HISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL – CLAP/SMR – OPS/OMS
Ips Del Primer Control Prenatal __________________________________
Nombres _______________________ Apellidos__________________________
Dirección De Residencia ________________________________
Documento De Identidad __________________________
Ciudad______________ Teléfonos___________ Celular__________________
Fecha De Nacimiento _______________ Edad ___________ Etnia __________
Nivel De Educación _________________
Estado civil
Casado(a) Soltero(a) Separado(a) Unión libre Divorciado(a) Viudo(a)
Régimen De Afiliación: Contributivo Subsidiado
SI NO
Antecedentes Familiares Personales Cirugía
Infertilidad
Tbc Cardiopatía
Nefropatía
Hipertensión
Violencia
Diabetes VIH+
Eclampsia Migraña
[Link]ólica
Preeclampsia
IMC > 29
Otra Condición Medica Disc. Sang.
Obstétricos SI NO
Gestas Previas Embarazo Planeado
Abortos C. Preconcepcional
Partos Fracaso Método Anticonceptivo
Cesárea Método Definitivo
Nacidos Vivos
Nacidos Muertos
Viven
Fin Embarazo Anterior
Antecedentes Gemelares
GESTACION ACTUAL
PESO ANTERIOR ________KG TALLA (cm) ________
EG CONFIABLE POR SI NO FPP día-mes-año
FUM FUM día-mes-año
ECO<20S.
DROGRA ALCOHO VIOLENCI
FUMA ACT. FUMA PAS. S L A
no si no si no si no si no si
1°trim
2°trim
3°trim
Si
Si previa durante Si DI ME No.
Embaraz Embaraz postparto/abort
VACUNAS No o o o Embarazo A S AÑO Dosis
tétano/difteria
TDAP
influenza
rubeola
hepatitis B
hepatitis A
Resultados VIH y SIFILIS Primer semestre _______________
Resultados VIH y SIFILIS Segundo semestre _______________
Resultados VIH y SIFILIS Tercer semestre ________________
CONSULTAS ANTENATALES
Edad altura FCF movi. clasif. lugar de
DIA MES AÑO Gestacional peso PA uterina presentación (lpm) fetales nut control
numero
DIA MES AÑO signos de alarma, exámenes y tratamientos RM próxima cita
Parto_________ Aborto ________
Fecha de Ingreso ____________
Carne NO __ SI __
Consultas Prenatales total _____
Hospitalizaciones en el Embarazo si ___ no ___
INICIO
espontaneo
inducido
cesar. Elect.
ROTURAS DE MEMBRANAS ANTEPARTO
FECHA___________________ NO SI
EDAD GESTIONAL DEL PARTO
SEMANAS ______ DIAS _____
PRESENTACION SITACION PESO ADECUADO PARA
CEFALICA LONGITUDINAL LA EDAD GESTACIONAL
PELVIANA OBLICUO NO
TRANSVERSAL TRANVERSO SI
ACOMPAÑANT
E TDP P
PAREJA
FAMILIAR
OTRO
NINGUNO
NACIMIENTO VIVO _______ MUERTO_______
HORA:
DIA ____ MES _____ AÑO ______
POSICION PARTO
SENTADA ______ CUCLILLAS ________ ACOSTADA _______
EPISIOTOMIA SI ____ NO ____
DESGARROS GRADO 1 – 4 ________
ALUMBRAMIENTO MANEJO ACTIVO SI ____ NO ____
PLACENTA SI NO
COMPLETA
RETENIDA
MEDICACION RECIBIDA
SI NO
Ocitocicos en TDP
Antibiótico
Analgesia
Anestesia Local
Anest. Región
Anest. General
Transfusión
Sulfato de MG
