HRAE “DR GUSTAVO A ROVIROSA PEREZ”

Sesión General

Abdomen Catastrófico y sus complicaciones: un reto para el cirujano.

Dra. Diana Elisa Carbajal Toledo

R3 Cirugía General.
Titular: Dr Carlos Alberto Mejía Picasso.
CASO CLINICO

Archivo HRAEDGARP
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre: JNOD
• Sexo: Masculino.
• Edad: 18 años.
• Ocupación: Estudiante.
• Fecha de ingreso: 14 de octubre.
• Religión: Católico.
• Lugar de Nacimiento: Comalcalco, Tabasco.
• AHF
• Familiares con padecimientos crónico degenerativos negados.

• APNP
• Habita en casa prestada, de material de construcción, agua potable, drenaje,
instalación eléctrica.
• Baño y cambio de ropa diarios.
• Niega convivencia con animales.
• Alcoholismo positivo.
• Tabaquismo (+) desde los 16 años con 20 cigarrillos diarios.
• Desconoce esquema de vacunación.
APP
• Antecedente de asma desde la infancia, sin tratamiento.
• Crónico degenerativos negados.
• Quirúrgicos negados.
• Niega fracturas ó traumáticos previos.
PADECIMIENTO ACTUAL.
• Referido de Comalcalco, inicia padecimiento el día 20 de Octubre a las 2:00 h
sufriendo agresión con objeto corto contundente.
• Se aprrecia herida en cuello, abdomen anterior, lumbar; además de múltiples
contusiones, pérdida del estado de alerta. Es auxiliado por servicio de
paramédicos de la Cruz Roja quienes lo traen a ésta unidad.
IDX: TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN POR OBJETO
PUNZOCORTANTE/ CHOQUE HIPOVOLEMICO GRADO III REMITIDO/
HERIDA SUPERFICIAL EN ZONA I-II DE CUELLO.
• Paciente con Glasgow 15 puntos, palidez de tegumentos, adecuada hidratación
de mucosas, normocéfalo.
• Cuello cilíndrico, con tráquea central, delgada, sin soplos, pulsos carotideos
presentes, palpables, sin ingurgitación, presencia de herida superficial de 10cm,
que compromete piel y tejido celular subcutáneo, Herida superficial de 12cm en
zonas I-II, de cuello, tórax posterior, abdomen en epigastrio y flanco izquierdo.
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN POR OBJETO
PUNZOCORTANTE/ CHOQUE HIPOVOLEMICO GRADO III
REMITID/ HERIDA SUPERFICIAL EN ZONA I-II DE CUELLO.
• Torax normolíneo, amplexión y amplexión conservada, adecuada transmision de
voz, claro pulmonar a la percusión, campos pulmonares limpios bien ventilados
con murmullo vesicular presente, sin integrar Sx pleuropulmonar, precordio
rítmico sin agregados con intensidad aumentada.
• Abdomen blando, depresible, con herida de 3 cm en epigastrio, con exposición de
epiplón, heridas de 2 y 3 cm en flanco izquierdo, sin hemorragia activa, dolor a
palpación, presencia de hiperestesia e hiperbaralgesia, rebote positivo, distensión
abdominal, FAST positivo.
• Extremidades superiores integras, con movimientos conservados, pulsos
presentes, adecuado llenado capilar.
• Genitales de acuerdo a edad y sexo.
• Hb: 8.7, Hto: 26.2, Leucocitos: 20.7, Segmentados: 82.2, Plaquetas:
227, TP: 11.8, TTP: 24.3, INR: 0.99.

• Se solicita quirófano, sin embargo no se cuenta con suficiente

personal por parte del servicio de anestesiología, además de falta de
material de sutura, se solicita a familiar.
14.10.18 NOTA POSTQUIRÚRGICA
• 21:18 h
• LAPE/ LESIÓN HEPÁTICA GRADO I/ LESIÒN GÁSTRICA GRADO II/LESIÒN
INTESTINAL GRADO III, II A 10 Y 15 CM DE LA ÁNGULO DE TREITZ.
• Material intestinal, lesión hepática grado I segmento 2 de 1cm, no sangrante,
lesión gástrica en curvatura mayor, no perforante, se realiza cierre de lesión con
vicryl 2-0, lesión de intestino delgado a 10 cm de asa fija, dos lesiones en espejo
de 0.5 cm, con realización de cierre primario en un solo plano con vicryl 3-0,
lesión en diafragma izquierdo, se realiza frenorrafia, se realiza lavado mecánico
con 8 litros de solución salina.
17.10.18 NOTA POSQUIRURGICA
• LAPE/ LESIÓN HEPÁTICA GRADO I/ LESIÓN GÁSTRICA GRADO II/ LESION
INTESTINAL GRADO II,III A 10 Y 15 CM DE ANGULO DE TREITZ/ SX
COMPARTIMENTAL ABDOMINAL.
Reexploración y lavado de cavidad abdominal, reforzamiento de lesión
diafragmática izquierda, colocación se SEP/ Colocación de sistema VAC.

Se desmantela material de sutura en línea media, se observa salida de liquido

turbio, amarillento, aproximadamente 1000cc, líquido interasa, espacio subfrénico
izquierdo, subhepático, corredera derecha, hueco pélvico, se aspira y revisa sin
evidencia de fugas o dehiscencia de reparaciones anteriores, se refuerza ángulo
costo diafragmático izquierdo, se observa fluctuación de ambos diafragmas, se
coloca sistema de presión negativa.
Nota post quirúrgica 20.10.18
• LAPE.
• Sepsis de origen abdominal BJORK 4/ Dehiscencia de cierre primario.
• Resección de 5 cm de intestino con entero-entero anastomosis termino terminal
en dos planos.
• Se retira sistema de presión negativa, se encuentra abundante liquido intestinal
en cavidad abdominal, se aspira liquido y se encuentran abundantes natas de
fibrina en asas, asas dilatadas con edema de las mismas. Se observa completa
dehiscencia de cierres de intestino delgado, se realiza disección de mesenterio, se
liga con seda libre 2-0, se reseca 5 cm de la misma y se realiza entero-entero
anastomosis con prolene 3-0 con puntos anclados en pared posterior,
posteriormente con puntos de Conell Mayo, segundo plano con puntos de
lembert con seda 3-0, resto sin evidencia de fuga, se realiza lavado con 7 litros de
sol fisiológica, se coloca penrose en corredera izquierda, se realiza cierre
temporal de cavidad con prolene del 1.
• Peritonitis generalizada, asas de intestino delgado, dilatadas con natas de fibrina,
dehiscencia de cierres primarios en intestino delgado, abundante contenido
intestinal en cavidad abdominal.
20.10.18 EVOLUCION.
• Paciente con complicaciones con datos de dificultad respiratoria, con taquipnea,
polipnea, taquicardia, presencia de gasto gastrobiliar por SNG. Se presenta a UTI.
• VALORACION POR UTI.
Se valora por Sx de dificultad respiratoria, con gasometría normoxémica, con
presencia de crépitos basales, con sobrecarga hídrica, recomendando
disminución de soluciones e indican diurético.
• Además de retiro de ambas sondas endopleurales, por re expansión de campos
pulmonares, presencia de salida de material gastrobiliar por herida por lo que se
sospecha de lesión inadvertida, solicita tac de abdomen, no se realiza y se
reinterviene qx.
• Inicia esquema con quinolona y metronidazol.
INGRESO A UCI
• 21.10.18
• Paciente con datos de respuesta inflamatoria sistémica, continua en observación,
grave, sin aminas, sin apoyo ventilatorio.
NOTA POSTQUIRÚRGICO 23.10.18
• Abdomen Congelado Bjork 4/ fuga de anastomosis intestinal/ Colocación de
cierre de presión negativa mas condón de Rivera y yeyunostomía.
• Se retiran puntos previos de línea media, se aspira material sero purulento de
ambas correderas parietocólicas y hueco pélvico, se lava con solución 4000ml
SaFi 0.9% más except, se localiza anastomosis en yeyuno proximal, la cual se
observa dehiscente por lo que se desmonta, se coloca condón de Rivera en cabo
proximal y se extrae a contrabertura, cabo distal en línea media supraumbilical,
se fija con puntos totales a piel, se coloca esponja de ring alrededor de ella y en
resto de abdomen con sistema de presión negativa, se verifica funcionalidad, se
da por terminado procedimiento quirúrgico.
24.10.18 EVOLUCIÓN
• Bajo sedación, analgesia, fascies sépticas, orointubado en
nebulización, en espera de progresión y extubación del paciente, no
dependiente de aminas PAM, contemplado pase a qx en 72 h.

• 25.10.18
• Bajo sedación y analgesia, fascies sépticas, taquicardico con
hipertensión, sin aminas, uso de mascarilla facial, con sng, pase a
quirófano a lavado.
25.10.18 NOTA POSTQUIRÚRGICA
• PO LAPE/ Abdomen congelado/ VAC/Derrame pleural bilateral.
• 26.10.18
• Sin aminas, apoyo con nebulizador, ayuno SNG, alta a piso de cirugía.

• 27.10 aun en terapia

• 28.10.11 pase a abdomen con herida quirúrgica con cierre de piel,
con surjete continuo, con temperatura 35.5 ºC

• 29.10.18: PO LAVADO QUIRURGICO/ ANASTOMOSIS INTESTINAL.

07.11.2018 12:00 H NOTA POSTQX
• LAVADO QUIRURGICO.
• Se retira sutura de línea media, encontrando salida de material intestinal en
cavidad abdominal, asas de intestino congeladas, presencia de drenaje saratoga
derecho entre asas de delgado, se retira y se coloca nuevo drenaje hacia sitio
quirúrgico de anastomosis duodeno-yeyuno, se recambia saratoga izquierdo y se
deja hacia corredera, se realiza lavado de cavidad con solución fisiológica 2000ml,
se aspira, se secan y se cuentan gasas, se da por terminado evento quirurgico.
• Liquido intestinal 50cc sin identificar punto de fuga.
• Dieta. Nada por vía oral. Dieta por yeyunostomía.
Enteroclisis por yeyunostomía en infusión dos veces por turno,
reposición de gastos por yeyunustomía en infusión.
• Solución Hartmann 1000cc IV p/12 h + 2 amp Vitamina C.
Metamizol 1 gr IV c/ 8 h.
Omeprazol 40 mg IV c/ 24h.
Tramadol 100 mg c/8h PRN previo aviso.
Paracetamol 1 gr IV en caso de fiebre.
MNB 3 ml de solución salina 0.9% cada 8 hr.
IC NUTRICION 21.11.18
Paciente de complexión mediana, hemoglobina, hematócrito y albumina por
debajo de los niveles normales, déficit de vitamina C, A, D y complejo B, déficit de
hierro.
DIETA HIPERPROTÉICA HIPERCAORICA, complementada con suplemento performix,
para proporcionar proteinas hidrolizadas para pronta recuperación de paciente y
correcion de hipoalbuminemia, régimen a 35 kcal/ kg peso teórico.
Se proporciona dieta de 800 kcal para evaluar absorción de nutrientes y evitar
síndrome de realimentación.
Objetivo 2626 kcal.
24.11.2018 Valoración por Terapia Intensiva.
• Dificultad respiratoria/necesidad de intubación orotraqueal.

• Palidez generalizada, decúbito, marcha no valorable, sin sedación Glasgow 10

puntos (O:4, V:2, M:4), Normocéfalo, conjuntivas pálidez, isocoria
normorefléctica, lengua seca, cuello sin adenomegalias, ingurgitación grado I,
cardiopulmonar sin integrar síndrome pleuropulmonar, precordio con ruidos
cardiacos rítmicos con frecuencia incrementada, abdomen blando, depresible,
abdomen abierto con exposición de asas intestinales, con gasto hemático y biliar,
presencia de sonda de yeyunostomía funcional, extremidades hipotróficas.
• APACHE II: 18 puntos (22% mortalidad). SOFA: 13 puntos. (>95% mortalidad)
• Hb: 7.7, Hto: 24, Leucocitos: 46.4, Segmentados: 93.9, Plaquetas: 137,
Na: 141, K: 3.5, Cl: 112.
Glucosa: 121, BUN: 56.76, Creatinina: 0.95, Urea: 121.47, PT: 5.88,
Alb: 2.53, BT: 4.5, BD: 2.8, BI: 1.7, FA: 264, LDH: 369.
• TP: 14.1, TTP: 45.8, INR: 1.18.
• pH: 7.31, pco2: 24, po2: 56, HCO3: 11.9, EB: -14.2, Lactato: 2.3.

• pH: 7.4, pco2: 26, po2: 66, HCO3: 16.1, EB: -8.7, Lactato: 1.5.

• Procalcitonina 126.7
• AYUNO HASTA NUEVA ORDEN.
Hartmann 1000cc + 2 amp de Vit C + 1 amp KCl + 1 amp MgSO4. p/8h.
Frasco Albúmina humana 25% IV c/ 12 h
238cc Sol Glucosada 5% + 3 amp Norepinefrina en insfusiòn dosis respuesta.
Hemotransfusión 1 CE para 3 h c/12 h
Hartmann 500cc para 1 h c/6 h.
Meropenem 1 g en 250cc SaFi 0.9% para 4 horas cada 8 h.
Metronidazol 500 mg
25.11.18 VALORACIÓN MI
• Paciente con catabolismo acelerado, choque mixto con apoyo de
aminas vasoactivas a 8 ml/h (0.1 gamas) con cifras tensionales en
metas, se planea reducción de dosis y se indica inicio de dieta por
yeyunostomia con oligometales, se propone uso de soluciones frias
para regulacion de temperatura.
• Na: 146, K: 3.7, Cl: 113.
PT: 5.52, Alb: 2.07, BT: 4.8, BD: 2.9, BI: 1.9, FA: 176, LDH: 284.
Glucosa: 109, BUN: 18.95, Creatinina 0.31, Urea: 40.55.
TP: 13.4, TTP: 39.3, INR: 1.13.
Hb: 7.7, Hto: 23.9, Leucocitos: 23.4, Segmentados: 93.5, Plaquetas: 76
• GASA: pH: 7.45, PCO2: 25, PO2: 216, HCO3: 17.1, EB: -6.7, Lactato:
0.8.
26.11.2018 VALORACIÓN POR MI
• Fascies de desnutrición, estuporoso, no comunica, Glasgow 8 puntos, cabello
delgado, quebradizo, escleras palidas con tinte ictérico +/+++, quemosis bilateral,
apoyo de mascarilla venturi, cavidad oral seca, hipohidratada.
• 25.11.18
Na: 146, K: 3.7, Cl: 113.
PT: 5.52, Alb: 2.07, BT: 4.48, BD: 2.9, BI: 1.9, FA: 176, LDL: 284.
Gluco: 109, BUN: 18, Creatinina: 0.31, Urea: 40.55.
TP: 13.4, TTP: 39.3, INR: 1.13.
Hb: 7.8, Hto: 23, Leucos: 23.4, Plaquetas: 76,000.
GASO: pH: 7.45, PO2: 216, PCO2 : 25, hco3: 17.1, EB: -6.7, Lactato 0.8.
• Complicaciones por múltiples heridas penetrantes de abdomen, con desarrollo
de sepsis y posteriormente con choque de origen séptico, con dehiscencia de
herida, intervención por sangrado en pared con termo coagulación de vaso
sangrante. Se aprecia presencia de anemia, por lo cual se solicita PG, presencia
de leucocitosis y trombocitopenia, por sepsis, presencia de hipercloremia, sin
disglucemias, función renal adecuada, hipoalbuminemia por estado nutricional,
hiperbilirrubinemia, gasometriahiperoxemica con déficit de base, estado de
deficiencia de líquido y por dehidratación. Paciente grave con alto riesgo de
fallecimiento.
• Dieta enteral de 2300 kcal, en 6 porciones de 200 ml con aporte de proteínas de
alto valor biológico y suplementos de albúmina.
• Albumina 25% IV cada 12 h.
• Norepinefrina 3 amp + 328 sol glucosada 5% para infusión a 15 mcg/hr a dosis
respuesta.
Hemotransfusión 1 PG para 3 hr c/12h.
Hartmann 500cc para 1h cada 6 horas.
Omeprazol 40 mg c/ 24h.
Tramadol 50 mg IV cada 8 h.
Meropenem 1g en 250 con SaFi 0.9% para 4 h cada 8 h.
Metronidazol 500 mg IV cada 8 h.
• Agua libre para reposición de gastos de succión e iliostomía 1:1 Sol Hartmann.
 FISTULAS
ENTEROCUTANEAS
• Comunicación anormal entre tracto gastrointestinal y piel, salida de
fluidos gastrointestinales por mas de 24 h.
• Mas común enterocutánea.
• Importancia por larga EIH, costos elevados, alta morbimortalidad.
• Manejo enfocado control y manejo de DHE, desnutrición, ajuste
metabólico, y sepsis.

• Mortalidad 20%.
Sepsis 85%.
• Desnutrición 55-90% (60%).

Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49. Ameyalli Rodriguez. (Nutr Hosp.
2014;29:37-49) DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891
• Mas frecuente, intestino delgado.
• Íleon.
• Postqx 75-85%
• Deshiscencia, técnica quirúrgica, flujo sanguíneo, tensión,
obstrucción, comorbilidades, cicatrización.

Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49. Ameyalli Rodriguez. (Nutr Hosp.
2014;29:37-49) DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891
• Anatómica: gástrica, duodenal, yeyunal.
• Bajo gasto < 500ml/24 h.
• Alto mayor 500ml/24h.
• Fallahemostasia- cicatrización.
• Catabolismo, aumento células
inflamatorias.
• Capacidad de oxigenación,
infección, DHE, estrés, edo.
Supresión.

Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49

2014;29:37-49) DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891
• Bajo gasto: gasto energético en reposo 1-1.5 g/kg/d proteínas.

• Alto gasto: aumentar 1.5 veces requerimiento basal. Hasta 2.5 g/kg/día.

• Aporte doble de vitaminas y elementos.

• 10x Zinc y Vit C, Mg, Cu, PO4, Vitamina A y B. Síntesis de colágeno.

• Elección de aporte y vía de dieta por localización de fistula y edo. Nutricio

previo.

• Obesidad.

Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49. Ameyalli Rodriguez. (Nutr Hosp.
2014;29:37-49) DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891
• Desequilibrio hidroelectrolítico, altas pérdidas de líquido, alto en Na,
K, Cl y HCO3.
• Sepsis: presencia de tejido necrótico, microorganismos. Hipoxia,
neutrofilia, aumento de inflamación. NO2.
• Metabólica: Hipercatabolismo gasto energético, reserva.
• HC fundamentales para cubrir demandas.

Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49. Ameyalli Rodriguez. (Nutr Hosp.
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• Objetivo: cierre de fistula.
• Enfoque: Corregir DHE, evitar/minimizar desnutrición, control de
sepsis.
• Inhibidores de bomba de protones, anti H2.
• Cierre espontaneo 20-75%.
• 90% cierre 1 mes.

Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49. Ameyalli Rodriguez. (Nutr Hosp.
2014;29:37-49) DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891
FACTORES PREDICTIVOS DE CIERRE ESPONTANEO

Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49.

• Evaluar Perdida de peso.
• 5% un mes o 10% en 6 m. Afecta edo nutricio.
• >20% en 6 meses, falla fisiológica severa.
• IMC <18.5 kg/m2. Infecciones.
• Medición de edema, deshidratación, área muscular de brazo, pliegue
cutaneo tricipital.
• Edo nutricio factor primordial, mortalidad 42% con albumina <2.5
g/dL. >3, edema.
Niveles de transferrina.
Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49. Ameyalli Rodriguez. (Nutr Hosp.
2014;29:37-49) DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891
• Valoración correcta de estado nutricional, estabilidad hemodinámica,
e hidroelectrolítica.
Instauracion progresiva 7-10 d.
Monitorización continua.

• Aporte energía 10-15 kcal/día (1000 kcal/día). Aumento a partir del 4º

día a 15-20 kcal/día, 20-30 kcal dia 7ª día.
50-60% ch, 30-40% lípidos, 15-20% proteínas.

Revista clincia española, Vol. 205, Num 2, febrero 2005, pp 45-96. 2005.
• ELECTROLITOS:
• Monitorización continua, cada 4-6h.
PO4: 0.5-0.8 mmol/dia, 10-20mml/1000kcal.
K: 1-3 mEq/kg/dia.
Mg: 0.15-0.20 mEq/kg/dia.

• Restricción hídrica, mantener función renal, balance 0.

• Na: <1mmol/kg/dia.
Vitaminas: 200-300mg Tiamina IV.

Nutr. Hospital, vol 25, no. 6, Madrid nov. Dic 201. Prevencionde SX de Realimentacion. Ma. E.
Martinez Nuñez..
• CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS.
Normovolémicos, sin anemia.

• Búsqueda enfocada en nutrición.

Glositis, queilosis, irritabilidad neuromuscular, cabello desprendible.

• Diarrea, dermatitis, lesiones en piel y ojos, alopecia disgeusia,

hiporexia, retraso cierre de heridas.

Terapia Nutricia de fistula enterocutanea. nUTR hOSPI, 2014. 37.49. Ameyalli Rodriguez. (Nutr Hosp.
2014;29:37-49) DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891
Revista clincia española, Vol. 205, Num 2, febrero 2005, pp 45-96. 2005.
 ABDOMEN HOSTIL
• Cavidad abdominal abierta, con bordes retraídos, cicatrizada y
compactada en un solo bloque de tejido fibroso que no permite su
adecuada disección o separación. Diagnóstico transoperatorio.
• Alto riesgo de lesión.

• Formación de adherencias.
Causas
• PERITONITIS SECUNDARIA
• Pancreatitis grave
• Fuga anastomótica con múltiples reintervenciones
• Cirugía de control de daños
• Abdomen abierto por Sx Compartimental Abdominal
• Crohn
• Carcinomatosis peritoneal.
Principios de Halsted
• Guantes sin talco.
• Evitar cuerpos extraños.
• Impedir sangrado en peritoneo
• Eliminar coágulos de cavidad
• Evitar deshidratación de peritoneo.
• Delicadez en manejo de los tejidos.
• Hemostasia perfecta,
• Asepsia y antisepsia
• Técnica quirúrgica depurada
• Evitar daño innecesario
• Adherenciólisis con cortantes fríos.
• Irrigación de asas intestinales con sol. Isotónica cada 15 min.
• Evitar uso de drenajes y suturas muy reactivas.
Complicaciones como lesiones intestinales multiples. Sx de intestino
corto.
Oclusión intestinal; afección estado nutricional.

Consecuencias
Falla intestinal, peritonitis, sepsis, formación de abscesos, fistulas
enterocutaneas y enteroatmosfericas, impllicaciones metabolica, sx de
intestino corto, oclusion intestinal recurrente, altos costos de atención.

Metas individualizadas en cada paciente, fijar objetivos.

• Alteraciones hemodinámicas, DHE por pérdidas de fugas intestinales,
abdomen abierto.
• Estado de choque por sepsis abdominal. Resucitación temprana y
adecuada, aumento de supervivencia.
• Líquidos IV, cateter central, línea arterial, sonda urinaria,
monitorización invasiva.

Metas iniciales:
1.-PVC 8- 12 mmHg.
2.- Presión arterial media mayor a 65 mmHg.
3.- Diuresis >0.5 ml/kg/hr.
4.- Sat O2 Vena cava superior 70% ó Mixta 65%.
PILARES EN ATENCION DE ABDOMEN HOSTIL
• Estabilización hemodinámica.
• Terapia antimicrobiana.
• Identificación y control de la fuente de infección.
• Manejo del abdomen abierto.
• Nutrición.
• Restablecimiento de continuidad gastrointestinal.
• Cierre de pared abdominal.
• Uso de cristaloides, bolo inicial a 30 ml/kg 30-60 min. Ajustar
volumen-respuesta.
• Sobre resucitación, edema intestinal, presión intraabdominal,
hipoperfusión tisular, isquemia intestinal y traslocación bacteriana.
• Vasopresores con TAM >65 mmHg. (norepi + efectiva que dopa p
sepsis) 0.01-0.3 microg/kg/min.
• Corticoesteroides.
ANTIMICROBIANA
• Se inicia con antimicrobiana empírica inicial para infección
intrabdominal vía IV en la primera hora de identificación de estado
septico.
• Gram negativos, aerobios entericos, bacilos facultativos,
estreptococos grampositivos.
• Metronidazol/ cefazolina, cefuroxima, levofloxacino o ciprofloxacino.
Control de fuente de infección
• Identificación y control de fuente.
• Control del origen para reducción de fuente, corrección de
alteraciones anatómicas, restauración de fisiología normal.
• Estudios de imagen.
• Intervenciones percutáneas ó mínimas invasivas.
• Exploración quirúrgica.
Factores a considerar en abdomen hostil
• Abdomen abierto
• Perdida de espacios libres entre organos y estructuras
intraabdominales
• Fístuas enterocutaneas, entero atmosférica.
• TAC mayor precisión diagnostica.
• Radiología intervencionista para manejo de foco séptico, control de
fuente de infección, sangrado, favorecer cierre espontáneo.
• Prioridad de “no intervención”.
• En caso de abordaje quirúrgico, no perder el objetivo.
• La infección intrabdominal grave , es progresiva de sepsis a sepsis
grave con disfunción órgnánica hasta llegar a choque séptico.
• Estado de proinflamación excesiva con vasodilatación, hipotensión y
depresión miocárdica.
Manejo de abdomen abierto
• Una de sus indicaciones es el abdomen hostil, debido a alto indice de
lesiones inadvertidas, reisgo de desarrollo de hipertension abdominal
y sx compartimental abdominal.
• Cierre temporal abdominal: Bolsa de bogotá, sistema de cierre
asistido por vacío, parche de Wittmann (dispositivo mediante
aproximacion de velcro suturadas en pared, favorece contención
adecuada de la misma.
• Tomar en cuentra que debe ser capaz de mantener el contenido en
cavidad, favorecer aspiración de secreciones,, cierre primario
retardado y menor riesgo de fístula, así como costo- efectividad.
• Cada procedimiento es riesgo a lesión intestinal.
Pasos fundamentales en la LAPE
• Acceso cuidadoso a vaidad peritoneal
• Retiro de material necrotico/purulento
• Identificación de fuente de contaminación
• Explorar sitios de sutura previos
• Búsqueda de lesiones no detectadas en cirugía inicial.
• Derivación proximal.
• Cierre temporal de cavidad abdominal.
• Estrategia quirúrgica con compromiso de integridad es la resección
con entero entero anastomosis vs derivación del transito intestinal.
• Peritonitis secundaria grave, inestabilidad hemodinámica,
compromiso de perfusión intestinal, abdomen hostil con falla
intestinal.
• Estoma o control de drenajes.
• Compliación: fístulas.
• Enterocutánea/enteroatmosférica.
• Disminución de colecciones por drenajes.
• Reducción de gasto de fístula, con drenaje por sng, disminución de
secreción intestinal con inhibidores de bomba de protones y análogos
de somatostatina para gasto pancreático.
• Soporte nutricional por estado hipercatabólico.
• Requerimientos calóricos de 30-35 kcal/kg/dia
• Incremento aporte proteico a 1.5 g proteína/kg/dia
• 2g de proteína por cada litro de fluido recolectado de superficie de
abdomen abierto.
• Reposición de vitaminas, electrolitos y balance nitrogenado positivo.
• FEA TXQX 6-12 M/ FEC 3-6m
• Cuidados de piel
Nutrición
• Compromiso pos incapacidad para digestión, absorción.
• Balance negativo calorico proteico.
• Aumenta morbimortalidad.
• 25 kcal/ dia y progresar.
• NPT al lograr estabilidad hemodinamica.
• Nutrición enteral.
• Inmunonutrientes. Glutamina, omega 3.
Reconstrucción
• Al lograr estabilidad hemodinamica y control de foco.
• Control de fistulas.
• Cobertura de contenido intraperitoneal.
• Considerar retracción de bordes.
ESCALA DE BJORK
• 1a Abdomen abierto, limpio, sin adherencias intestinales o a pared
abdominal.
• 1b Abdomen abierto contaminado sin adherencias.
• 2ª Abdomen abierto limpio con adherencias.
• 2b Abdomen abierto contaminado con adherencias.
• 3 Abdomen contaminado con formación de fístulas.
• 4 Abdomen abierto congelado (hostil). Con múltiples adherencias,
con incapacidad de cierre quirúrgico y con o sin fístula intestinal.
Bibliografia.
• Tratado de Cirugia General 3º edicion de la AMCG Capítulo 144. Pp
1203.1211.
• GUÍA DE pRACTICA CLINIC A DE ABDOMEN HOSTIL. AMCG.