida
hacia tierra de Ful ler (silicato de aluminio y
magnesio), luego reacciona con picrato alca­
lino para formar un complejo de color
Jaffé sin adsorbente Creatinina en filtrado l ibre de proteína reacciona
con picrato alcali no para formar un complejo
de color
Métodos enzimáticos
Creatininasa-H202 En una serie de reacciones catalizadas por
enzimas, creatinina se hidroliza a creatina, que
se convierte en sarcosina y urea. Sarcosina
se oxida a glicina, CH 20 y H202 . La oxidación
catalizada por peroxidasa de un sustrato i nco­
loro produce un producto de color + H20
Creatininasa-CK En una serie de reacciones catalizadas por las
en;cimas creatininasa, creatina cinasa, piruvato
cinasa y lactato deshidrogenasa, se pro-
duce NAO• y se mide una disminución de la
absorbancia
Otros métodos
Espectrometría de Detección de fragmentos característicos des­
masas con dilu­ pués de la ionización; cuantificación en que se
ción de isótopos utiliza un compuesto marcado con isótopos
Sesgo positivo por a-cetoácidos y cefalos­
porinas; requ iere equipo automatizado
para precisión
El adsorbente mejora la especificidad;
antes se consideraba el método de
referencia
Sesgo positivo por ácido ascórbico, glu­
cosa, glutatión, a-cetoácidos, ácido úrico
y cefalosporinas
Adaptado para usar como método de placa
seca; potencial para reemplazar a Jaffé;
no presenta interferencia por acetoa­
cetato o cefalosporinas; cierto sesgo
positivo por l idocaína
Carece de sensibilidad; no se usa
ampliamente
Muy específico; método de referencia
aceptado

2
(Ec. 1 2.8)
eGFR ( mL /min/ l.73m ) = (0.41 · estatura) ! Scr
La estatura o longitud se mide en cm y Sc, es la concentra­
ción de creatinina en suero (plasma) en mg/dL. La ecuación
puede utilizarse para calcular eGFR en niños menores de 1 8
años d e edad. L a ecuación de Schwartz original sobrestima
la GFR de 20% a 40% para concentraciones de creatinina
medidas por el método de rastreo. 35
Métodos analíticos
Los métodos utilizados con mayor frecuencia para medir
Creatinina
creatinina se basan en la reacción de Jaffé descrita original­
mente en 1 886.42 En esta reacción, la creatinina reacciona con
ácido pícrico en solución alcalina para formar un cromógeno
rojo anaranjado. La reacción se adoptó para la medición de la
creatinina en sangre por Folin y Wu en 1 919.43 La reacción es
inespecífica y es objeto de interferencia positiva por una gran
cantidad de compuestos, que incluyen acetoacetato, acetona,
ascorbato, glucosa y piruvato. Se obtienen resultados más pre­
cisos cuando se adsorbe creatinina en un filtrado libre de pro­
teína hacia tierra de Fuller ( silicato de aluminio y magnesio) o
reactivo de Lloyd (silicato de sodio y aluminio), luego se eluye
y reacciona con picrato alcalino.44 Este método es tardado y
no se automatiza con facilidad, por lo que no se ha utilizado
como rutina.
Se han utilizado dos estrategias para incrementar la especi­
ficidad de los métodos de ensayo para creatinina: un método
cinético de Jaffé y una reacción con varias enzimas. En el
método cinético de Jaffé, el suero se mezcla con picrato alca­
lino y se mide la tasa de cambio en la absorbancia.45 Aunque
este método elimina algunos de los reactantes inespecíficos,
es objeto de interferencia por a-cetoácidos y cefalosporinas.46
Bilirrubina y hemoglobina pueden causar sesgo negativo,
quizás como resultado de su destrucción en la base fuerte
utilizada. El método cinético de Jaffé se utilizaba de manera
rutinaria a pesar de estos problemas debido a que es barato,
rápido y fácil de realizar.
En un esfuerzo por reforzar la especificidad de la reac­
ción de Jaffé, se han desarrollado varios métodos enzi­
máticos acoplados.47•48 El método que utiliza creatininasa
(creatinina amidohidrolasa, EC 3.5.2. 10), creatinasa (crea­
tina amidinohidrolasa, EC 3.5.3.3), sarcosina oxidasa (EC
1 .5.3 . 1 ) y peroxidasa (EC 1 . 1 1 . 1 . 7) se adaptó para utilizarse
en un analizador de placa seca.49
IDMS se utiliza como método de referencia.37 Los ensayos
usados en los analizadores automatizados se conocen como
"rastreables" (calibrados) a un método IDMS. Los métodos
analíticos para creatinina se resumen en la tabla 12.6.
La creatinina puede medirse en plasma, suero u orina. Las
Requ isitos de la muestra
muestras hemolizadas e ictéricas deben evitarse, en particu­
lar si se utiliza un método de Jaffé. Las muestras lipémicas
pueden producir resultados erróneos en algunos métodos.
Una muestra en ayuno no es necesaria, aunque la ingesta
elevada de proteína puede aumentar las concentraciones
CAPÍTULO 1 2 Compuestos n itrogenados no proteicos ffj•
séricas de manera transitoria. La orina debe refrigerarse
después de la recolección o congelarse si es necesario alma­
cenarla por más de 4 días.8
Ascorbato, glucosa, a-cetoácidos y ácido úrico pueden
Fuentes de error
aumentar la concentración de creatinina medida por la
reacción de Jaffé, en especial a temperaturas mayores de
30ºC. Esta interferencia disminuye de manera significativa
cuando se utiliza la medición cinética. Según la concentra­
ción de los reactantes y el tiempo de medición, la interferen­
cia por a-cetoácidos puede persistir en el método cinético de
Jaffé. Algunas de estas sustancias interfieren con los métodos
enzimáticos para la medición de creatinina. Bilirrubina causa
un sesgo negativo tanto en los métodos de Jaffé como en los
ESTU D I O DE CASO 1 2 . 2
Una niña de 3 años de edad fue admitida con un diag­
nóstico de leucemia linfocítica aguda. Sus datos de labora­
torio a la admisión se muestran en la tabla del estudio de
caso 1 2.2. 1 . Después de la admisión, recibió tratamiento y
se le administraron paquetes globulares, dos unidades de
plaquetas, líquidos IV y alopurinol. Durante el segundo día
en el hospital inició quimioterapia con vincristina y predni­
sona IV e inyecciones intratecales de metotrexato, predni­
sona y arabinósido de citosina. Se dio de alta a su casa 5 días
después. Se continuó con prednisona y alopurinol en casa.
Recibió quimioterapia adicional un mes después ( 1 1/ 1 ) y
luego 1 1/ 14. Al 12/6, fue readmitida debido a úlceras dolo­
rosas en la boca e incapacidad para comer.
Preguntas
1 . ¿Cómo explicaría el incremento significativo del ácido
úrico a su admisión?
2. ¿Cuáles son dos factores responsables de las concen­
traciones de ácido úrico encontradas en las admisiones
subsecuentes?
3. ¿Cuál es la causa más probable de la concentración
baja de nitrógeno ureico observada en 12/6? ¿Qué otro
estudio de laboratorio confirmaría sus sospechas?
TABLA DEL ESTUDIO DE CASO 1 2.2.1 Resultados
de laboratorio
1 0/1 1 0/2 1 0/3 1 0/4 1 1 /1 4 1 2/6 6/20
N de urea 1 2.0 15 4.0 2.0
(mg/dl)
a a
Creatinina 0.7 1 .0 0.7 0.7
(mg/dl)
a a
-------- ---- -·--- ------�---·-- - - �-----
Ácido úrico 1 2.0 9.2 4.0 1 .9 2.3 3.1
(mg/dl)
Leucocitos 56 300 ª 3 700 2 800 3 700 ª
(mm3)
ªIndica que el estudio no se realizó.
1111 PARTE dos Principios básicos y práctica de la q uímica clínica

enzimáticos. Ascorbato interfiere con los métodos enzimáti­
cos que utilizan peroxidasa como reactivo.8
Los pacientes que reciben antibióticos tipo cefalospo­
rina pueden presentar un falso incremento de los resultados
cuando se usa la reacción de Jaffé. Se ha demostrado que
otros medicamentos incrementan los resultados de creati­
nina. Se sabe que la dopamina, en particular, afecta tanto
los métodos enzimáticos como los de Jaffé. Lidocaína causa
sesgo positivo en algunos métodos enzimáticos. 28
relativamente insensible y pueden no encontrarse mensu­
rablemente incrementadas hasta que la función renal se ha
deteriorado más de 50%.6
En las enfermedades musculares como distrofia muscular,
creatina
poliomielitis, hipertiroidismo y traumatismos es común
que las concentraciones plasmáticas de creatina como las
urinarias de creatinina estén elevadas. Es usual que las con­
centraciones plasmáticas de creatinina sean normales en

El método tradicional para la medición de creatina se basa

Creatina

en el análisis de la muestra a través de un método de Jaffé de ESTU D I O D E CASO 1 2 . 3

punto final para creatinina antes y después de que se calienta
en una solución ácida. El calentamiento convierte creatina en
creatinina y la diferencia entre las dos mediciones de la mues­
tra es la concentración de creatina. Las temperaturas elevadas
pueden provocar la formación de cromógenos adicionales y
la precisión de este método es deficiente. Se han desarrollado
varios métodos enzimáticos; uno es el ensayo de creatininasa.
La enzima inicial se omite y creatina cinasa (EC 2.7.3.2),
piruvato cinasa (EC 2.1.7.40) y lactato deshidrogenasa (EC
1 . 1 . 1.27) se acoplan para producir un producto mensurable
de color. 50 La creatina puede medirse por HPLC. 5 1
Los intervalos de referencia varían según el tipo de ensayo, y
Intervalos de referencia
LJna mujer de 80 años de edad fue admitida con un
diagnóstico de hipertensión, insuficiencia cardíaca conges­
tiva, anemia, posible diabetes e insuficiencia renal crónica.
Recibió tratamiento con diuréticos y líquidos IV y se dio de
alta 4 días después. Sus resultados de laboratorio se mues­
tran en la tabla del estudio de caso 12.3. 1.
5 meses después, fue readmitida para tratamiento de
episodios repetidos de disnea. Recibió una dieta especial
y medicamentos para controlar la hipertensión y se le dio
de alta. El personal médico consideraba que no tomaba su
medicamento como se le prescribió y recibió asesoría sobre
la importancia de la administración regular de las dosis.

la edad y género del paciente.8 La concentración de creatinina

disminuye con la edad iniciando en la Sª década de la vida. Preguntas
1 . ¿Cuál es la causa más probable de los valores aumen­
tados de nitrógeno ureico de esta paciente? ¿Qué datos
apoyan su conclusión?
Creatinina
Plasma o Método de Método 2. Nótese que el diagnóstico de admisión de la paciente
Adulto Suero Jaffé enzimático
es "posible diabetes". Si la paciente fuera diabética ver­
dadera, con cifras aumentadas de glucosa en sangre y
un resultado positivo para acetona, ¿qué efecto hubiese
Hombre 0.9--1 .3 mg/dl 0.6-1 . 1 mg/dl

tenido sobre los valores medidos de creatinina?

(80-1 1 5 µmol/L) (53-97 µmol/L)

Explique.
Mujer 0.6-1 .1 mg/dl 0.5-0.8 mg/dl
(53-97 µmol/L) (44-71 µmol/L)
Niño 0.3-0.7 mg/d l 0.0-0.6 mg/dl
(27-62 µmol/L) (0-53 µmol/L) TABLA DEL ESTUDIO DE CASO 1 2.3.1 Resultados
Adulto Orina, 24 h de laboratorio
Hombre 800-2 000
mg/d (7. 1 -1 7.7 Primera Segunda
mmol/d) admisión admisión
Mujer 600-1 800 mg/ 2/1 1 2/1 5 7/26 7/28
día (5.3-1 5.9
mmol/día) N de urea 58 a
61
(mg/dl)
Creatinina 6.2 6.2 6.4 6.0
(mg/dl)
Fisiopatología

La concentración elevada de creatinina se relaciona con fun­

Creatinina Ácido úrico 1 0.0 a a
9.2

ción renal anormal, en especial se relaciona con la función

(mg/dl)

glomerular. La concentración plasmática de creatinina es

N de urea/ 9.4 a a
1 0. 1

inversamente proporcional a la depuración de creatinina. Por

creatinina

lo tanto, cuando la concentración plasmática de creatinina

Glucosa 86 80 113 a

está aumentada, GFR está disminuida, lo que indica daño

(mg/dl)

renal. Las cifras de creatinina plasmática son un marcador ªIndica que el estudio no se realizó.

NH4 + + H20 � NH3 + H30+
FIGURA 1 2.5 lnterconversión del ion amonio y amoniaco.
estos pacientes. De manera típica, la medición de creatina
cinasa se utiliza para el diagnóstico de enfermedades mus­
culares debido a que los métodos analíticos para creatina no
están disponibles en todos los laboratorios clínicos.
La concentración plasmática de creatina no está incre­
mentada en la enfermedad renal. 6
AMON IACO
Amoniaco se produce en la desaminación de los aminoáci­
dos durante el metabolismo de las proteínas. 5 Se elimina de
la circulación y se convierte en urea en el hígado. El amo­
niaco libre es tóxico; sin embargo, está presente en el plasma
en concentraciones bajas.
Amoniaco (NH3 ) se produce en el catabolismo de los ami­
Bioquímica
noácidos y por el metabolismo bacteriano en el lumen
del intestino.52 Cierta cantidad de amoniaco se produce
por reacciones metabólicas anaerobias que ocurren en el
músculo esquelético durante el ejercicio. El amoniaco se
consume por las células parenquimatosas del hígado en el
ciclo de Krebs-Henseleit o ciclo de la urea para producir
urea, un compuesto inocuo que se excreta en la orina. A
pH fisiológico normal, la mayor parte del amoniaco en la
sangre existe como ion amonio ( NH; ). En la figura 12.5 se
muestra el equilibrio dependiente de pH entre NH3 y NH; .
El amoniaco se excreta como ion amonio por los riñones y
actúa como amortiguador en la orina.53
Aplicación clínica
Las condiciones clínicas para las cuales la concentración de
amoniaco en sangre brinda información útil son insuficien­
cia hepática, síndrome de Reye y deficiencias hereditarias
de las enzimas del ciclo de la urea. La enfermedad hepática
grave es la causa más común de alteraciones del metabo­
lismo de amoniaco. La vigilancia de las cifras sanguíneas de
amoniaco pueden utilizarse para determinar el pronóstico,
aunque la correlación entre el grado de encefalopatía hepá­
tica y concentración de amoniaco en plasma no siempre es
consistente. La concentración arterial de amoniaco es un
mejor indicador de la gravedad del padecimiento. 4•
El síndrome de Reye, el cual ocurre con mayor frecuencia
5 55
en niños, es una enfermedad grave que puede ser fatal. Con
frecuencia, la enfermedad va precedida por una infección
viral y la administración de ácido acetilsalicílico. El síndrome
de Reye es una alteración metabólica aguda del hígado y los
hallazgos de autopsia muestran infiltración grasa intensa de
dicho órgano. 56 La concentración de amoniaco en sangre
puede correlacionar tanto con la gravedad del padecimiento
como con el pronóstico.
La supervivencia puede ser de 100% si la concentración
plasmática de NH3 permanece por debajo de cinco veces lo
normal. 7
5
CAPÍTU LO 1 2 Compuestos nitrogenados no proteicos la
Amoniaco es útil en el diagnóstico de deficiencias here­
ditarias de enzimas del ciclo de la urea. La valoración debe
considerarse para cualquier neonato con náusea, vómito
o deterioro neurológico inexplicables relacionados con la
alimentación. 58
Los ensayos para amoniaco en sangre pueden emplearse
para vigilar la terapia de hiperalimentación y la medición
de amoniaco en orina puede usarse para confirmar la capa­
cidad de los riñones para producir amoniaco.8
La medición de laboratorio exacta de amoniaco en plasma
Métodos analíticos
es complicada debido a su poca concentración, inestabili­
dad y contaminación ubicua. Se han utilizado dos estra­
tegias para la medición de amoniaco en plasma. Una es la
estrategia de dos pasos en que se aísla el amoniaco de la
muestra y luego se mide. La segunda implica la medición
directa de amoniaco por un método enzimático o electrodo
selectivo de iones. Los ensayos detectan NH3 o NH; .
Uno de los primeros métodos analíticos para amoniaco,
desarrollado por Conway en 1 935, explotaba la volatilidad
del amoniaco para separar el compuesto en una cámara de
microdifusión.59 El gas amoniaco de la muestra difunde hacia
un compartimento separado y se absorbe en una solución
que contiene un indicador de pH. La cantidad de amoniaco
se determina por titulación.
Amoniaco puede medirse por un método enzimático
utilizando GLDH. Este método es conveniente y la técnica
más común usada en la actualidad.60 La disminución de la
absorbancia a 340 nm a medida que se consume nicotina­
mida adenina dinucleótido fosfato (reducido, NADPH) se
consume en la reacción es proporcional a la concentración
de amoniaco en la muestra. NADPH es la coenzima prefe­
rida debido a que se utiliza de modo específico por GLDH;
NADH participa en reacciones de otros sustratos endógenos,
como piruvato. Adenosín difosfato se agrega a la mezcla de
reacción para aumentar la velocidad de reacción y estabilizar
GLDH.61 Este método se utiliza en numerosos sistemas auto­
matizados y está disponible como kit preparado por nume­
rosos fabricantes.
Un sistema automatizado de placa seca emplea un ensayo
colorimétrico de lámina fina.62 En este método, el amoniaco
reacciona con un indicador para producir un compuesto
de color que se detecta por métodos espectrofotométricos.
Se ha desarrollado la medición directa a través de un elec­
trodo selectivo de iones.63 El electrodo mide el cambio de
pH de una solución de cloruro de amonio a medida que
amoniaco difunde a través de una membrana semipermea­
ble. Los métodos analíticos para amoniaco se resumen en
la tabla 12.7.
El manejo cuidadoso de las muestras es en extremo impor­
Requisitos de la muestra
tante para los ensayos de amoniaco en plasma. La concen­
tración total de amoniaco en sangre aumenta con rapidez
después de la recolección de la muestra debido a la desami­
nación in vitro de los aminoácidos. Debe obtenerse sangre
- PARTE dos Principios básicos y práctica de la quím ica clínica

,.;�J TABLA 1 2.7 Resumen de métodos analíticos -Amoniaco

Electrodo selectivo La difusión de N H 3 a través de una membrana Buena exactitud y precisión; la estabilidad
Métodos químicos

de iones selectiva para N H4CI causa un cambio de pH, de la membrana puede ser un problema.
que se mide por potenciometría
Espectrofotométrico NH 3 + azul de bromofenol -+ color azul

Catalizado por GLDH Reacción enzimática de NH;, 2-oxoglutarato, Más común en instrumentos automatiza­
Métodos enzimáticos

y NADPH para formar glutamato y NADP•, que dos; exacto y preciso

se detecta por métodos espectrofotométricos

venosa sin traumatismo y colocarse de inmediato en hielo.
Heparina y EDTA son anticoagulantes adecuados. Los con­
tenedores comerciales para recolección deben evaluarse para
interferencia de amoniaco antes de utilizar un nuevo lote. Las
muestras deben centrifugarse de OºC a 4º C en los siguientes
20 minutos a la recolección y retiro del plasma. Las muestras
deben evaluarse tan pronto como sea posible o congelarse. El
plasma congelado es estable durante varios días a - 20ºC. Los
eritrocitos contienen 2 a 3 veces más amoniaco que el plasma;
la hemólisis debe evitarse.
El tabaquismo del paciente es una fuente significativa
de contaminación por amoniaco. Se recomienda que los
pacientes no fumen durante varias horas antes de la toma
El contenido de amoniaco del material de control con
base de suero es inestable. Pueden utilizarse las alícuotas con­
geladas de albúmina sérica humana que contienen cantida­
des conocidas de cloruro de amonio o sulfato de amonio. Se
dispone de soluciones comerciales que contienen cantidades
conocidas de sulfato de amonio.
Los valores obtenidos varían en cierto grado con el método
I ntervalos de referencia
utilizado.8 En neonatos se observan concentraciones mayores.
Amoniaco

Adulto Plasma 1 9-60 µg/dl 1 1 -35

de muestra. 8 µmol/L
Numerosas sustancias influyen sobre la concentración de Orina, 24 h 1 40-1 ,500 1 0-1 07 mmol
amoniaco in vivo.8•22 Las sales de amonio, asparaginasa, barbi­ mg N/d N/d
túricos, diuréticos, etanol, hiperalimentación, analgésicos nar­ Niño (1 O días Plasma 68-1 36 µg/dl 40-80
cóticos y algunos otros medicamentos pueden aumentar las a 2 años) µmol/L
cifras de amoniaco en plasma. Difenhidramina, Lactobacillus
acidophilus, lactulosa, levodopa y varios antibióticos disminu­
yen las concentraciones.
En la enfermedad hepática grave con circulación colateral sig­
Fisiopatología
Glucosa en concentraciones mayores de 600 mg/dL (33
mmol/L) interfiere con los métodos de placa seca. nificativa (como en la cirrosis) o si la función parenquimatosa
hepática está muy afectada, el amoniaco no se elimina de la
circulación y la concentración sanguínea se incrementa. Las
La contaminación con amoniaco es un problema potencial concentraciones elevadas de NH3 son neurotóxicas y es común
Fuentes de error

en la medición laboratorial de amoniaco. Deben tomarse
precauciones para minimizar la contaminación en el labo­
ratorio en el cual se realiza el ensayo. La eliminación de
fuentes de contaminación de amoniaco puede mejorar sig­
que se relacionen con encefalopatía. Amoniaco altera los pro­
cesos metabólicos en el cerebro, lo que provoca la acumulación
de especies tóxicas y altera la función de los astrocitos.5 •
La hiperamonemia se relaciona con deficiencias enzi­
4 64

nificativamente la exactitud de los resultados de los ensa­ máticas hereditarias del ciclo de la urea.58 La medición de
yos para amoniaco. Las fuentes de contaminación incluyen amoniaco en plasma es importante en el diagnóstico y
humo de tabaco, orina y amoniaco en detergentes, cristale­ vigilancia de estos padecimientos metabólicos hereditarios
ría, reactivos y agua. (véase el Capítulo 35).

Encuentre recursos adicionales visitando Poinf

pregu ntas
1 . ¿Cuál de los siguientes no es una sustancia NPN? 2. ¿Qué compuesto constituye casi la mitad de las sustan­
a. Alantoína cias NPN en la sangre?
b. Amoniaco a. Amoniaco
c. Creatinina b. Creatina
d. Urea c. Urea
d. Ácido úrico

Respuesta (A)
! Volumen anguíneo --- 1 Volumen sanguíneo/presión sanguínea <---- ! Presión sanguínea
r \
t Reabsorción de H 2 0
t
t Osmolalidad plasmática
t Na+ plasmático --- ----'.---
FIGURA 27.4 Control de
la reabsorción renal de
agua y Na+ por la hormona
antidiurética (ADH) y
aldosterona. (Reimpreso
con permiso de Kaplan A,
et al. The kidney and tests
of renal function. In: Kaplan
A, Jack R, Orpheum KE, et
al. , eds. Clinical Chemistry:
lnterpretation and Techniques.
4th ed. Baltimore, MD: 1 Osmolalidad plasmática --
Williams & Wilkins; 1 995: 1 58, Respuesta (B)
figura 6.2.).
ner la hiperosmolalidad de la médula renal. Debido a que
los túbulos colectores en la médula son muy permeables
a urea que difunde según su gradiente de concentración
fuera del túbulo hacia el intersticio medular, aumentando
su osmolalidad. 3
Eliminación de compuestos de nitrógeno
no proteico
Los compuestos nitrogenados no proteicos (NPNs) son
productos de desecho formados en el organismo como
resultado del metabolismo de degradación de los ácidos
nucleicos, aminoácidos y proteínas. La excreción de estos
compuestos es una función importante de los riñones. Los
tres compuestos principales son urea, creatinina y ácido
úrico.4-5 Para mayor información sobre su bioquímica y
correlación patológica, véase el capítulo 12.
La urea constituye la mayor parte (más de 75%) del dese­
urea
cho de NPN excretado por día como resultado del catabo­
lismo oxidativo de las proteínas. La síntesis de urea ocurre
en el hígado. Las proteínas se descomponen en aminoáci­
dos, que se desaminan para formar amoniaco. El amoniaco
se convierte con facilidad en urea, evitando la toxicidad. Los
riñones son la única ruta significativa de excreción para urea.
Tiene un peso molecular de 60 Da y, por tanto, se filtra con
rapidez por glomérulo. En los túbulos colectores se reabsorbe
40% a 60% de urea. La urea reab�orbida contribuye a la ele­
vada osmolalidad de la médula, que es uno de los procesos de
concentración urinaria mencionados (véase asa de Henle).
El músculo contiene fosfato de creatina, un compuesto de
creatinina
alta energía para la formación rápida de adenosín trifosfato
(ATP). Esta reacción se cataliza por creatina cinasa (CK) y
es la primera fuente de combustible metabólico utilizada en
CAPÍTULO 27 Función renal GIi
Estímulo (A) ! Respuesta (A)
�
\
\
RIÑÓN
t Renina---- tAngiotensina 1---- t Angiotensina 11
---- tAldosterona
t ADH
NEUROHI P ÓFISIS
I
HI P OTÁLAMO
t Osmolalidad
plasmática
'
Estímulo (B)
la contracción muscular. Cada día, hasta 20% de la creatina
muscular total (y su fosfato) se deshidrata espontáneamente
y se cicla para formar el producto de desecho creatinina. Por
tanto, los niveles de creatinina son una función de la masa
muscular y permanecen casi los mismos en el individuo cada
día a menos que haya cambios en la masa muscular o la fun­
ción renal. La creatinina tiene un peso molecular de 1 13 Da
y, por tanto, se filtra con facilidad por el glomérulo. A dife­
rencia de urea, la creatinina no se reabsorbe por los túbulos.
Sin embargo, una pequeña cantidad de creatinina se secreta
por los túbulos renales cuando las concentraciones séricas
son elevadas.
El ácido úrico es el principal producto de desecho del meta­
Ácido úrico
bolismo de las purinas. Las purinas, adenina y guanina, son
precursores de los ácidos nucleicos, ATP y guanosín trifos­
fato, respectivamente. El ácido úrico tiene un peso mole­
cular de 168 Da. Como la creatinina, se filtra con facilidad
por el glomérulo, pero luego se somete a un ciclo complejo
de reabsorción y secreción a su paso a través de la nefrona.
Sólo 6% a 12% del ácido úrico original filtrado se excreta.
El ácido úrico existe en su forma ionizada y más soluble, por
lo general urato de sodio, a un pH urinario >5.75 (el primer
pK, de ácido úrico). A pH <5.75, no se disocia. Este hecho
tiene importancia clínica en el desarrollo de urolitiasis (for­
mación de cálculos) y gota.
Homeostasis hidroelectrolítica
y ácido-base
La contribución del riñón al equilibrio hídrico en el orga­
Equilibrio hídrico
nismo es a través de pérdida o conservación de agua, regu­
lada por la hormona ADH. La ADH responde principalmente
a cambios en la osmolalidad y el volumen intravascular. La

en los túbulos bajo influencia de PTH. Véase el capítulo 24
para información más detallada.
Numerosos productos de desecho ácidos no volátiles se for­
Equilibrio ácido-base
man por el metabolismo corporal normal cada día. Ácido car­
bónico, ácido láctico, cetoácidos y otros deben transportarse
continuamente en el plasma y excretarse del organismo, cau­
sando sólo alteraciones menores en el pH fisiológico. El sis­
tema renal constituye uno de los tres medios por los cuales se
logra el control constante del pH corporal global. Las otras dos
estrategias implicadas en esta regulación son el sistema respi­
ratorio y el sistema amortiguador ácido-base.9
Los riñones manejan su parte de la responsabilidad
para controlar el pH corporal por dos medios: conservar
iones bicarbonato y eliminar ácidos metabólicos. Para una
explicación más detallada sobre estos procesos, refiérase
al capítulo 1 7.
Regeneración de los iones bicarbonato
En un proceso complicado, los iones bicarbonato se filtran
primero del plasma por el glomérulo. En el lumen del túbulo
renal, este bicarbonato se combina con iones hidrógeno para
formar ácido carbónico, que se degrada subsecuentemente en
dióxido de carbono (C02 ) y agua. Este C02 difunde entonces
hacia el borde en cepillo de las células tubulares proximales,
donde se reconvierte en ácido carbónico por anhidrasa carbó­
nica y luego se degrada en iones hidrógeno y se regenera en
iones bicarbonato. Este bicarbonato regenerado se transporta
hacia la sangre para reemplazar lo depletado por el metabo­
lismo; los iones hidrógeno acompañantes se secretan de nuevo
hacia el lumen tubular y, de ahí, entran a la orina. El bicar­
bonato filtrado se "reabsorbe" hacia la circulación, ayudando
a regresar el pH sanguíneo a su nivel óptimo y funcionando
efectivamente como otro sistema amortiguador.
Excreción de ácidos metabólicos
Los iones hidrógeno se producen en los túbulos renales
como parte del mecanismo de regeneración de bicarbonato.
Estos iones hidrógeno, así como otros que se disocian de
ácidos orgánicos no volátiles, se eliminan mediante distin­
tas reacciones con bases amortiguadoras.
Reacción con amoniaco (NH3)
El glomérulo no filtra NH3 • Sin embargo, esta sustancia se
forma en los túbulos renales cuando el aminoácido gluta­
mina se desamina por glutaminasa. Este NH3 reacciona con
los iones hidrógeno secretados para formar iones amonio
(NH4+ ), que son incapaces de difundir con facilidad fuera
del lumen tubular y, por tanto, se excretan hacia la orina. Este
modo de excreción de ácidos es el medio principal por el cual
los riñones compensan los estados de acidosis metabólica.
Reacción con monofosfato de hidrógeno (HPOr)
Los iones fosfato filtrados por el glomérulo pueden existir
en el líquido tubular como fosfato disódico de hidrógeno
(Na2 HP04 ) (dibásico). Este compuesto puede reaccionar con
iones hidrógeno para formar difosfato de hidrógeno (mono­
básico), que se excreta luego. El sodio liberado se combina
con bicarbonato para formar bicarbonato de sodio y se
CAPÍTULO 27 Función renal &1111
reabsorbe. Estos mecanismos pueden excretar cantidades
crecientes de ácido metabólico hasta alcanzar un pH urina­
rio máximo cercano a 4.4. Después de esto, la compensación
renal es incapaz de ajustarse a cualquier disminución adicio­
nal del pH sanguíneo y se produce acidosis metabólica. Pocos
iones hidrógeno libres se excretan directamente en la orina.
Función endócrina
Además de sus numerosas funciones excretoras y regulado­
ras, el riñón tiene funciones endócrinas. Es un sitio endo­
crino primario, como productor de sus propias hormonas,
y un sitio secundario, como sitio objetivo de las hormonas
formadas por otros órganos endocrinos. Los riñones sin­
tetizan renina, eritropoyetina, 1,25-dihidroxivitamina D3 y
prostaglandinas.
La renina es el componente inicial del sistema renina-angio­
Renina
tensina-aldosterona. La renina se produce por las células
yuxtaglomerulares de la médula renal cuando el volumen
de líquido extracelular o la presión arterial disminuyen.
Esta cataliza la síntesis de angiotensina por la segmentación
del precursor plasmático circulante angiotensinógeno. La
angiotensina se convierte en angiotensina II por la enzima
convertidora de angiotensina. La angiotensina II es un
vasoconstrictor poderoso que aumenta la presión arterial y
estimula la liberación de aldosterona por la corteza supra­
rrenal. A su vez, la aldosterona promueve la reabsorción de
sodio y la conservación de agua. 7•8 Para mayor información
sobre la complejidad de este circuito de retroalimentación,
véase el capítulo 2 1 .
Eritropoyetina es un polipéptido de cadena única producido
Eritropoyetina
por las células cercanas a los túbulos proximales y su pro­
ducción está regulada por los niveles sanguíneos de oxígeno.
La hipoxia desencadena el aumento de las concentraciones
séricas en las 2 horas siguientes. La eritropoyetina actúa sobre
las células progenitoras eritroides en la médula ósea aumen­
tando la cantidad de eritrocitos (células rojas de la sangre).
En la insuficiencia renal crónica, la producción de eritropo­
yetina se reduce de manera significativa. La administración
rutinaria de eritropoyetina recombinante humana es común
en pacientes con insuficiencia renal. Antes de que esta tera­
pia estuviera disponible, la anemia era una realidad clínica
en estos pacientes.4•7 Las concentraciones de eritropoyetina
en sangre pueden medirse por inmunoensayos. La eritropo­
yetina recombinante humana también se ha utilizado como
suplemento deportivo para estimular la producción de eri­
trocitos y aumentar la capacidad de transporte de oxígeno
de la sangre en atletas de resistencia. Se cuenta con ensayos
capaces de detectar modificaciones postraduccionales de eri­
tropoyetina, los cuales son capaces de distinguir la eritropo­
yetina exógena de la endógena.
Los riñones son el sitio de producción de la forma activa
1,25-Dihidroxivitamina 03
de vitamina D, l,25-(0H) 2 vitamina D3 • Esta forma de
vitamina D es una de las tres hormonas principales que
- PARTE tres Valoración de las funciones de los órganos sistém icos
determinan el equilibrio de fosfato y calcio, así como la calci­
ficación ósea en el cuerpo humano. Por tanto, la insuficiencia
renal crónica se relaciona a menudo con osteomalacia (cal­
cificación ósea inadecuada, forma adulta del raquitismo),
debido a la distorsión continua del metabolismo normal de
vitamina D.
Las prostaglandinas son un grupo de ácidos grasos cíclicos
Prostaglandinas
potentes formados a partir de ácidos grasos esenciales ( die­
téticos), principalmente ácido araquidónico. Se forman casi
en todos los tejidos y sus acciones son diversas. Las prosta­
glandinas producidas por los riñones incrementan el flujo
sanguíneo renal, la excreción de sodio y agua, y la liberación
de renina. Actúan para contrarrestar la vasoconstricción
renal debida a angiotensina y noradrenalina.
PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOSS
Todos los métodos de laboratorio utilizados para la eva­
luación de la función renal se basan en la medición de los
productos de desecho de la sangre, habitualmente urea y
creatinina, que se acumulan cuando los riñones comienzan
a fallar. La insuficiencia renal debe ser avanzada, con cerca de
20% a 30% de las nefronas aún funcionando, antes de que
la concentración de cualquiera de estas sustancias comience
a aumentar en la sangre. La velocidad a la que se eliminan o
depuran creatinina y urea de la sangre hacia la orina se deno­
mina depuración. La depuración se define como el volumen
de plasma a partir del cual una cantidad medida de sustancia
puede eliminarse por completo hacia la orina por unidad de
tiempo expresada en mililitros por minuto. 5 El cálculo de la
depuración de creatinina se ha vuelto el método de labora­
torio estándar para determinar GFR. La depuración de urea
fue una de las primeras pruebas de depuración realizadas; sin
embargo, ya no se utiliza de manera tan extensa debido a que
no brinda una valoración muy precisa de la depuración. Las
pruebas antiguas utilizaban la administración de insulina,
iotalamato de sodio [ 1251 ) , o p-aminohipurato para evaluar
filtración glomerular o secreción tubular. Estas pruebas son
difíciles de administrar y ya no son tan comunes.
Depuración de creatinina
La creatinina es una sustancia casi ideal para medir la depu­
ración. Es un producto metabólico endógeno sintetizado
a velocidad constante para un individuo dado y se depura
esencialmente sólo por filtración glomerular. No se reab­
sorbe y sólo se secreta de modo leve por el túbulo proximal.
Los niveles séricos de creatinina son mayores en hombres
que en mujeres debido a la correlación directa con la masa
muscular. El análisis de creatinina es simple y económico
mediante ensayos colorimétricos; sin embargo, distintos
métodos para evaluar creatinina plasmática, como ensayos
enzimáticos o cinéticos, tienen grados variables de exacti­
tud e imprecisión (véase el capítulo 12).
La depuración de creatinina deriva matemáticamente
de la relación entre la concentración sérica de creatinina y
la concentración urinaria de creatinina excretada durante
cierto tiempo, por lo general 24 horas. Por tanto, la reco-
lección de la muestra debe incluir tanto una muestra de
orina de 24 horas como un valor de creatinina en suero,
idealmente obtenida a la mitad del periodo de recolección
de orina de 24 horas. El contenedor con orina debe mante­
nerse refrigerado durante todo el procedimiento de recolec­
ción como del almacenamiento hasta que pueda realizarse
el análisis de laboratorio. La concentración de creatinina
tanto en suero como en orina se mide por los métodos
aplicables explicados en el capítulo 12. El volumen total de
orina se mide con cuidado y la depuración de creatinina se
calcula mediante la fórmula siguiente:
Uc, (mg /dL) Vu, (mL/24 horas )
· 1.73
Pc, (mg/dL) 1 440 minutos/24 horas
· A
(Ec. 27.1)
donde Cr es la depuración de creatinina, Uc, es la depuración
urinaria de creatinina, Vu, es el volumen urinario excretado
en 24 horas, Pe, es la concentración sérica de creatinina y
1 .73/A es el factor de normalización para el área de superfi­
cie corporal ( 1. 73 es la superficie corporal promedio general
aceptada en metros cuadrados y A es el área de superficie
corporal real del individuo determinada a partir de la esta­
tura y el peso). Si el área de superficie corporal del sujeto
varía en gran medida respecto al promedio (p. ej., pacientes
obesos o pediátricos), esta corrección para la masa corporal
debe incluirse en la fórmula. El intervalo de referencia para
depuración de creatinina es menor en mujeres que en hom­
bres y, en condiciones normales, disminuye con la edad.
GFR estimada
La National Kidney Foundation recomienda que GFR esti­
mada (eGFR) se calcule cada vez que se informa un valor
de creatinina sérica (para información adicional consulte el
sitio en internet de National Kidney Foundation en http://
www.kidney.org/). La ecuación se utiliza para predecir GFR
y se basa en valor de creatinina sérica, edad, tamaño cor­
poral, género y origen étnico, sin necesidad de un valor de
creatinina urinaria. Debido a que el cálculo no requiere una
recolección programada de orina, debe utilizarse con mayor
frecuencia que la depuración de creatinina tradicional y pro­
mueve una detección más temprana de enfermedad renal
crónica (ERP). Se cuenta con varias fórmulas para estimar
GFR con base en las concentraciones séricas de creatinina.
La fórmula de Cockcroft-Gault es una de las primeras fór­
Fórmula de Cockcroft-Gault
mulas utilizadas para estimar GFR. Esta fórmula predice
la depuración de creatinina y los resultados no se corri­
gen para el área de superficie corporal. En esta ecuación se
asume que las mujeres tendrán una depuración de crea­
tinina 15% menor que los hombres con el mismo valor de
creatinina sérica.
(140 -Edad) · peso ( kg)
GFR mL / mm = ------- --
.
( 72 · Se, ( mg dL)
) /
0.85 si es mujer)
(Ec. 27.2)
·(

Fórmula para modificación de la dieta
La fórmula para modificación de la dieta en enfermedad
en enfermedad renal
renal (MDRD) se desarrolló en el Modification of Diet in
Renal Disease Study de insuficiencia renal crónica. El estu­
dio demostró que la fórmula MDRD brindaba una valora­
ción más precisa de GFR que la fórmula de Cockcroft-Gault.
La fórmula MDRD se validó en una población grande que
incluyó afroamericanos y euroamericanos. No se requiere
el peso del paciente y se corrige para el área de superficie
corporal. Se sabe que la fórmula MDRD subestima GFR en
pacientes sanos con GFR >60 mL/min y sobrestima GFR en
pacientes con peso bajo. Las cuatro variables incluidas en la
ecuación de MDRD son la edad, la raza, el género y el valor
de creatinina sérica.
4
GFR ( mL/min/l.73m2 ) = 186 · Sc, (mg / dLf""
· Edad -o 20' • (1.212 si es afrodescendiente)
· ( 0.742 si es mujer)
(Ec. 27.3)
La fórmula ERC-EPI ( Chronic Kidney Disease Epidemiology
Fórmula ERC-EPI
Collaboration) se publicó en 2009. 1 º Se desarrolló en un
esfuerzo por crear una fórmula más precisa que la fórmula
MDRD. Múltiples estudios han demostrado que la fórmula
ERC-EPI tiene un mejor desempeño y menos sesgo que la
fórmula MDRD, en especial en pacientes con mayor GFR.
Muchos laboratorios aún utilizan la fórmula MDRD; sm
embargo, algunos han cambiado a la fórmula ERC-EPI.
eGFR ( mL!min /l.73 m 2 ) = 141 · min (Sc, l k, l)"
29
. máx ( s" I k, 1 )-1. º • 0 .993
Edad
· (1.0 18 si es mujer)
· ( 1.159 si es afrodescendiente)
(Ec. 27.4)
k es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres, a es -0.329 para
mujeres y -0.4 1 1 para hombres, mín indica el mínimo de
ScJ k o 1 y máx indica el máximo de Se/k o 1 .
Cistatina e
La cistatina C es una proteína de bajo peso molecular pro­
ducida a velocidad estable por la mayoría de los tejidos cor­
porales. Se filtra libremente por el glomérulo, se reabsorbe
y cataboliza por el túbulo proximal. Los niveles de cistatina
C aumentan con mayor rapidez que los de creatinina en la
lesión renal aguda (AKI). Las concentraciones plasmáticas
no parecen afectarse por dieta, género, raza, edad ni masa
muscular. Los estudios han demostrado que la medición de
cistatina C es menos útil que los niveles séricos de creatinina
y la depuración de creatinina para detectar cambios tem­
pranos en la función renal. Con frecuencia, el incremento
de cistatina C es detectable antes de haber una disminución
mensurable de GFR o un incremento de creatinina. La cis­
tatina C puede medirse por métodos de inmunoensayo. 1 1
Algunos hallazgos sugieren que una ecuación que utiliza
tanto creatinina sérica como cistatina C con edad, género
CAPÍTU LO 27 Función renal -
y raza podría ser mejor que las ecuaciones que utilizan sólo
uno de estos marcadores séricos. 1 2• 1 3
Cuando la misma prueba se realiza en varios individuos, se
variación biológica
encuentra que la media de los resultados de cada persona
no es el mismo, demostrando que los puntos homeostáti­
cos individuales varían con frecuencia. La variación bioló­
gica se define como la fluctuación aleatoria alrededor de un
punto homeostático. 14 Esto incluye la fluctuación alrededor
del punto homeostático para un solo individuo, denomi­
nada variación biológica intrasujeto, y las diferencias entre
los puntos homeostáticos de múltiples individuos, denomi­
nada variación biológica intersujeto. En el caso de creati­
nina, los niveles para un individuo difieren ligeramente con
el tiempo y los valores promedio de todos los individuos
varían de manera significativa entre sí. Por tanto, los resul­
tados de cada sujeto abarcan sólo una pequeña porción del
intervalo de referencia basado en la población. Esto signi­
fica que para creatinina, la variación biológica intrasujeto
es menor que la variación biológica intersujeto. Cuando
esto sucede para un analito dado, se dice que el analito pre­
senta individualidad marcada. Es interesante señalar que la
variación biológica intersujeto es mucho menor para cista­
tina C comparada con creatinina, lo cual demuestra que los
valores de referencia basados en la población son más útiles
para cistatina C comparada con creatinina. No obstante, la
variación intrasujeto es mayor para cistatina C comparada
con creatinina. Como resultado, creatinina es más útil para
vigilar la función renal a través del tiempo para un indivi­
duo dado, mientras cistatina C tiene utilidad potencial para
detectar disfunción renal leve.
lh- Microglobulina
La 1}2-Microglobulina (jJ2-M) es un pequeño péptido no
glucosilado (peso molecular, 1 1 800 Da) encontrado en la
superficie de la mayoría de las células nucleadas. La mem­
brana plasmática desprende p2 -M a una velocidad cons­
tante, como molécula relativamente intacta. La PrM se
filtra con facilidad por el glomérulo y 99.9% se reabsorbe
por los túbulos proximales para su catabolismo. Los niveles
séricos elevados indican un recambio celular aumentado,
como se observa en las enfermedades mieloproliferativas
y linfoproliferativas, la inflamación y la insuficiencia renal.
Pueden solicitarse pruebas de PrM en sangre u orina para
evaluar el daño renal y para distinguir entre afecciones que
alteran los glomérulos y los túbulos renales. La medición de
Pr M en suero se utiliza por clínica para evaluar la función
tubular en pacientes con trasplante renal, en quienes los
niveles elevados indican rechazo del órgano.
Mioglobina
La mioglobina es una proteína de bajo peso molecular
( 1 6 900 Da) relacionada con lesión aguda del músculo
esquelético y cardíaco. La función de la mioglobina es fijar y
transportar oxígeno de la membrana plasmática a las mito­
condrias en las células musculares. Los niveles sanguíneos
de mioglobina pueden aumentar con mucha rapidez en una
lesión muscular grave. En la rabdomiólisis, la cantidad de
IIEil PARTE tres Valoración de las funciones de los órganos sistémicos
tres a seis lados y parecen tapas de ataúd. Los cristales de
biurato de amonio son formas normales encontradas oca­
sionalmente en este entorno, y parecen esferas espinosas
amarillas o marrones, como manzanas espinosas.
Otros
Los cristales de sulfonamida son precipitados anormales
con forma de agujas, fajos o racimos de color amarillo o
marrón formados en pacientes sometidos a terapia anti­
microbiana con sulfas. Es raro que estos medicamentos se
utilicen en la actualidad en Estados Unidos. Los cristales de
tirosina/leucina son tipos anormales con forma de racimos
de agujas o esferas lisas amarillentas. En ocasiones se obser­
van en pacientes con enfermedad hepática grave. 16
FISIOPATOLOG ÍA
Enfermedades glomerulares
Los padecimientos o enfermedades que dañan directamente
los glomérulos renales pueden, por lo menos al inicio, pre­
sentar función tubular normal. Sin embargo, con el tiempo
la progresión de la enfermedad afecta también los túbulos
renales. Los síndromes siguientes tienen síntomas discretos
que son reconocibles por sus patrones de hallazgos del labo­
ratorio clínico.
Las lesiones patológicas en la glomerulonefritis aguda impli­
Glomerulonefritis aguda
can de manera primordial al glomérulo. La evaluación his­
tológica muestra glomérulos inflamados aumentados de
tamaño con un lumen capilar disminuido. Es usual que los
hallazgos de laboratorio anormales incluyan el inicio rápido
de hematuria y proteinuria (por lo general albúmina <3 g/
día). Es típico que se desarrolle GFR disminuida, anemia,
niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y
creatinina sérica, oliguria, retención de sodio y agua ( con
hipertensión y cierto edema localizado), y, en ocasiones, insu­
ficiencia cardíaca congestiva con rapidez. Es usual encontrar
numerosos cilindros granulares y hialinos en el EGO. Los
cilindros eritrocitarios reales se consideran sugestivos de este
síndrome. Con frecuencia, la glomerulonefritis aguda se rela­
ciona con una infección reciente por estreptococos �-hemolí­
ticos del grupo A. Se ha propuesto que los inmunocomplejos
Permeabilidad capilar
glomerular aumentada Proteinuria intensa
Hipogammaglobulinemia Hipoalbuminemia
Susceptibilidad Edema ! I ncremento
a infecciones compensatorio de la
síntesis de lipoproteínas
Hiperlipidemia
circulantes desencadenan una fuerte respuesta inflamatoria
en la membrana basal glomerular, lo cual provoca una lesión
directa del glomérulo. Otras posibles causas incluyen expo­
sición relacionada con fármacos, infecciones renales agudas
debidas a bacterias (y, quizás, virus), y otras enfermedades
sistémicas formadoras de inmunocomplejos, como lupus
eritematoso sistémico y endocarditis bacteriana.
La inflamación glomerular prolongada puede desencade­
Glomerulonefritis crónica
nar cicatrización glomerular y la pérdida eventual de las
nefronas funcionales. Es común que este proceso perma­
nezca desapercibido durante largos periodos debido a que,
al principio, sólo ocurre un ligero decremento de la fun­
ción renal y se observe sólo proteinuria y hematuria leves.
El desarrollo gradual de uremia ( o azoemia, un exceso de
compuestos nitrogenados en la sangre) puede ser el primer
signo de este proceso.
El síndrome nefrótico (figura 27.6) puede producirse por
Síndrome nefrótico
varias enfermedades que provocan la lesión y el aumento
de la permeabilidad de la membrana basal glomerular. Este
defecto casi siempre presenta hallazgos anormales, como
proteinuria masiva (>3.5 g/día) e hipoalbuminemia con­
secuente. La disminución subsiguiente de la presión oncó­
tica plasmática causa edema generalizado como resultado
del movimiento de fluidos corporales del espacio vascular
hacia el espacio intersticial. Otras características de este sín­
drome son hiperlipidemia y lipiduria. La lipiduria toma la
forma de cuerpos grasos ovalados en la orina. Estos cuerpos
son células tubulares renales degeneradas que contienen las
lipoproteínas reabsorbidas. Las causas primarias se relacio­
nan directamente con estados patológicos glomerulares.
Enfermedades tubulares
Los defectos tubulares ocurren en cierto grado en la progre­
sión de toda enfermedad renal a medida que disminuye la
GFR. Sin embargo, en ciertos casos, este aspecto de la dis­
función global se vuelve predominante. El resultado es la
excreción/reabsorción disminuida de ciertas sustancias o la
reducción de la capacidad de concentración urinaria. Por
Pérdida de antitrombina 3
Hipercoagulabilidad FIGURA 27.6 Fisiopatología del
síndrome nefrótico.

Composición del Causa de la formación del
cálculo cálculo
Oxalato de calcio Hiperparatiroidismo
Cifras elevadas de calcio en
orina
Toxicidad por vitamina D
Sarcoidosis
Osteoporosis
Fosfato de amonio y Procesos i nfecciosos
magnesio
Fosfato de calcio Consumo excesivo de álcalis
I nfección por microorganis-
mos productores de ureasa
Ácido úrico Gota
Cifras elevadas de ácido
úrico en sangre y orina
Cistina Cistinuria hereditaria
clínica, el defecto más importante es RTA, la afección tubu­
lar primaria que afecta el equilibrio ácido- base. Esta enfer­
medad puede clasificarse en dos tipos según la naturaleza
del defecto tubular. En RTA distal, los túbulos renales son
incapaces de mantener el gradiente de pH vital entre la san­
gre y el fluido tubular. En RTA proximal, la reabsorción de
bicarbonato está disminuida, lo que provoca acidosis hiper­
clorémica. En general, la reabsorción reducida en el túbulo
proximal se manifiesta por hallazgos de valores séricos anor­
malmente bajos para fósforo y ácido úrico, así como por glu­
cosa y aminoácidos en la orina. Además, puede haber cierto
grado de proteinuria (usualmente <2 g/día).
La inflamación aguda o crónica de los túbulos y el inters­
ticio circundante también puede ser como resultado de toxi­
cidad por radiación, rechazo de trasplante renal, infecciones
virales/micóticas/bacterianas y como reacción a fármacos.
Esto se conoce como nefritis intersticial. Los hallazgos clíni­
cos característicos en estos casos son el decremento de GFR,
de la capacidad de concentración urinaria y de la excreción
de ácidos metabólicos; cilindros leucocitarios en la orina; y
control inadecuado del equilibrio del sodio.4-7
ESTU D I O D E CASO 2 7 . 1
Un hombre de 52 años de edad con antecedente de
sida, hipertensión, diabetes mellitus y abuso de alcohol fue
encontrado inconsciente en su casa por su compañero de
piso. En la sala de urgencias, estaba hipotenso ( 1 03/60 mm
Hg), febril (temperatura 38.3 ºQ y no respondía. El rastreo
por tomografía computada del abdomen mostró colecistitis
y cálculos biliares. Se muestran los datos de laboratorio.
El paciente fue diagnosticado con insuficiencia renal
aguda. Se le administraron líquidos intravenosos; BUN dis­
minuyó a 68 mg/dL y creatinina a 2.2 mg/dL. El hemocultivo
del paciente fue positivo para E. coli. Recibió tobramicina
y cefepima. El paciente continuó deteriorándose y falleció
CAPÍTULO 27 Función renal
Infecciones/obstrucción de vías
uri narias
Los sitios de infección pueden ser los riñones (pielonefritis) o
Infección
la vejiga (cistitis). En general, un conteo de colonias microbio­
lógicas mayor de 105 colonias/mL se considera diagnóstico de
infección en cualquier sitio. La bacteriuria ( evidenciada por
hallazgos positivos para nitritos en la tira reactiva para algu­
nos microorganismos), hematuria y piuria (leucocitos en la
orina, demostrados por un resultado positivo para esterasa
leucocitaria en la tira reactiva) son resultados de laborato­
rio frecuentes en estos casos. En particular, los cilindros leu­
cocitarios (WBC) en orina se consideran diagnósticos para
pielonefritis.4• •
7 16
La obstrucción renal puede causar enfermedad de dos
Obstrucción
maneras; ya sea al aumentar gradualmente la presión intra­
tubular hasta que las nefronas necrosan y se presenta la
insuficiencia renal crónica, o puede predisponer a infec­
ciones repetidas de las vías urinarias. La obstrucción puede
localizarse en las vías urinarias superiores o inferiores. El
bloqueo de las vías urinarias superiores se caracteriza por
una lesión constrictora por debajo del conducto colector
dilatado. La obstrucción de las vías urinarias inferiores se
evidencia por orina residual en la vejiga después del cese de
la micción; los síntomas incluyen lentitud de vaciamiento,
tanto inicial como durante la micción. Las causas de obs­
trucción incluyen neoplasias (p. ej., carcinoma prostático/
vesical o tumores de ganglios linfáticos constrictores de los
uréteres), enfermedades adquiridas (p. ej., estenosis uretral
o cálculos renales) y deformidades congénitas de las vías
urinarias inferiores. Los síntomas clínicos de la enfermedad
obstructiva progresiva incluyen capacidad concentradora
urinaria disminuida, excreción reducida de ácidos meta­
bólicos, decremento de GFR y flujo sanguíneo renal dismi­
nuido. Los estudios de laboratorio útiles para determinar la
naturaleza del bloqueo son EGO, urocultivo, BUN, creati­
nina sérica y BHC. El diagnóstico final se realiza habitual­
mente mediante técnicas de imagenología radiológica. 5•8
5 días después de su admisión. La causa de la muerte fue
falla orgánica múltiple secundaria a sida, sepsis y cirrosis
alcohólica.
Preguntas
1 , ¿Cuál es la importancia de las cifras elevadas de CK
en este paciente? Explique por qué el médico solicitó
cifras de CK-MB y troponina. ¿Qué puede concluir
sobre el estado cardíaco del paciente?
2. ¿Cuál es la causa de su insuficiencia renal aguda?
3. ¿Cuál es la importancia de la cantidad elevada de
hemoglobina en orina?
4. ¿Cómo interpretaría las pruebas de funcionamiento
hepático de este paciente considerando su historia
clínica?
(continúa en la página 568)
El PARTE tres Valoración de las funciones de los órganos sistémicos

ESTU O I O O E CASO 2 7 . 1 (continuación)

Estudios de Examen general de orina/

laboratorio Resultados perfil bioquímico

Etanol sérico 84 mg/dl Hemoglobina Positivo

- --- ------------- --- · ·- --- ------- -------····- -

Leucocitos 4 HPF (0-4)

Eritrocitos 2 HPF (0-4)

·--------
CK 3 308 U/L (24-204) BUN 71 mg/dl (8-2 1 )

CK- M B 1 5 ng/ml (0-7.5) Creatinina 4.1 mg/dl (0.9-1 .5)

Troponina T <0.01 ng/ml (0-0.4) Fosfatasa alcalina 443 U/L (45-1 22)

---- ----------·---- ------

pH 7.50 Aspartato aminotransferasa 305 U/L (9-45)

2 7 mm Hg Alanina aminotransferasa 78 U/L (8-63)

C02 total 1 5 mmol/L Gamma glutamil transpeptidasa 724 U/L (1 1 -50)

Bilirrubina total 2 .7 mg/dl (0.2-1 .0)

Bilirrubina directa 2.4 mg/dl (0-0.2)

Los nuevos biomarcadores urinarios y plasmáticos, como

Cálculos renales
Los cálculos renales, o litiasis renal (nefrolitiasis), se forman
por la combinación de varias sustancias cristalizadas, que se
listan en la tabla 27.2. De ellos, los cálculos de oxalato de calcio
son los encontrados con mayor frecuencia, en particular en el
trópico y el subtrópico.
En la actualidad, se cree que la recurrencia de los cálcu­
los en individuos susceptibles es consecuencia de varias cau­
sas, pero principalmente por una velocidad de flujo urinario
disminuida (relacionada con la poca ingesta de líquidos) y la
saturación de la orina con grandes cantidades de sustancias
esencialmente insolubles. El análisis químico de los cálculos es
importante para determinar la causa de la afección. Las técni­
cas especializadas de difracción de rayos X y la espectroscopia
infrarroja se utilizan de manera extensa para este propósito.
De hecho, los síntomas clínicos son similares a los encontrados
en otros procesos obstructivos: hematuria, infecciones de vías
urinarias y dolor abdominal característico.4• • 16
7
NGAL y NefroCheck (TIMP-2 y IGFBP-7), han emergido
como excelentes biomarcadores para la predicción temprana
y pronóstico de AKI. La AKI se subdivide en tres tipos según
la localización del defecto precipitante.
AKI prerrenal: el defecto se encuentra en el riego sanguíneo
antes de llegar al riñón. Las causas incluyen insuficiencia
del sistema cardiovascular y la hipovolemia consecuente.
AKI intrínseca: el defecto afecta los riñones. La causa más
común es la necrosis tubular aguda; otras causas incluyen
obstrucción/inflamación vascular y glomerulonefritis.
AKI posrenal: el defecto se encuentra en las vías urinarias
después de la salida del riñón. En general, ocurre insu­
ficiencia renal aguda como consecuencia de la obstruc­
ción de vías urinarias inferiores o la rotura de la vejiga.
La toxicidad renal con gravedad suficiente para iniciar
AKI incluye reacciones transfusionales hemolíticas, mio­
globinuria debida a rabdomiólisis, envenenamiento por

metales pesados/solventes, ingesta de anticongelante y toxi­

cidad por analgésicos y aminoglucósidos. Estas condiciones
Insuficiencia renal
lesionan directamente los túbulos renales. La hipoxia se
La lesión renal aguda (AKI) es un deterioro súbito de la produce por afecciones que comprometen el flujo sanguí­
Lesión renal aguda

función renal como resultado de un evento tóxico o hipóxico
agudo sobre los riñones. La AKI es una afección común y
seria que ocurre en casi 50% de los pacientes admitidos a
la unidad de cuidados intensivos. 1 8 Las definiciones de AKI
según riesgo, lesión, falla, pérdida de función y enfermedad
renal en etapa terminal (RIFLE en inglés) y Acute Kidney
Injury Network se basan en los cambios de creatinina sérica
y gasto urinario; sin embargo, ambas muestran poca especi­
ficidad y sensibilidad para la detección temprana de AKI. 1 9
neo renal, como choque séptico/hemorrágico, quemaduras
e insuficiencia cardíaca. Los síntomas de insuficiencia renal
aguda observados con mayor frecuencia son oliguria y anu­
ria ( <400 mL/día). La capacidad disminuida para excretar
electrolitos y agua provoca un incremento significativo del
volumen de líquido extracelular, lo cual da paso a edema
periférico, hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva.
No obstante, el más prominente es el inicio del síndrome
urémico o de la insuficiencia renal, en la cual se observan
 CAPÍTULO 27 Fu nción renal f1ffi@

Trombocitopatía

Tendencia al
sangrado
Pericarditis

Coma Poliuria

Anemia Pérdida de la
g rave Encefalopatía función
equilibradora
del agua
Pérdida de la
Retención de
producción de
toxinas endógenas Acidosis
eritropoyetina

Pérdida de la Falla de la
función endócrina homeostasis
del hierro

Retención
Falla para de fosfato
convertir
vitamina D
1 Hipertensión Hipocalcemia

Retención
de sodio Hiperparatiroidismo
Edema
pulmonar Edema
periférico Resorción ósea
FIGURA 27.7 Fisiopatología de la enfermedad
renal crónica.

valores incrementados de BUN y creatinina en suero junto
con los síntomas precedentes. El resultado de esta enferme­
dad es la recuperación o, en caso de daño renal irreversible,
la progresión a insuficiencia renal crónica.4-7
ERC es un síndrome clínico que ocurre cuando hay un
Enfermedad renal crónica
causa. Según Centers for Disease Control, 1 de 10 adultos
estadounidenses tiene cierto grado de ERC. La detección y
tratamiento tempranos son necesarios para prevenir la pro­
gresión a insuficiencia renal y las complicaciones como car­
diopatía coronaria. En 2002, la National Kidney Foundation
formuló lineamientos para el diagnóstico más temprano,

deterioro gradual de la función renal con el tiempo (figura así como para el tratamiento y prevención de su progresión.
27.7). Se define por la presencia de lesión renal o función Véase en la tabla 27.3 las cinco etapas de ERC. Desde que se
renal disminuida durante tres o más meses, sin importar la publicó la clasificación original, la ERC en etapa 3 se subdi-

,.,7 .
00 J TABLA 27 .3 Clasificación sistemática de las etapas de ERC
Etapa Descripción GFR (ml/min por 1 . 73 m2)
Daño renal con GFR normal o 1 GFR
2 Daño renal con GFR normal o JGFR
1 >90

3A l Moderado de GFR
60-89

38 l Moderado a grave de GFR

45-59

4 l Grave de GFR
30-44

5 I nsuficiencia renal
1 5-29
<15
GFR, tasa d e filtración glomerular; ERC, enfermedad renal crónica. Las etapas 1 a 5 ilustran l a progresión d e ERC.
Fuente: National Kidney Foundation. K/0001 C/inical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Executive Summary. New York, NY: National
Kidney Foundation; 2002:16.
mil PARTE tres Valoración de las funciones de los órganos sistémicos

vidió en GFR etapas 3A y 3B para reflejar con mayor preci­
sión la relación continúa entre una menor GFR y el riesgo
de mortalidad y desenlaces renales adversos. Los pacientes
que reciben tratamiento con diálisis se subclasifican como
GFR etapa 5D para destacar el grado de atención requerida.
La GFR y la evidencia de daño renal con base en la medición
de proteinuria u otros marcadores forman la base de esta
clasificación. 20
En años recientes, la estadificación según la albuminu­
ria se ha agregado a la estadificación según eGFR debido al
incremento gradual del riesgo de mortalidad, la progresión
de ERC y la enfermedad renal en etapa terminal con grados
más altos de albuminuria, independiente de eGFR. Las tres
etapas incluyen Al (ACR <30 mg/g) óptimo a incremento
leve con riesgo incrementado entre su relación con valores
entre 10 y 29 mg/g, A2 (ACR 30 a 299 mg/g) incremento
moderado y A3 (ACR <!:: 300 mg/g) incremento grave.
Estas condiciones que pueden precipitar AKI también
pueden provocar insuficiencia renal crónica. Otras tantas
causas de este síndrome se listan en la tabla 27.4.
cia, la hipertensión se manifiesta después, exacerbando la
lesión renal. Con el tiempo, puede evolucionar a insuficien­
cia renal crónica o síndrome nefrótico y cada uno puede
identificarse mediante sus síntomas y hallazgos de labora­
torio característicos. El tratamiento temprano de la diabetes
enfocado al control estricto de la glucosa en sangre y la pre­
vención del incremento de la presión arterial puede retrasar
el inicio de la insuficiencia renal crónica.
Además de la hipertensión y diabetes, la edad es un factor
predictivo clave de ERC. Debido al deterioro en la fertilidad
y el incremento de la esperanza de vida, se proyecta que el
porcentaje de la población de �65 años de edad aumente de
1 2.4% en 2000 a 1 9.6% en 2030, según U.S. Census Bureau.
Este incremento continuo durante la década pasada y las
demás por venir, contribuye de manera significativa a la
incidencia creciente de ERC.
La evidencia epidemiológica vincula la obesidad con
ERC e insuficiencia renal. Sin embargo, diabetes mellitus e
hipertensión tienen un efecto confusor potencial debido a

La incidencia de ERC ha aumentado en Estados Unidos

Incidencia creciente de ERC
E ST U D I O D E CASO 2 7 . 2
debido al incremento de diabetes, de la población de edad
avanzada, de la obesidad y el síndrome metabólico. La
diabetes mellitus puede tener efectos profundos sobre el Un hombre de 42 años de edad se presentó al hospital
sistema renal. Según la National Kidney Foundation, la dia­ admitiendo que había ingerido tres tazas de anticongelante
betes es la causa principal de ERC, ya que ocasiona 45% de y rodenticida hacía 10 horas. A su llegada al hospital, el
los diagnósticos de insuficiencia renal cada año (www.kid­ paciente se encontraba somnoliento y afebril, y sus signos
ney.org). Los efectos son principalmente glomerulares, pero vitales estaban dentro de parámetros normales. Sus resulta­
pueden ocurrir en todas las estructuras renales, y se piensa dos químicos se muestran a continuación. Se encontraron
que se producen por el entorno hiperglucémico anormal cristales de oxalato de calcio en orina (pH 5). Su tamizaje
que baña constantemente el sistema vascular.4•7 toxicológico urinario fue negativo.
Es típico que la diabetes afecte los riñones al provocar
glucosuria, poliuria y nicturia. Estos estados se producen por
1 39 mmol/L Osmolalidad 41 6 mOsm/
grandes demandas renales para producir una orina hiperos­
Na+
(suero) kg
mótica. Además, es común encontrar proteinuria (microal­
buminuria) leve entre 10 y 1 5 años después del diagnóstico K+ 4.3 mmol/L Gases en san-
original (véase la sección "Microalbúmina"). Con frecuen- gre (arterial)

94 mmol/L pH 7.26
�;1J TABLA 27.4
c1-
C02 1 0 mmol/L pC02 1 3 mm Hg
Etiología de la insuficiencia
-
renal crónica
Etiología Ejemplos 9 mg/dl 1 29 mm Hg
Enfermedades circulato­ Trombosis de vena renal,
BUN pOz

rias renales hipertensión maligna Creatinina 2.2 mg/dl

-- - � - - - - - --- - -
HC03- 1 8 mmol/L
Enfermedades glomeru­ Lupus eritematoso sis­
Glucosa 1 67 mg/dl Tiempo de 1 2.8 s
lares primarias témico, glomerulonefritis
protrombina
crónica - � -�- - --
Secuelas renales Gota, diabetes mellitus, 9.9 mg/dl Índice nor-
Ca2+ 1 .1
de enfermedades · amiloidosis malizado
metabólicas internacional
Enfermedades Tuberculosis, pielonefritis
inflamatorias crónica Albúmina 4.5 g/dl
Obstrucción renal Hiperplasia prostática,
cálculos
Deformidad renal Riñones poliquísticos, Se inició tratamiento con fomepizol (4 MP) para pre-
congénita hipoplasia renal venir el metabolismo de etilenglicol. El paciente se tornó
Otros condiciones Nefritis por radiación
 CAPÍTULO 27 Función renal ffj•
rol de lipoproteínas de alta densidad, hipertrigliceridemia
agitado y se intubó para protección de la vía aérea bajo
o hiperglucemia, es una afección prevalente en Estados
propofol (sedante-hipnótico). Se solicitó interconsulta
Unidos. En un estudio poblacional de una muestra repre-
con nefrología y se inició la hemodiálisis. Los resultados de
sentativa de la población general de ese país, el riesgo de
laboratorio de la mañana después de la primera hemodiáli­
ERC y microalbuminuria aumentó de manera progresiva
sis se listan a continuación. El nivel inicial de etilenglicol a
con una cantidad creciente de los componentes del sín-
partir de la presentación a la sala de urgencias se recibió al
drome metabólico.22 Los individuos con síndrome metabó-
mismo tiempo y se incluye abajo.
lico presentaron 2.6 veces el riesgo de desarrollar ERC en
comparación con aquellos sin síndrome metabólico. 22 Las
Na+ 1 43 mmol/L Albúmina 3.1 g/dl intervenciones dirigidas a los componentes bioquímicos del
síndrome metabólico pueden reducir el riesgo de ERC.
K+ 4.1 mmol/L Mg2+ 1 .6 mg/dl

c1- La hipertensión inducida por enfermedad renal puede

Hipertensión renal
1 08 mmol/L CK 405 U/L
deberse a un decremento de la perfusión renal, ya sea com­
C02 1 8 mmol/L Osmola- 364 mOsm/ pleta o parcial (isquemia). La ausencia de perfusión puede
lidad kg ser consecuencia de lesión traumática o estenosis de una
-----
arteria o arteriolas intrarrenales. La isquemia crónica de
BUN 8 mg/dl Gases en san- cualquier tipo provoca disfunción de la nefrona y necrosis
gre (arterial}
------ eventual. Los cambios resultantes en el volumen sanguíneo
Creatinina 3.1 mg/dl pH 7.4 y de los fluidos corporales dentro de los riñones desenca­
-- --- ---- denan la activación del sistema renina-angiotensina-aldos­
Glucosa 1 94 mg/dl pC02 26 mm Hg terona, desatando la vasoconstricción manifestada como
----- - hipertensión persistente.
Ca2+ 7.7 mg/dl p02 1 92 mm Hg La hipertensión renal puede evaluarse mediante la vigi­
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lancia de los niveles séricos de aldosterona, Na+ y renina.
- -
Etilen- 499.4 mg/dl HC03 1 5 mmol/L
Como resultado del efecto de aldosterona, los niveles séri­
glicol
cos de Na+ aumentan, los niveles séricos de K+ disminuyen
y aumentan los de K+ en orina.
El paciente permaneció intubado y sedado. Continuó
recibiendo hemodiálisis dos veces al día durante 4 horas
Diálisis
Terapia para AKI
por vez. El paciente continuó recibiendo fomepizol cada 1 2
horas y después d e cada ronda d e hemodiálisis. Este trata­ En pacientes con AKI, los síntomas urémicos, la hiperpo­
miento continuó hasta que la brecha aniónica y la brecha tasemia y acidosis descontrolada han sido indicaciones
osmolar se normalizaron. tradicionales de que los riñones son incapaces de excretar
los productos de desecho del organismo y era necesario un
Preguntas método sustituto en la forma de diálisis. Sin embargo, es
1 . ¿Cuál es la causa de la formación de los cristales de común que se instituya la diálisis antes de esta etapa. Se dis­
oxalato de calcio? ¿Cuál es la importancia clínica de la pone de varias formas de diálisis, y todas utilizan una mem­
formación de cristales de oxalato de calcio? brana semipermeable rodeada por un baño de dializado.
2. Calcule la brecha aniónica y la brecha osmolar para En la hemodiálisis tradicional ( eliminación de desechos
ambos conjuntos de resultados de laboratorio. En este de la sangre), la membrana es sintética y está fuera del orga­
caso, ¿cuál es la causa de dichas brechas? ¿Cuál es la nismo. La sangre arterial y el dializado se bombean a gran­
importancia clínica de estos valores? des velocidades ( 150 a 250 y 500 mL/min, respectivamente)
3. ¿Qué otros fármacos y toxinas pueden causar insufi­ en direcciones opuestas. La sangre se regresa a la circulación
ciencia renal aguda? venosa y el dializado se desecha. La difusión de solutos de
bajo peso molecular ( <500 Da) hacia el dializado se favo­
rece por este proceso, pero la depuración de los solutos de
que la obesidad es un factor de riesgo para diabetes e hiper­ mediano peso molecular (500 a 2 000 Da) es inadecuada. La
tensión, las dos causas más comunes de ERC e insuficiencia depuración de creatinina es cercana de 150 a 160 mL/min.
renal. Estudios recientes han demostrado que la obesidad En la diálisis peritoneal, el peritoneo actúa como la mem­
por sí misma incrementa el riesgo de lesión renal.2 1 Aunque brana de dializado y la gravedad se utiliza para introducir y
un individuo aumente de peso, la cantidad de nefronas eliminar el dializado. Se dispone de dos variaciones de diá­
continúa siendo la misma; no obstante, GFR aumenta para lisis peritoneal, la diálisis peritoneal ambulatoria continua
satisfacer la demanda metabólica creciente, lo cual provoca ( CAPD) y la diálisis peritoneal ciclada continua; no obstante,
lesión renal. el proceso es continuo en ambas; se realiza 24 horas al día, los
El síndrome metabólico, caracterizado por la presencia 7 días de la semana. En Estados Unidos, este método no es
de por lo menos tres de los siguientes factores de riesgo: tan riguroso como el método tradicional. Los solutos peque­
obesidad abdominal, hipertensión, cifras bajas de coleste- ños (p. ej., potasio) tienen tasas de depuración significativa-