HEMORRAGIA POSTPARTO

HEMORRAGIA POSTPARTO

Epidemiologa
Segn la OMS, ms de medio milln de
mujeres mueren cada ao por
complicaciones asociadas al embarazo y
parto
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EPIDEMIOLOGA
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EPIDEMIOLOGA
La hemorragia postparto (HPP) constituye
la principal causa de mortalidad materna en
todo el mundo, principalmente en pases en
va de desarrollo.
La HPP es causa de mortalidad materna
entre un 25 y 60% en distintos pases.
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DEFINICIN
Se denomina hemorragia postparto a la
prdida de 500 mL de sangre o ms en las
primeras 24 horas terminada la tercera
etapa del trabajo de parto.
Descenso del hematocrito igual o mayor al
10% del valor preparto
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FISIOLOGIA
Al final de un embarazo a trmino, 500-800
ml de sangre fluyen a travs del torrente
sanguneo al sitio placentario cada minuto.
El principal mecanismo de hemostasia se da
a travs de la CONTRACTILIDAD y
RETRACTILIDAD.
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CLASIFICACIN
La hemorragia postparto se clasifica segn el
tiempo de presentacin en:
Hemorragia Postparto Inmediata.
Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el canal
de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia Postparto Tarda
Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del
parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al
parto y al final del puerperio (42 das).
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Etiologia
Multifactorial

La HPP inmediata es la ms comn

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CLASIFICACIN
Segn el sitio de orgen, se puede clasificar en:
Uterinas:
Hipotona o atona uterina.
Retencin placentaria y/o restos.
Placentacin anormal (Acretismo)
Inversin uterina.
Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
No uterinas:
Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotoma.
Coagulopatas.
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ATONA UTERINA
Se trata de un cuadro en el que el tero,
luego de haber expulsado la placenta, no se
retrae ni se contrae alterndose as la
hemostasia.
Es la causa ms frecuente de hemorragia
posparto inmediata.
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RETENCIN DE LA
PLACENTA O RESTOS
Se entiende como la no expulsin de la
placenta dentro de los 30 min. que suceden
al parto del feto, o su expulsin parcial.
Interfiere con la contractilidad y
retractilidad.
La retencin de restos placentarios es la
causa ms frecuente de hemorragia
posparto tarda.
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RETENCIN DE LA
PLACENTA O RESTOS
Factores predisponentes
Antecedente de cesrea
legrado uterino
Fibromatosis uterina
Adherencia anormal de la placenta
Lbulo placentario aberrante
Mala conduccin del parto, mal manejo del
alumbramiento.
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INVERSIN UTERINA
Es el prolapso del fondo uterino hasta el
cuello o su travs, que puede no sobrepasar
el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.
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TRAUMATISMO UTERINO
Los traumatismos pueden ser:
Ruptura uterina
Desgarros cervicales
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RUPTURA UTERINA
Factores predisponentes:
Antecedente de cicatriz uterina
Parto prolongado o precipitado
Hiperdistensin uterina
Hiperestimulacin con oxitocina
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Ruptura uterina
Completa
Compromiso del peritoneo visceral
Frecuente extrusin fetal
Incompleta
Indemnidad del peritoneo visceral
Feto intrauterino
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MANIFESTACIONES
CLINICAS
En la hemorragia posparto existen signos que son:
Sangrado por va vaginal de moderado a grave.
Hipotensin.
Taquicardia.
Oliguria.
Taquipnea.
Palidez.
tero flcido o con desgarros del canal del parto.
Abdomen agudo.
Alteracin del estado de conciencia
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DIAGNOSTICO
Identificar factores predisponentes
Revisar antecedentes personales
Establecer la etiologa del sangrado
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Complicaciones
Anemia
Falla sistlica
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Shock
Muerte
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TRATAMIENTO Y
PREVENCIN
El alumbramiento cobra una importancia
vital para una correcta atencin y
prevencin de la hemorragia
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TRATAMIENTO Y
PREVENCIN

Tipos de manejo del alumbramiento:

Manejo fisiolgico (expectante)
Manejo activo
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TRATAMIENTO Y
PREVENCIN
Manejo fisiolgico (expectante)
No se utilizan oxitcicos
Se expulsa la placenta por gravedad y el
esfuerzo materno
Se pinza el cordn despus de la expulsin de
la placenta
Tiempo de alumbramiento: 30 min
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TRATAMIENTO Y
PREVENCIN
Manejo activo
Se administran oxitcicos
Se pinza el cordn
Se expulsa la placenta mediante traccin
controlada del cordn (TCC) con contratraccin
sobre el fondo
Se masajea el fondo
Tiempo de Alumbramiento: 5 minutos
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Manejo activo del alumbramiento

Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

En el primer minuto despus del 5-10 unidades IV disueltas en 500

nacimiento del bebe cc de SSN para suministrar 40 a
Aplicar 10 unidades de oxitocina 60 mU/m (de 4 a 6 cm3/m).
IM
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Manejo activo del alumbramiento

Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

2 3

Extraer la placenta mediante Luego de la expulsin de la

traccin controlada del cordn placenta, masajear el tero
umbilical, presionando
vigorosamente en sentido
simultneamente sobre el tero en
sentido contrario (contratraccin) transversal por encima del
abdomen bajo
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MANEJO ACTIVO DEL

ALUMBRAMIENTO

Maniobra de Brandt-
Andrews para la traccion del
cordon.

Una firme traccion aplicada

a el cordon umbilical con
una mano y con la otra aplica
contrapresion suprapupica.
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TRATAMIENTO Y
PREVENCIN
El manejo activo demostr superioridad
frente al manejo expectante.
62% (68%; 54%) en reduccin de Hemorragia
Posparto (HPP) > 500ml,
67% (79%;49%) reduccin HPP >1.000ml
60% (71%;45%) reduccin Hb <9g/dl
66% (78%;47%) de transfusiones.

(Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active vs. expectant management

in the third stage of labour. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003.
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El manejo activo de la tercera etapa del

parto se debe ofrecer a todas las mujeres
porque reduce el ndice de hemorragia
post-parto debido a atona uterina, y ofrece
una correcta profilaxis
independientemente del factor de riesgo.
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TRATAMIENTO Y
PREVENCIN
Manejo del Sangrado:
Lquidos Endovenosos, Sangre fresca, Plasma
Compresin y masaje bimanual
Oxitocicos, prostaglandinas ,ergonovina
Raspado
Taponamiento uterino
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PASO 1
Iniciar una infusin intravenosa (dos vas permeables si la
mujer esta en shock) y administre lquidos (solucin salina
normal o Lactato Ringer) a una velocidad apropiada al estado
de la mujer

Cateterizar la vejiga y medir la diuresis periodicamente

Tome muestra para hematocrito/ hemoglobina y solicite

pruebas cruzadas

Verifique si la placenta ha sido explulsada y si esta completa

Examine el cuello, vagina y perine para detectar desgarros

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TRATAMIENTO
Se determinar la causa del sangrado post
parto e iniciar el manejo especifico lo ms
rpidamente de acuerdo a la evolucin del
caso teniendo como objetivo el control de la
hemorragia
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Si el tero no se contrae o lo hace en forma

insuficiente (atona o hipotona uterina)

Continu masajeando el tero

Utilice los medicamentos oxitcicos (oxitocina
o misoprostol), juntos o en forma secuencial.
Transfundir segn necesidad
Si el sangrado continua, verificar si la placenta
est completa
Extraer el tejido residual
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COMPRENSIN
BIMANUAL DEL TERO

Tecnica del masaje

bimanual para atonia
uterina. Se realiza
colocando una mano en
la vagina y empujando
en contra de el cuerpo
del utero mientras que
la optra mano
comprime el fondo
desde la pared
abdominal.
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Si hay signos de retencin de fragmentos

placentarios extraiga el tejido placentario residual
bajo sedacin, mediante revisin manual de la
cavidad uterina.

Si el sangrado persiste realice legrado instrumental

con una cureta gruesa.
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ESQUEMA DE USO DE LOS MEDICAMENTOS OCITOCICOS

Oxitocina ERGOMETRINA/ METILERGOMETRINA Misoprostol

IV: Infunda 20 UI
Dosis y va de en 1L de solucin IM o IV Intrarectal: 600 mcg
administracin salina normal a 60 (lentamente), 0.2mg
gotas por minuto

IV: infunda 20 UI Repita 0.2 mg IM despus de 15

Dosis continua en 1L de solucin minutos.
salina normal a 40 Si se requiere, administre 0.2 mg
gotas por minuto IM o IV (lentamente) cada 4 horas

No mas de 3L de
Dosis mxima solucin salina 5 dosis (total de 1 g) 1000 mcg
normal (60 UI de
oxitocina)

No administre en bolo Preeclampsia,

Precauciones IV hipertensin, Asma
cardiopata
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Oxitocina
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Ergometrina
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Misoprostol
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OMS recomienda uso de Oxitocina

para Manejo Activo porque:

Accin rpida
Bajo costo
Sin o minimos efectos
No tiene contraindicaciones
Ms estable al calor y la luz
Efectiva para prevenir HPP
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TRATAMIENTO Y
PREVENCIN
Manejo del Sangrado:
Tratamiento quirrgico Radical
Ligadura de arterias hipogstricas
Ligadura de uterinas o uteroovaricas
Histerectoma
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TRATAMIENTO Y
PREVENCIN
Manejo del Sangrado:
Tratamiento quirrgico Conservador
Tecnica de B Lynch
Sutura hemostatica
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TECNICA DE B-LYNCH
En 1997, B-Lynch y colaboradores reportaron un nuevo
abordaje de tratamiento quirrgico de la atona uterina.
Esta tcnica consiste en el pasaje de una sutura del tero
con una sutura continua para aplicar una compresin
sostenida de las paredes del tero.
Este procedimiento es mucho ms rpido y simple que
efectuar una histerectoma o la ligadura de la arteria ilaca
interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes
del mundo sugiere que esta tcnica
es muy efectiva.
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Es necesario extraer el tero de la cavidad abdominal . Una

vez confirmada la flacidez del tero y confirmado que no hay
restos de placenta en la cavidad uterina, nos encontramos ante
una atona uterina y se procede a realizar la sutura compresiva
del tero.
La tcnica consiste en el pasaje de una sutura continua con
ctgut cromico No. 2 en la cara anterior y posterior del tero,
empleando aguja curva con punta redonda de 6 cm de
dimetro.
Una vez terminado el pasaje de la sutura, se jala los extremos
de la sutura mientras el ayudante comprime las paredes del
tero en sentido vertical y antero-posterior en forma
sostenida, para poder amarrar los extremos del hilo,
ejerciendo una compresin sostenida entre las paredes del
tero.
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Antes de colocar el tero en la cavidad

abdominal, el cirujano debe cerciorarse que
no hay sangrado en los puntos de salida del
ctgut crmico. En caso de sangrado, se
utiliza puntos hemostticos en "U" con
ctgut crmico O y aguja de 3 cm de
dimetro y/o se realiza compresin manual
con gasa durante 3 minutos.
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La sutura compresiva del tero realiza una tensin

sostenida en las fibras musculares en sentido
vertical y antero-posterior. Esto permite la
adhesin de la pared anterior y posterior del tero
y el acortamiento de las paredes del tero en
sentido vertical, de tal forma que no permite la
formacin del espacio virtual del endometrio,
impidiendo la coleccin de sangre y realizara el
cierre "compresivo" de los vasos de las arterias
espirales
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Diversos estudios
demuestran que la sutura
compresiva del tero
disminuye el volumen de
prdida sangunea, el
empleo de transfusiones
sanguneas y la necesidad
de efectuar una
histerectoma para controlar
la hemorragia puerperal,
comparado con el mtodo
estndar.

An Fac Med Lima La sutura compresiva del tero en cesrea con

atona uterina 2004; 65(4) 245
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