CASO CLINICO

ANAMNESIS
Paciente varón de 56 años, proveniente de Otuzco, campesino y criador de ganado de
ocupación, hipertenso en tratamiento con losartan 50 mg 1 tab diaria, presenta:
Hace 3 días refiere dolor abdominal en región de hipogastrio de leve intensidad tipo cólico
asociado a embalonamiento, refiere tomar analgésicos disminuyendo la intensidad del dolor;
conforme pasan los días sintomatología persiste y después de dos días, dolor se irradia a todo
el abdomen y aumenta en intensidad , además presenta náuseas, vómitos y sensación de alza
térmica, refiere además no realizar deposiciones desde hace 3 días, es llevado a centro de
salud, el cual es referido a HRDT con diagnóstico de abdomen agudo, lo trasladan con vía
periférica, sonda Foley, sonda nasogástrica y con oxigeno con cánula bi nasal a 5 litros.

ANTECEDENTES:
 Presenta hace dos semanas dolor abdominal, fiebre y diarreas liquidas en varias
oportunidades, paciente refiere acudir a centro de salud donde indican hidratación y
antibiótico por vía oral, no refiere nombre de medicamentos el cual solo toma dos días
debido a mejoría clínica.

AL EXAMEN:
PA:90/50 FC:120x´ FR:28x´ SatO2: 94% FIO2:40%
Diuresis: se evidencia 30 ml de orina en 3 horas en bolsa colectora de orina.
SNG: se evidencia residuo gástrico de 900 ml en 3 horas bilioso.
Peso: 88 kg Talla: 1.62 m
General: AMEG, MEN, deshidratado, taquipneico, en posición antálgica.
Piel y mucosas: palidez+/+++, llenado capilar >2s, extremidades frías y sudorosas.
Tórax: amplexación conservada, disminución de murmullo vesicular en ambas bases
pulmonares.
Abdomen: globuloso, RHA ausentes, resistencia voluntaria e involuntaria en 4 cuadrantes.
Neurológico: ECG:15 pts, sin focalización.

LABORATORIO:
Hemoglobina: 11 g/dl
Glucosa: 200 mg/dl
Creatinina: 2.4 mg/ dl
Hemograma: 18000 (9-80-20-3-0-2)
PCR: 200 mg/l
Amilasa :150 U/L
Proteínas totales y fraccionadas: 6.5 g/dl (alb: 3.1; glob: 3.4)
Tp: 22. INR: 1.5
TPT: 50
Plaquetas:100000
Gasometría:
PH: 7.30
PO2: 63 mmhg
PCo2: 40 mmhg
HCO3: 14 mmhg
Lactato: 2 mmol/l
Se le realiza una radiografía de abdomen simple:

PREGUNTAS
1. ¿Cuál sería el manejo inicial y estaría indicado algún otro examen de imagen adicional?
fundamente.
2. ¿Cuáles serian los diagnóstico etiológico que sospecharía en este paciente?
3. ¿Cuál sería el abordaje quirúrgico más adecuado? fundamente.
4. ¿cuál sería el manejo de la lesión? Sabiendo que en el intraoperatorio se encuentra
perforación ileal (ver imagen) de 2 x 2.5 cm en el borde anti mesentérico a 20 cm de la
válvula ileocecal, sabiendo que se encuentra liquido purulento e intestinal de volumen
aproximado de 2 litros distribuido en 4 cuadrantes, asas delgadas distendidas,
apéndice normal.