H I S T O R I A C L I N I C A P E R I N ATA L - C L A P - O P S / O M S FECHA DE NACIMIENTO RAZA ALFA ESTUDIOS ESTADO CONTROL

NOMBRE día mes año blanca BETA CIVIL PRENATAL EN

ninguno primaria unión
indígena si casada estable
DOMICILIO PARTO EN
mestiza secund. univers.
EDAD (años) no soltera otro

TELEF.
LOCALIDAD negra
< de 16 años en el NUMERO
> de 40 otra mayor nivel IDENTID.

ANTECEDENTES cirugía tracto

no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
FAMILIARES día mes año
PERSONALES reprod.
no si no si infertilidad menos de 6 meses
ULTIMO PREVIO más de 5 años
TBC
VIH + <2500g 3 espont.
diabetes I II consecutivos muertos EMBARAZO PLANEADO si no
cardiop/ nacidos 1ra. sem.
hipertensión nefrop. >4500g partos muertos
cesáreas FRACASO METODO ANTICONCEP.
preeclampsia cond. médica
eclampsia grave preeclampsia- después
eclampsia no barrera DIU píldora depo natural
otros 1ra. sem. usaba hormonal
GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por MOVIM. FETALES CIGARRILLOS no si ANTITETANICA ANTIRUBEOLA EX. NORMAL si no
POR DIA previa no sabe
FUM

FUM Eco <20 s. desde

PESO ANTERIOR TALLA (cm) día mes ALCOHOL vigente si no ODONT.
si
DOSIS 1a 2a embarazo no MAMAS
1 DROGAS
FPP

no mes
Kg 0= no fuma gestación CERVIX
BACTERIURIA GRUPO Rh PAPANICOLAOU VIH VDRL/RPR SIFILIS VDRL/RPR Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb ³20 sem ESTREPTOCOCO B PELVIANA
vigente solicitado <20 sem confirmada ³20 sem indicados 35 - 37 semanas intento versión externa
+ por FTA
_ Fe Folatos
no se
no
solicitado solicitado si no no se
no si
no se
, g si si , g
no se
hizo Sensibil. hizo hizo hizo si no cefálica
no se no no <11.0g
no si hizo <11.0g

día mes edad peso PA altura presen latidos signos de alarma, exámenes, tratamientos próxima cita
gest. uterina tación fetales
1
2
3
4
5
6
7
PARTO ABORTO CONSULTAS HOSPITALIZ. CORTICOIDES ANTENATALES INICIO RUPTURA Tiempo hasta el parto
EDAD GEST. PRESENTACION
PRENATALES en EMBARAZO CICLO UNICO espontáneo
MEMBRANAS EG sem. al parto por FUM
FECHA DE INGRESO CARNÉ ANTEPARTO cefálica
total días semanas días
día mes año completo múltiples inducido pelviana
si no d h por Eco.
semana
no incompl. ninguna inicio cesar. elect. si <37 sem ³18 hs. transversa

hora min COMPAÑIA POSICION Contr. / 10’ DILATACION ALTURA FCF / DIPS NOTAS no si no si
no

ninguna

HEMORRAGIA
no si corioamnionitis 1er trim.
HTA previa
ENFERMEDADES

2do trim.
si

infec. urinaria
HTA inducida
embarazo amenaza 3er trim.
parto preter.
DE PARTO partograma
TRABAJO detalles en

preeclampsia
R.C.I.U. postparto
eclampsia
rotura prem. infección
cardiop/ de membranas puerperal
nefrop
diabetes I II G

código
otra cond.
grave
NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE fetos INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO órden espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO

código
MUERTO
anteparto parto ignora forceps vacuum
momento 0=único
no
EPISIOTOMIA

MEDICACION

ACOMPAÑANTE POSICION PARTO DESGARRO OCITOCICOS EN PLACENTA LIGADURA CORDON MgSO4 ocitocina antibiot. analgesia anest. regional anest. gral transfusión
pareja otro sentada cuclillas acostada Grado no ALUMBRAMIENTO COMPLETA precoz (<30s) no no no no no no no
si 1 2 3 4 ocitocina otro ninguno si no
familiar ninguno tardía (>30s) si si si si si si si

RECIEN NACIDO PER. CEFALICO EG CONFIABLE PESO APGAR no si FALLECE en ATENDIO médico enf./obst. auxil. estud./empir. otro Nombre
REANIMACION

sem. dias E.G. O2 SALA de PARTO

SEXO PESO AL NACER PARTO
f m , cm
adec.
1er min. máscara si no
LONGITUD tubo NEONATO
REFERIDO otro
g FUM ECO peq. masaje
5to aloj.conj. hosp. hosp.
PUERPERIO
Descripción de códigos en el reverso

no
definido menor 2500 g , cm ESTIMADA gde. adrenalina
hora min TºC pulso PA invol. loquios
ENFERMEDADES

DEFECTOS TAMIZAJE NEONATAL NORMAL

código

Meconio Boca
CONGENITOS VDRL TSH Hbpatía Audición Bilir. 1er día arriba
menor si
no
mayor
no
código

no se
hizo
Notas
HCPESAVP-10/02

EGRESO RN vivo EDAD LACTANCIA PESO AL EGRESO MATERNO viva ANTIRUBEOLA ANTICONCEPCION ligadura
días completos exclusiva EGRESO (g) POST PARTO barrera tubaria
día mes vivo después de traslado día mes viva despuésde traslado
<1 día parcial fallece no si ninguna DIU natural
fallece
fallece después de traslado fórmula fallece después de traslado referida hormonal otro
Nombre Recién Nacido Responsable Responsable
NUMERO
IDENTID.

1 Completar sólo para partos vaginales (luego del parto) 2 Completar para todos los partos (al egreso hospitalario materno)
Ocitocina para Uterotónicos para manejo activo del alumbramiento día mes año

conducción del (desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta)

Fecha del egreso materno Edad de la madre
trabajo de parto
(hasta el nacimiento) Medicación usada Si se usó ocitocina: Estado de la madre Estado del Recién Nacido
Vía de administración Alta viva (a domicilio) Alta vivo (a domicilio)
No se usó Ninguna Dosis (UI)
Intramuscular Muerta Muerto
Intramuscular Ocitocina Trasladada a otro hospital (UCI) Aloj. conjunto o cuidados intermedios
OFR3.0 07/2004

Intravenosa Otros Intravenosa Trasladada a otro hospital (no UCI) UCIN en este hospital
Uterotónicos en el Post Parto inmediato Si hubo traslado, especifique dónde Trasladado a otro hospital
(desde la expulsión de la placenta hasta la salida de la mujer de la sala de partos) Si hubo traslado, especifique dónde
CLP2003-01GL SIP

No se usaron Ocitocina Otros

Transfusión de sangre no si
Episiotomía Desgarro Sutura por episiotomía Placenta retenida Estuvo internada en UCI no si Estuvo internado en UCIN no si
Grado o desgarro perineal extracción
no si
no 1 2 3 4
no si
no manual otros Datos a obtener por el recolector de datos del Proyecto Guías
3 Completar sólo para madres 4 Completar sólo para RN trasladados
trasladadas (al alta definitiva) o internados (al alta definitiva)
Estado de Estado del RN Fecha
Pegar etiqueta la madre Fecha Alta vivo (a domicilio) día mes año
con número de control
Alta viva día mes año
SIP Muerto
(a domicilio) no
Muerta Continúa internado al 7º día de nacido si
 H I S T O R I A C L I N I C A P E R I N ATA L - C L A P - O P S / O M S FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE
Para archivar
en el hospital DOMICILIO
EDAD
NUMERO
IDENTID.

viven FIN EMBARAZO ANTERIOR

Para enviar
al CLAP

2 Completar para todos los partos (al egreso hospitalario materno)

día mes año
Fecha del egreso materno Edad de la madre

Estado de la madre Estado del Recién Nacido

Alta viva (a domicilio) Alta vivo (a domicilio)
Muerta Muerto
CLP2003-01GL ALTA 1 OFR3.0 05/2004

Trasladada a otro hospital (UCI) Aloj. conjunto o cuidados intermedios

Trasladada a otro hospital (no UCI) UCIN en este hospital
Si hubo traslado, especifique dónde Trasladado a otro hospital
Si hubo traslado, especifique dónde

Transfusión de sangre no si
Estuvo internada en UCI no si Estuvo internado en UCIN no si

no si no si
Datos a obtener por el recolector de datos del Proyecto Guías
3 Completar sólo para madres 4 Completar sólo para RN trasladados
trasladadas (al alta definitiva) o internados (al alta definitiva)
Estado de Estado del RN Fecha
Pegar etiqueta la madre Fecha Alta vivo (a domicilio) día mes año
con número de control
Alta viva día mes año
ALTA 1 Muerto
(a domicilio) no
Muerta Continúa internado al 7º día de nacido si
 H I S T O R I A C L I N I C A P E R I N ATA L - C L A P - O P S / O M S FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE día mes año

Para archivar
en el hospital DOMICILIO
mestiza
EDAD (años) secund. univers.
negra no soltera otro
< de 16 años en el NUMERO
> de 40 otra mayor nivel IDENTID.

gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
Para enviar
al CLAP

3 espont.
consecutivos
partos

7
PARTO ABORTO CONSULTAS HOSPITALIZ. CORTICOIDES ANTENATALES INICIO RUPTURA Tiempo hasta el parto
EDAD GEST. PRESENTACION
PRENATALES en EMBARAZO CICLO UNICO espontáneo
MEMBRANAS EG sem. al parto por FUM
FECHA DE INGRESO CARNÉ ANTEPARTO cefálica
total días semanas días
día mes año completo múltiples inducido pelviana
si no d h por Eco.
semana
no incompl. ninguna inicio cesar. elect. si <37 sem ³18 hs. transversa

hora min COMPAÑIA POSICION Contr. / 10’ DILATACION ALTURA FCF / DIPS NOTAS no si no si
no

ninguna

HEMORRAGIA
no si corioamnionitis 1er trim.
DE PARTO
TRABAJO

NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE fetos INDICACION PRINCIPAL DE
VIVO órden espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
MUERTO
anteparto parto ignora forceps vacuum
momento 0=único
no
EPISIOTOMIA

MEDICACION

ACOMPAÑANTE POSICION PARTO DESGARRO OCITOCICOS EN PLACENTA LIGADURA CORDON MgSO4

pareja otro sentada cuclillas acostada Grado no ALUMBRAMIENTO COMPLETA precoz (<30s) no
si 1 2 3 4 ocitocina otro ninguno si no
familiar ninguno tardía (>30s) si

RECIEN NACIDO PER. CEFALICO EG CONFIABLE PESO APGAR no si FALLECE en ATENDIO médico enf./obst. auxil. estud./empir. otro Nombre
REANIMACION

sem. dias E.G. O2 SALA de PARTO

SEXO PESO AL NACER PARTO
f m , cm
adec.
1er min. máscara si no
LONGITUD tubo NEONATO
REFERIDO otro
g FUM ECO peq. masaje
no 5to aloj.conj. hosp. hosp.
PUERPERIO
definido menor 2500 g , cm ESTIMADA gde. adrenalina
hora min TºC pulso PA invol. loquios
HCPESAVP-10/02

1 Completar sólo para partos vaginales (luego del parto)

Ocitocina para Uterotónicos para manejo activo del alumbramiento
conducción del (desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta)
trabajo de parto
(hasta el nacimiento) Medicación usada Si se usó ocitocina:
Vía de administración
No se usó Ninguna Dosis (UI)
Intramuscular
OFR3.0 07/2004

Intramuscular Ocitocina
Intravenosa Otros Intravenosa

Uterotónicos en el Post Parto inmediato

CLP2003-01GL CLIN 1

(desde la expulsión de la placenta hasta la salida de la mujer de la sala de partos)

No se usaron Ocitocina Otros
Episiotomía Desgarro Sutura por episiotomía Placenta retenida
Grado o desgarro perineal extracción
no 1 2 3 4 no manual otros
no si no si

Pegar etiqueta
con número de control
SIP