HISTORIA CLÍNICA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Origen/Procedencia: [Si procede de Cali, anotar adicionalmente el barrio].

Ocupación: [La mayoría son amas de casa].
Escolaridad: .
Estado Civil: .
Seguridad Social: [Si refiere “tengo la carta” debe escribir “VINCULADA”].
Informante: [Sólo si no es la paciente].
Calidad de la Información: [Esto es opcional].

MOTIVO DE CONSULTA
Literal como lo refiere la paciente (entre comillas). Si es remitida redacte los diagnósticos tal como aparecen en la hoja de
remisión (ejemplo, “Paciente remitida de periferia [u hospital tal] con Diagnósticos: 1…, 2…, etc”).

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente G_P_V_A_C_E_Gem_Mo_M_ con FUR del DD/MM/AA, edad gestacional de XX semanas por amenorrea confiable
o no confiable (¿y por qué?), con ECO #1 del DD/MM/AA que reporta XX semanas extrapoladas hoy a XX semanas acorde
o no acorde con amenorrea. Inicie con la fecha y hora de los eventos ocurridos, luego describa los signos o síntomas, o los
hallazgos; ejemplo: Hoy a las 10:00 am en CPN se encuentra TA de 140/90 mmHg, además la paciente refirió cefalea
holocraneana, tinnitus, fosfenos, visión borrosa, epigastralgia, mareo (o sin signos premonitorios de eclampsia); además
edema progresivo de 10 días de evolución en miembros inferiores. Si tiene proteinuria describirla; si recibió manejo describir
(Nifedipino, Sulfato de Mg, etc).
Siempre independientemente de la causa de consulta, finalizar la enfermedad actual preguntando si hay actividad uterina,
sangrado vaginal, amniorrea y movimientos fetales.
Con respecto al flujo vaginal describir: color [transparente, blanco, amarillo, verde, grisáceo], consistencia [grumoso, líquido],
además si es fétido. Se debe preguntar si hay presencia de prurito o no. Para preguntar por la amniorrea, si es positivo: que
estaba haciendo, si mojo el protector: ¿alcanzo el calzón o le baja por la pierna y forma charco en el piso? Se deben buscar
los signos de corioamnionitis. Si la paciente presenta anemia: anotar Hb, Hto, VCM; se debe decir si la anemia es normocítica,
normocrómica; si toma hierro, dosis y desde que edad gestacional. Si el diagnóstico es diabetes gestacional, es importante la
fecha de la curva de tolerancia a la glucosa oral y su resultado, el manejo instaurado, la dieta y describir los resultados de las
glicemias de control.

EMBARAZO ACTUAL
Inició controles prenatales a las XX semanas, se ha realizado X número de CPN que reportan cifras tensionales en rangos de
normalidad; la paciente inició con XX kg de peso, IMC XX, con ganancia de peso de XX en XX semanas (se resta entre el
último peso y el primer peso de los controles). Toda esta información se saca del carnet de CPN. Se debe describir la evolución
de la altura uterina, si esta es adecuada o no según EG.
Anotar: Vacunación de Tétano, Valoración por Odontología, Valoración por Psicología, Valoración por Nutrición.
Se debe registrar si la paciente recibió sulfato ferroso, ácido fólico, calcio, y desde que semana de gestación.
Ecografías: ECO #1: Fecha, EG extrapolada a la fecha, si esta es o no acorde con la amenorrea.
ECO #2: Lo mismo que con la ECO #1, si es el del último trimestre adicionar el peso estimado fetal.
Si hay alteraciones adicionales se transcriben aquí.

PARACLÍNICOS
Registrar los resultados de HIV, VDRL (ó RPR), HBsAg, grupo sanguíneo y Hb. Se deben describir otros exámenes de rutina
como: Citología Vaginal, Test de O’Sullivan, Frotis Vaginal, Urocultivo, IgG e IgM de Toxoplasmosis, Cultivo Recto-Vaginal
para SGB; si no los tiene denotarlo. Recuerde que los exámenes descritos dependen de la EG de la paciente. Si un examen
esta alterado, describir el tratamiento, la dosis, por cuantos días. Ejemplo: Urocultivo con 100.000 UFC que se trató con
Cefalexina TAB 500 mg por 7 días.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y HOSPITALIZACIONES DE EMBARAZO ACTUAL

Iniciar con EG a la que ocurrió el evento, el diagnóstico, el manejo, si requirió hospitalización o no. Ejemplo: A las 10 sem anas
hubo amenaza de aborto, con sangrado por 3 días, manejada con reposo. A la 26 semana, amenaza de parto pretermino, recibió
Nifedipino por 3 días, fue hospitalizada en periferia por 5 días.

ANTECEDENTES PERSONALES
Recuerde describir los antecedentes positivos o los negativos pertinentes según la edad de la paciente. 1) Patológicos (sólo
en mayores de 40 años, HTA, Diabetes, Tiroides, Cáncer), 2) Quirúrgicos, 3) Traumáticos, 4) Tóxicos (fuma, bebe, consume
SPA).

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes de padres y hermanos (HTA, DM, Preeclampsia, Parto Pretérmino).
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Ciclos menstruales: Regulares (ejemplo: 28x4x5 ppd) o irregulares.
Anticoncepción: Oral o Inyectable.
ETS: Niega.
Fecha de Última Citología (FUC): Negativo para lesión premaligna/maligna.
Menarca: XX años; Sexarca: XX años.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Primer embarazo: mes y año del evento, describir si hubo complicaciones (Preeclampsia, Diabetes Gestacional, etc), si el
puerperio fue institucionalizado o se realizó en el hogar, es importante saber quien atendió el parto (médico, partera, particular),
la EG al momento del parto, conocer si el parto fue vaginal o por cesárea. Biometría del RN.
Segundo embarazo: lo mismo y así sucesivamente hasta describir todas las gestaciones incluyendo abortos. Si hubo aborto,
se debe detallar las semanas de gestación, si este fue espontáneo o inducido, si se realizó legrado o no, y las complicaciones.

REVISIÓN POR SISTEMAS

En el 99% de los casos, si se hizo una buena enfermedad actual y para optimizar el tiempo se pone: “Sólo lo referido en la
enfermedad actual”.

EXAMEN FÍSICO
Paciente ingresa por sus propios medios orientada, colaboradora, en buenas condiciones generales.
Signos Vitales: T/A: , FC: , FR: , T°: °C, SO2: %.
C/C: Mucosas hidratadas, rosadas o pálidas.
C/P: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, sin soplos; MV presente, bilateral, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: Útero grávido, fondo uterino ocupado, feto único vivo dorso izquierdo o derecho, presentación (cefálico-podálico),
situación (longitudinal-transverso), encajado o no, Altura Uterina: XX cm, FCF: XXX lpm, Actividad Uterina: 3x35’’x10’, con
movimientos fetales ++.
Genitourinario: Dilatación: cm, Borramiento: %, Estación . Cuello corto, blando, membranas íntegras. Si es necesario describa
el Bishop. Si es primigestante se describe si la pelvis es Ginecoide, Androide, etc.
Extremidades: No edemas, ROT: ++/++++, móviles.
SNC: No déficit.

ANÁLISIS/PLAN
Se comenta con el Dr , paciente de XX años G_P_ V_A_ con embarazo de XX semanas por amenorrea confiable
o seguimiento ecográfico, quien consulta (o es remitida) por presentar cuadro de . Al examen físico se encuentra
(generalmente se escriben los hallazgos pertinentes, por ejemplo, T/A, premonitorios de Preeclampsia), por lo cual
se considera diagnóstico de (ejemplo: Preeclampsia Severa) y se inicia tratamiento con
(ejemplo: Sulfato de Mg, Nifedipino), además se piden laboratorios, etc. Suele ser necesario describir los hallazgos
ginecológicos para hacer el diagnóstico de trabajo de parto en fase activa, por ejemplo dilatación y borramiento. Recuerde, si
la paciente tiene varios problemas o diagnósticos, se deben sustentar uno por uno.

Diagnósticos:
1) G_P_ V_A_ (Sólo las que apliquen).
2) Embarazo de XX semanas.
3) FUV cefálico, dorso izquierdo o derecho.
4) Diagnóstico orientado al problema.

NOMBRE DEL E4 SELLO Y FIRMA DEL RESIDENTE O DOCENTE

Nota: No olvide llenar órdenes médicas