H I S T O R I A C L I N I C A P E R I N ATA L - C L A P - O P S / O M FECHA DE NACIMIENTO RAZA ALFA ESTUDIOS ESTADO CONTROL

S
NOMBRE día mes año blanca BETA CIVIL PRENATAL EN
si ninguno primaria unión
DOMICILIO indígena casada estable
PARTO EN
mestiza secund. univers.
LOCALIDAD EDAD (años) no
negra soltera otro

TELEF.
< de 16 años en el NUMERO
> de 40 otra mayor nivel IDENTID.
ANTECEDENTES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
cirugía tracto
FAMILIARES PERSONALES reprod.
no si no si infertilidad menos de 6 meses
TBC ULTIMO PREVIO más de 5 años

diabetes VIH + <2500g 3 espont.

I II consecutivos muertos no
cardiop/ nacidos ra. EMBARAZO PLANEADO si
1 sem.
hipertensión nefrop. >4500g partos cesáreas muertos FRACASO METODO ANTICONCEP.
preeclampsia cond. médica
eclampsia grave preeclampsia- después

otros eclampsia ra. no barrera DIU píldora depo natural

1 sem. usaba hormonal

GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE MOVIM. FETALES CIGARRILLOS no si ANTITETANICA ANTIRUBEOLA EX. NORMAL si no
desde POR DIA previa no
PESO ANTERIOR TALLA (cm) por FUM Eco día mes ALCOHOL vigente si no ODONT.
sabe
<20 s.
FUM

si
1
a
DOSIS 1 embarazo MAMAS
Kg no DROGAS
0= no fuma a CERVIX
2 no
mes
FPP

gestación
BACTERIURIA GRUPO Rh PAPANICOLAOU VIH VDRL/RPR SIFILIS VDRL/RPR Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 ESTREPTOCOCO B PELVIANA
solicitado <20 sem confirmada 20 sem indicados sem intento versión externa
+_ vigente
por FTA Fe Folatos
35 - 37 semanas

no
se
no
solicitado solicitado si no no
no si
no
, g si si , g
no
hizo Sensibil. se se se si no cefálica
hizo no hizo no no <11.0g
no si se <11.0g hizo
hizo
día
mes edad peso PA altura presen latidos signos de alarma, exámenes, tratamientos próxima cita
gest. uterina tación fetales
1
2
3
4
5
6
7
PARTO ABORTO
CONSULTAS enHOSPITALIZ.
PRENATALES EMBARAZO CORTICOIDES ANTENATALES INICIO RUPTURA
MEMBRANAS EG sem. Tiempo hasta el parto
EDAD GEST. por FUM PRESENTACION
CARNÉ CICLO UNICO espontáneo al parto cefálica
FECHA DE INGRESO total días ANTEPARTO semanas días
día mes año completo múltiples inducido no pelviana
si d h por Eco.
semana
no incompl. ninguna inicio cesar. elect. si <37 sem 18 hs. transversa

hora min COMPAÑIA POSICION Contr. / 10’ DILATACION ALTURA FCF / DIPS NOTAS no si no si
ninguna
no

er
no si corioamnionitis 1 trim.

HEMORRAGIA
HTA previa do
infec. urinaria
si

HTA inducida 2 trim.

ENFERMEDADES

embarazo amenaza er
parto preter. 3 trim.
preeclampsia
TRABAJO detalles en
DE PARTO partograma

eclampsia R.C.I.U. postparto

rotura prem. infección
cardiop/ de membranas
nefrop puerperal
diabetes I II G
código

otra cond.
grave
NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE fetos INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO órden espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
MUERTO
código

anteparto ignora forceps vacuum

parto momento 0=único
ACOMPAÑANTE no MgSO4
EPISIOTOMIA

OCITOCICOS EN PLACENTA LIGADURA CORDON

MEDICACION

POSICION PARTO DESGARRO ocitocina antibiot. analgesia anest. regional anest. gral transfusión
pareja otro sentada cuclillas acostada Grado no ALUMBRAMIENTO COMPLETA precoz (<30s) no no no no no no no
si 1 2 3 ocitocina otro ninguno si no
familiar ninguno tardía (>30s) si si si si si si si
4
RECIEN NACIDO PER. CEFALICO EG CONFIABLE PESO APGAR no si FALLECE en ATENDIO médico enf./obst. auxil. estud./empir. otro Nombre
SEXO O2 SALA de PARTO
REANIMACION

PESO AL NACER sem. dias E.G. PARTO

f m , cm er
1 min. máscara si no
adec. tubo NEONATO
LONGITUD REFERIDO otro
g FUM ECO peq. masaje [Link]. hosp. hosp.
no
definido menor 2500 , cm ESTIMADA gde.
5
to
adrenalina PUERPERIO
g
Descripción de códigos en el

DEFECTOS hora min TºC pulso PA invol. loquios

ENFERMEDADES
código

TAMIZAJE NEONATAL NORMAL Meconio Boca

CONGENITOS VDRL TSH Hbpatía Audición Bilir. 1er día arriba
menor
no si
mayor
no
código

no
se
reverso

hizo
Notas

EGRESO RN
HCPESAVP-10/02

vivo EDAD LACTANCIA PESO EGRESO MATERNO viva ANTIRUBEOLA ANTICONCEPCION ligadura
AL
días completos exclusiva barrera
vivo después de traslado EGRESO (g) viva despuésde traslado POST PARTO tubaria
día mes día mes
<1 día parcial no si ninguna DIU natural
fallece fallece
fallece después de traslado fórmula fallece después de traslado referida hormonal otro

Nombre Recién Nacido Responsable Responsable

NUMERO
IDENTID.

1 Completar sólo para partos vaginales (luego del parto) 2 Completar para todos los partos (al egreso hospitalario materno)
Ocitocina para
Uterotónicos para manejo activo del alumbramiento día mes año

conducción del Fecha del egreso materno Edad de la madre

trabajo de parto (desde el nacimiento hasta la expulsión de la
placenta)
(hasta el Medicación usada Si se usó ocitocina: Estado de la madre Estado del Recién Nacido
nacimiento) Alta viva (a Alta vivo (a domicilio)
Vía de
administración domicilio)
No se usó Ningun Dosis
a Intramuscul Muerta Muerto
Intramuscula (UI)
Trasladada a otro hospital Aloj. conjunto o cuidados intermedios
Ocitocina ar
r (UCI) Trasladada a otro UCIN en este hospital
Otros
07/2004
OFR3.0

Intravenosa Intravenos hospital (no UCI)

a
 Uterotónicos en el Post Parto inmediato Si hubo traslado, especifique Trasladado a otro hospital
(desde la expulsión de la placenta hasta la salida de la mujer de la sala dónde Si hubo traslado, especifique dónde

SIP
de partos)
CLP2003-01GL No se usaron Ocitocina Otros

Episiotomía Desgarro Sutura por episiotomía Transfusión de sangre si

Placenta retenida si Estuvo internado en UCIN no si
no día mes año
Estuvo internada en UCI
no
Grado o desgarro perineal extracción
no 1 2 3 n manual otros Datos a obtener por el recolector de datos del Proyecto Guías
no si o
4 no si 3 Completar sólo para madres 4 Completar sólo para RN trasladados
trasladadas (al alta definitiva) o internados (al alta definitiva)
Estado de Estado del RN
la madre Fech Fecha
año
Pegar etiqueta a
con número de Alta vivo (a domicilio) día

control Alta viva dí mes año

mes n
a
(a
SIP domicilio) o
Muerto
Muerta
 H I S T O R I A C L I N I C A P E R I N ATA L - C L A P - O P S / O M FECHA DE NACIMIENTO

S
NOMBRE
EDAD
archivar en

DOMICILIO
el hospital

NUMERO
IDENTID.
Para

viven FIN EMBARAZO ANTERIOR

al CLAP
enviar
Para

2 Completar para todos los partos (al egreso hospitalario materno)

día mes año
Fecha del egreso materno Edad de la madre

Estado de la madre Estado del Recién Nacido

Alta viva (a domicilio) Alta vivo (a domicilio)
Muerta Muerto
Trasladada a otro hospital (UCI) Aloj. conjunto o cuidados intermedios
Trasladada a otro hospital (no UCIN en este hospital
SiUCI)
CLP2003-01GL ALTA 1 OFR3.0

hubo traslado, especifique Trasladado a otro hospital

dónde Si hubo traslado, especifique dónde

Transfusión de sangre no
si Estuvo internado en UCIN no si
Estuvo internada en UCI no
05/2004

no si
3 Datos a obtener por el recolector de datos del Proyecto Guías
no si
Completar sólo para madres 4 Completar sólo para RN trasladados
trasladadas (al alta definitiva) o internados (al alta definitiva)
Estado de Estado del RN
la madre Fech Fecha
año
Pegar etiqueta
con número de a
Alta vivo (a domicilio) día

control Alta viva dí mes año

mes n
a
ALTA 1 (a
domicilio) o
Muerto
 H I S T O R I A C L I N I C A P E R I N ATA L - C L A P - O P S / O M S FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE día mes año

archivar en DOMICILIO
el hospital mestiza
EDAD (años) no secund. univers.
soltera otro
negra años en el
Para

< de 16 NUMERO
IDENTID.
> de 40 otra mayor nivel
gestas previas
abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
al CLAP

3 espont.
enviar

consecutivos
Para

partos

7
PARTO ABORTO CONSULTAS enHOSPITALIZ.
PRENATALES EMBARAZO CORTICOIDES ANTENATALES INICIO RUPTURA EDAD GEST. PRESENTACION
MEMBRANAS EG sem. Tiempo hasta el parto al parto por FUM
FECHA DE CARNÉ total días CICLO UNICO espontáneo cefálica
ANTEPARTO semanas días
INGRESO
día mes año completo múltiples inducido no pelviana
si d h por Eco.
semana
no incompl. ninguna inicio cesar. elect. si <37 sem 18 hs. transversa

hora min COMPAÑIA POSICION Contr. / 10’ DILATACION ALTURA FCF / DIPS NOTAS no si no si
no

ninguna er
no si corioamnionitis 1 trim.

HEMORRAGIA
DE PARTO
TRABAJO

NACIMIENTO MULTIPLE
VIVO hora min día mes año fetos INDICACION PRINCIPAL DE
MUERTO órden espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
anteparto ignora
parto forceps vacuum
momento 0=único
ACOMPAÑANTE no MgSO4
EPISIOTOMIA

OCITOCICOS EN PLACENTA LIGADURA CORDON

MEDICACION

POSICION PARTO DESGARRO

pareja otro sentada cuclillas acostada Grado no ALUMBRAMIENTO COMPLETA precoz (<30s) no
si 1 2 3 ocitocina otro ninguno si no
familiar ninguno tardía (>30s) si
4
RECIEN NACIDO PER. EG CONFIABLE PESO APGAR no si FALLECE en ATENDIO médico enf./obst. auxil. estud./empir. otro Nombre
CEFALICO
SEXO sem. dias E.G. O2 SALA de PARTO
REANIMACION

PESO AL NACER PARTO

f m , cm er
1 min. máscara si no
adec. tubo NEONATO
LONGITUD REFERIDO otro
g FUM ECO peq. masaje [Link]. hosp. hosp.
no
definido menor 2500 , cm ESTIMADA gde.
5
to
adrenalina PUERPERIO
g
hora min TºC pulso PA invol. loquios
HCPESAVP-10/02

1 Completar sólo para partos vaginales (luego del parto)

Ocitocina para Uterotónicos para manejo activo del alumbramiento
conducción del (desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta)
trabajo de
parto (hasta el Medicación usada Si se usó ocitocina:
nacimiento)
07/2004

Vía de administración
OFR3.0

No se usó Ninguna Dosis (UI)

Intramuscular
Intramuscular
Ocitocina
CLIN 1

Intravenosa Intravenosa
Otros
CLP2003-01GL

Uterotónicos en el Post Parto inmediato

(desde la expulsión de la placenta hasta la salida de la mujer de la sala de
partos)
No se usaron Ocitocina Otros
Episiotomía Desgarro Sutura por episiotomía Placenta retenida
Grado o desgarro perineal extracción
no 1 2 4 no manual
no si 3 no si otros
 Pegar etiqueta
con número de
control
SIP