Historia Clinica

I. FILIACIÓN
1. NOMBRE:
2. EDAD:
3. SEXO:
4. ETNIA:
5. RELIGIÓN:
6. LUGAR DE NACIEMIENTO:
7. FECHA DE NACIEMIENTO:
8. PROCEDENTE:
9. ESTADO CIVIL:
10. GRADO DE INSTRUCCIÓN:
11. OCUPACIÓN:
12. INFORMANTE:
13. FECHA DE INGRESO:
14. FECHA DE REALIZACIÓN DE LA HISTORIA:
15. HISTORIA REALIZADA POR:
I. ANAMNESIS
1. TIEMPO DE ENFERMEDAD
2. SINTOMAS PRINCIPALES
3. CURSO
4. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
II. ANTECEDENTES
1. PERSONALES:
a) PRENATAL
i. EDAD DE LA MADRE
ii. FÓRMULA OBSTÉTRICA: G____ P____ A____ C____
iii. CONTROLES PRENATALES:
iv. MEDICACIÓN DURANTE EL EMBARAZO:
b) NATALES:
i. TIPO DE PARTO: SEMANAS DE G
ii. COMPLICACIONES:
c) POSTNATALES:
i. DESARROLLO
1. SE SENTÓ:
2. SONRIÓ:
3. GATEÓ:
4. CAMINÓ:
5. LENGUAJE:
ii. INMUNIZACIONES:
iii. ALERGIAS
iv. ALCOHOL
v. TABACO
vi. DROGAS
2. PERSONALES PATOLÓGICOS:
a) ERUPTIVAS
 b) IRA
c) EDA
d) OPERACIONES
e) TRANSFUCIONES
f) ACCIDENTES
3. GINECO-OBSTÉTRICOS:
a) MENARQUIA
b) CICLO
c) IRS
d) USO DE ANTICONCEPTIVOS
e) FUM
f) FÓRMULA OBSTÉTRICA: G____ P____ A____ C____

4. FAMIIARES.
a) MADRE:
b) PADRE:
c) HERMANOS:
d) OTROS:
5. SOCIOECONÓMICOS
a) TIPO DE VIVIENDA
b) MATERIAL
c) AGUA___ DESAGÜE__ LUZ___RECOJO DE BASURA_____
d) MASCOTAS
e) VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES
III. EXAMEN FISICO
a) GENERAL:
TEMPERATURA _____ PRESIÓN ARTERIAL_____ FC____ FR_____
SATO2_____PC_____PA____PESO_____ TALLA _____IMC_____
___EG,___EH,___EN,_________________(LOTEP)
b) REGIONAL:
i. PIEL
ii. CABEZA:
1. OJOS
2. NARIZ
3. BOCA
4. OIDOS
iii. CUELLO
iv. TORAX
1. CARDIOVADCULAR
2. RESPIRATORIO
v. ABDOMEN
vi. UROGENITAL
vii. RECTAL
viii.COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES
ix. NEUROLÓGICO
IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA